ICU营养支持指南.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ICU患者的营养支持,为何营养支持如此重要？,1,、危重患者是指经历了手术、创伤、移植、烧伤和脓毒血症等重大打击的病人，其必须在加强治疗病房对器官功能进行必要的支持治疗，调整内稳态，循环与氧供是治疗危重病人的首要措施，其中营养支持占有重要地位。适当的营养支持可以帮助重症患者度过严重疾病导致的高分解状态（危重患者应激状态下分解代谢明显高于合成代谢）。,2,、营养支持已经从最初的单纯的补充能量，维持组织器官的结构和功能，发展为调理代谢紊乱，调节免疫功能，增加抗病能力的重要手段。,严重应激后机体代谢率明显升高，出现一系列代谢紊乱，体重丢失平均,0.51.0kg/d,，机体营养状况迅速下降及发生营养不良（体重丢失,10%,）是重症患者普遍存在的现象，并成为独立因素影响危重症预后。临床研究表明，延迟的营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正。,3,、南京军区总医院黎介寿院士进一步完善指出：,“,当肠道能够被安全的使用时，使用它。,总体原则,推荐意见,1,：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持（,C,级）,推荐意见,2,：尽早开始（,B,级）,推荐意见,3,：充分考虑受损器官的耐受能力（,E,级）,推荐意见,4,：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（,B,级）,推荐意见,5,：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（,PN,，,PN,EN,）（,C,级）,推荐意见,6,：急性应激期,“,允许性低热卡,”,原则（,20-25 kcal/kg,day,）；应激与代谢状态稳定后,能量供给适当增加（,30-35 kcal/kg,day,）（,C,级）,肠外营养支持,推荐意见1：一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡（D级）,应用指征：不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，应选择完全肠外营养支持的途径。主要指1）胃肠道功能障碍的重症病人；2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人；3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。,对于肠内营养禁忌的重症病人，如不及时有效地给予PN，将使其死亡的风险增加3倍。,不宜给予肠外营养支持：早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡；严重肝功能衰竭，肝性脑病；急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；严重高血糖尚未控制。,推荐意见,2:,创伤、感染及,ARDS,病人，应适当增加抗氧化,维生素,（,C,级）及,硒,的补充量（,B,级）,腹主动脉瘤术前连续,8,天口服,VitE 600IU,（,400mg,）,/,日，骨骼肌活检显示可降低缺血再灌注损伤。,连续,9,天硒的补充，使合并,SIRS,和感染的重症病人肾衰发生率较对照组明显降低，死亡率亦有下降趋势,ARDS,病人血清维生素,E,、,C,和硒的含量低于正常对照组，脂质过氧化物浓度升高。应增加,ARDS,病人抗氧化物的补充量，以恢复其机体抗氧化能力,创伤病人：补充维生素,E,、,C,，使肺部并发症有下降趋势，,MODS,发生率降低。,推荐意见,3,：经,中心静脉,实施肠外营养首选,锁骨下静脉,置管途径（,B,级）,锁骨下静脉感染及血栓性并发症均低于股静脉和颈内静脉途径，机械性损伤的发生并不比经股静脉高。,经外周中心静脉导管（,peripherally inserted central venous catheter,，,PICC,）并不能减少中心静脉导管相关性感染（,catheter related blood infection,CRBI,）的发生,荟萃分析表明，与多腔导管相比，单腔导管施行肠外营养，,CRBI,和导管细菌定植的发生率明显降低。,导管连接部位和穿刺部位局部细菌定植是,CRBI,最大的感染源，因此中心静脉插管需要比外周静脉穿刺更高无菌要求。敷料出现潮湿、松动或者沾污时应予更换。穿刺局部有渗血时，建议使用普通纱布。,推荐意见,4,：,葡萄糖,是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的,50,60,，应根据糖代谢状态进行调整（,C,级）,严重应激时胰岛素受体与葡萄糖载体（,GLUT4,）的作用受到抑制，导致其氧化代谢障碍和利用受限。胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特点。,PN,时大量的补充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损害的危险。,推荐意见,5,：,脂肪,补充量一般为非蛋白质热卡的,40,50,；摄入量可达,1,1.5g/kg.d,，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注（,B,级）,推荐意见6：重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kg,day，约相当于氮0.20-0.25g/kgday；热氮比100150kcal:1gN。（B级）,在全身严重感染病人在前10天，2/3丢失的蛋白来自于骨骼肌，以后则更多的来自于内脏蛋白。稳定持续的蛋白质补充是营养支持的重要策略。,富含支链氨基酸（BCAA强化）的复方氨基酸液有助于,肝功能障碍病人,调整血浆氨基酸谱和防治肝性脑病。,合并全身感染病人，能量消耗（,REE/MEE,）第一周为,25 kcal/kg,day,，第二周可增加至,40 kcal/kg,day,。,创伤患者第一周为,30 kcal/kg,day,，某些病人第二周可高达,55 kcal/kg,day,。,“,允许性,”,低热卡喂养目的：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。,肠内营养支持（EN）,推荐意见,1,：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（,B,级）,“,进入,ICU 24-48,小时内,”,，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养,应用指征：胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。,肠外营养能增加感染并发症，肠内营养无论是在支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养。,推荐意见2：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养（B级）,重症病人往往存在胃肠动力障碍，EN时容易导致胃潴留、呕吐和误吸。与经胃喂养相比，经空肠喂养能减少上述情况与肺炎的发生、提高重症病人的热卡和蛋白的摄取量，同时缩短达到目标肠内营养量的时间。,推荐意见3：采取半卧位，最好达到3045度（D级）,推荐意见4：经胃肠内营养的重症病人应定期监测,胃内残留量,（E级）,1、经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量，如果潴留量200ml，可维持原速度，如果潴留量100ml增加输注速度20ml/hr，如果残留量200ml，应暂时停止输注或降低输注速度。,2、对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物；肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓；使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增；在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受。,ICU,常见疾病的营养支持,Sepsis,和,MODS,创伤,肝功能不全,急性重症胰腺炎,COPD,心功能不全,Sepsis,和,MODS,推荐意见,1,：密切监测器官功能与营养素的代谢状态，非蛋白质热卡：氮可降至,80,130kcal:1gN,（,D,级）,推荐意见,2,：避免应用,富含精氨酸,的免疫营养制剂（,C,级）,创伤,推荐意见,1,：与其他重症病人相比，烧伤病人有胃肠功能时宜及早开始肠内营养（,C,级）,推荐意见,2,：,重度颅脑创伤,病人，宜选择经,空肠,实施肠内营养（,C,级）,推荐意见,3,：接受肾替代治疗的,急性肾功能衰竭,病人，应额外补充丢失的营养素（,C,级）,肝功能不全,推荐意见,1,：,增加,支链氨基酸,的供给，降低芳香族氨基酸的比例（,C,级）,推荐意见,2,：非蛋白质热卡以糖脂双能源供给，其中脂肪补充宜选用,中长链脂肪乳剂,（,C,级）,推荐意见,3,：肝移植术后早期可积极进行肠内营养（,B,级）,颅脑损伤,大多数脑外伤病人在一周内均有,胃,排空延迟，半数以上在伤后第二周内仍有胃排空延迟，直至,16,天后所有病人才能耐受足量肠内营养,颅脑创伤病人营养支持的,时机,比营养支持的,途径,更重要,颅脑损伤病人可以较好地耐受,空肠,营养，在受伤的第,3,天，空肠内营养的病人可达到的,70%,目标喂养量，第,6,天可达到,90%,的目标喂养量，而,胃,内喂养的病人第,3,天仅达到,30%,，第,6,天达到,55%,的目标喂养量。,急性重症胰腺炎,推荐意见,1,：初期复苏后条件允许时可开始营养支持，优先考虑经空肠营养（,A,级）,推荐意见,2,：增加谷氨酰胺补充（,B,级）,急性肾功能衰竭,最大限度的减少蛋白分解，减缓,BUN,、,BCr,升高，有助于肾损伤细胞的修复和再生，提高,ARF,病人的生存率。,高流量血滤与透析，高通量滤膜均增加氨基酸的丢失。尽管如此，增加单位时间氨基酸补充量仍可使接受肾替代治疗的病人获得,正氮平衡,。,水溶性维生素,通过肾替代丢失是其体内含量下降主要影响因素。,VitB1,和,B6,的缺乏可以影响能量代谢并导致乳酸酸中毒。,VitC,过量补充可导致继发性草酸盐病，在肾替代治疗过程中应维持,100mg/day,COPD,推荐意见,1,：,COPD,合并呼衰病人应尽早给予营养支持，并首选,肠内营养,。（,B,级）,推荐意见,2,：适当,降低,非蛋白热卡中,碳水化合物,的比例,。（,B,级）,心功能不全,推荐意见：宜选择热卡密度较高的营养配方，适当,增加碳水化合物,比例,，并严密监测心脏功能。（,C,级）,营养支持的相关问题,谷氨酰胺,精氨酸,鱼油,生长激素,强化胰岛素治疗,谷氨酰胺,推荐意见,1,：接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺（,A,级）,推荐意见,2,：静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率（,B,级）,推荐意见,3,：烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重症病人，经肠道补充,谷氨酰胺,可使其获益,(C,级,),精氨酸、鱼油,推荐意见,4,：添加精氨酸的肠内营养对创伤和手术后病人有益（,C,级）,推荐意见,5,：,严重感染,的病人，肠内营养,不应添加,精氨酸,（,B,级）,推荐意见,6,：对,ARDS,、创伤与腹部感染的重症病人，营养支持时可添加药理剂量的,鱼油,（,B,级）,生长激素,推荐意见,1,：渡过急性应激期的创伤、大手术后病人，呼吸机依赖等重症病人，在营养物提供充足的前提下，可使用生长激素（,C,级）,推荐意见,2,：创伤和脓毒症病人早期存在严重应激，不推荐应用,生长激素,（,B,级）,血糖控制与强化胰岛素治疗,推荐意见：任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平,110mg,150 mg/dl,（,6.1,8.3mmol/L,），并应避免低血糖发生（,A,级）,葡萄糖的输入量应当控制在,200g/d,谷氨酰胺,Gln,谷氨酰胺是免疫细胞的营养底物，研究表明补充外源性谷氨酰胺可以改善,sepsis,病人免疫细胞（单核细胞、巨噬细胞、多形核细胞）功能。谷氨酰胺在增强免疫细胞功能的同时不会增加促炎因子的产生。另外，还能促进肌肉蛋白的合成，改善氮平衡。,对,ICU,病人（其中,71%,为脓毒症）应用谷氨酰胺的研究发现，使用谷氨酰胺,(,口服,0.3-0.6g/kg.d),大于,5,天的病人,6,个月生存率获得显著改善，而对照组病人更多地死于真菌感染和多脏器功能衰竭。,0.35g/kg,d,的,Gln,摄入可降低感染的发生率。,Gln,补充应遵循早期足量（药理剂量）的原则，一般,5,7,天。可通过中心静脉或周围静脉输注。,精氨酸,双刃剑,上调机体免疫功能与炎症反应方面具有双刃剑的作用,添加精氨酸的肠内营养并不能降低重症病人的病死率，而且也不能降低感染的发生率。,一项前瞻、随机、对照的多中心临床研究显示，严重,sepsis,的病人入,ICU,后,48,小时内实施免疫增强型肠内营养（添加精氨酸、,VitE,、,-,胡萝卜素、锌、,-3,脂肪酸）治疗，其,ICU,内的死亡率高于对照组（普通静脉营养）。,鱼油,营养支持中添加鱼油和抗氧化剂，有助于降低肺血管阻力与通透性，改善肺功能，降低死亡率，缩短机械通气时间与住,ICU,时间等,腹部手术后重症病人补充鱼油脂肪乳剂,(0.10.2g/kg,d),，有助于改善应激后炎症反应及肝脏、胰腺功能。减少术后机械通气的应用时间、缩短住院日、降低再入,ICU,的几率以及死亡率。,生长激素,重症病人应用生长激素后死亡率增加，与病人选择（严重应激）、大剂量生长激素和血糖没有良好控制有关,对于应激状态趋于稳定、分解代谢与低蛋白血症难以纠正的延迟期重症病人，尤其是生长激素水平较低的老年重症病人，小剂量使用,rhGH,，有助于改善病人的代谢状态，纠正负氮平衡与低蛋白血症等,rhGH,用于恶性肿瘤病人的营养支持需持谨慎态度,谢谢！,