心脏性猝死.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心脏性猝死,一、概 述,心脏性猝死的概念,由于心脏原因所致的急性症状出现,1,小时内,的突然意识丧失，既往有心脏病，但死亡的时间和方式,不可预测,。,对这一概念有争议。,所有的其他原因,恶性肿瘤,脑血管病,慢性下呼吸道疾病,意外伤害,糖尿病,感染,/,肺炎,Alzheimers,病,肾炎,败血症,心脏性猝死,其他心脏原因,1,National Vital Statistics Report,Vol 49(11),Oct.12,2001,2,MMWR,.State-specific mortality from sudden,cardiac death US 1999.Feb 15,2002;51:123-126.,美国,1999,年统计的死亡原因,11.2%,19.1%,20.2%,23.0%,7.0%,5.2%,4.1%,2.9%,2.7%,1.9%,1.5%,1.3%,心脏性猝死是美国死亡的主要原因,0,5,0,0,0,0,1,0,0,0,0,0,1,5,0,0,0,0,2,0,0,0,0,0,2,5,0,0,0,0,3,0,0,0,0,0,I,乳腺癌,卒中,心脏性猝死,艾滋病,肺癌,在美国，每年心脏性猝死（,sudden cardiac death,，,SCD,）的人数约,250,000,350,000,，平均存活率仅占,5%,确定高危人群，并进行心脏电生理评价可以预防,SCA,已证明,ICD,可以,99%,地预防,SCA,增加应用自动体外除颤器（,AEDs,）可以提高,SCA,的存活率,30,20,10,5,2,1,0,(%),发生率,(%/,年,),300,200,100,0,(x 1000),总事件,(#/,年,),心脏性猝死发生率和总事件率,成人中的发生率,Source:Myerburg RJ.Circulation.1992;85(suppl I):I-2 I-10.,高冠心病亚群,既往有冠脉事件,EF 30%,心衰,院外心脏骤停存活者,心梗后恢复期室速,/,室颤,不同性别心脏性猝死的比较,407.1,502.7,270.5,336.1,美国百万人群死亡,258.8,212.6,153.4,130.0,Zheng Z.,Circulation.,2001;104(18):2158-2163,.,0,100,200,300,400,500,600,男性,女性,白色人种,黑色人种,美国印第安人,亚洲,/,太平洋岛民,二、心脏性猝死的病因,心脏性猝死的病因,1.,冠心病,2.,心肌病：肥厚型心肌病、扩张性心肌病,3.,其他：,长,QT,综合征,Brugada,综合征,致心律失常性右室发育不良性心肌病,（,ARVD,）,特发性室速,/,室颤,冠脉畸形、冠脉肌桥等,心脏性猝死的主要原因,2002,年，美国有,1300,万,冠心病患者,猝死是冠心病的首要临床表现（,50,男性,CHD,，,63,女性,CHD,）,80,心脏性猝死者有冠心病,1,*,离子通道病,瓣膜或先天性心脏病等,80%,冠心病,15%,心肌病,5%,其他*,心脏性猝死的心律失常因素,Albert CM.,Circulation,.2003;107:2096-2101,.,12%,其他心脏原因,88%,心律失常原因,导致心脏性猝死的主要心律失常,Bays de Luna A.Am Heart J.1989;117:151-159.,原发性,室颤,8%,间断扭转性,室速,13%,心动过缓,17%,室速,62%,心脏性猝死的危险因素,既往有心脏性猝死事件,既往有室性快速心律失常发作,既往有心肌梗死,冠心病,心衰,肥厚型心肌病,长,QT,综合征,上述危险因素组合进一步增加心脏性猝死的危险,三、心脏性猝死的危险分层,谁是心脏性猝死的危险者？,Who is at Risk for Sudden Cardiac Death,？,“有心脏事件人群的猝死率是普通人群的,4,6,倍”,“,People whove had a heart attack have a sudden death rate thats 4-6 times that of the general population.”,1,1,American Heart Association.,Heart Disease and Stroke Statistics2003 Update.,Dallas,Tex.:American Heart Association;2002.,心脏性猝死的存活者,既往有,SCD,是心脏骤停的,最高危险因素,30,50,的,SCD,存活者在,1,年内,可能会再次发生猝死,心梗或原发性心脏骤停的,一级亲属,有,50,的高危险性,心脏性猝死生存统计,院外心脏性猝死生存率为,5,尽管有最好的急诊设备和早期除颤 能力由于多数心脏猝死事件无目击者，很难在,6,8,分钟内进行复苏，使生存的几率较低,40%,心脏性猝死不被目击或在睡眠中,80%,心脏性猝死发生在家中,冠心病,尸检证实,90,的,SCD,患者有冠心病,50,以上的,SCD,病人在猝死发生前没有冠心病的临床表现,心肌梗死,2002,年美国心肌梗死的患者,760,万,75,SCD,的患者既往有心肌梗死病史,既往心梗病史作为单一危险因素可以增加,5,的,SCD,危险,/1,年,既往有心梗史，非持续性、可诱发、难以控制的室速，,LVEF,10,个室早,/,小时,0.86,A,0.88,0.90,0.92,0.94,0.96,0.98,1.00,0,30,60,90,120,150,180,天数,存活率,p log-rank0.002,存活率,0.88,0.90,0.92,0.94,0.96,0.98,1.00,0,30,60,90,120,150,180,天数,B,p log-rank 0.0001,0.86,LVEF,和,SCD,发生率,Vreede-Swagemakers JJ.,J Am Coll Cardiol,.1997;30:1500-1505.,LVEF,%SCD,7.5%,5.1%,2.8%,1.4%,死亡类型和,LVEF,Yap GY.,Heart.,2000;83,Supplement 1:85.,LVEF,%,死亡率,23.1%,17.5%,6.8%,9.4%,7.7%,3.2%,10.6%,6.3%,2.2%,#,病人数,1938811432,0,5,10,15,20,25,100mmHg,时，猝死的发生率增加,运动后血压反应,25%,的,HCM,患者运动后血压呈平台状，而一部分病人血压下降，这部分患者可能具有一定的猝死风险,非持续性室速,20,的,HCM,患者有反复发生的,NSVT,，预测,SCD,有价值，年轻人和儿童很少发生,NSVT.,Schwartz PJ.Curr Probl Cardiol.1997;22:297-351.,Smith WM.Ann Intern Med.1980;93:578-584.,Garson A Jr.Circulation.1993;87:1866-1872.,长,QT,综合征,特发性的,LQTS,是先天性异常，可以导致不明原因的晕厥、惊厥和心脏性 猝死,LQTS,的患者可以没有症状或有症状性或致死性心律失常的倾向,60%,的,LQTS,患者有,LQT,或猝死的阳性家族史,由于遗传连锁，有必要确定其他家族成员的危险性,一,12,岁男孩反复发作性晕厥，经诊断证实为,LQT,，植入,ICD,，此为一次发作的,ICD,的记录,1.,晕厥与心脏骤停史：,SCD,的发生率增加,13,倍,2.,家族史：,3.,心电图特征：,QTc,越长，,SCD,可能性越大,（,600ms,）,也有,5,的家族成员,QT,间期正常（,400ms,）发生,SCD,。,如果,QT,间期离散度增加,100ms,，并且,B,阻断剂不能缩短，,SCD,风险增加,运动心电图对,LQTs,的危险分层没有帮助,Brugada,综合征,1991,年，由,Brugada J,和,Brugada P,在,NASPE,大会上描述了一个新的临床现象：,心电图：为右心前导联（,V,1,-V,3,）,ST,段抬高，不完全或完全性右束支阻滞。,恶性室性心律失常致反复晕厥和心脏性猝死,东南亚地区青年男性为高发人群,典型心电图表现可以间歇性出现。,静脉注射,异丙肾上腺素,或,乙酰胆碱,运动,I,类抗心律失常药如西萝芙木碱、氟卡尼、普鲁卡因酰胺,-,诊断性试验。,运动后心电图中可见,Brugada,波显现,参数,危险度,年龄，,30,50,岁,可疑,性别，男性,高,猝死家族史,推测较高,有症状发作,非常高,弓背,ST,段抬高,高,ST,段抬高的幅度,低,ST,段抬高的短暂正常化,可疑,自发性,ST,段抬高,高,较高肋间导联,ECG,可疑,应用抗心律失常药物引起的,ECG,表现,可疑,迷走神经活性升高,高,交感神经系统异常,可疑,信号平均,ECG,记录到晚电位,高,T,波电交替,存在争议,QT,间期离散度,低,电子束计算机断层扫描,可疑,电刺激诱发性,存在争议,H-V,间期延长,存在争议,钠通道基因（,SCN5A,）,可疑,致心律失常性右室发育不良,Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia,ARVD,是以右室（偶有左室受累）纤维脂肪浸润、伴有起源于右室的致命性心律失常为特征的疾病,临床表现：心律失常由强体力活动诱发，可致猝死。室性早搏呈左束支阻滞形。,诊断依据,心脏影象技术（超声心动、血管造影和核磁共振）显示右室扩张、脂肪组织浸润和室壁运动异常。无瓣膜病、分流、急性心肌炎及冠心病。,心电图：,V,1,到,V,3,导联,T,波倒置。以及信号平均心电图心室晚电位的存在。,心内膜活检在鉴别诊断中有意义。,已确立六个,常染色体显性遗传,位点：,ARVD1,在,14q23-q24,ARVD2,在,1q42-q43,ARVD3,在,14q12-q22,ARVD4,在，,ARVD5,在,3p23,，,ARVD6,在,10p14-p12,既往有室速事件,室速伴晕厥或,LVEF,2.5ms/RR,间期者两年死亡率为,9,TS2.5ms/RR,间期者为,27,欧洲心肌梗死胺碘酮试验,(EMIAT),TS2.5ms/RR,间期者两年死亡率为,8,，,TS2.5ms/RR,间期者为,26,TO,和,TS,是两个独立的预测死亡危险性的指标,（年龄，左室射血分数，之前有心肌梗死病史，室性早搏的数量，平均心率，心率变异性）,两者结合起来，预测能力更强,心电生理检查,近,15,年来电生理医生评价,SCA,的手段有了很大的进展,电生理检查有助于心律失常的评价,窦房结和房室结功能不良,传导异常,旁路的传导功能,室速的诱发,EPs,有助于进一步指导,ICD,的植入和射频消融,五、心脏性猝死的防治,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,%,成功率,非线性趋势,时间,(,分钟,),每延迟一分钟成功率下降,7,10,Adapted from text:Cummins RO,Annals Emerg Med.1989,18:1269-1275.,复苏的成功率与时间的关系,除颤,是,SCA,唯一有效,的方法,VF,很快会恶化为心脏停搏,除颤对心脏停搏无效,自动体外除颤器,Automated External DefibrillatorAED,自动分析心脏的节律,判别是否需要电击,声音与屏幕都可以及时报警,0,%,5,%,1,0,%,1,5,%,2,0,%,25%,3,0,%,3,5,%,4,0,%,4,5,%,5,0,%,60%,AED,能够改善存活率,White RD.Ann Emer Med.96;28:480-485.Cobb LA.Circ.92;85:I98-102.Smith SC.Circ.97;13:1321-1324.Valenzuela TD.N Engl J Med.2000;343:1206-1209.,N,a,t,i,o,n,a,l,A,v,e,r,a,g,e,5%,B,o,s,t,o,n,M,A,24%,S,e,a,t,t,l,e,W,A,29%,R,o,c,h,e,s,t,e,r,M,N,49%,Casino Study,53%,体外自动除颤器如何自动“工作”,如果检测到下列情况,AED,将会建议进行一次电击,:,室颤或室速,如果判断为心脏停搏、心动过缓、心脏阻滞、室上速、正常窦律、心脏逸搏则不发放电击,心电图观察,2.7,秒,，评价下列情况,:,心率,振幅,频率,图形,斜率,谁是,AED,的应用者？,医生,警务人员,消防队员,救生员,滑雪者,Coaches,牙医,护士,急救人员,保健俱乐部员工,高尔夫球场的员工,飞机服务员,在下列场合的保安：,大型购物中心,娱乐场,机场,住宅与公寓,埋藏式自动复律除颤器,Implantable Cardioversion Defibrillator,ICD,体积小、胸部植入,经静脉、小切口,局麻、,住院时间短,并发症少,术中死亡率,1%,程序治疗可选择,单或双腔,电池寿命长达,9,年,80,000,被植入,/,年,埋藏式自动复律除颤器（,ICD,）,是,SCA,高危患者的首选治疗,1,Morgan Stanley Dean Witter.Investors Guide to ICDs.2000.,ICD,的直接作用,及时转复恶性室性心律失常，降低心源性猝死,Number of Worldwide ICD Implants Per Year*Under clinical investigation in the US,0,10,000,20,000,30,000,40,000,50,000,60,000,70,000,80,000,90,000,100,000,1980,1985,1990,1995,2000 E,ICD,应用的发展（,80,年现在）,1980,第一台,ICD,1985,FDA,批准,ICD,1999,MUSTT,1993,较小,ICD,1996,激素电极,MADIT,1989,经静脉,双相波,1997/98,DC,ICDs,AT,治疗,AVID,CASH,CIDS,1988,TieredTherapy,2000,CRT*,ICD,的临床试验,AVID 1997,CASH 2000,CIDS 2000,MUSTT 1999,MADIT I 1996,MADIT II 2002,SCD-HeFT,DEFINITE 2004,MIRACLE-ICD 2001,COMPANION 2004,ICD,临床试验,日期,试验名称,方法,临床设计,入选人群,数量,随访期限,结 果,（死亡率的减少）,1996,1999,2002,2004,1995,1997,2000,2000,2002,2001,2004,MADIT,MUSTT,MADIT II,DEFINITE,ICD,与药物,AVID,CIDS,CASH,ICD/,胺碘酮,MIRACLE-ICD,COMPANION,RCT,RCT,RCT,RCT,RCT,RCT,RCT,RCT,NRT,RCT,RCT,ICD/,抗心律失常药物,/,不治疗,ICD/,不治疗,ICD/,不治疗,药物,/,单腔,ICD,药物,ICD/,抗心律失常药物,ICD/,抗心律失常药物,ICD/,胺碘酮,ICD/,抗心律失常药物,ICD/,胺碘酮,ICD/ICD+CRT,ICD/ICD+CRT/DRUG,MI,，,EP,检查诱发,NSVT,或未诱发,VT,CAD,，,LVEF40%,EP,诱发持续性室速。,MI,，,LVEF30%,非缺血性心肌病，,LVEF36,%,OMI,后,心脏骤停存活者。,VF,复苏或症状性持续性,VT,，并,LVEF40%,。,心梗后猝死存活者：由,VF/VT,复苏，或未监测的晕厥。,由室性心律失常所致猝死的复苏者,OMI,，,EP,可诱发持续性,VT,，胺碘酮无效者用,ICD,，余用胺碘酮,已有,VF/VT,史，,NYHAII-IV,LVEF,35%,196,704,1232,458,60,1013,659,1987,84,639,2.25,5,1.67,2.42,2.25,3,5,4.75,5.25,1.66,22,6,5.6%,减少心律失常性猝死,6.2%,22,31,20%,23,29.5%,ICD,临床多中心试验,一级预防,二级预防,心房和心室,心室,现代的双腔,ICD,抗心动过速起搏,复律,除颤,抗心动过缓感知,抗心动过缓起搏,目前主要研究均已证实,ICD,治疗,SCA,的有效性超过药物,室速,/,室颤病人,:,Antiarrhymics Versus Implantable Defibrillators(AVID),Cardiac Arrest Study Hamburg(CASH),Canadian Implantable Defibrillator Study(CIDS),心梗后高危人群,:,Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial(MADIT),Multicenter Unsustained Tachycardia Trial(MUSTT),60%,MUSTT,5,年,54%,MADIT,2,年,20%,CIDS,3,年,37%,CASH,2,年,31%,AVID,3,年,ICD,与抗心律失常药物相比减少心脏性猝死,0%,10%,20%,30%,40%,50%,60%,%,死亡减少率,1,The AVID Investigators.N Engl J Med.1997;337:1576-1583.,2,Kuck K.ACC98 News Online.April,1998.Press release.,3,Connolly S.ACC98 News Online.April,1998.Press release.,4,Moss AJ.N Engl J Med.1996;335:1933-1940.,5,Buxton AE.N Engl J Med.1999;341:1882-1890.,心脏性猝死的预防策略,纠正心肌缺血,血管重建,受体阻滞剂,预防斑块破裂,他汀类,ACE I,阿司匹林,稳定自主神经的平衡,B,受体阻滞剂,ACE I,改善泵功能,ACE I,B,受体阻滞剂,预防心律失常,B,受体阻滞剂,胺碘酮,终止心律失常,ICD,AED,预防心室重构,醛固酮受体拮抗剂,Zipes DP.,Circulation,.1998;98:2334-2351.,Pitt B.,N Engl J Med,.2003;348:1309-1321.,心衰猝死风险,研究,心衰分级,对照组,(n),治疗组,(n),治疗后总死亡率下降,猝死,/,总死亡,（对照组）,猝死,/,总死亡,（治疗组）,MERIT-HF,1,(Metroprolol),2-4,2001,1990,34%,(60%),132/217,(54%),79/145,BEST,2,(Bucindolol),3,4,1354,1354,10%,(45%),203/449,(44%),182/411,CIBIS-II,3,(Bisoprolol),3,4,1320,1327,34%,(36%),83/228,(31%),48/156,CARVEDILOL-(U.S.),4,2-4,398,696,65%,(48%),15/31,(54%),12/22,RALES,5,3,4,841,882,30%,(28%),110/386,(29%),162/478,EPHESUS,6,2-4,3313,3319,15%,(36%),201/554,(34%),162/478,结 语,心脏性猝死是死亡的主要病因,已知具有,SCD,危险性的患者应进行,EP,或进一步的检查和治疗,ICDs,在预防,SCD,方面，具有,99,的有效性,AED,能够提高,SCD,的存活率,医学资料,仅供参考,用药方面谨遵医嘱,