第四章-神经系统常见病损的康复-第五节-周围神经损伤康复.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,章神经系统常见病损的康复,节周围神经损伤康复,第五节 周围神经损伤康复,周围神经,中枢神经系统以外神经元神经纤维的总称,脊神经,脑神经,内脏神经,神经元神经节,神经纤维神经,概 念,周围神经损伤（peripheral nerve injury）是指周围神经丛、神经干或其分支受外力作用而发生的损伤。,发病情况,平时与战时均多见,统计:四肢神经伤约占外伤总数的10%,火器伤骨折中约有60%合并神经伤,四肢神经伤最多见的为尺神经、正中神经、桡神经、坐骨神经和腓总神经,上肢神经伤较多，约占6070%,周围神经的解剖生理学,大体解剖,31对脊神经,由感觉、运动及交感神经组成的混合神经,后支供给椎旁肌肉及头、颈、躯干后面的皮肤,颈丛（C1、2、3、4）,臂丛（C5、6、7、8及T1）,腰丛（L13+L4的一部分）,骶丛（L4一部分+L5+S15）,显微结构,神经细胞由细胞体、树突及轴突构成,只有一个轴突,神经轴突直径不等，长度可达900mm,轴突分为有髓鞘及无髓鞘两种,运动和感觉神经纤维属有髓鞘神经,轴突包绕层数不同的髓鞘,髓鞘由雪旺氏细胞形成,交感神经纤维属无髓鞘神经，较细小,有髓鞘神经纤维上出现不少间断处，称为郎飞氏结（node of Ranvier）,神经小枝自结处分出,结间只有一个雪旺氏细胞,雪旺氏细胞鞘在保护轴突及轴突再生方面起重要作用,镜下显示的层次为雪旺氏细胞的反折，其间充以浆液物质,髓鞘中7080%为脂类，2030%为蛋白质,电位的传导是跳跃式的，结间为去极化作用,传导速度为综合速度,不一致,轴突最外层包绕神经内膜,若干轴突组成一个神经束，有束膜包绕,若干神经束组成神经干，外包的结缔组织膜称为神经外膜,神经内膜、束膜及外膜均有防神经受伤过度牵拉的作用，尤以后二者为重要,血液供给,神经血液供给丰富,血管进入神经外膜后，多纵行吻合后再分枝，然后达束膜,在内膜也有众多毛细血管网,外膜内有淋巴管,神经的变性,瓦氏变性（Wallerian degeneration）,1850年，Waller发现,髓鞘、轴突分解,周围神经损伤的变性与再生,损伤神经近侧段的退行性变到郎飞氏结前（或不超过一个郎飞氏结）即停止,退变的髓鞘分解成为胆固醇酯及三酸甘油酯而被吸收,神经损伤后，相应的神经细胞也有变化。1892年Nissl报道，轴突断后神经细胞出现染色质溶解现象,轴突和髓鞘的分解吸收以及雪旺氏细胞增生等现象，称为瓦氏变性（Wallerian degeneration）,退变过程，在神经断裂后即开始，一般在神经伤后8周左右完成,神经的再生,一般认为神经细胞损伤后不能再生，而周围神经纤维可以再生,神经损伤后24小时，在电镜下可见纤维的神经轴芽,伤后710天开始向远侧生长,如未修复神经，在近侧形成神经瘤,远侧段的近端也因雪旺氏细胞的增生而膨大，称为雪旺氏细胞瘤,损伤的神经修复后，再生的轴突进入远侧的鞘膜管内,以每日12mm的速度向远侧生长,当再生轴突与终末器官相连后即发挥功能,终末器官及运动终板可以再生,轴突生长的旺盛期一般认为在修复术后46周,16周内，电镜下可看到再生轴突为神经束膜包被成为神经小束，在光镜下到术后812周才能看到,由于再生轴突不能全部长入远侧段，所以感觉和运动功能的恢复达不到伤前水平,雪旺氏细胞在神经修复中起重要作用,损伤远侧段雪旺氏细胞分裂增殖形成索带，对再生轴突起引导作用，诱导生长锥的迁移方向,能分泌神经生长因子（NGF）、神经元营养因子（NTFS）、促神经轴突生长因子（NPFS）、基膜索（Laminin）和纤维连结素等20多种多肽类活性物质,诱导刺激和调控轴突的再生和髓鞘的形成,损伤原因,牵拉损伤。如产伤等引起的臂丛损伤,切割伤。如刀割伤、电锯伤、玻璃割伤等,压迫性损伤。如骨折脱位等造成的神经受压,火器伤。如枪弹伤和弹片伤,缺血性损伤。肢体缺血挛缩，神经亦受损,电烧伤及放射性烧伤,药物注射性损伤及其他医源性损伤,周围神经损伤的分类,1943年Seddon提出将神经损伤分为三种类型,神经断裂,轴突断裂,神经失用,神经断裂,神经完全断裂，临床表现为完全损伤，处理上需手术吻合,神经轴突断裂,神经轴突完全断裂，但鞘膜完整,有变性改变,临床表现为神经完全损伤。多因神经受轻度牵拉伤所致,多不需手术处理，再生轴突可长向损伤的远侧段。但临床上常见的牵拉伤往往为神经完全或部分拉断，如产伤或外伤,恢复较差,神经失用,神经轴突和鞘膜完整，显微镜下改变不明显，电反应正常，神经传导功能障碍,有感觉减退，肌肉瘫痪，但营养正常,多因神经受压或挫伤引起,大多可以恢复,严重程度,1968年Sunderland：,传导阻滞，纤维完整性无损,轴突中断，周围结构完好,轴突中断，神经内膜管损伤，神经束,的连续性尚完整，自行恢复不完全,神经束膜广泛受累，手术,神经干完全断裂,主要障碍,运动障碍：弛缓性瘫痪、肌张力降低、肌肉萎缩,感觉障碍：局部麻木、灼痛、刺痛、感觉过敏、实体感缺失等。感觉减退或消失,反射障碍：腱反射减弱或消失,自主神经功能障碍：少汗或无汗,康复评定,目的,了解周围神经损伤程度，作出预后判断,确立康复目标,制定康复计划,评定康复效果,评定内容,伤部检查伤口、软组织损伤、感染、血管伤、骨折或脱臼、瘢痕、动脉瘤或动静脉瘘形成,肢体姿势畸形(腕下垂、爪状手)，关节挛缩,运动检查,肌力测定,手法检查和器械检查,按05级的肌力检查记录,与健侧对比,当肌力3级时，用器械检查（握力计、捏力计、张力计、背腿胸测力计等）,0级无肌肉收缩,1级肌肉稍有收缩,2级不对抗地心引力方向，能达到关节完全动度,3级对抗地心引力方向，能达到关节完全动度，但不能加任何阻力,4级对抗地心引力方向并加一定阻力，能达到关节完全动度,5级正常,肌腱反射,肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射,肌腱反射消失或减弱,关节活动范围的测定,测量患肢各关节各轴位运动范围,常用量角计法,感觉检查,神经的感觉纤维在皮肤上有一定的支配区,检查皮肤感觉消失或减退的范围可推知哪一神经损伤,检查内容有浅感觉，包括触觉、痛觉、温觉,深感觉(位置觉、振动)以及复合感觉（实体觉,两点分辨觉）,一般检查痛觉及触觉即可,可与健侧皮肤比较,实物感与浅触觉为精细感觉，痛觉与深触觉为粗感觉,神经修复后，粗感觉恢复较早较好,感觉功能障碍评定标准,S0完全无感觉,S1深部痛觉存在,S2表浅痛觉及触觉一定程度上存在,S+2 痛觉和触觉存在,但有感觉过敏,S3痛觉和触觉存在,S+3痛、触觉存在，且有两点分辨觉(711mm),S4感觉完全正常。两点分辨觉6mm,实体觉存在,自主神经检查,神经损伤后期可发生自主神经功能障碍，如相应支配区的肢体出现营养性改变,皮肤不能出汗,皮肤已能出汗表示神经已有恢复。常用的为出汗试验。,出汗试验,碘淀粉试验：涂2%碘溶液+淀粉，出汗后变为兰色,茚三酮（Ninhydrin）指印试验:,将指腹压在涂有茚三酮试纸上。微量氨基酸。紫色,ADL测定,常用的方法有Barthel指数,FIM,Kenny自理评估,家庭、职业等社会环境的调 查,9.,神经干叩击试验（Tinel征）,当神经损伤后或损伤神经修复后，在损伤平面或神经生长所达到的部位，轻叩神经，即发生该神经分布区放射性麻痛，称Tinel征阳性,电生理学检查,神经肌电图及诱发电位检查,判断神经损伤范围、程度、吻合后恢复情况及预后,神经肌电图检查,通过针极肌电图检查,了解瘫痪肌中自发、失神经电位的数量与种类,插入电位延长、纤颤电位、正相波及随意运动时动作电位及数量的变化,可以得出是神经失用症或轴突断裂或神经断裂的判断,通过纤颤电位、正相波（正锐波）数量减少，出现多相新生电位可判断神经再生。,神经传导速度检查对损伤以外的神经病具有重要价值,神经修复,闭合性 观察3个月,开放性 一期,二期,方法:缝合、移植、松解,康复治疗,保持肢体的功能位,夹板,支具,矫形器,被动运动,温热疗法,延缓肌萎缩,电刺激疗法、电针、以及按摩、被动运动、传递神经冲动等方法，以延缓、减轻失神经肌肉萎缩，保持肌肉质量,时机：头一个月，失神经后数月,波形：三角波,参数选择：,电极技术：双极 5cm8cm,3cm6cm,单极:主电极 2.53cm,副100200cm,电流极性：阴极,收缩次数：4060,次/日：理想：46次，至少每日1次,促进神经再生,对保守治疗与神经修补术后的病人早期应用超短波、微波、紫外线、超声波、磁疗等可促进水肿消退、炎症吸收，改善组织营养状况，有利于受损神经的再生过程,可应用促神经再生药物,增强肌力，促进运动功能的恢复,一旦受累肌的肌电图检查出现较多的动作电位时，就应开始增强肌力训练，以促进运动功能的恢复,训练中应根据病损神经所支配肌肉的肌力而采用不同的训练方法与运动量,受累神经支配肌肉主动运动困难（肌力为1级）时，使用辅助运动,当瘫痪肌肉的功能已有部分恢复（肌力为23级时），可进行范围较大的辅助运动、主动运动及器械性运动,当受累肌肉的肌力增至34级时，可进行抗阻练习，以争取肌力的最大恢复,促进感觉功能的恢复,周围神经病损后，早期以确认位置觉为目的，用触摸、音叉刺激等,晚期是从位置觉到空间觉的再训练，先睁眼、后闭眼取物，以训练其实体感觉,对有麻木异常感觉者，可采用低频电疗法、电按摩及针灸等治疗,预防与治疗合并症,水肿,挛缩,继发性外伤,水肿,原因：循环障碍、组织液渗出增多,抬高患肢、弹力绷带包裹,作患肢轻柔的向心性按摩与被动运动,热敷、温水浴、蜡疗、红外线、光浴、以及超短波、短波或微波；冰敷,挛缩,原因：浮肿、疼痛、肢位、受累肌与拮抗肌之间失去平衡,挛缩一旦发生，不但难以治疗，而且影响运动且助长畸型的发展,将患肢关节保持在功能位，可使用三角巾、夹板、石膏托或其他支具作固定或支托,如已出现挛缩，则应进行挛缩肌肉、肌腱的被动牵伸，受累肢体的按摩，各种温热疗法、水疗及水中运动等,继发性外伤,因病损神经所分布的皮肤、关节的感觉丧失，无力对抗外力，故易遭受外伤。一旦发生创伤，由于创口常有营养障碍，治疗较难,对丧失感觉的指尖部、足底部等要经常保持清洁，且应用手套、袜子等保护,在试用热疗时要特别慎重，防止烫伤,对创口可采用超短波、微波、紫外线、激光等方法进行治疗，以促进伤口愈合,作业治疗,心理障碍的治疗,按摩,举 例,桡神经损伤,臂丛神经中，桡神经最易遭受外伤,肱骨上部骨折、腋杖压迫、上肢的手术、肱骨中下13骨折或髁上骨折,用臂枕头或臂垂挂椅边睡觉、桡骨颈骨折以及陈旧性骨折,大量骨痴生成等皆可损伤桡神经,刀枪伤直接地损伤也可造成桡神经损伤,高位损伤时（如腋部），产生完全的桡神经麻痹，上肢各伸肌皆瘫痪,肱三头肌以下损伤时，伸肌力量尚保存，肱桡肌、桡侧腕长伸肌、肘后肌及前臂部伸肌瘫痪,肱桡肌以下损伤时，部分旋后能力保留,前臂区损伤时，各伸指肌瘫痪,腕骨区损伤时，只出现手背区感觉障碍,桡神经损伤后，因伸腕、伸指肌瘫痪而出现“垂腕”、指关节屈曲及拇指不能外展,应使用支具使腕背伸30，指关节伸展、拇外展，以避免肌腱挛缩,进行受累关节的被动运动,用电疗，如 FES（电体操）、干扰电疗、三角波电疗,正中神经损伤,肱骨髁上骨折、肘关节脱位、肩关节脱位、腕部锐器割伤、腕部骨质增生等可致正中神经损伤,正中神经在上臂受损时，前臂旋前肌、桡侧屈腕肌、屈拇肌、屈中、示指深肌功能丧失，大鱼际萎缩，出现“猿手”畸形，拇指不能对掌，握力低下，桡侧三个半指感觉障碍,损伤平面位于腕关节时，出现拇指对掌功能丧失，大鱼际萎缩及桡侧三个半指感觉障碍,肱骨髁上骨折、肘关节脱位、肩关节脱位、腕部锐器割伤、腕部骨质增生等可致正中神经损伤,正中神经在上臂受损时，前臂旋前肌、桡侧屈腕肌、屈拇肌、屈中、示指深肌功能丧失，大鱼际萎缩，出现“猿手”畸形，拇指不能对掌，握力低下，桡侧三个半指感觉障碍,损伤平面位于腕关节时，出现拇指对掌功能丧失，大鱼际萎缩及桡侧三个半指感觉障碍,选用被动运动、主动运动及各种理疗方法,为矫正“猿手”畸形，防治肌腱挛缩，可进行拮抗肌被动运动，应用支具使受累关节处于功能位,尺神经损伤,原因：颈肋、肱骨髁上骨折、肱骨内上髁骨折、肘关节脱位、腕部切割伤及枪弹伤等,上臂损伤,腕部损伤（感觉，爪形手）,出现收缩前，应作屈腕、屈伸指、分指、并指、被动运动,按摩,肌肉出现收缩后，训练手指外展（分指）、内收（并指）动作及肌力,电体操治疗,坐骨神经损伤,腰椎间盘突出、脊柱骨折脱位、腰椎骨关节病、脊柱结核等可压迫、损伤坐骨神经根,臀部肌肉注射部位不当或注射刺激性药物、髋关节脱位、骨盆内肿瘤、骶骨及髂骨骨折等可损伤坐骨神经,坐骨神经在臀部平面以上损伤时，则有膝关节屈曲障碍，踝关节与足趾关节运动丧失，足下垂，小腿外侧、后侧及足关节障碍,在股部平面以下损伤时，出现腓神经与胫神经支配肌瘫痪,首先针对病因,腰椎间盘突出和坐骨神经痛的急性期应卧硬板床休息,使用止痛剂+短期激素治疗,也可用椎旁封闭治疗+硬脊膜外注射,腰椎牵引+理疗、推拿按摩治疗,腰椎间盘突出经保守治疗无效或慢性复发病例，可考虑手术,对损伤所致运动障碍、肌肉瘫痪病者，配用支具或矫形鞋，以防治膝、踝关节挛缩及足内、外翻畸形等,腓神经损伤,膝关节外侧脱位、膝外侧副韧带撕裂伤、腓骨小头骨折、小腿石膏固定太紧、手术时绑膝带过紧、臀部肌肉注射等可引起腓神经损伤。它在下肢神经损伤中最多见,损伤后出现足与足趾不能背伸，足不能外展，足下垂并转向内侧而成为马蹄内翻足，足趾亦下垂,小腿前外侧及足背面感觉障碍,康复治疗可用足托或穿矫形鞋使踝保持在90位,如为神经断裂，应尽早手术缝合,对不能恢复者，可行足三关节（跟距、距舟、跟骰3个关节）融合术及肌腱移植术,周围神经损伤的外科处理,一般处理原则：,用修复的方法治疗神经断裂,用减压的方法解除骨折端压迫,用松解的方法解除瘢痕粘连绞窄,用锻炼的方法恢复肢体功能,手术治疗,神经损伤后，原则上越早修复越好,神经松解术如神经被瘢痕组织包埋 应行神经松解术,神经吻合术,晚期神经伤（一年以上未修复的神经伤），也有修复价值,面神经炎,表现,治疗：药物,理疗,针灸,面肌训练,封闭，手术,