手外伤康复PPT课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,十六章 手外伤的康复,概述,手是人类进行正常生活和工作不可缺少的器官。人类双手具有复杂、精细、灵巧的功能，能够灵活而准确地完成捏、握、抓、夹、提、拧等动作。,伤情严重、感染或初期处理不当；或术后缺乏功能锻炼，固定关节于非功能位，均会导致手功能丧失。,手外科的临床检查,望诊、触诊、动诊和量诊及特殊检查,手的望诊,一般情况：营养、色泽、纹理、瘢痕、畸形,手的姿势,手的休息位,休息位：内在肌和外在肌张力处于相对平衡状态，腕关节微背伸约,10-15,，并有轻度尺偏。,手的功能位,功能位：腕背伸约,20,25,，拇指处于对掌位，掌指及指间关节微屈。其他手指略分开，掌指关节及近侧指间关节半屈曲，远侧指间关节微屈曲。,手的触诊,温度,弹性和质地,血液循环,压痛,手的动诊,关节活动度(Range of motion),主动与被动(active and passive),手的量诊,关节活动度量角器、距离,肢体周经双测对比,肢体长度双测对比,肢体体积体积测量仪，阿基米德定律,功能评定关节活动度的检查,MP,、,PIP,、,DIP,TAM=A,（,MPf+PIPf+DIPf,）,-,A,（,MPe+PIPe+DIPe,）,TPM=P,（,MPf+PIPf+DIPf,）,-,P,（,MPe+PIPe+DIPe,）,评价标准,优：TAM220屈伸活动正常,良：TAM 200220为健侧75%以上,中：TAM 180200为健侧50%以上,差：TAM180为健侧50%以下,极差：其结果不如术前,功能评定肌力测试,MMT,握力计,捏力计,功能评定感觉测试,浅感觉：痛觉、触觉、温度觉、,深感觉：运动觉、位置觉、振动觉,复合感觉：定位觉、两点辨别觉、图形觉、实体觉、材质辨别觉、重量觉,两点辨别试验,正常人手指末节掌侧皮肤的两点区分试验距离距离为,23,中节,45,近节为,56.,两点区分试验是神经修复后，常采用的检查方法。两点辨别试验的距离越小，越接近正常值范围，说明该神经的感觉恢复越好。,Moberg,拾物试验,检查用具有木盒,5,种常用日常小物件,如钥匙、硬币、火柴盒、茶杯、纽扣和秒表。让病人在睁眼下，用手拣拾物品，并放入木盒内，每次只能拣拾一件，用秒表记录患者完成操作所花费的时间。然后，让患者在闭眼下重复上述动作，并记录时间。,用来检查患者的拇指、示指、中指感觉或正中神经分布区皮肤感觉。,整体功能测试,Jebson,手功能测试,明尼苏达操作等级测试,MRMT,Purdue,钉板测试,第二节 手外伤的临床康复,手外伤康复,是在手外科的诊断和处理的基础上,针对手功能障碍的各种因素,例如瘢痕、挛缩、粘连、肿胀、关节僵硬、肌肉萎缩、感觉丧失或异常等，采用相应的物理治疗、运动疗法、作业疗法以及手夹板、辅助器具等手段，使伤手恢复最大程度的功能，以适应每日日常生活活动和工作、学习。,一、手部软组织损伤和术后的康复,(,一,),早期康复治疗,一般手术后，受伤的部位需制动,23,周,然后才开始运动,早期康复的目的：,控制肿胀,预防感染,促进损伤组织的正常愈合,1,控制肿胀,(1),抬高患肢,(2),患肢制动,(3),冰敷法,(4),压力治疗,伤肢抬高位做向心性按摩，促进静脉回流,向心性压迫缠绕,弹力指套，适用于单个手指肿胀,等张压力手套，注意指蹼部位与手套紧贴,(5),超短波疗法,无热量，对置法，,10min/,次，,1,次,/,日，,10,次一疗程,(6),主动运动,长期的反复主动牵伸,肌肉等长收缩和小范围的等张收缩,逐渐增加关节活动度的训练,下列情况不宜早期主动运动,严重创伤后的,34,天,神经和肌腱修复术后,3,周,关节急性炎症,不稳定骨折,手术后需延迟的抗阻运动,2,控制伤口感染,(1),超短波治疗,急性期：无热量，对置法，,10,分钟,/,次，,1,次,/,日,慢性期：微热量，对置法，,1015,分钟,/,次，,1,次,/,日,(2),紫外线疗法,早期急性阶段：,中心重叠照射法,伤口表面用超红斑量,(2030,个生物剂量,),伤口周缘皮肤用红斑量,(510,个生物剂量,),伤口肉芽增生阶段：,小剂量可促进肉芽生长，,l2,级红斑量,(,二,),后期康复治疗,一般手术，术后,2,周伤口拆线,肌腱和神经修复术后需制动,3,周左右,骨关节损伤需固定,46,周时间,康复重点：,恢复患手的运动、感觉、功能活动,减少肿胀，缓解疼痛，松动关节是治疗性训练和功能康复的前期治疗,手外伤后康复常用治疗,水肿的消除,抬高患肢,;,前臂和手部肌肉有节奏的动力性或静力性收缩和放松,利用“肌肉泵”的作用来促进静脉、淋巴回流，加速渗出物的吸收；,用红外线、蜡疗等理疗方法加强患肢血液循环，增强血管壁的通透性，加速渗出物的吸收；,其他方法：按摩，手套状气囊交替加压与减压。,2,、肌力练习,3,、关节活动度练习,4,、作业治疗,5,、理疗,手部骨折的康复,手部骨结构及特点,8,块腕骨（舟月三角豆，大小头状钩）,5,块掌骨,14,块指骨,骨短小，参与构成的关节多，功能要求高。,手部骨折,-,一般治疗原则,治疗原则,准确的复位；,有效的固定；,合理的功能训练。,康复治疗基本原则,(1),进行早期整复,良好的肢体固定位置,功能位,腕关节,20-30,背伸,拇指对指,掌指关节半屈,合适的固定范围,腕关节不超过掌横纹,手指骨折患指固定,康复治疗基本原则,(2),合理选择固定方法,重视伴随损伤的处理,积极开展早期运动,关节强直的防治,骨折部位,腕部：,Colles,骨折,舟骨骨折（骨不连）,月骨骨折（无菌性坏死）,掌骨骨折,指骨骨折,Colles骨折典型移位,治疗重点,骨折固定期（早期）,消肿止痛，促进骨折愈合。,抬高肢体,主动运动,物理疗法,骨折愈合期（后期）：,（,1,）消除残存的肿胀；,（,2,）软化和松解纤维瘢痕组织；,（,3,）增加关节的,ROM,；,（,4,）恢复正常的肌力和耐力；,（,5,）恢复手功能协调和灵活性。,治疗方法,(1),物理治疗,(2),按摩,(3),运动锻炼,(4),支具和矫形器的应用,(5),作业疗法,康复治疗原则,骨折整复后的固定期（早期）,控制水肿，促进骨折的愈合；,稳定性骨折，肿胀和疼痛减轻（伤后,57,天）可以开始主动活动；,不稳定骨折和复合骨折脱位者，应固定,3,周以后再开始主动运动练习。,骨折临床愈合期（后期）,消除残存的肿胀；,软化松解纤维瘢痕组织；,增加关节,ROM,；,恢复正常的肌力和耐力；,恢复手功能的协调性和灵活性。,指骨骨折,是手部最常见的骨折,多源于直接暴力,常为多发性损伤,.,指骨骨折力求解剖复位,严禁有旋转、侧方成角和,10,的掌背向成角移位。,旋转和侧方成角可变更手指正常屈伸运动轨迹,使其在屈曲时与相邻手指发生推挤或叠罗,妨碍其他手指屈曲功能的发挥,;,掌背向成角移位会破坏骨与肌腱间平滑的接触面,增大肌腱滑动摩擦阻力,诱发肌腱断裂,.,正常手指在屈曲时,手指长轴的延长线指向腕舟骨,.,在复位固定时,可以被动屈曲手指,观察其指向,以此来判断旋转或侧方成角移位是否得到矫正,.,指骨骨折康复治疗,固定期,:,术后第,2,天开始健指主动活动,.,若健指与伤指的屈伸活动没有牵连关系,则可以主动活动,;,若有牵连,则以被动活动为主,.,外固定去除后,:,重点是指间关节屈伸练习,.,手部骨折常见并发症,肌腱损伤,神经损伤,关节强直,骨延迟愈合,/,不愈合或骨坏死,关节强直的防治,早期处理损伤,良好的固定位置,早期功能锻炼,手部肌腱损伤的康复,肌腱的滑动结构,腱周组织,滑膜鞘,纤维鞘管,肌腱愈合途径,外源性愈合,-,粘连形成,内源性愈合,-,滑液环境,肌腱愈合过程分期,纤维支架形成期：术后45天,纤维组织增生期：术后2周,肌腱塑型初期：,术后3周,肌腱塑型期：术后412周,影响愈合因素：创伤的影响和制动的影响,手的屈肌腱,拇长屈肌：屈曲拇指指间关节（正中）,指浅屈肌：屈手指近侧指间关节（正中）,指深屈肌：屈手指远侧指间关节（正中、尺）,指屈肌腱分区,区：远节指骨肌腱抵止部至中节指的中部，只含指深屈肌腱或拇长屈肌腱,区：中节指骨中部至远侧掌横纹平面，此区有指浅、深,2,条屈肌腱,区：远侧掌横纹至屈肌支持带远侧缘,区：腕管区，此区,9,条屈肌腱和正中神经挤在一起，易引起神经卡压,区：前臂区，位于屈肌支持带上方,手的伸肌腱,8,条，均由桡神经支配,桡侧组：拇长伸肌、拇短伸肌；,尺侧组：,4,条指伸肌腱，示指固有伸肌腱和小指固有伸肌腱。,肌腱修复术后的康复要点,早期（3周）,控制肿胀,抬高患肢,物理治疗（压力治疗、超短波）,主动运动,控制感染,超短波,紫外线,肌腱修复术后的康复要点,中晚期,促进组织愈合,消除肿胀,缓解疼痛,恢复功能,屈肌腱修复术后康复,术后固定体位：背侧石膏托固定，腕关节屈曲,30,45,，掌指关节,45,65,，指间关节伸直位,屈肌腱修复术后康复,术后,1,2,天开始早期活动，被动屈曲指间关节。在夹板范围内主动伸指间关节。,禁止,主动屈曲指间关节被动伸指间关节。维持,PIP,关节充分伸直位。,术后第,1,周,:,患者戴动力支具以被动屈曲、主动伸直练习为主。,术后,2,3,周,:,被动屈曲、主动伸直练习,逐步增加指屈肌腱活动范围。,屈肌腱修复术后康复,4-5,周：滑动练习：单独指浅屈肌腱的练习，单独指深屈肌腱的练习；钩拳练习；直拳练习；复合拳练习。,滑动练习,单独指屈浅肌腱的训练,方法：,伸直,MP,、,DIP,固定,PIP,近端,主动屈曲,PIP,滑动练习,单独指屈深肌腱的训练,方法：,伸直：,MP,、,PIP,固定,DIP,关节近端,主动屈曲,DIP,钩拳练习,指屈浅肌腱和深肌腱的最大范围活动,方法：,PIP,和,DIP,关节屈曲,MP,伸直,直角握拳练习,指屈浅肌腱做最大范围滑动。,方法：屈曲,MP,和,PIP,关节,同时保持,DIP,伸直,复合握拳练习,方法：屈曲,MP,、,PIP,和,DIP,关节，使指屈浅、深肌腱做最大滑动,屈肌腱修复术后康复,术后第,6,周，轻度功能性活动。如,PIP,关节屈曲挛缩，可使用手指牵引夹板。,术后第,7,周，抗阻训练，如：使用强度各异的海棉球、塑料治疗泥进行训练，以维持手的抓握能力。,术后第,8,周，强化抗阻训练，增强肌力、耐力。,术后,9-12,周，主动活动，强化患指抗阻力指屈练习。,物理疗法,术后第,2,天,2,周，选用超短波、紫外线,术后,34,周，选用超声波和水疗。,伸肌腱修复术后的康复,手背伸肌腱表浅，损伤率高，并且容易与骨发生粘连。与屈肌腱相比伸肌腱较弱,开始主动活动时，容易过分牵伸。伸肌腱结构扁、薄、阔，更容易断裂。伸肌腱滑动范围小于屈肌腱，因而在长度方面的代偿能力小。,传统上，伸肌腱术后采用固定治疗，近来研究证明，伸肌腱修复术后,(,区,),早期在控制范围内进行屈曲活动有助于瘢痕组织重新塑形，使得肌腱有较大活动度，也可防止粘连。,指伸动作的完成并非由哪块肌肉单独收缩而为之，而是一组肌肉的协同作用。指背部肌腱是由这组协同运动的肌肉及肌腱移行构成指伸肌腱装置。,指总伸肌腱跨越掌指关节后部分纤维附于掌指关节囊背侧，大部分肌腱经掌指关节时为三束。中间束止于中节指骨底背侧，两侧束止于末节指骨底背侧。,临床诊断,如果指伸肌腱在止点断裂或者在远端指间关节（,DIP,）与近端指间关节（,PIP,）之间断裂，则不能主动伸直远端指间关节，出现锤状指畸形。,如果在掌指关节与近端指间关节之间因肌腱中央束断裂，侧束向掌侧滑移，故近端指间关节不能伸直，而掌指关节（,MP,）和远端指间关节仍能伸直。,Verdan,分法：,指伸肌腱分为,8,个区,拇指分为,5,个区,其中奇数区与关节对应，偶数区与骨干对应。,肌腱指伸分区,康复治疗,-,和,区损伤,术后,1,5,周 用支具固定,DIP,关节于伸展位，活动,PIP,关节，防止关节僵硬。,术后,6,8,周 取下支具，开始,DIP,关节轻柔无阻力的屈曲练习，练习过后支具固定。,术后,9,12,周 间断卸去支具，开始轻柔握拳等功能练习，并进行感觉训练。,术后,1,5,周 用支具固定,PIP,关节于伸展位，活动,DIP,关节。,术后,6,8,周 取下支具，,MP,关节屈曲位，无阻力屈伸,PIP,关节，不练习时支具固定。,术后,9,10,周 增加主动屈伸练习，开始使用柔和动力支具以被动屈曲,PIP,关节。,术后,11,12,周 用主动和被动运动及支具等方法，恢复关节活动范围。,和,区损伤,术后,1,2,周 用支具将手制动于腕背伸,30,，,MP,关节,0,，,IP,关节自由活动的位置。在支具控制范围内完成主动屈指和被动伸指练习，禁止被动屈指和主动伸指。,术后,3,5,周 卸去掌侧支具，嘱患者完成主动屈指练习。,、,和,区损伤,术后,6,周 去除支具，进行屈腕屈指练习和主动伸指练习，从事手指绕橡皮圈外展及橡胶泥作业。,术后,7,周 逐渐开始抗阻力练习，为恢复工作做准备。,手部神经损伤的康复,临床表现,运动障碍,感觉障碍,自主神经功能障碍,临床表现,主动运动消失、肌肉瘫痪，肌力、肌张力下降或丧失，出现特定的畸形外观；,自主区麻木、痛、温、触、两点分辨觉等感受消失或减退；,皮肤干燥、出汗减少或无汗；失神经支配时间长者肌肉萎缩，皮肤变薄、粗糙。,临床检查,1.感觉神经损伤后的检查,正中神经：,手掌桡侧半、桡侧3-1,2,手指掌面皮肤及其中节和远节指背皮肤,尺神经：,手部尺侧、环指尺侧和小指掌背侧,桡神经：,手背桡侧及桡侧2个半手指背侧近节,运动功能检查-神经肌肉支配,正中神经：前臂屈肌（肱桡肌、尺侧腕屈肌、指深屈肌尺侧半除外），手部鱼际肌（除拇收肌），第1、2蚓状肌,尺神经：尺侧腕屈肌，指深屈肌尺侧半、小鱼际肌、骨间肌及第3、4蚓状肌、拇收肌,桡神经：各伸肌属广泛瘫痪,正中神经：猿手,桡神经：垂腕,尺神经：爪形手,运动功能检查：典型畸形,典型神经损伤手部畸形,爪形手,3.,神经电生理检查,肌电图（,EMG,）,神经传导速度（,NCV,）,注意：肌电图检查最好在伤后,3,周进行,康复评定,交感神经功能评定,1.,出汗功能检查,（,1,）检查者手指触摸,（,2,）碘淀粉试验,2.O,Rian,温水浸泡起皱试验,感觉神经功能评定,1.Semmes-Weinstein,单纤维感觉测定器,一种精细的触觉检查，测定从轻触到深压的感觉。可客观地将触觉障碍分为,5,级，以评定触觉的障碍程度和在康复过程中的变化。,评 定 标 准 分 级,正常轻触觉,1.65,2.83,（编号）,轻触觉减退,3.22,3.61,保护性感觉减退,4.31,4.56,保护性感觉丧失,4.56,6.65,感觉完全丧失,6.65,2.,两点分辨试验（,2point discrimination,）,2PD,试验是一种重要的检查方法，是对周围神经损伤修复后，感觉功能恢复的一种定量检查，这是对感觉客观有效的反映。,3.移动触觉,4.恒定触觉,5.振动觉,6.Tinel,s 征,Tinel征是指叩击神经损伤（仅指机械力损伤)或神经损害的部位或其远侧,而出现其支配皮区的放电样麻痛感或蚁走感,代表神经再生的水平或神经损害的部位.,周围神经损伤治疗目的,保护代偿,促进神经功能恢复,周围神经修复术后治疗原则,1,期：,0,3,周 ：消炎，消肿，镇痛，促进损伤愈合，保护修复后神经。理疗，支具固定，药物,2,期：,3,6,周 预防粘连、挛缩和继发畸形，改善感觉,3,期：,6,周以后 矫正畸形，增加关节活动范围，恢复功能。,常用治疗方法,物理因子疗法,运动疗法,作业疗法、支具应用、,ADL,训练,心理治疗,神经损伤的康复,保持关节活动度：将患手固定于功能位,改善局部浮肿：抬高患肢，弹力绷带包扎，被动运动或轻柔按摩,使用手夹板：可防止和矫正畸形，并协助瘫痪肌肉，使用一般,3,周,6,周,1.感觉神经损伤后的康复,手的感觉恢复顺序是：,痛觉和温觉、30Hz（cps,cycle per second,）振动觉、移动性触觉、恒定性触觉、256 Hz振动觉、辨别觉,早期主要是痛温觉、触觉和定位、定向的训练,;,后期主要是辨别觉训练,.,训练方法：,在手上画出感觉缺失区域；,训练前进行感觉评定；,当保护觉（,痛觉,）恢复时，感觉训练程序即可开始,感觉训练后的评定，每月,1,次；,训练时间不宜过长、过多，每日,3,次，每次,10,15,分钟为宜。,正规感觉再训练结束，患者恢复主动活动以后，后期阶段的感觉训练是依靠患者自己双手的不断使用而得以维持的。,周围神经修复术后,康复目的,:,主要是教会患者自我保护及代偿能力,.,经常检查皮肤有无压痛及过度使用皮肤的炎症,瘫痪或肌力微弱的肌肉应该避免过分牵拉或挛缩,;,被动关节运动范围训练时,应防止过牵,;,选择保护性夹板,预防姿势性挛缩,.,正中神经损伤康复,低位正中神经麻痹的动力型夹板,维持拇指外展、伸直和对掌位，防止拇指的内收挛缩。,尺神经损伤的康复处理,佩带,MP,关节阻挡夹板，预防环、小指爪形指畸形。,桡神经损伤的康复处理,使用腕关节固定夹板，维持腕关节伸直，掌指关节伸直，拇指外展位。预防伸肌过牵。协助手的抓握、放松功能。,周围神经损伤患者感觉健康教育,避免将受累区域暴露于热、冷和锐利的物体,当抓握一个物体时，有意识的不要用比需要的更大的力。,加粗把柄或避免使用小把柄。,避免要求长时间使用同一种工具的工作。,在工作中频繁的改变工具以使受压组织休息。,皮肤出现红班、水肿、发热等受压症状休息患手。,如有水疱、破溃发生，尽早尽力治疗。,保持皮肤柔顺性，注意日常护理。,鼠标手,谢谢！,谢谢您的观看！,