ICU真菌感染.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/7/9,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,Confidential and Internal use only.All content in this message is subject to works council and/or union consultations and other legal requirements.,重症,患者真菌感染的流行特点,重症患者,中,真菌感染常见,Vincent JL,et al.JAMA 2009,;302(21):23232329,感染比例,(%),EPIC II,研究,：,1,日（,2007,年,5,月,8,日）前,瞻性瞬时患病率调,查，共计纳入全球,75,国,1265,家,ICU,的,14414,名,重症,患者。调查中共计,51%,患者出现感染。真菌感染率高达,19%,，仅次于革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌。,2,真菌,感染的菌种分布有何特点？,3,不同宿主特点，病原微生物不同,Pfaller MA,et al.Critical Reviews in Microbiology 2010,;,36(1),:153,2004-2008,年间美国,IFI,病原体的分布（,%,）,普通病房,(n=3640),血液恶性肿瘤,(n=1010),造血干细胞移植,(n=377),HIV,(n=263),新生儿监护病房,(n=54),实体器官移植,(n=886),实体肿瘤,(n=863),外科,（非移植）,(n=1906),合计,(n=6031),念珠菌属,81.7,42.6,31.6,32.7,96.3,57.2,89.2,91.2,75,隐球菌属,4.0,2.1,0.0,48.7,0.0,6.4,1.6,1.0,4.5,其他酵母菌,1.2,3.3,2.7,3.4,0.0,1.0,1.2,0.8,1.4,曲霉菌属,8.3,33.8,50.7,4.9,1.9,26.0,4.9,3.4,12.3,接合菌,1.1,5.2,6.4,1.1,1.9,1.7,0.0,0.6,1.4,其他霉菌,1.6,7.6,6.4,1.5,0.0,4.7,1.3,1.5,2.7,地方性真菌,1.9,1.2,0.5,1.6,0.0,2.6,0.8,0.7,1.6,*,其他酵母包括,6,例马拉色菌属，,26,例肺孢子菌，,12,例红酵母，,21,例啤酒酵母和,6,例毛孢子菌,*,其他霉菌包括,2,例支顶孢菌，,9,例交链孢菌，,3,例双极孢菌，,10,例拟青霉菌，,13,例赛多孢子菌，,6,例足分枝霉菌和,1,例白色簇孢霉,4,重症患者真菌感染的菌种分布有何特点？,5,问题,1.,肺部真菌感染的菌种分布特点？,6,EPIC II,研究,：,1,日（,2007,年,5,月,8,日）前,瞻性瞬时患病率调,查，共计纳入全球,75,国,1265,家,ICU,的,14414,名,重症,患者。,肺部是重症患者的主要感染部位,Vincent JL,et al.JAMA 2009,;302(21):23232329,百分比,(%),7,Andrew H,et al.Am J Respir Crit Med 2011,;,183,:,96,1,28,曲 霉,念珠菌,由于曲霉菌的孢子主要是通过吸入从呼吸道进入患者体内，因而曲霉菌的感染部位主要在肺部（可占曲霉菌感染的,90%,）,主要通过皮肤、消化道进入；导致肺炎的两个感染途,径：,1.,原发性肺炎（口咽部吸入）,2,.,继发于血液播,散的,肺部感染,肺部真菌感染分为原发和继发两种,8,针对重症患者,肺部,真菌感染的探索,意大利多中心研究,Baddie,研究,9,1.,意大利,多中心,研究,2006-2008,年，,意大利,27,家医院的,38,间,ICU,的,IFI,发生情况调查。,诊断标准：,Tortorano AM et al.Mycoses.2011,55:7379.,念珠菌血症或,IC,由,外周静脉,血或,正常无菌部位念珠菌培养阳,性；,相关临床症状判,断；,霉,菌感染,正,常无菌部位分离出丝状真,菌,；,至少两,项呼吸道分泌,物,标本,分,离出曲,霉；,呼吸道分泌物分离出曲霉且直接镜检发现菌丝和,/,或,GM,反复阳性,(0.5),10,结果,1,：,ICU,以念珠菌感染为主，但霉,菌,感染也高达,16%,共计,384,例,IFI,发生；,其中念珠菌,318,例；曲霉,57,例，毛霉,4,例，镰刀菌和木霉各,1,例；隐球菌,3,例；,77%,的念珠菌感染发生于外科手术患者；,Tortorano AM et al.Mycoses.2011,55:7379.,11,结果,2,：念珠菌和曲霉的感染部位不尽相同,念珠菌：以血流感染为主,血流感染：,86.8%,其他无菌部位或异体,*,：,13.2%,*,包括：,腹腔感染,29,例；,胸腔感染,6,例,；,脑脊液,1,例；,血液置管,7,例；,人工血管,2,例；,曲 霉：以呼吸系统感染为主,呼吸系统：,74.5%,其他,*,：,25.5%,*,包括：,血,清,GM,反复阳性,14,例；,Tortorano AM et al.Mycoses.2011,55:7379.,12,共计,6,例患者胸腔见念珠菌感染。,41,例患者呼吸道相关检,测,为,曲,霉感染：,7,例来自肺部活检或尸检,14,例支气管分泌物和,/,或支气管肺泡灌洗液分离出曲霉且直接镜检存在菌丝,17,例支气管分泌物和,/,或支气管肺泡灌洗液分离出曲霉且,GM,阳性,3,例支气管肺泡灌洗液,GM,反复阳性,胸腔及呼吸系统未见隐球菌感染,*原文未对木霉、毛霉、镰刀菌感染部位进行,描述,Tortorano AM et al.Mycoses.2011,55:7379.,结果,3,：,聚,焦呼吸系统，曲霉比例接近,90%,曲,霉：,13,结,果,4,：曲霉感染的主要宿主因素,曲霉感染的,宿主因素,患者数,(n=57),固醇治疗,25,自身免疫疾病,9,COPD,6,血液肿瘤,6,实体肿瘤,5,实体器官移植,4,Tortorano AM et al.Mycoses.2011,55:7379.,14,2.Baddie,研究,Baddie,研究为一项多中心前瞻性临,床,研究,，,对,2009-2010,年间,ICU,医源性,IFI,进行分析。,IC,定,义：至,少,1,次血培养阳,性,。,IA,定,义：为正常无,菌部,位,(,腹膜液、脑脊液,、活检组织、,血液,),培养阳性或非无菌部,位,(,痰液、支气管肺泡灌洗液、支气管,刷拭,),培养阳性、且合并临床和影像学征象和症状。,所,有患者均再采用,real-time PCR,检测真菌感染。,Badiee,P et al.,Eur J Intern Med.2011;22(6):611-5.,15,研究结果：肺部多曲霉，曲霉多在肺,1310,例患者,870,例患者进行分析,76,例抗生素治疗,96h,仍高烧不退,17,例确诊或临床诊断,IFI,6,例,IC,11,例,IA,1,例食管,1,例腹腔,2,例脑,2,例不定,(,血培养,),3,例脑,7,例肺,1,例窦,550,例念珠菌定植,Badiee,P et al.,Eur J Intern Med.2011;22(6):611-5.,16,从上述两个研究可知：,肺部真菌感染曲霉,念珠菌，曲霉的主要感染部位在肺部，而肺部念珠菌相对少见。,这是否可得到更有力证据的支持呢？,17,Meersseman W,et al.Intensive Care Med,2009;35:15261531,比,利,时尸检研究,研究特点：,前瞻,性研究，尸检比例高，同时包括免疫缺陷和免疫正常患者,研究简介：,比利,时某医院,ICU,，,2004.10-2006.10,的,2,年时间内共入院,1587,名患者，其中,301,名死亡患者中,77%,（,N=232,）接受了尸检,18,Meersseman W,et al.Intensive Care Med,2009;35:15261531,念珠菌肺炎的诊断标准,尸检标本显微镜检提示：,在肺泡炎症性改变和间质病变（有或无中心性坏死）的背景下，有酵母菌侵袭,同,时包括原发性和血行播散性,肺念珠菌病,19,Meersseman W,et al.Intensive Care Med,2009;35:15261531,2,年活检结果：,念珠菌肺炎,N=0,（无论呼吸道标本中有,/,无念珠菌）,20,IDSA,念珠菌病治疗指南（,2009,）,无治疗推荐,念珠菌下呼吸道感,染,罕见,，需要组织学证据确认诊断,Pappas,PG,et al.,Clin Infect,Dis.,2009;48(5,):,503-535,21,美国胸科协会（,ATS,）：,成人和重症患者真菌感染治疗指南（,2010,）,事实上，从呼吸道分泌物中分离出念珠菌通常没有显著的临床意义。,两种类型的念珠菌肺炎都极少有报道,，即：从,口咽分泌物中吸入念珠,菌导致的原发性肺炎；和继发于血行播散的肺炎，特别是在免疫抑制的人群中。,Limper,AH,et al.,Am J Respir CritCareMed,.,2011;183(1,):96-128,22,小结：从“流行病学”到“临床启示”,从整体来看，,ICU,患者真菌感染仍以念珠菌为主，但近年来曲霉有上升趋势。,但,聚焦肺部，曲霉,念珠菌，念珠菌感染相对少见。,临床启示：,如果考虑患者为肺部真菌感染，如：广谱抗生素治疗,4,天仍持续发热，应该优先考虑曲霉感染；,23,问题,2.,确诊念珠菌感染中，不同菌种的,流行,趋势？,24,全球范围内，念珠菌感染的流行病学变化,-,非白念感染呈上升趋势,Pfaller MA,et,al.,JCM.2010;48(4):1366-1377,百分,比,(%),全,球念珠菌监测数据（,ARTEMIS DISK,）：分析,1997-2007,年间来自全球,41,个国家、,142,个医疗中心收集的来自患者各部位的,256,882,株念珠菌,25,Bassetti M et al.BMC Infect Dis 2006;6:21,针对重症患者：非白念感染呈显著上升趋势,一项,1999-2003,年在意大利,San Martino,大学医院,ICU,进行的回顾性研究，共计发生了,182,次念珠菌血症。,占,所有念珠菌感染的百,分,比,(%),*,*P=0.01,(2001,vs.2000,年）,26,中国,ICU,中非白念感染比例同样升高，占近,60%,China-SCAN,研究：一项历时,18,个月（,2009,年,11,月,-2011,年,4,月,）、纳入中,国,67,家,ICU,、,96,060,名患者的多中心前瞻性观察研究，共计,306,名发生侵袭性念珠菌感染,(ICI),。从其中,244,名,ICI,患者中分离出,389,株念球菌菌株,。,1.Liu W et al.J Antimicrob Chemother.,2014;69(1,):162-7.,2,.Guo Fengmei,et al.J Antimicrob Chemother,2013;,68(7):1660-8.,27,2009,年,-2010,年，中国,12,家医院，血液及无菌体液标本，分离到,814,株酵母菌，其中,:,非白念占,56.8%,第二位近平滑：,21.1%,Wang H et al.J.Clin.Microbiol.2012;50(12):3952-3959,34.6%,21.1%,15.5%,11.3%,2.2%,1.5%,4.7%,7.7%,1.7%,菌株数,CHIF-NET,念珠菌分布结果与,China-SCAN,类似,28,ICU,非粒缺患者中非白念流行的危险因素,EG,Playford,et,al.Crit.Care Med.2008;36(7):2034-2039.,Adjusted,OR(95%CI),P-value,近期全身抗真菌药物暴露,4.60(1.36-15.53),0.01,近期胃肠道手术,2.87(1.68-4.91),0.001,静脉注射毒品,11.37(1.17-110.19),0.04,年龄（每增加,10,岁）,1.19(1.02-1.39),0.03,多变,量分析的独立危险因素：,澳大利亚念珠菌,血症研究（,Australian Candidemia Study,）：,2001-2004,年在澳大利亚进行的前瞻性,、,全国性流行病学调查，包括,37,家,ICU,，共计发生,183,例念珠菌血症。,29,近平滑念珠菌感染的高危因素,Mikulska M et al.,Mediterr J Hematol Infect Dis.2011;3(1):e2011007,肠,外营养和高营养,血管内插管,30,一项回顾性研究分析了美国一家大型医疗中心,2002,年至,2006,年,469,例念珠菌血症与抗真菌药物的使用情况。结果显示,2002,至,2006,年近平滑念珠菌血症发生率显著增加,(P=0.02),，卡泊芬净的使用显著增长,(P,念珠菌，念珠菌肺炎相对少见,（,2,）念珠菌中不同菌种的流行趋势：,非白,念感染呈,现明显上升趋势,37,38,谢谢聆听！,