慢阻肺--呼吸衰竭护理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢阻肺,呼吸衰竭患者的,护理,重庆市肿瘤研究所,头颈外科 周娜,内容,一,、定义及分类,二,、病因,三,、临床表现,四,、相关护理诊断,五,、重点护理措施及健康教育,六,、病例分析,慢性阻塞性肺病（,chronic obstructive pulmonary diseases,COPD,）,COPD,是一组以慢性不可逆性或可逆性气道阻塞、呼气阻力增加、肺功能不全为共同特征的疾病总称，包括两类：,慢性支气管炎,(chronic,bronchitis),及肺气肿,(emphysema),.,是小气道病变（,闭塞性细支气管炎,）和肺实质破坏（,肺气肿）,共同作用的结果，在不同的患者中这两种原因所占的比例不同。,慢支炎：,气管、支气管粘膜及其周,围组织的慢性、非特异性炎症。,病因：大气污染、吸烟、,感染、,过,敏、其他（气道反应高、老年、营养、,遗传）,临床特征,1,、慢性咳嗽：晨间咳嗽,2,、咳痰：白色粘液或浆液泡沫痰,3,、喘息或气促,急性发作期，可在背部及两肺下部闻及散在干湿,啰音，咳嗽后可改变或消失。喘息型慢支者可闻,及哮鸣音和呼气延长,临床分型及分期,1,、,单纯型：咳嗽、咳痰,2,、喘息型：咳嗽咳痰伴喘息，睡眠时喘息明显,急性发作期：一周,慢性迁延期：一月,临床缓解期：二月,肺功能测定,：第一秒用力呼气量,/,用力肺活量,70%,，最大通气量减少，小于预计值的,80%,阻塞性肺气肿：,肺部终末细支气管远端的,气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容量,的增加，并伴有气道壁的破坏,病因：引起慢支的因素，,吸烟，,弹性蛋白,酶及其抑制因子的失衡，遗传,临床症状及分型,进行性加重的呼吸困难，活动后加重,疲劳、食欲不振、体重减轻，晚期呼吸衰竭,气肿型（红喘型）：瘦弱、老年者，呼吸困难,支气管炎型（紫肿型）：肥胖，感染，痰多，发绀，右心衰竭呼衰,肺功能检查,：第一秒用力呼气量,/,用力肺活量,60%,，最,大,通气量减少，小于预计值的,80%,，,残气量,/,肺总量,40%,X,线检查:,两肺野透亮度增加,胸腔前后径增大,动脉血气分析：COPD时PaO,2,降低，PacO,2,升高,当慢性支气管炎和（或）肺气肿病人肺功,能检查出现气流受限并且不能完全可逆,时，可视为,COPD,COPD,的特点,发病缓慢，病程长，反复发作和缓解,咳、痰、喘、炎,呼气相延长,慢性支气管炎,+,肺气肿,呼吸急促,COPD,防治,对症治疗,防患于未然,预防呼吸道感染,积极康复治疗，包括合理的药物治疗，规范的营养治疗、氧疗、运动训练及心理治疗。,常用药物,可待因：中枢性镇咳，剧烈干咳者（恶心、呕吐、便秘）,溴已新：痰液中粘多糖纤维断裂，减低粘稠度，胃溃疡,慎用（恶心、转氨酶增高）,盐酸氨溴索：促进肺泡表面活性物质分泌，增强呼吸道,纤毛清扫能力，润滑型祛痰药,针对痰液较多、年老体弱无力咳痰者，祛痰为主，避,免使用强镇咳药（抑制中枢，加重呼吸道阻塞和炎症）,常用护理诊断,清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物增多、粘稠有关,处理治疗计划不当,/,无效（依从性缺失）与相关知识缺乏有关,体温过高 与并发感染有关,活动无耐力 与日常活动时供养不足、疲乏有关,气体交换受损 与呼吸道阻塞、呼吸面积减少引起通气或换气功能障碍有关,营养失调,焦虑、无能为力、睡眠型态紊乱,护理措施,1.,休息与活动：合理休息，缓解期适当锻炼，增强体质,2.,饮食：高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食（饮水量），避免过多的糖类、产气食物，增进食欲,3.,保持呼吸道通畅,4.,合理用药,5.,氧疗护理：持续低流量吸氧,6.,病情观察,生命体征（尤其呼吸的观察）,咳嗽咳痰的情况,缺氧及二氧化碳潴留的症状和体征,动脉血气分析,等。,7.,呼吸功能锻炼,缩唇腹式呼吸，呼吸操，全身运动,8.,健康指导,心理指导、避免诱因（戒烟）、康复锻炼、家庭氧疗,长期家庭氧疗护理：,PaO255mmHg,或,SaO280%,，有或没有高碳酸血症；,PaO255,70mmHg,或,SaO289%,，并有肺动脉高压、右心衰或红细胞增多症,提醒病人及家属注意用氧安全,严格遵医嘱控制氧流量，,氧流量为每分钟,1,2L,，吸氧时间,15h/d,概念,呼吸衰竭,：各种原因引起肺通气和（或）换气功能障碍，不能进行有效的气体交换，造成机体缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，因而产生一系列病理生理改变的临床综合征，称为,呼吸衰竭。,分类,主要按动脉血气分析：,型呼衰,：仅有缺氧，无二氧化碳潴留,PaO2,60mmHg,，,PaCO2,降低或正常,见于,换气功能,障碍,型呼衰,：既有缺氧，又有,CO2,潴留,PaO2,60mmHg,，,PaCO2,50mmHg,系肺泡通气不足所致,按发病急缓分类：急性呼衰,ARDS,、慢性呼衰,呼吸衰竭的病因,参与肺通气和肺换气的任何一个环节的严重病变，都也导致呼吸衰竭，包括：,气道阻塞性疾病变如慢阻肺、严重哮喘等,肺组织病变如肺结核、肺水肿等,肺血管疾病如肺栓塞,胸廓与胸膜病变如胸廓畸形、气胸等,神经肌肉病变如高位胸段无力、重症肌无力等,呼吸衰竭的发病机制,低氧血症和高碳酸血症的发生机制,a,肺通气不足,b,弥散障碍,c,通气,/,血流比例失调,d,肺内动,-,静脉解剖分流增加,缺氧及二氧化碳潴留,一、,中枢神经系统,缺氧：注意力不集中、嗜睡、智力减退、定向障碍、烦躁不安、神志恍惚、谵妄、昏迷,二氧化碳潴留：轻度增加，刺激大脑皮质下层，失眠、兴奋、烦躁不安，继续可导致中枢神经麻醉,严重者导致脑血管扩张、通透性增加、引起脑细,胞及间质的水肿，加重脑缺氧,二、,心脏、循环,P,、,BP,，二氧化碳轻中度增高时，扩张皮下毛细血管和静脉 四肢红润、温暖、多汗,呼吸、肝肾、造血系统、酸碱平衡、电解质（代酸、高钾血症、低氯血症,）,临床表现,缺氧和二氧化碳潴留所引起的多脏器功能紊乱的临床综合征。,呼吸困难,发绀,精神、神经症状,血液循环系统：早期心率、血压的升高；脑血管扩张致头痛；严重时，周围循环衰竭,其他：应激性溃疡,1),呼吸困难：患者感到胸闷、憋气、呼吸费力。表现为,呼吸频率、节律,，幅度改变,和三凹征,。中枢性呼吸衰竭主要表现为潮式、间歇或抽泣样呼吸；中枢神经药物中毒时呼吸常均匀而缓慢，表情淡漠或昏睡；呼吸器官病变引起的周围性呼吸衰竭，多伴呼吸劳累、辅助呼吸肌活动加强，出现点头或提肩呼吸：发生二氧化碳麻醉时，可呈浅慢,或,潮式呼吸,。,2),紫绀：缺氧典型表现。动脉血氧饱和度低于,85,时，可在血流量较大、皮肤较薄的口唇、指甲等部位看到青紫色。,3),神经精神症状,：缺氧和二氧化碳潴留都会引起神经精神症状。慢性缺氧仅有判断力减弱、定向力障碍的表现，易被忽视。严重缺氧可出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状,。二氧化碳,潴留的,典型表现（多汗、烦躁、昼夜颠倒；肺性脑病），,中枢抑制前表现为兴奋症状，有失眠、烦躁、骚动、定向功能障碍。,4),循环系统症状,：慢性氧和二氧化碳潴留,引起肺动脉高压，,可发生右心衰竭，体循环淤血体征。严重缺氧引起心肌损害及周围循环衰竭、血压下降、心律失常、心脏停搏。,5),消化和泌尿系统症状,：呼吸衰竭时肝细胞缺氧发生变性坏死或肝脏淤血，出现血清丙氨酸氨基转移酶增高。严重缺氧和二氧化碳潴留可引起胃肠黏膜充血、水肿、糜烂、渗血、消化道出血。肾功能表现尿中红细胞、管型、蛋白尿、氮质血症。,辅助检查,动脉血气分析作为慢性呼吸衰竭诊断标准,pH50mmhg,，,PaO260mmhg,ph7.35,，代偿性呼酸,治疗要点,保持呼吸道畅通的情况下，迅速纠正缺氧,和二氧化碳潴留，纠正酸碱失衡和代谢紊,乱,气道通畅、氧疗、增加通气量,(,呼吸兴奋剂、机械通气）、抗感染、合并症的治疗、营养的支持,主要护理诊断,（,1,）气体交换受损：与通气功能障碍有关。,（,2,）低效性呼吸形态：与缺氧、呼吸耐力下降有关。,（,3,）语言沟通障碍：呼吸困难、人工气道建立或辅助呼吸有关。,（,4,）液体不足：与大量痰液排出、出汗增加、摄入减少有关。,（,5,）营养失调，低于机体需要：与食欲下降、进食减少、消耗增加有关。,护理措施（一）,1),监测生命体征,：观察患者的血压、意识状态、呼吸频率，昏迷患者要检查瞳孔大小、对光反射、肌张力、腱反射病理特征。,2),饮食,：呼吸衰竭患者体力消耗大，尤其在施人工通气者，机体处于应激状态，分解代谢增加，蛋白质供应量需增加,20,50,，每日至少需要蛋白质,1g,kg,。鼓励清醒患者进食，增加营养，给高蛋白、高脂肪和低碳水化合物的饮食，如瘦肉、鸡蛋等。,3),皮肤护理,：根据口腔,pH,值选择漱口液行口腔护理，,3,次,/d,。,pH7,则用,2%,硼酸溶液；中性用,1%,3%,过氧化氢溶液；口腔有溃疡用口泰液护理口腔。睡气垫床，每,2,小时翻身、拍背、按摩骨突处，防止压疮及坠积性肺炎的发生。为病人创造安静、舒适、整洁、安全的环境，保持室内相对湿度,60%,70%,。,4),准出入量,：,24h,的出入量准确记录，注意血钾电解质变化。,一般护理,护理措施（二）,(a),痰液,清除：,1,）指导患者有效咳嗽、咳痰，更换 体位和多饮水。,2,）危重患者每,2,3h,翻身拍背一次，帮助排痰，如建立人工气道患者，应加强湿化吸入,3,）严重呼衰意识不清的病人，可用多孔导管经鼻或经口给予机械吸引，吸痰时应注意无菌操作,4,）神志清醒者可每日,2,3,次超声雾化吸入,(b),缓解支气管痉挛：,选用茶碱类或,2,：受体兴奋剂，有助于缓解小气道平滑肌痉挛降低气道阻力及肺泡压，使痰液易于咳出。,(c),人工气道建立：,必要时气管插管或气管切开。,呼吸困难,护理,护理措施（三）,(a),氧疗指征：,慢性呼吸衰竭失代偿者缺氧伴二氧化碳潴留与通气有关，宜采用控制吸氧。,型呼衰与,型呼衰氧疗的区别？,(b),氧疗方式：,一般,低浓度,(,低于,30,50,),持续给氧。途径有：鼻导管，鼻塞、氧气面罩和呼吸机给氧,。,氧浓度的计算？,(,c),氧疗监护：,供氧时给予湿化，导管要固定牢固，经常检查,是否通畅,缺氧,的护理,型呼衰氧疗的区别,型呼衰和,ARDS,病人需要吸入较高浓度的氧，使,PaCO2,迅速提到,6080mmHg,型呼衰的病人一般在,PaO2,60mmHg,时才开始氧疗，应予低浓度（,35%,）,持续给氧，,使,PaO2,控制在,60mmHg,，以防因缺氧完全纠正，使外周化学感受器失去低氧血症的刺激而导致呼吸抑制，反而会导致呼吸频率和幅度降低，加重缺氧和,CO2,潴留。,护理措施（四）,(a),呼吸性酸中毒,：由于肺泡通气不足，二氧化碳在体内潴留产生高碳酸血症，处理应以改善肺泡通气量为主，一般不主张补碱。,(b),呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒,：呼吸性酸中毒,时适当,补碱、呕吐进食不足所致、低氯、低钾，大量应甲激素利尿剂过量是代谢性碱中毒产生原因。,(c),呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒：,严重低氧血症时体内无氧酵解增加，使乳酸产生增加，严重感染、休克全身衰竭、脱水摄入不足及营养不良都,引起大量,酸堆积，因此在呼吸性酸中素同时并发代谢性酸中毒。,(d),水和电解质紊乱：,低钾、低氯、低钠常见。慢性呼吸衰竭因低盐饮食、水潴留造成水和电解质紊乱,纠正,酸碱失衡和水电解质紊乱,护理措施（五）,5),感染的护理,：综合,痰培养药敏试验,选择抗生素。加强呼吸道护理，做好气道湿化，,分泌物引流,，是防治感染提高抗感染效果的关键。,护理措施（六）,药物治疗的护理,1),呼吸兴奋剂治疗护理,(,a),药物知识：,尼可刹米：直接兴奋延髓呼吸中枢，可提高呼吸中枢对,CO2,敏感性。用药后改善通气有一定苏醒作用。洛贝林通过刺激颈动脉窦和主动脉体化学感受器，反射性兴奋呼吸中枢。阿米脱林：通过刺激外周化学感受器和改善肺部通气血流比例，达到增加肺泡的通气量，在急、慢性衰时均可使用。,(b),用药观察,：呼吸兴奋药物作用快，即刻增加呼吸幅度和频率，使紫绀减轻，神志渐清。用药后出现,血压增高、心悸、心律失常，烦躁不安发热,等不量反应，中毒时出现惊厥，继之中枢抑制。,洛贝林过量导致心动过缓和传导阻滞应及时通知医生。,(c),注意事项,：,兴奋剂,用药过程中应保持呼吸道通畅，滴速不宜过快，观察患者呼吸频率与节律变化。,护理措施（六）,2),利尿剂治疗护理,：,(a),药物知识,：通过抑制钠水重吸收，减少血容量、减轻右心负荷。,(b),用药观察,：应观察水肿呼吸困难是否减轻，记录尿量注意低钾低氯性碱中毒表现，如肌无力，食欲不振、腹胀、心律失常。,护理措施（七）,给予患者,心理满足,解除紧张心理,心理护理干预,心理护理,健康教育,呼吸,训练指导：,为预防呼吸困难，患者必须学会调整自己的活动量，学会放松技巧，避免呼吸困难的诱发因素，学会,缩唇呼吸,，让气体均匀地通过缩窄的口型呼出，腹部内陷，膈肌松弛，尽量将其呼出，呼气与吸气时间比为,2:1,或,3:1,，以不感到费力为适度，每天,2,次，每次,10,15,分钟，呼吸频率每分钟,8,12,次。,指导,有效咳嗽：,病人尽可能采用坐位，先进行浅而慢的呼吸,56,次，后深吸气至膈肌完全下降，屏气,35s,，继而缩唇，缓慢的通过口腔将肺内气体呼出，再深吸一口气屏气,35s,，身体前倾，从胸腔进行,23,次短促有力的咳嗽，咳嗽同时收缩腹肌，或用手按压上腹部，帮助痰液咳出，也可以让病人去俯卧屈膝位，借助膈肌、腹肌收缩，增加腹压，咳出痰液。,卫生,宣教指导,：,教育病人注意个人卫生，不随地吐痰，防止病菌污染空气传染他人，保持室内空气新鲜。避免呼吸困难的诱发因素，如冷风、空气不流通和人群拥挤的地方，适应新的饮食习惯，接受疾病带来的限制。注意生活规律，适当参加体育锻炼，预防感冒。,病人，男，,69,岁，吸烟,40,年，反复咳嗽、咳痰,30,年，每年发作持续超过,3,个月。呼吸困难,5,年。体检：体温,38.6,，脉搏,102,次,/,分，呼吸,26,次,/,分，血压,130/70mmHg,。神志清楚，口唇发绀，桶状胸，呼吸运动减弱，语颤减低，叩诊过清音，双肺满布哮鸣音。血常规：白细胞,12.2109/L,。,X,线,:,两肺透亮度增加。,病例分析,该患者目前存在哪些护理问题？,重点的护理措施有哪些？,谢谢！,常用降压药物的分类,名称,剂量及用法,1.,利尿药氢氯噻嗪,12.5,毫克每日,12,次（噻嗪类利尿药）氯噻嗪,2550,毫克每日,1,次（噻嗪类利尿药）螺内酯,2040,毫克每日,12,次（保钾利尿药）氨苯喋啶,50,毫克每日,12,次（潴钾利尿剂）阿米洛利,510,毫克每日,1,次（潴钾利尿剂）呋塞米（速尿）,2040,毫克每日,12,次（袢利尿剂）吲达帕胺,1.252.5,毫克每日,1,次（噻嗪类利尿药）,特点：,降压起效较平稳,缓慢,持续时间较长,作用持久,服药,23h,后作用达高峰,.,适用于轻,中度高血压,对盐敏性高血压,合并肥胖或糖尿病,更年期女性和老年人有较强的降压效果,.,能增强其他降压药的疗效,.,不良反应有乏力,.,痛风者禁用,.,保钾排钠剂不宜与,ACEI,合用,肾功能不全者禁用,.,袢利尿剂用于肾功能不全,2.,受体阻滞剂,普萘洛尔,1020,毫克每日,23,次（,阻滞剂）美托洛尔,2550,毫克每日,2,次（,阻滞剂）阿替洛尔,50100,毫克每日,1,次（,阻滞剂）倍他洛尔,1020,毫克每日,1,次（,阻滞剂）比索洛尔,510,毫克每日,1,次（,阻滞剂）卡维洛尔,12.525,毫克每日,12,次（,阻滞剂）拉贝洛尔,100,毫克每日,23,次（,阻滞剂）,特点：起效较迅速,强力,各药持续时间有差异,.,适用于各种不同严重程度高血压,特别是快心率的中青年患者,合并心绞痛患者,对老年高血压疗效较差,.,不良反应有,心动过缓,乏力,四肢发冷,.,对急性心力衰竭,支气管哮喘,病态窦房结综合征,房室传导阻滞,外周血管病者禁用,3.,钙通道阻滞剂（,CCB,钙拮抗剂）硝苯地平,510,毫克每日,3,次（二氢吡啶类）,硝苯地平控释片,3060,毫克每日,1,次（二氢吡啶类）尼卡地平,40,毫克每日,2,次（二氢吡啶类）,尼群地平,10,毫克每日,2,次（二氢吡啶类）非洛地平缓释剂,510,毫克每日,1,次（二氢吡啶类）氨氯地平,510,毫克每日,1,次（二氢吡啶类）拉西地平,46,毫克每日,1,次（二氢吡啶类）乐卡地平,1020,毫克每日,1,次（二氢吡啶类）维拉帕米缓释剂,240,毫克每日,1,次（非二氢吡啶类）地尔硫卓缓释剂,90180,毫克每日,1,次（非二氢吡啶类）,特点：起效迅速,强力,降压疗效和降压幅度较强,疗效与剂量成正比,疗效的个体差异较小,与其他类型降压药联合治疗有增强作用,.,除,心力衰竭,外较少有禁忌证,.,对老年患者降压效果较好,非甾体抗炎药物不受干扰,对嗜酒患者也有显著降压作用,.,可用于合并糖尿病,冠心病和外周血管病患者,长期使用有抗动脉粥样硬化作用,.,不良反应是引起心率增快,面部潮红,头痛,下肢水肿,.,非二氢吡啶对心力衰竭,窦房结功能低下,心传导阻滞者禁用,4.,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）卡托普利,12.550,毫克每日,23,次（,ACEI,）依那普利,1020,毫克每日,2,次（,ACEI,）贝那普利,1020,毫克每日,1,次（,ACEI,）赖诺普利,1020,毫克每日,1,次（,ACEI,）雷米普利,2.510,毫克每日,1,次（,ACEI,）福辛普利,1020,毫克每日,1,次（,ACEI,）西拉普利,2.55,毫克每日,1,次（,ACEI,）培哚普利,48,毫克每日,1,次（,ACEI,）,特点：起效缓慢,逐渐增强,在,34,周达最大作用,限制钠盐摄入或联合利尿剂可使起效迅速和作用增强,.,对肥胖,糖尿病和靶器官受损的高血压者具有较好的疗效,尤适用于伴心力衰竭,心肌梗死后,糖尿病患者,.,不良反应是有刺激性干咳和血管性水肿,.,高血钾症,妊娠和双侧肾动脉狭窄者禁用,.,血肌苷超过,3,毫克使用需谨慎,5.,血管紧张素,受体阻滞剂（,ARB,）,氯沙坦,50100,毫克每日,1,次（,ARB,）缬沙坦,80160,毫克每日,1,次（,ARB,）伊贝沙坦,150300,毫克每日,1,次（,ARB,）,替米沙坦,4080,毫克每日,1,次（,ARB,）坎地沙坦,816,毫克每日,1,次（,ARB,）,特点：起效缓慢,但持久而平稳,在,68,周达最大作用,作用持续时间达,24,小时以上,.,限制钠盐摄入或联合利尿剂可使疗效明显增强,.,治疗剂量窗较宽,疗效与剂量增大时作用增强,.,本类药直接与药物有关的不良反应少,.,ARB,的治疗对象和禁忌证与,ACEI,相同,是后者不良反应的替换药,