循证医学实践自我评价-中国医科大学.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,循证医学概论,临床流行病学与循证医学教研室,循证医学临床实践,第一章,evidence based medicine EBM,2,第一章 主要内容,循证医学,基本概念,发展简史,实践类别,实践方法,突发性公共卫生事件循证实践的方法,循证医学实践的目的与意义,3,第一节,循证医学基本概念,“临床诊治决策的科学方法学”。,在临床实践中，根据病人的实际情况及,检查结果，通过科学的方法获得最充分证据,并对病人做出最佳诊治决策的学科。,最充分证据：最新、最真实、最大量、个人,证据+所有已有证据,最佳决策：充分证据与病人实际情况最佳结合。,一,、循证医学基本概念,(evidence based medicine,，EBM,),4,EBM,最好的证据医师临床实践病人价值,故：,EBM,指医护人员依据最新研究证据和,临床经验，结合病人情况和要求，提出,和实施最佳诊治方案并加以评价的医疗,实践活动。,5,循证医学,临床医生面对着具体的病人，在,收集病史、体检及必要的实验和有关,检查资料的基础上，应用自己的理论,知识与临床技能，分析与找出病人的,主要临床问题，并进一步检索、评价,当前最新的相关研究成果，取其最佳,证据、结合病人实际临床问题与临床,医疗的具体环境作出科学、适用的诊,治决策，在病人的配合下付诸实施，,最后分析与评价效果。,David L sackett,6,二、循证医学基础,1.,医生,：主体；技能经验+革新精神,2.,病人,：服务的主体；依从性,3.,最佳证据,：“武器”；解决病人临床问题的手段,4.,医疗环境,：一定条件、结合实际、实事求是,真正实践循证医学：掌握必要的临床流行病学,知识、理论与方法学；,错误理解：EBM=Cochrane项目，或系统评价，,或大型多中心RCT，称,EBM,是临床,科研方法学。,7,图,1-1,循证临床实践示意图,临床医生,最佳证据,病人,科学决策,临床循证实践,疗效评价,医,疗,环,境,8,三、循证医学与传统医学的区别与联系,1.,区别,（,1,）传统医学：,以经验为主处理病人,1,）根据医师的经验和生物学知识,2,）阅读教科书,3,）请教专家或阅读杂志,（,2,）现代医学模式：,在经验之上强调,循证处理病人,9,2.,联系,（,1,）循证医学不能取代临床技能、临床经验,和临床资料，所获得的证据必须在仔细,采集病史、体格检查和实验室检查基础上，,作出临床判断并慎重地决定此项研究结果,能否用于自己的病人,（,2,）循证医学与传统医学不矛盾，循证医学,的出现并不是取代原来的专业教科书,10,一、临床经验与证据关系,1.,临床经验,（,1,）临床经验是证据但不是最新最佳证据（,2,）可能是错误的、过时的结果,“,在大学里教给学生的知识，在,10,年后约有,50%,是错的，而教师往往不知道错的是哪一半。”,美国哈佛大学医学院原院长,Sydney Burwell,（,3,）不能获得全面的证据,第二节 循证医学发展的简史,11,2.,文献证据,（,1,）新证据产生十分迅速,（,2,）期刊、杂志、论文,全世界,发表医学论文 200多万篇,生物医学杂志期刊 25000余种,网络系统 不计其数,精华与糟粕互混；,浪费时间精力！,年,12,何为最佳证据？,怎样制作证据？,怎样获得证据？,怎样传输证据？,真实性,(validity),？,可靠性,(reliability),？,临床重要程度,(importance),？,实用性,(applicability),？,13,3.,影响循证医学产生的关键点,Meta-,分析,证据产生手段,临床流行病学,(DME),理论、方法基础,网络支持系统,Cochrane,协作网,14,（,1,）临床流行病学,(clinical epidemiology),临床医学研究方法,设计,(Design),测量,(Measurement),评价,(Evaluation),方法学的理论基础,严格评价,(critical appraisal),的方法和标准,15,1,）最佳证据评价的关键,真实性,(validity),可靠性,(reliability),临床重要性,(importance),实用性,(applicability),2,）如何评价,临床流行病学发展和完善的先进方法,(,随机对照试验为代表,),严格的评价标准,16,RCT,临床医学研究新纪元的,里程碑，已成为药物干预及手术治疗的,评价基准。,多项,RCT,研究结果不断问世。,RCT,成为循证医学证据的主要来源。,RCT,是循证医学优质证据资源。,17,3,）临床流行病学与循证医学关系,临床流行病学在循证医学发展中起了,重要作用，是循证医学的重要理论基础。,EBM,是临床流行病学发展的新阶段或,更高阶段。,DME,是两者的共同点，但各有侧重。,临床流行病学,循证医学,E+,临床,应用,DME,18,（,2,）,Meta-,分析,20,世纪,60,年代初，在医学文献中陆续,出现了合并多个独立研究统计量的报道。,1976,年,G.V.Glass,首次将合并统计量,对文献进行综合分析研究的方法称为,“,Meta-,Analysis,”,(,中文译名：荟萃分析，二次分析、,汇总分析、集成分析等,),，在批评和评价的,基础上收集证据，综合并产生定量或定性,证据，其结果常被作为循证医学的证据。,19,系统评价,/,综述是临床医学发展史的重要里程碑，为临床提供了质量高、科学性强、可信度大、重复性好的医疗措施。,指导临床实践的高质量证据。,20,（,3,）网络支持系统,-Cochrane,协作网,Cochrane,协作网由,Cochrane,呼吁和发起的,各国临床医学专家们联合起来建立的协作网。,1992,年英国率先成立了,Cochrane,中心。,1993,年成立了世界,Cochrane,中心协作网。,原因：现有的系统综述在数量、质量上,不能满足临床实践和医学决策需要。,任务：生产、保存、传播和更新临床医学,各个领域防治效果的系统综述，以,满足临床实践的需要。,21,二、学科形成,20世纪80年代初，临床流行病学,创始人之一David L.Sackett,对年轻的,住院医师举办“如何阅读医学文献,(,how,to read clinical literature,),学习班。,经过反复实践，1992年，在JAMA,等杂志上正式冠名为“循证医学”。,22,1,993年，国际上成立了Cochrane协作网。,1995,年，在英国建立了循证医学中心。,1996年，我国成立了中国循证医学中心,及Cochrane中心,。,THE COCHRANE LIBRARY,www.cochrane.org,(cochrane,协作网,),Archibald.,L.Cochrane,23,三、中,国循证医学的现状,1.,仍处于起步推广阶段,80年代开始，多人到过国外接受培训。,上海和华西分别成立了临床流行学中心。,1996年“循证医学”概念被第一次译出。,199,6,年华西医科大学成立了中国Cochran,中心/循证医学中心，开始了国内人员的培训。,现在，多家循证医学中心成立。,2001,年出版了中国循证医学杂志。,部分院校先后开设了循证医学课程。,24,2.,与国外的差距,发表的临床研究文章的质量低下。,临床实践与决策尚未依靠证据制定。,临床研究低水平、重复性研究多，,较少得到国际认可。,中医药循证研究文章由中国人独立,完成并发表较少。,普及程度不够。,25,大致分两类：,循证医学最佳证据的提供者,(,doer,),；,最佳证据的应用者,(user),。,一、提供者,(,专家,),提供最佳证据；,对医学生的循证医学教育；,对临床医生进行循证医学实践的培训和宣传。,二、应用者,临床医务人员、医疗管理者、医疗决策者。,第三,节,EBM,实践的类别,26,表,1-1,循证医学实践的类别,证据提供者,(doer),证据应用者,(user),确定临床问题 +,任务 收集与评价文献 正确地应用证据,提供最佳证据,专业基础与技能 临床实践+,临床流行病学研究方法+,临床统计学+,卫生统济学,+,社会医学+,计算机技能+,技术力量 团队力量 个体,27,1.,确定拟解决的临床问题,疑难、重要；,2.,检索有关的医学文献,关键词、期刊检索系统、电子检索；,3.,严格的文献评价,真实性、重要性、实用性,(,原始、二次,),；,4.,应用最佳成果于临床决策 肯定最佳证据：个性化的临床应用；,无效或有害：停止/废弃；,难定的证据：提供进一步研究计划；,5.,总结经验与评价能力 临床正/负效果；,提高临床水平；,终身继续教育,第四节 循证医学,的实践方法,一、临床实施循证医学的步骤,28,应用,评估,改进,临床实践,图,1-2,实践循证医学“五步曲”图示,检索,评价,29,最佳证据,1.,病人资料,2.,基础、临床、,流行病学研究,3.,随机对照试验,4.,系统综述,医疗环境,及条件,病人价值取向,1.,文化程度,2.,个人价值,3.,经验,4.,信仰,不仅要依靠证据，,还要考虑病人,的选择、医疗,环境条件。,循证,医疗,决策,图,1-3,循证医疗决策,30,二,、临床研究最佳最新证据,1.,系统评价,/,综述,(Systematic review),2.Meta-analysis,用此类方法可获得经过评价和综合的资料作为证据。,31,3.,临床循证的,5,级证据,A,级：设计良好的,RCT,B,级：设计较好的队列及病例对照研究,C,级：病例报告或有缺点的临床试验,D,级：个人的临床经验,E,级：没有足够的证据以形成一种意见,根据证据的正确性和有用性、作用大小,和临床实用性，,评价收集证据的依据。,32,图,1-4,证据类型金字塔,33,图,1-5,INTERNET,上的证据,相关文献的最大比例,可获得数量,最多,最少,计量研究：项目评估，,意见调查，进展评价,其他对照研究：,CBA,，,TIS,，队列研究,RCT,Meta,-分析,/,系统评价,指南,最高,最低,电子,数据库,专家,学术会议进展,手工检索参考,文献引文目录,互联网,(,WWW,),34,第五节 突发性公共卫生事件 循证实践的方法,一,、,事件现场循证防治要素,1.,明确“事件”性质,2.,危害性及其程度估计,35,3.,传播方式与途径,4.,波及危险群体,5.,易感危险因素,6.,选定干预措施得出应急决策,7.,政府干预、国家法律法规,8.,分析评估干预结局,36,二,、“事件”的循证干预原则,处理,传染性疾病的“三大科学”原则：,1.,控制与消灭传染源。,2.,切断疾病的传播途径。,3.,增强人体的抗病力。,具体疾病，采取相应具体措施。,详细过程见图,1-6,。,37,疾病预防控制中心,突发公卫事件,初步应急处理,证据,现场调查,实验资料,临床资料,文献资料,事件性质,传染性,科学防治,明确病因诊断,效果评价,非传染性,科学防治,(,综合分析,),(,最佳证据,),(,三大原则,),图,1-6,突发公共卫生事件循证实践示意图,38,第六节,EBM实践的目的与意义,一,、,目的,1.,提高医生专业技能，紧跟先进水平；,2.,明确病因及危险因素，有利于一、,二、三级预防；,3.,提高疾病早期正确诊断率；,4.,指导选择最佳治疗措施；,5.,改善病人预后；,6.,促进卫生管理决策。,39,二,、,意义,1.,促进医疗决策科学化，避免资源浪费，,提高医疗及预防水平，促进学科发展；,2.,提高教学培训水平，培训人材；,3.,发掘难题，促进科学研究；,4.,提供可靠的科学信息使卫生政策决策科学；,5.,有利于病人本身的信息检索，监督医疗，,保障自身权益。,40,三、循证医学的应用,1.,疗效评价,2.,疾病预后,3.,病因研究,4.,疾病诊断,5.,临床决策、行政决策、管理医疗,6.,药物不良反应,7.,医疗纠纷,(,自我保护工具,),8.,非临床方面,41,1.,重要网址,（,1,）,www.cochrane.org,(cochrane,协作网,),（,2,）,www.cochranelibrary.org,（,3,）,www.chinacochrane.org,免费获取系统评价文摘，全文必须付费。,（,4,）,PubMed(,www.ncbi.nlm.nih.gov,/PubMed),（,5,）,OVID,技术公司,(,.),（,6,）,Bandolier(,www.jr2.ox.ac.uk/bandolier,),（,7,）,National Guideline Clearinghouse,(,www.guideline.gov/index.asp,),附：重要网址及重要标识,42,2.,重要标示,（,1,）,The cochranelibrary,网上界面,（,2,）,chinacochrane,The end,