2022健康险行业研究：健康险3.0时代数字化助力健康险破“卷”重生.pdf

前言前言从 1995 年健康险在我国诞生起，近三十年的时代变迁中，健康险一直在紧随市场和需求的脚步，不断拓展自身的外延和内涵。在近 20 年的发展阶段中，健康险产品一直处于以商业模式传统，产品单薄为主要特征的缓慢发展时期，随着互联网头部公司的涉足，众多中小型公司参与，第三方服务机构开始显著增加，产业链快速补充和完善，“百万医疗险”的问世，也标志着健康险产品创新开始获得更多的重视。2019 年 11 月，银保监会公布健康保险管理办法，鼓励保险公司将健康保险产品与健康管理服务相结合，标志着商业健康险未来与健康服务已是大势所趋，健康险商业模式将深度与健康服务绑定。这个时期以来，保险科技中小企业数量激增，目前该领域正处在行业格局的初期形成阶段。以此同时，行业中部和头部保司纷纷自建或合作健康科技板块，一方面可以用保险科技为保司自身的产品进行服务，降本增效，另一方面，保司也在输出科技服务，获得更多的盈利来源。本报告旨在初步探讨和总结新时期的健康险发展状况，以供参考。部分主要观点如下：保险科技保险科技成为健康险深化发展的动力源成为健康险深化发展的动力源未来科技将进一步赋能健康保险，利用大数据技术和人工智能技术，将在渠道拓展、产品设计、精算定价、运营优化、医疗健康管理等方面显著地提升健康险服务。健康险健康险 3.03.0 时代，商业模式渐次多维时代，商业模式渐次多维随着互联网头部公司的涉足，众多中小型公司参与，第三方服务机构开始显著增加，产业链快速补充和完善，保险公司的商业模式不再以保险产品为单一盈利点。赛道内分工愈加细化赛道内分工愈加细化在健康险产业链条中，保险公司、保险中介、科技公司、医药电商、慢病机构、药企、体检中心等机构职能逐年精细化，角色协同更加密切，产业链分工颗粒度逐年缩小。目录目录第一章 行业痛点：供需两端上演需求与阻碍的桎梏.11.1 客户端：产品覆盖率不足，认知度与购买意愿较低.11.2 企业端：获客难产品单一，信息共享程度低，与医疗服务断层.31.3 政府端：医保压力趋重，老龄化矛盾加剧，亟待多元化保险体系，.4第二章 格局迭代：商业模式渐次多维，保险科技崭露头角.82.1 格局：产业链协同效应明显，头部保司位列第一梯队.82.2 演变：企业新型保险产品涌现，非标用户成蓝海市场.152.3 聚焦：健康险 3.0 时代，商业模式多维，科技成新增长点.22第三章 科技支撑：数字技术放大健康险效能.263.1 市场催化：政策频发引领市场规模持续增长.283.2 渠道聚焦：数字化助力精准客户触达.303.3 产品优化：数字化助力产品定制与定价.323.4 管理提效：数字化助力风控与理赔管理.363.5 服务升级：保险科技助力客户精细运营.373.6 资本逐鹿：健康险 3.0 时代，保险科技公司将成为投融主赛场.39第四章 发展趋势：支付端向服务端拓展，效差模式成为未来增长极.464.1 强化科技赋能.464.2 深入健康管理.474.3 投融搭建生态.494.4 细化产品分工.49第五章 案例解析：单点突破，差异布局.515.1 爱选科技.515.2 保险极客.525.3 华美浩联.535.4 妙健康.555.5 优加健康.56图表目录图表目录图表 1主要国家和地区保险密度深度对比（2019 年 单位：美元）.1图表 2市场调研居民不购买健康险的主要原因.2图表 32012-2020 年城乡居民基本医疗保险基金收支情况（单位：亿元）.5图表 4健康险在保险行业中所处类别（浅黄色图例所示）.8图表 52021 年我国保险保费收入构成.9图表 6保险行业波特五力模型.10图表 7保险公司及保险科技公司在产业链中与上下游相关企业协同.11图表 8行业内主要代表类型公司.12图表 9主要上市保险公司 2020 年度年报营收、净利数据.12图表 102021 年 1 至 12 月各主要保险公司原保费收入.13图表 11中国人保 2021 年健康险保费增速与其他险种对比.14图表 12惠民保与百万医疗对比.17图表 13未来健康险的潜在用户群分析.21图表 14传统保险公司盈利模式.22图表 15健康险商业模式变迁.24图表 16保险科技破解行业痛点.26图表 17科技类公司在保险产业链中的位置与作用.27图表 18保险科技市场规模预测（单位：亿元人民币）.28图表 19近年我国出台保险数字化相关政策.29图表 20用户画像系统.30图表 21网上商城购物、直播观看、体检结果数字化等拓宽保险与用户的触达并留痕.31图表 22众安保险针对甲状腺患者的定制健康险.33图表 23爱选科技通过数据模型搭建精细化定价.34图表 24数字化风控覆盖保司 IT 系统所有环节.37图表 25主要保险公司的数字化布局以优化保险服务.38图表 26京东平台与安联保险等合作推出的健康管理服务产品.38图表 27全球保险科技投融资持续增长.39图表 28健康险投融资轮次主要分布情况.40图表 29投资热点变迁：从平台化保险到智能化保险.42图表 30健康险及保险科技赛道融资及投资频次按公司统计.42图表 31保守情况下的市场规模测算.44图表 32乐观情况下的市场规模测算.44图表 33保司市场规模、布局健康险时间与科技应用概况.46图表 34健康险近年行业政策.47图表 35爱选科技三大核心业务.51图表 36团险高度复杂性决定高技术壁垒.52图表 38妙健康商业模式简图.55图表 37优加核心业务模式.571第一章第一章 行业痛点：供需两端上演需求与阻碍的桎梏行业痛点：供需两端上演需求与阻碍的桎梏保险业发展的浪潮中，关注焦点经历迭代，从财险到寿险再到健康险，人类珍视对象的转变也映射出人类价值观的演进轨迹从重视财产、生命，到重视健康。随着“健康中国”上升为国家战略，健康险近年来实现了快速发展。根据中国银保监数据，截至 2021 年 12 月，全国各地区原保险保费收入中健康险达 8447 亿元，占总保费比为 18.81%，同比继续保持增长态势。五年间健康险保费在整个保险行业占比大幅提升。健康险井喷背后，不仅是因为疫情催化了国民整体健康意识提升，也有数字科技革命带来的深刻影响，同时叠加监管层的政策引导红利，让健康险成为备受瞩目的赛道。但另一方面，伴随着健康险市场的快速发展，竞争日益加剧，行业痛点凸显。1.1 客户端：产品覆盖率不足，认知度与购买意愿较低客户端：产品覆盖率不足，认知度与购买意愿较低图表 1 主要国家和地区保险密度深度对比（2019 年 单位：美元）数据来源：北京金融科技研究所2我国居民健康险产品渗透率低于大部分发达国家。根据接南开大学卫生经济与医疗保障研究中心数据显示，我国大病医疗个人自费支付比例仍然在 45%-55%，自付比例较高；我国商业健康险覆盖率不足 10%，保险覆盖率低，渗透率不足。我国有约 10%的患者因支付能力不足而放弃治疗，保险对医疗支撑的能力没有充分的发挥。从国际视角上来看，2020 年我国健康险人均件数仅 0.59 件，健康险人均保费仅约 505元，而同期美国健康险（以医疗险为主）人均件数 1.22 件，人均保费 5090 元人民币；日本健康险人均件数 0.52 件，和中国相近，但人均保费 1905 元人民币。美日等发达国家的人均保费和人均健康险件数均远超中国，这主要是由于中高端商业医疗险的普及不成熟与消费者认知度有待提高造成。图表 2 市场调研居民不购买健康险的主要原因数据来源：薛强金融博览 蛋壳研究院制3根据金融博览财富杂志对全国 6000 位受访者调查数据1显示：7 成的受访者购买过短期健康险产品，在短期健康险的认知层面上，仍有 4 成的受访者表示“听说过一点”或“完全不了解”，其中有 1 成表示“完全不了解”。显示出我国居民对健康险的认知亟待市场教育。在短期健康险需要改进的方面，“理赔的便捷性”“消费者保护”和“产品的覆盖率”排在了前三位，占比分别为 22.8%、19.6%和 19.4%。当问及受访者“不参与短期健康险的主要原因”时，调查数据显示，“担心理赔程序复杂，甚至是拒赔”占比 19.9%，远高于其他因素。在“目前短期健康险还需要改进的方面”问题统计中，22.8%的受访者认为“理赔的便捷性”还有待改进，19.6%的人认为应当提高“消费者保护”的力度，19.4%的受访者认为应提高“产品的覆盖率”。从调研结果整体来看，理赔是消费者最关心的问题之一，它也是从消费角度阻碍保险产品市场推进的重要因素。1.2 企业端：获客难产品单一，信息共享程度低，与医疗服务断层企业端：获客难产品单一，信息共享程度低，与医疗服务断层2022 年 1 月 16 日，银保监会向人身险公司下发 关于我国商业健康保险发展问题和建议的报告，指出，商业健康保险在服务健康中国、助力多层次医疗保障体系建设、支持健康产业发展等方面发挥了积极作用，但我国商业健康保险仍处在发展的初级阶段，在产品供给、理赔服务等方面仍存在诸多不足。1百姓短期健康险认知及参与情况调查4在风险保障方面在风险保障方面，商业健康险产品同质化严重；中高端医疗服务供给较少，部分热销业务责任与基本医保范围高度重合，未能对基本医保形成有效补充。在经营在经营管理管理方面方面，商业健康险专业经营水平不高，与健康管理融合度不够，与大健康产业协同也存在不足。获客获客渠道方面，渠道方面，获客方式单一是困扰保险公司的一大难题。行业常规的渠道如代理人、中介等获客方式都面临增长的天花板，获客模式费时费力，透明度、自主性和转化效率都不高。大数据应用大数据应用方面方面，根据中国太保调研数据，截至 2021 年，约七成险企进行了大数据应用的投入，按照投入金额划分，目前已布局的公司可以分为“重点布局”和“初级阶段”两种类型：重点布局的企业资金投入超 1000 万元，而初步阶段的企业资金投入在500 万元以内。大型险企中约四成已进入了“重点布局”阶段，但大部分中小型险企仍处于数字化的“初级阶段”，大数据建设亟待加强。在营销环节在营销环节，客户画像不精准、客户难以触达、渠道拓展效率低是险企在营销上遇到的重大阻力，而这正是大数据应用程度低所致。在理赔环节在理赔环节，理赔出现问题的根源同来由理赔资料数字化程度低导致。这一问题意味着保险公司缺乏足量且丰富的数据，影响了理赔流程的线上化和自动化程度，并给反欺诈带来了很大的挑战。1.3 政府端政府端：医保压力趋重医保压力趋重，老龄化矛盾加剧老龄化矛盾加剧，亟待多元化保险体系亟待多元化保险体系，1.3.11.3.1 医保承压，商业保险支出占比低医保承压，商业保险支出占比低5据国家医疗保障局发布的2020 年医疗保障事业发展统计快报，2020 年中国基本医疗保险参保人数达 13.6 亿人，参保率稳定在 95%以上。2020 年，全国基本医保基金（含生育保险）总收入 24846 亿元，比上年增长 1.7%，占当年 GDP 比重约为 2.4%。全国基本医保基金总支出 21032 亿元，比上年增长 0.9%，占当年 GDP 比重约为 2.1%；全国基本医保基金累计结存 31500 亿元，其中职工基本医疗保险个人账户累计结存10096 亿元。虽然我国基本医疗保险覆盖范围广但仍然无法满足居民多样化的医疗保障需求。图表 3 2012-2020 年城乡居民基本医疗保险基金收支情况（单位：亿元）数据来源：国家医疗保障局 蛋壳研究院制受报销项目范围、起付线、报销限额的影响，基本医疗保险存在覆盖广而不深的现象。根据泰康人寿 2018 年理赔年报披露，仅有 13.21%社保报销比例高于 70%，近半数人6群需要医疗费用自行承担部分超 50%。2019 年全国医疗保障事业发展统计公报显示，全国职工医疗保险的住院医保实际报销比例为 75.6%，个人支付 24.4%；城乡居民的住院医保实际报销比例仅为 59.7%，个人自付占比 40.3%，整体个人卫生现金支出占比 28.4%。若仅依赖社保，居民多样化医疗保障需求将难以得到满足，商业健康险在商业医保体系中处于补充地位。而我国 2019 年商业保险支出仅占到 5.7%。具体来看，我国基本医保支出在医疗支付中的比例仅达 50%，个人支出 40%以上，而德、英、日三国基本医保支出比例达到 80%以上。而与我国基本医保支出比例相近的美国依靠第二支柱商业保险也将个人支出比例维持在 20%以下。1.3.21.3.2 老龄老龄人群占比进一步提升，人群占比进一步提升，存量与增量叠加助长存量与增量叠加助长需求需求我国 65 岁及以上人口数量超 1.9 亿人、占比 13.5%，60 岁及以上人口数量超 2.6 亿人、占比 18.7%，根据世界卫生组织的定义，我国已步入老龄化社会。在老龄人口存量扩大的同时，老龄群体患重疾概率亦随年龄增长而提高，60 岁前男性累计罹患至少一种重大疾病的概率约为 16%，女性约为 14%，80 岁前男性该概率达到 58%，女性达到 45%，寿命越长，患重疾概率越趋近 100%，而基本医疗保险覆盖药品、诊疗项目及医疗服务设施，均有特定报销范围，超出目录无法报销，不在医保三大目录内的药品及项目的价格相对较高。国民防范重大疾病健康教育读本和各保险公司理赔年报显示，三大常见重疾恶性肿瘤、急性心肌梗塞和脑中风后遗症的平均治疗费用分别为 22-80 万、10-30 万和 10-40 万元，医疗费用负担重，患者生活质量将受到影响。老龄化的进一步加剧已是既定事实，老龄群体亦拥有最大的医疗、保险需求，而7我国现阶段的医疗保险体系并没有充分释放商保能力帮助政府缓解在医疗开支上的压力。对于商业健康险目前存在的诸多痛点，我们提出若干建议：对于商业健康险目前存在的诸多痛点，我们提出若干建议：一、就政府端的医疗支出压力而言，在政策上支持、鼓励商保的发展，加强多方协作，加强商业健康险同卫生健康系统、与政府有关部门的配合。鼓励多样化、针对性的商业健康保险在发展条件较为成熟的地区先行先试，探索为中高端收入人群提供更多高质量、个险化的保险产品和健康管理服务。二，就用户认知度较低而言，加大消费者市场教育，优化理赔流程，消除消费者顾虑，客观全面宣传产品责任，通过市场化与政策化引导相结合，促进消费者对商业健康保险的理解和认识，吸引更多人群参保商业健康险。三，在产品方面，保司应积极优化保险产品设计，探索制定商保目录，明确商业健康保险保障范围并进行动态调整，提升条款合规性、可读性和透明度；强化数据对保险行业的赋能作用，构建数据化的保险业基座，提升保险中台的精算和管理效率，注重科技赋能，不断创新服务方式，优化业务流程，提升消费者满意度。四，同时重视保险的健康管理作用，打通健康服务机构与保险行业的数据壁垒，保前精准匹配与筛选、保后健康监测与医疗服务，提高消费者健康质量，降低疾病支出，减压承保端，构建多方共赢的局面。8第第二二章章 格局迭代：商业模式渐次多维，保险科技崭露头角格局迭代：商业模式渐次多维，保险科技崭露头角2.1 格局：产业链协同效应明显，头部保司位列第一梯队格局：产业链协同效应明显，头部保司位列第一梯队保险分为人身险和财产险，人寿保险是人身保险的一种，以被保险人的寿命为保险标的，且以被保险人的生存或死亡为给付条件的人身保险。和所有保险业务一样，被保险人将风险转嫁给保险人，接受保险人的条款并支付保险费。人寿保险转嫁的是被保险人的生存或者死亡的风险，商业健康险转嫁的是被保险人的疾病风险，寿险不需要管理过程，健康险需要医疗服务过程管理。根据银保监数据，目前保险业销售的商业健康保险有五大类，包括疾病保险、医疗保险、医疗意外保险、护理保险和失能收入损失保险，共有 5000 多种产品。图表 4 健康险在保险行业中所处类别（浅黄色图例所示）数据来源：蛋壳研究院制总总保费规模保费规模、健康险、医疗险规模齐升、健康险、医疗险规模齐升9就总保费规模而言（如下图），2021 年，我国总保费规模达 4.49 万亿元，健康险规模达 8447 亿元，同时医疗险占比健康险逐年提升。2010 年健康险规模 680 亿元，其中医疗险 190 亿元，占比 27.9%；重疾险 490 亿元、占比 72.1%。2020 年我国人身险原保费收入达到 3.33 万亿元，其中健康险达到 8173 亿元，占比 24.5%，规模为 2010年的 12.06 倍，占比提升 18.1pct，年化复合增速+25.4%，明显高于人身险的+10.9%，其中医疗险占比 34.6%，重疾险占比 65.4%，规模均持续增长，医疗险 10 年复合增速达+29.1%，重疾险达+25.2%，医疗险占比逐年提升，10 年提升 6.6pct。叠加疫情因素与老龄化影响，对医疗行为的保险正在得到消费者愈加广泛的重视，健康险种的医疗险规模险增速明显。图表 5 2021 年我国保险保费收入构成数据来源：中国银行保险监督管理委员会在医疗险中，百万医疗是较为成熟的产品，自 2016 年第一份百万医疗险问世之后，百万医疗险保费规模高速增长。2016-2019 年五年内保费增长 5100%。2020 年达到 520亿元左右，同比增速 50%，代表产品销售额度高速增长也在带动商业健康险的保费收入10的持续增长。随着 2020 年新冠疫情的爆发，国民的保险意识提升，近年来健康险需求大幅增加，未来几年内健康险市场预计仍将保持快速增长。健康险所在的保险行业从产业格局来看属于垄断竞争市场。图表 6 保险行业波特五力模型数据来源：蛋壳研究院制图就供给方而言就供给方而言，行业内寡头垄断的市场格局逐渐被打破，目前国内垄断程度较低。作为一个提供服务和合约性产品的行业，市场始终处于供大于求的买方市场，供应商的议价能力较弱。需求方而言需求方而言。保险产品，特别是人身险、健康险，产品和服务的主要购买者都是大众，虽然近年来我国居民生活水平提高，保险意识不断增强，但绝大多数消费者对保险产品缺乏专业性的认识，以至于无法找到最适合个人情况的保险产品，这在一定程度上降低了购买者的议价能力。就潜在的进入者而言就潜在的进入者而言，一方面，将保险产品作为一种投资理财的手段来说，包括银行储蓄、多种投资的金融产品都可作为替代品。另一方面，作为一种保障机制来看，当今中国人口老龄化日益严重。保险行业尚不存在具有较强竞争力的替代品。从替代品方面看从替代品方面看，将保险产品作为一种投资手段看待，银行储蓄、多种11投资的金融产品都可作为替代品。但作为一种保障机制。保险行业尚不存在具有较强竞争力的替代品。图表 7 保险公司及保险科技公司在产业链中与上下游相关企业协同数据来源：蛋壳研究院制图在健康险产业链中，保险公司与保险科技公司、保险中介、健康管理共同为用户构建商业保险的内核生态圈，互相润滑与赋能。保险公司为保险中介提供渠道拓展，保险中介为保险公司提供产品反馈与客户维护；保险科技公司为保司提供用户识别、产品设计与风控管理，同时为保司提供用户画像和精准营销辅助。健康管理作为新晋的主要参与方，为各方提供健康数据和保后管理。行业内企业格局状况：行业内企业格局状况：截至 2021 年 12 月 31 日，根据保险业协会数据我国共有 255家保险机构（会员单位），涵盖 14 家集团控股公司、83 家财产保险公司、90 家人身保险公司、8 家再保险公司、42 家保险中介机构、18 家保险资管公司。12图表 8 行业内主要代表类型公司数据来源：中国保险行业协会目前，人身险类型保险公司在总保险机构数量中占据比例最高，占比达 26%。图表 9 主要上市保险公司 2020 年度年报营收、净利数据数据来源：Choice 金融终端（友邦及众安采用预披露 2021 年报数据）13企业营收增速角度看：企业营收增速角度看：根据 2021 年 12 月主要内资港股险企，中国平安、中国人寿、中国太保、新华保险、中国财险、中国人民保险集团、众安在线、中国太平披露的全年保费数据。整体来看，保费规模前三大企业仍然为传统保险集团：中国平安、中国人寿、中国人民保险集团；但从增速来看，相较于 2020 年全年保费收入情况，众安在线以 24.0%的同比增速大幅领先其他保险公司。中国财险、中国人民保险集团分别以 3.8%、3.7%的增速紧随众安之后，以健康险种为主要销售类型的众安正在市场渠道中正在受到越来越多的投保用户青睐。图表 10 2021 年 1 至 12 月各主要保险公司原保费收入数据来源：各公司公告、兴业证券 蛋壳研究院制图增速明显的原因为，2021 年众安积极尝试产品创新，在高龄、慢病、特需、专病专科保障方面精准服务，为已病、慢病人群提供保障。14一方面突破性的在百万医疗险产品中明确承担既往症，另一方面开创“慢性疾病”的健康管理新模式，围绕疾病设计，先后针对糖尿病、高血压、甲状腺疾病、乳腺疾病、肝病和肾病人群推出专属百万医疗计划。目前，众安健康险累积推出慢病产品 42 个，全国首个乙肝人群专属的百万医疗险“乙肝保”理赔服务已超 1.4 万肝病人群；为客户提供门急诊理赔服务超 14 万次；在消费医疗领域，联合国内光学企业，推出青少年视力保险产品。积极满足多样化的慢病人群治疗需求，为众安保费增长注入了多维动力。在其他头部保司中，健康险业务增长同样明显。中国人保健康险营收增长比例较其他险种更高中国人保健康险营收增长比例较其他险种更高图表 11 中国人保 2021 年健康险保费增速与其他险种对比15数据来源：年报数据 壳研究院制图以中国人保披露的 2021 年保费数据来看，在财产险板块，财险 1-12 月累计保费收入4484 亿元，同比增长 3.8%；12 月单月保费收入 432 亿元，同比增长 30.4%。在寿险板块，1-12 月累计保费收入 968 亿元，同比增长 0.7%；12 月单月保费收入 45 亿元，同比下降 22.7%。而健康险板块 1-12 月累计保费收入 358 亿元，同比增长 11.0%；12 月单月保费收入 22 亿元，同比增长 35.7%，其中长险趸交同比+47.1%。单月保费同比+35.7%，增速较 11 月提升 48.9pct。用户规模用户规模角度看：角度看：用户数量呈现爆发式增长，以百万医疗为例，2016 年百万医疗险用户规模仅 248 万人，在 0-65 岁的用户人群中渗透率仅 0.2%，而 2019 年百万医疗险用户规模已达 6411 万人，2020 年这一指标突破 9000 万，渗透率也达到了 7.4%，但与商业健康险在全体人群中 26.4%的渗透率相比，百万医疗险在用户增长方面仍有较大上升空间。当前百万医疗已进入产品成熟期，部分代表性产品已完成 3 次迭代，从营销渠道上看，通过与互联网大厂深度绑定从互联网平台吸纳更多新客群的营销模式已相对稳定。2.2 演变：企业新型保险产品涌现，非标用户成蓝海市场演变：企业新型保险产品涌现，非标用户成蓝海市场2.2.12.2.1 企业端变化企业端变化1 1）产品产品惠民保横空出世惠民保横空出世从趋势上来看，保险产品对象从保障“健康人”到保障“人的健康”是保险行业未来良性发展的必经之路。开拓非标体的蓝海市场，为已病人群提供更好的保障，进一步提16升先进医疗的可及性，发挥健康险的聚合支付、效率改善作用，将是健康险存在并进一步壮大的依托。新型惠民保涌现新型惠民保涌现根据银保监会、各地医保局、保险公司以及地方惠民保官方运营平台进行统计，2021年全国约有 1.4 亿人参加惠民保，比 2020 年的 4000 万人增加了 1 亿人。2020 年，“城市定制型医疗保险”以惠民保的形式走进大众视野，并陆续在全国各大城市迅速走红，参保人数在不到一年的时间里超过 4000 万人次。2021 年，惠民保继续“攻城略地”。据统计，截至去年 12 月 1 日，全国 27 省 114 个地区 239 个地级市推出了上百种惠民保类产品，累计参保人数达 9600 万人，保费收入突破百亿元大关。惠民保井喷式爆发，反映出城市群体对健康保障的巨大需求，也为商业健康保险构筑多层次医疗保障体系画出浓墨重彩的一笔。但是，从惠民保的发展与运营现状看，其依然面临着赔付率、产品连续性等方面的问题和挑战。17图表 12 惠民保与百万医疗对比数据来源：公开资料 蛋壳研究院整理结合行业内专家学者2认为惠民保在全国快速发展主要四方面主要原因，第一，从宏观层面看，随着人口老龄化程度加深、慢病低龄化和低生育率等问题加剧，医保支出长期面临收支平衡压力，惠民保能与医保紧密关联，充分发挥其社商融合的特性。第二，从需求层面看，人们对健康保障的需求日益增长，但购买能力并不均衡，惠民保以其价格2对外经济贸易大学保险学院院长谢远涛18优势和投保条件优势能快速俘获市场。第三，从供给层面看，商业健康险目前产品同质化严重，有待探索新的发展路径，实现产品的多样化与保障范围的广泛化。第四，从技术层面看，移动互联网技术的发展，为惠民保推广和精准触达提供了有力的技术支撑，大数据应用和人工智能技术的成熟，也让精准定价、理赔直付等成为现实，提升了民众体验感。惠民保未来仍亟待完善惠民保未来仍亟待完善近年来，惠民保在各地快速发展，但该类业务由于不进行核保、统一费率、产品大都为短期险。同时，部分地方政府部门还设置了业务最低赔付水平要求，险企很可能出现亏损，降低后续参与积极性。以上海城市定制型商业补充医疗保险沪惠保为例，从保障生效至 2021 年年底的半年时间里，其赔付总金额达 3.78 亿元，而其累计保费收入约 8.26亿元，赔付率达 45.76%，月均赔付率为 7.6%。基本医保全国整体赔付率约 85%，商业医疗保险的赔付率约为 70%。业内专家表示目前首年部分惠民保赔付已超警戒线。同时，部分地区惠民保参保率较低，保费资金池规模不足，运营成本不能有效摊薄，险企风险难以把控，商业保险机构收益有限。镁信健康在调研中向蛋壳研究院表示，根据惠民保产品的发展现状，未来惠民保应该朝向以下四个方向进行运营管理。一是产品设计进一步精细化，建立正面清单管理机制，尤其是建立起院内自费药品清单、院内诊疗项目清单和院内自费器械耗材清单，让惠民保不仅能够体现保大病、保重病的定位且风险可控地衔接昂贵新疗法、新技术；二是筹资效率的进一步提升，充分发挥各个参与主体的积极性和市场化优势，保证项目的可持续发展；三是保险理赔支付管理的精细化，提高支付效率，例如建立严格的药品处方审核、医疗理赔复核机制避免基金浪费，与医药产业联动创新支付模式；四是促进参保人19的获得感，除了在理赔服务端更便捷，例如浙江省、山东省等部分地市保险公司直接通过与医院和医保系统打通实现一站式结算，患者无需垫付和上传理赔材料出院即完成理赔结算实现无感商保支付；在增值服务方面更实用，提供匹配用户就医行为和有获得感的增值服务。惠民保收入规模增加，头部险企承担更多份额惠民保收入规模增加，头部险企承担更多份额从新型商业医疗险的承保方来看，2020 年之前，一些地方性保险公司凭借地方政府资源优势，在惠民保项目中占据主导地位。2021 后，惠民保逐渐向头部保险公司集中。以京惠保为例，2020 年的，由北京人寿和安盛天平承保，均为中小险企；2021 年，北京医保局定制的普惠健康保，承保方则变为大型险企，包括人保财险、国寿财险，以及泰康养老、太保寿险、平安产险等。市场格局变动的背后，显示出，带有普惠色彩的惠民保承受着较大的赔付压力，大型险企具有更高的抗风险能力。与此同时，政府越来越多介入到惠民保的定制中，头部险企在政保业务方面的资源优势也得以凸显。在此局面下，中、小型保险公司在惠民保市场中的地位将受到一定挤压，生存空间进一步被压缩。目前在全国范围内惠民保项目中仍然能见到中小保险公司的身影，但总体而言在其中的作用与地位愈加边缘化。在惠民保细分市场，大型保险公司将逐渐占据市场主要份额，分得更多的盈利。2 2）管理管理保险科技举重若轻保险科技举重若轻销售、运营团队更加精细化销售、运营团队更加精细化传统的寿险和财险产品相对标准化，运营团队的主要由销售驱动，不涉及产品与投保人的健康衔接；而健康险则更注重精细管理和风险控制，需要运营、销售团队在了解客户20健康情况的基础上匹配最适合的保险产品。随着健康险市场的扩大，对企业的销售团队、运营团队提出了更高的要求。保司的全面数字化保司的全面数字化进入保险数字化升级时代以来，伴随着保险线上化趋势的持续渗透，各保险机构开始投入更多资金布局渠道数字化建设。保险数字化升级服务覆盖了保险行业从前端到后台的全域业务流程，包括移动展业、数字营销、保险数字中台、互联网核心系统等。数字化将不仅提高保险公司的运营效率，降低了经营的成本，同时，改善客户体验以及客户洞察，最终将构建整个保险生态系统的高效、良性运转。2.2.22.2.2 消费消费用户用户变化变化1 1）年龄上年轻化年龄上年轻化根据调研数据3，在采集今年 3000 多万互联网保民中的 90 后保民为样本后调研后发现：90 后人均持有 4 张保单，其中健康险最受青睐，2.7 张是健康险。其次依序是意外险、寿险和教育金。随着移动互联网普及和疫情的催化，有网络“原住民”基因的 80、90 后正在迅速转化为互联网保险的消费者。90 后互联网保民的投保件数和保费贡献量与其他年龄段相比均呈逐年上升趋势，人均客单价从 547 元，提升至 2193 元，增幅高达 4 倍。其中，最受 90 后青睐的 10 款产品的件均保费水平在 4000 元以内，保额以 50 万元居多，均属于保障高、保费低廉的保障型保险产品。根据对 90 后投保人数分析发现，一390 后保险大数据报告，慧择网21半以上集中在 2628 岁，这一年龄段的 90 后进入婚育高峰期，大多会为自己和家人进行保险规划，有利于保险产品的复购。2 2）投保的带病化）投保的带病化传统的重疾险和人身险更多倾向于对健康群体的保障，目前的超 8000 亿健康险市场，大部分来源于现可承保人群，从企业竞争程度上看已属于红海赛道。带病人群投保的产品选择种类较少，且多数带病投保案例需要额外人工核验，阻挡了大部分有投保需求的用户。根据爱选科技数据，现主流重疾等不可保的带病用户占我国全部健康险的 45%以上，随着健康险的兴起，未来，实现两万亿的健康险市场的突破将主要依靠带病人群的需求开发和匹配。图表 13 未来健康险的潜在用户群分析数据来源：爱选科技223 3）消费群体向二三线城市渗透）消费群体向二三线城市渗透通过对大数据的分析后，调研4发现，相比一线城市，保险机构分布较少、保险普及率较低的二三线区域（包括二三线城市、中西部区域和农村），催生出更多年轻保民。二三线城市 90 后保民的增长速度比 80 后保民快 35%，是北京、上海、广州、深圳保民增速的 1.7 倍，一线城市相对市场开发饱和，二三线城市将承担未来更多市场增量。2.3 聚焦：健康险聚焦：健康险 3.0 时代，商业模式多维，科技成新增长点时代，商业模式多维，科技成新增长点保险公司利润模式呈双轮驱动，保费收入与投资收益成为推动公司业绩上涨的动力，在投资方面，我国保险业资金主要投向债券、股票&基金、定期存款，保费收入的赚钱效应将能够抵挡一部分投资收益下滑带来的对净资产的影响。图表 14 传统保险公司盈利模式数据来源：蛋壳研究院制图4成都商报记者调研数据23随着时代的变迁，保司的产品进一步丰富，商业模式日趋多维。回顾我国整个健康险的发展历程，参考行业参与者、产品特点等因素，动脉网将健康险行业的商业模式发展分为三个阶段：1.01.0 时代（时代（1995-20141995-2014），商业模式较为传统，头部玩家参与，产品单薄），商业模式较为传统，头部玩家参与，产品单薄这一阶段行业尚处于初步发展阶段，商业模式传统，产品较为单薄，未附加较多的用户权益。1995 年，国内引入重大疾病保险，最初作为寿险产品的附加险，疾病覆盖度低，一般只包含七种重大疾病，主要健康险种类由头部大型保司提供。全面发展始于 1998年，健康险经营主体不断增加，个险代理人的发展均促进了健康险发展。2.02.0 时代（时代（2015-20182015-2018），商业模式未变，但产业链内涵扩容，产品创新加速），商业模式未变，但产业链内涵扩容，产品创新加速第二阶段，商业模式整体仍然以赔付疾病风险为主，但产品创新提速，产业链内涵扩容。首先供应端上看，企业方面，参与方数量大大增加，除传统的保司外，互联网头部公司开始涉足这一领域，大量中小公司涌入，第三方服务机构开始增加，渠道扩张，产业链快速完善，同时行业内竞争加剧；产品方面，以“百万医疗险”的问世为标志，产品中疾病覆盖的广度开始获得更多的重视，但随后诸多保司百万医疗保险纷至沓来，产品仍然面临同质化程度较高的问题。3.03.0 时代（时代（20192019 至今），商业模式多维，链接健康服务，保险科技成新盈利点至今），商业模式多维，链接健康服务，保险科技成新盈利点2019 年 11 月，银保监会公布健康保险管理办法，鼓励保险公司将健康保险产品与健康管理服务相结合，2020 年 9 月，发布关于规范保险公司健康管理服务的通知，明确健康管理的概念，且健康管理服务在保险产品中的成本占比最高可达 20%，标志着商业健康险未来与健康服务已是大势所趋，健康险商业模式将深度与健康服务绑定。24图表 15 健康险商业模式变迁数据来源：蛋壳研究院制图随着政策的明确以及众安保险、思派健康、圆心惠保等保险与健康服务的代表性保司发展壮大，链接保险健康服务已成为保司健康险商业模式中的重要一环，以思派为例，思派的三大业务体系中，药事福利管理（PBM）和医疗服务网络及解决方案（PPS）两大板块均涉及医疗服务性质，PBM 专注于为用户提供以肿瘤为核心的特药服务和增值药剂师服务，PPS 提供广泛的医疗网络服务，如互联网医院、专家转诊、预防保健、海外医疗等。同时，保险科技正在成为保司新的盈利点，保险公司不仅提供保险产品也提供数字化服务产品。全球疫情爆发以来，保险行业参与方显现出强劲持续的数字化需求，同时国内监管政策加速行业数字化转型进程。25从宏观政策来看，2019 年至 2022 年 2 月，包括保险科技顶层设计文件保险科技“十四五”规划在内，我国银保监及保险协会共密集发布保险数字化相关政策文件 9 条，充分体现国家对保险科技赛道的重视。而这个时期以来，保险科技中小企业数量激增，目前该领域正处在行业格局的初期形成阶段。与此同时，行业中部和头部保司纷纷自建或合作健康科技板块，一方面可以用保险科技为保司自身的产品进行服务，降本增效，另一方面，保司也在输出科技服务，获得更多的盈利来源。以众安在线为例，根据披露的半年报，2021 年上半年，众安在线实现科技输出收入约2.6 亿元，同比大增 122%；数量上，众安上半年签约客户 44 家，较去年同期新增 16家，包括太平集团、太保集团、友邦人寿、中宏保险、汇丰人寿等头部保险机构，同时，约 75%的保险产业链客户进行了复购，显示出极高的客户黏性。我们有理由认为：结合当下的宏观政策和中观产业进程，在健康险 3.0 时代，将是保险+医疗服务+保险科技齐头并进、协同发展，商业模式多维的时代，未来 3 年的健康险发展将聚焦于健康服务和保险科技赛道。谁能提供更好的医疗服务，谁能搭建更完备的数字化系统，谁就将铸就更深的护城河、拥有更强的定价权，最终斩获更多的市场份额。26第三章第三章 科技支撑：数字技术放大健康险效能科技支撑：数字技术放大健康险效能前述健康险痛点如何突破？科技赋能，即保险科技，正在成为健康险 3.0 时代打破内卷的出口。图表 16 保险科技破解行业痛点数据来源：蛋壳研究院保险公司在与科技的结合中，运用大数据的效能，在精准客户触达、改善核保定价能力、风控理赔、后端服务等各个环节，大幅提升产品竞争力和企业管理效率。科技类企业对保险中介主要提供诸如核心业务管理系统，互联网保险系统、代理人的移动展业系统服务，目前我国保险中介依然处在一个相对粗放、高速发展的阶段，该阶段目前还存在着中介信息化的高复杂性以及中介信息低投入的矛盾点，同时，随着客户的分化，机构对科技服务呈现出多样化的市场需求。27图表 17 科技类公司在保险产业链中的位置与作用数据来源：腾讯云大学 蛋壳研究院 天风证券研究所在健康体检方面，保险科技公司正利用数字化技术提高服务效率改善