产后出血安全管理.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,产后出血安全管理,年,8,月,产后出血安全管理,第1页,产后出血安全管理,第2页,产后出血是产科最常见严重并发症，也是孕产妇死亡最主要原因之一；,年,WHO,关于,115,个国家孕产妇死亡率调查，产后出血占,27%,；,年全国妇幼卫生信息分析汇报，我国孕产妇死亡率为,21.7/10,万，产后出血在孕产妇死因中居第一位，占,26.3%,；,绝大多数产后出血所造成孕产妇死亡，是,因为诊疗和处理延误,所致；,绝大部分产后出血,是可预防、可防止,或创造条件可防止。,产后出血安全管理,第3页,国内情况,我国指南在应对产后出血准备工作方面，在对出血量准确预计、大量输血方案方面，以及在对每次产后出血事件总结和评审制度等方面做得还不够；,临床医师处理产后出血能力还需要提升；,妇幼保健机构管理层应重视对医务人员培训和演练，且应建立多学科评审会、事后总结会及对应评审制度等。,产后出血安全管理,第4页,安全共识内容解读,4,个方面,13,要素,产后出血安全管理,第5页,产后出血定义改变,此次共识提出新定义：产后,24 h,内，累计出血量,1 000 ml,或出血同时伴有,低血容量症状和体征,；,着重提出“当临床表明累计出血量在,500999 ml,时应该开启,/,增加监护和干预办法”。,产后出血安全管理,第6页,一、准备工作（每个机构）,1.,抢救车；,2.,即刻取得所需药品；,3.,建立产后出血应急团体；,4.,建立紧急发放血液制品及大输血方案；,5.,机构定时演练培训及总结；,产后出血安全管理,第7页,1.,抢救车：,包含产科、麻醉、护理、助产等所需要器械如：血肿缝合包、宫颈缝合包、子宫压迫球囊、缝线、气管插管等。,配血用试管。,2.,药品：,几个标准子宫收缩药品如：缩宫素、卡孕栓、卡贝缩宫素、欣母沛。,其它抢救药品（羊水栓塞时）。,产后出血安全管理,第8页,3.,建立产后出血应急团体：,共识提议建立产后出血应急团体，组员应包含经验丰富妇产科、麻醉科、血库、药师、重症监护室、手术室、介入放射科医生和护士等，而且提到需社会支持；,能够应用现有手机、呼机号码以及“快速反应”或“代码”系统，通知团体组员及时到位参加抢救；,共识强调平时应建立详细流程，定时组织,培训及演练,，在培训及演练中不停提升临床医生处理产后出血能力及水平。,产后出血安全管理,第9页,4.,建立紧急发放血液制品及大输血方案：,若机构血库血源充分，紧急发放血液制品应快速；血库血源不足机构应马上开启紧急血液运输方案；,对于可能需要大量输注血液制品出血高风险患者，需转诊到血源充分医疗机构；,大量输血方案：提议红细胞和血浆百分比在,1 1,到,2 1,之间，每输入大约,68,单位红细胞应输入,1,个单位血小板，产科出血中纤维蛋白原消耗快速，应监测纤维蛋白原水平，需要时可及时应用冷沉淀替换治疗；,制订,Rh,阴性血或未交叉配血者紧急输血方案。,产后出血安全管理,第10页,产后出血安全管理,第11页,紧急同型输血应急预案,尤其紧急，需要马上输血抢救时，医师可在取血单上注明,“紧急，免交叉配血”,，直接申请免交叉配血血液。取血单连同患者血标本快速送达输血科。,输血科接到这类临床申请，马上判定患者血型，同型红细胞制剂,5,分钟,内发出，并在发血统计单上标明发血时未完成交叉配血试验。,血液发出后，输血科应尽快完成相关试验并将结果通知临床。,紧急输注免交叉配血血液时，临床应亲密观察患者有没有输血反应。,疑似发生溶血性输血反应，或接到输血科血液不相容通知时，马上停顿输血，按控制,SHOT,预案采取相关救治办法。输血科尽快为患者查找相容性血液。,产后出血安全管理,第12页,紧急,ABO,非同型输血应急预案,患者急需输血抢救或治疗，但患者血型判定困难，医师可申请,O,型,红细胞，,AB,型,血浆、血小板或冷沉淀。输血科尽快完成血液相容性检测试验。,非同型输血，尽可能防止输注全血。红细胞类制剂只要求主侧配血相合，次侧不作要求；时间允许时，应选择,O,型洗涤红细胞,。,非同型输血，各血液成份血型选择应遵照相容性标准。,医师应充分评定非同型输血必要性。输注前向患者或其近亲属说明非同型输血原因和风险，取得患者或近亲属同意，签署,ABO,非同型输血治疗同意书,，并经医务处或总值班同意立案。,非同型输血时，临床应亲密观察患者有没有输血反应。疑似发生溶血性输血反应时，马上停顿输血，按控制,SHOT,预案采取相关救治办法。,若患者已输入,O,型红细胞，再次输血仍应选择,O,型红细胞。,最终一次输血满,3,周后，方可输注同型红细胞。,产后出血安全管理,第13页,紧急,RhD,非同型输血应急预案,RhD,阴性,患者急需输血抢救或治疗，但无法及时取得所需阴性血液时，医师可,申请,RhD,阳性血液,。,医师应充分评定紧急非同型输血必要性；。,输注前医师应向患者或其近亲属说明,RhD,非同型输血原因和风险：我院已马上联络市中心血站组织血源。因稀有血液解冻制备时间较长，或血站库存缺乏难以保障等原因，当前无法及时取得所需阴性血。患者因大量失血或缺乏某种血液成份，危及生命时，紧急输注,RhD,阳性血液可能为挽救生命创造条件。这类输血除已通知常见输血风险外，另存在以下风险：可能刺激患者产生抗,-D,抗体，未来若再次输入阳性红细胞制剂，可能发生严重溶血反应；若患者已存在抗,-D,抗体，这类输注可造成速发或迟发型溶血反应，严重者可危及生命；患者若为适龄女性，这类输注可,造成未来怀孕时胎儿宫内溶血,，甚至死胎。这类输注以挽救患者生命为唯一目标。患者因本身原发病不治，或成功挽救生命但出现上述并发症，不应归咎于此次输血治疗不妥。,产后出血安全管理,第14页,通知后，必须征得患者或其近亲属同意并签署,RhD,非同型输血治疗同意书,，临床科室主任和输血科签署意见，经医务处或总值班同意立案方可输注。,若患者体内已存在抗,-D,抗体：效价不超出,32,时，输注,RhD,阳性红细胞类制剂前应用大剂量肾上腺皮质激素和静脉丙种球蛋白,400-600mg/kg,甚至更大剂量治疗；可进行血浆置换；一旦出现溶血迹象应马上停顿输血，马上给予对应治疗。效价超出,32,时，不适合输注,RhD,阳性红细胞类制剂。,RhD,阳性红细胞尽可能一次性足量输注，抢救结束，后续非紧急输血应选择阴性血液。,血液选择应遵照,ABO,同型或相容性标准。,产后出血安全管理,第15页,5.,机构定时演练培训及总结：,培训可用于复习、铭记方案，识别存在系统问题和练习主要临床技能；,经过对演练不停总结，可加强演练中进展顺利部分、讨论需要改进部分、分享经验教训以及突出系统问题以形成处理方案；,在演练中能够使用简单工具来练习那些不惯用产后出血处理技能，如安置气囊填塞或者压迫缝合。,产后出血安全管理,第16页,二、识别和预防（每例患者）,6.,评定出血风险,7.,测量累计出血量,8.,主动处理第三产程,产后出血安全管理,第17页,6.,评定出血风险：,风险评定应在孕期不一样时间点进行，包含产前、临产晚期（如绒毛膜羊膜炎、产程延长）、入院分娩、产时和产后；,产前风险评定为产后出血高风险孕妇（如胎盘植入或凶险性前置胎盘），应转诊至经验丰富且含有强大血库资源三级诊疗中心；,大约,40%,出血发生在低风险妇女，所以需警觉，任何一个孕妇都存在出血风险。,产后出血安全管理,第18页,产后出血危险原因,产前,高龄,35,岁,、多胎妊娠、羊水过多、巨大儿、子宫手术史、子痫前期、妊娠合并血液系统疾病及肝病、前置胎盘、多产、死胎滞留时间长,产时,胎膜破裂时间长、发烧、产程延长、急产、引产、手术助产、胎盘早剥、胎盘植入,产后,第三产程处理不妥（预防性使用宫缩剂、控制性牵拉脐带、触摸宫底了解宫缩情况、产妇及时排空膀胱）,产后出血安全管理,第19页,7.,测量累计出血量,肉眼预计会低估,33%50%,出血量，尤其是出血量很大时；,产时产后对实际出血量评定不准确是造成应对延迟甚至造成不良结局主要原因之一；,使用细致、直接和准确方法测量出血量；,应对全部孕产妇，在整个分娩过程中统计累计出血量；,容积法和称重法是推荐测量方法。,产后出血安全管理,第20页,症状和体征间接预计出血量,失血量,%,脉搏,呼吸,收缩压,脉压差,毛细血管充盈,尿量,ml/L,神经系统症状,20,正常,14-20,正常,正常,正常,30,正常,20-30,100,20-30,稍下降,偏低,延迟,20-30,不安,31-40,120,31-40,下降,低,延迟,20,烦躁,40,140,40,显著下降,低,缺乏,0,嗜睡或昏迷,产后出血安全管理,第21页,正常孕妇孕晚期血容量较非孕期增加,30%-50%,，提升了对产后出血耐受性，但这也使得正常孕妇发生产后失血性休克时临床表现不显著，从代偿到发生失代偿时间较短，临床上常无法早期识别，造成诊疗延误和处理不及时；,重度子痫前期孕妇孕期血仅增加容量,10%,左右，甚至整个孕期几乎没有血容量增加，所以对产后出血耐受性大大降低；,产前贫血、体格瘦小、产程延长脱水孕妇有效循环量降低，对出血耐受性降低；,妊娠末期总血容量简易计算方法为：,非孕期体质量（,kg,）,7%,（,1+40%,），或非孕期体质量（,kg,）,10%,。,产后出血安全管理,第22页,休克指数法间接预计出血量,休克指数法：,休克指数,0.5,血容量正常,休克指数,1,失血,500-1500ml,休克指数,1.5,失血,1500-2500ml,休克指数,2,失血,2500-3500ml,休克指数脉率,收缩压,产后出血安全管理,第23页,8.,主动处理第三产程,预防使用宫缩剂,控制性牵拉脐带,？,按摩子宫,？,推荐全部孕妇应产后使用缩宫素,产后出血安全管理,第24页,三、应急（每次出血）,9.,机构标准化、分阶段产科出血紧急处理方案,10.,全部重大出血时，对患者、家眷及医务人员支持,产后出血安全管理,第25页,9.,机构标准化、分阶段产科出血紧急处理方案,每个分娩中心都应制订一个详细产后出血紧急事件应急处理方案；,应急处理方案包含：（,1,）确定病因；（,2,）监测每个阶段主要体征及出血情况；（,3,）确定应急团体组员及他们在每个阶段角色；（,4,）建立一个用于开启应急沟通方案；（,5,）确定每个阶段人员所需装备、药品或其它所需物资。,一旦确定方案，提议用来指导正式演练，并应在真实事件后进行深入地总结和讨论，以不停改进。,产后出血安全管理,第26页,10.,全部重大出血时，对患者、家眷及医务人员支持,严重产后出血事件对患者及其家庭组员，甚至医务人员都是高度创伤性事件；,因为时间限制临床医生难以给家眷充分解释，不过产妇及家眷需要与医务人员及时沟通并知晓病情，且希望得到确保及支持；,对遭受了严重出血产妇及家眷给予关心同时，对医务人员也应该提供心理咨询，以预防创伤后应激障碍。,产后出血安全管理,第27页,四、汇报和系统学习（每个机构）,11.,针对高风险患者，提议建立相关讨论会议，以总结成功和不足之处,12.,严重出血多学科评审会，方便发觉系统问题,13.,围产期质量改进委员会，监测结局和进展指标,产后出血安全管理,第28页,多学科之间应该多建立吹风会、碰头会和总结会等，且应该被作为例行会议，有利于应急团体组员更加好地认识本身角色，充分利用已经有资源，从每次事件中不停学习、总结和提升；,多学科评审会是正式会议，组员包含参加出血事件医务人员、机构领导以及风险管理人员，评审会工作包含详细审查统计、出血事件时间表和根本原因分析，目标是发觉可能影响事件结局原因，,母婴机构应该支持评审会免受法律诉讼；,监测事件进展及其结局指标等对于改进项目实施质量含有主要意义，事件进展指标主要用于说明一个新方法（比如风险筛查、吹风会、出血量定量法、总结会）实际应用频率，能预测机构对出血事件准备和应急工作效果，在出血事件发生之后马上使用简明工具进行总结，对追踪出血处理方案效果有主要作用；,提议追踪那些输入,4,个单位或更多红细胞或者转入重症监护病房孕妇数量。,产后出血安全管理,第29页,指南解读,严重产后出血,是指胎儿娩出后,24 h,内出血量,1000ml,；,难治性产后出血,是指经宫缩剂、连续性子宫按摩或按压等保守办法无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫严重产后出血。,产后出血安全管理,第30页,宫缩乏力处理,子宫按摩或压迫（经腹或经腹经阴道联合）；,应用宫缩剂（缩宫素、卡贝缩宫素、欣母沛、米索、卡孕栓）；,止血药品（推荐使用氨甲环酸）；,宫腔填塞（宫腔纱条、宫腔水囊）；,子宫压迫缝合术；,盆腔血管结扎术（子宫动脉、髂内动脉）；,经导管动脉栓塞术；,子宫切除术。,（可几个方法组合应用）,产后出血安全管理,第31页,产道损伤处理,外阴、阴道壁裂伤：恢复解剖结构进行缝合；,宫颈裂伤：超出裂伤顶端,0.5cm,处开始缝合，必要时应用椎管内麻醉；,血肿：切开缝扎止血或碘伏纱条填塞压迫止血；,子宫体内翻：麻醉下还纳，如经阴道还纳失败，可改为经腹子宫还纳术；,子宫破裂：马上开腹行手术修补或行子宫切除术，尤其注意,子宫下段内壁裂伤,。,产后出血安全管理,第32页,胎盘原因处理,胎盘滞留：伴活动性出血者可马上行人工剥离胎盘术，阴道分娩者可术前给予镇静剂；,胎盘残留：应用手或器械进行清理；,胎盘植入：剖宫产术中可行子宫局部楔形切除、盆腔血管结扎、介入治疗等。阴道分娩者可行介入治疗或药品保守治疗。假如保守治疗方法不能有效止血，则应考虑及时行子宫切除术；,产后出血安全管理,第33页,凝血功效障碍处理,一旦确诊为凝血功效障碍，尤其是,DIC,，应快速补充对应凝血因子；,凝血因子包含：血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原等，有条件医院还可考虑使用重组活化,因子（,rFa,）作为辅助治疗,；,目标是维持凝血酶原时间及活化凝血酶原时间均,1.5,倍平均值，并维持纤维蛋白原水平在,1 g/L,以上；,产科,大量输血方案,：,提议红细胞：血浆：血小板以,1:1:1,百分比（如,10 U,红细胞悬液,+1000 ml,新鲜冰冻血浆,+1U,机采血小板）输注。,产后出血安全管理,第34页,产后出血防治流程,产后,2h,出血,400ml,累计出血,500-1500ml,累计出血,1500ml,预警期,处理期,危重期,一级抢救方案,二级抢救方案,三级抢救方案,产后出血安全管理,第35页,一级抢救办法（出血,400ml,）,求援和沟通,建立两条可靠静脉通道,吸氧,监测生命体征、尿量（留置尿管）,检验血常规、凝血功效、交叉配血,主动寻找原因并处理,产后出血安全管理,第36页,二级抢救办法（出血,500-1500ml,）,抗休克治疗,病因治疗,扩容,给氧,监测出血量、生命体征、尿量、血氧饱和度、生化指标等,宫缩乏力处理,产道损伤处理,胎盘原因处理,凝血功效障碍处理,产后出血安全管理,第37页,三级抢救办法（出血,1500ml,）,多学科团体帮助抢救,继续抗休克和病因治疗,如有必要且条件允许时合理转诊,早期输血及止血复苏,呼吸管理，容量管理,DIC,治疗,使用血管活性药品,纠正酸中毒,应用抗生素,必要时子宫动脉栓塞或子宫切除,心、脑、肺、肾等主要脏器保护,重症监护（麻醉科、,ICU,、血液科）,产后出血安全管理,第38页,产后出血救治体会,杜绝出血量预计不足,杜绝只顾止血，未关注休克,杜绝过分自信,杜绝孤军作战,产后出血安全管理,第39页,羊水栓塞,羊水栓塞是于产程中或胎儿娩出后，产妇突然出现喘憋、心肺功效衰竭、昏迷、意识丧失、甚至心跳骤停、,DIC,所致严重产后出血为特征产科并发症，病死率高达,20%,60%,。,在世界范围内，羊水栓塞发生率为,1/80 000,18 000,。,产后出血安全管理,第40页,羊水栓塞高危原因,孕妇年纪,35,岁,多胎妊娠,羊水过多,子痫前期,前置胎盘、胎盘早剥,剖宫产分娩,引产、急产,产钳助产,子宫颈裂伤,产后出血安全管理,第41页,羊水栓塞发病机制,羊水成份经过孕妇子宫颈内静脉、胎盘附着部位、子宫一些创伤部位进入孕妇血循环,引发机械性阻塞 严重过敏反应,肺血管床痉挛,肺动脉高压,右心功效衰竭,左心功效衰竭,肺水肿,表现为紫绀、低血压、喘憋、昏迷、甚至心跳骤停,产后出血安全管理,第42页,羊水栓塞发病机制,羊水成份经过孕妇子宫颈内静脉、胎盘附着部位、子宫一些创伤部位进入孕妇血循环,羊水中含有大量促凝物质,引发孕妇体内血小板聚集、血管内皮细胞损伤、,DIC,消耗大量凝血因子,表现严重出血,产后出血安全管理,第43页,羊水栓塞前驱症状,非特异性：如表现为焦虑、麻木、恶寒、头晕、惊慌感、胸痛、恶心呕吐、咳嗽等；,时间间隔：前驱症状与羊水栓塞发生之间时间间隔，从即刻到,4 h,不等；,产程中出现无法解释严重胎心率异常（胎儿心动过缓）。,产后出血安全管理,第44页,羊水栓塞经典临床表现,第,1,种类型：,在产程中或胎儿娩出后出现喘憋、呼吸困难、紫绀、血压下降、意识丧失、昏迷、甚至很快死亡；幸存者,30%,45%,后续会出现,DIC,造成严重出血；,胎儿娩出前常以第,1,种类型为主要特征；,第,1,种类型占,1/3,。,第,2,种类型：,无原因胎儿娩出后即刻大量产后出血，为不凝血，随即迟缓出现低氧血症、血压下降、冷淡等症状，假如处理不及时很快会出现意识丧失、昏迷、心跳骤停等；,胎儿娩出后常以第,2,种类型为首发表现；,轻易误诊为宫缩乏力性产后出血，造成诊疗和处理延迟；,第,2,种类型占,2/3,。,产后出血安全管理,第45页,羊水栓塞临床诊疗,临床诊疗：当前无统一诊疗标准，我国采取美国诊疗标准,心源性低血压和（或）心跳骤停；,低氧血症和呼吸衰竭；,DIC,；,抽搐和（或）昏迷；,产程中或产后短时间（可发生于产后,12-48h,）内出现,1,个及以上症状；,排除其它原因（失血性,DIC,、围产期心肌病、肺栓塞等）。,产后出血安全管理,第46页,羊水栓塞试验室诊疗,试验室检验：,血常规,血凝常规,动脉血气分析,补体,C3,和,C4,水平降低,粪卟啉锌（,Zn-CP1,）和神经氨酸,-N-,乙酰氨基半乳糖（,STN,）升高,其它检验：,心率、血压、血氧饱和度监测,胸片（肺水肿）,经食道超声心电图（肺高压、心功效衰竭）,产后出血安全管理,第47页,羊水栓塞病理诊疗,对于尸解时在母体肺循环中或子宫血管中找到羊水成份，如胎儿细胞碎片、胎儿鳞状上皮细胞、毳毛、脂肪颗粒等，则可病理诊疗为羊水栓塞；,假如未找到胎儿细胞成份，但有经典临床表现，同时排除其它原因则可临床诊疗为羊水栓塞；,假如无经典羊水栓塞临床表现，仅母体循环中发觉胎儿细胞成份则无诊疗意义。,产后出血安全管理,第48页,羊水栓塞处理,快速诊疗基础上,多学科团体,及时救治是改进羊水栓塞母儿预后关键；,除产科外需要协作相关科室有麻醉科、血库、手术室、药房、检验科、内科、外科、,ICU,、行政管理部门等，组成以产科为中心抢救团体，由,1,位有经验产科高年资医师作为抢救团体领导，抢救团体每位组员各司其职；,马上呼叫有经验麻醉科医师到场进行有效生命支持，假如有机会则马上转入手术室。,产后出血安全管理,第49页,产后出血安全管理,第50页,生命支持,一旦出现羊水栓塞临床表现，马上进行生命支持，尽早气管插管，这是抢救成功关键之一，维持血氧饱和度应,90%,，动脉血氧分压,65 mmHg,；,开放,2,个以上静脉通路，液体复苏首选乳酸林格液，保持收缩压,90 mmHg,；,发生顽固性低血压，应用去甲肾上腺素,0.5,1.0 mg,静注，可重复，多巴胺,180 mg+,生理盐水至,50 ml,，,4 ml/h,起静脉泵注，依据血压调整剂量；,当发生心跳骤停或危及生命心律失常时，心肺复苏马上开始，必要时请有经验急诊科医师帮助；,传统惯用解痉药品：盐酸罂粟碱为,30,90 mg,静脉注射，再将,100,200 mg,加入,5%,葡萄糖溶液,100 ml,中静脉滴注维持，每日用量,120,次,/min,慎用）。,产后出血安全管理,第51页,抗过敏治疗,氢化可松,500,1500 mg,5%,葡萄糖注射液,100 ml,静脉滴注；,地塞米松,20 mg,静脉注射或静脉滴注。,产后出血安全管理,第52页,快速娩出胎儿,假如心肺复苏,3,4 min,不成功，不论胎儿情况怎样，应在,5 min,内分娩胎儿，从而改进静脉回流及心输出量，这会最大程度地提升心肺复苏有效性，而且在,5 min,内分娩，能降低因缺血、缺氧造成新生儿不良结局；,假如子宫颈口已经开全，对有阴道助产条件者应马上行阴道助产，而对无阴道助产条件者则应马上行剖宫产术分娩。,产后出血安全管理,第53页,凝血功效障碍处理,补充红细胞、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原等，有条件医院还可考虑使用重组活化,因子（,rFa,）；,24 h,内输血量则到达,5 000,7 000 ml,，称为大量输血；,产科大量输血方案：提议红细胞：血浆：血小板以,1:1:1,百分比（如,10 U,红细胞悬液,+1000 ml,新鲜冰冻血浆,+1U,机采血小板）输注；,抗纤溶药品推荐氨甲环酸,1 g,静脉迟缓输注；,肝素应用有争议。,产后出血安全管理,第54页,宫缩剂使用和子宫切除,若子宫收缩乏力伴大量出血能够使用宫缩剂；,若,DIC,难以纠正且大量活动出血危及产妇生命，果断切除子宫；,假如没有严重难以控制产后出血，能够保留子宫；,羊水栓塞孕产妇子宫切除率为,25%,64%,。,产后出血安全管理,第55页,监护办法,心电监护、连续血压监测、血氧饱和度监测；,出入量监测；,呼吸功效监测；,肺动脉导管监测（包含监测心输出量、中心静脉压、肺毛细血管楔压以及肺动脉压）等；,血气分析以及凝血功效、血常规和血生化动态监测。,产后出血安全管理,第56页,其它治疗,雾化吸入选择性肺血管扩张剂,NO,；,血浆置换；,体外膜肺氧合。,产后出血安全管理,第57页,谢 谢！,产后出血安全管理,第58页,