医学资料分化型甲状腺癌的规范化诊治.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2013/5/30,1,甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南,分化型甲状腺癌的规范化诊治,解读新指南 传播新规范,中华医学会内分泌学分会,中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会,中华医学会普通外科学分会,中华医学会核医学分会,4,个学会,56,名专家,历时,1,年,甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南,解读新指南 传播新规范,共同,编撰中国首部,指南推荐级别介绍,推荐级别,建议,涵义,A,强力推荐,循证证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊,B,推荐,循证证据良好，能够改善健康的结局，利大于弊,C,推荐,基于专家意见,D,反对,基于专家意见,E,反对,循证证据良好，不能改善健康结局或对于健康结局，弊大于利,F,强力反对,循证医学肯定，不能改善健康结局或对于健康结局，弊大于利,I,不推荐也不反对,推荐或反对的循证证据不足，缺乏或结果矛盾，利弊无法评判,DTC,诊治重点推荐条款,推荐级别,推荐条款,C,超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关,。,A,术前评估甲状腺结节良恶性时，,FNAB,是敏感度和特异度最高的方法。,C,DTC,手术中，选择性应全,/,近全甲状腺切除术或甲状腺腺叶,+,峡部切除术。,A,DTC,手术后，选择性应用,131,I,清甲治疗。,B,对无法手术切除的摄碘性,DTC,转移灶，可选择性应用,131,I,清灶治疗。,B,DTC,患者术后应及时给予,TSH,抑制治疗。,主要内容,背景,分化型甲状腺癌的诊断,分化型甲状腺癌的治疗,分化型甲状腺癌的随访,背景,分化型甲状腺癌的诊断,分化型甲状腺癌的治疗,分化型甲状腺癌的随访,主要内容,甲状腺癌,发病率增高最快的实体癌,2012,年中国,卫生部统计报告,甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第,3,位,2011,年北京：,甲状腺癌患病率,9,年间增长了,225.2%,2010,年上海：,甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第,5,位,美国,1989,年,2009,年,甲状腺癌发病率增长,4.99,倍,2010,年韩国,癌症统计报告：,甲状腺癌上升至癌症,首位,1.Cooper DS,et al.Thyroid,2009,19(11):1167-1214.,2.2011,年度北京市卫生与人群健康状况报告,3.2010,年度上海市恶性肿瘤报告,4.2010,年韩国国民癌症统计报告,90%,以上甲状腺癌为分化型甲状腺癌（,DTC,）,乳头状癌，,88%,滤泡状癌，,9%,分化不良癌，,3%,（髓样癌和未分化癌）,5.Davies L,et al.JAMA,2006,295:2164-2167.,随访证实，,DTC,总复发率高达,23.5%,6.Mazzaferri EL,et al.J Clin Endocrinol Metab.2001;86(4):1447-1463.,1528,例,DTC,患者，平均随访,16.6,年，共有,359,例患者复发，总复发率为,23.5%,。,百分比（,%,）,DTC,初治后,10,年内复发率最高,6.Mazzaferri EL,et al.J Clin Endocrinol Metab.2001;86(4):1447-1463.,1528,例,DTC,患者，初治后,40,年内复发率约为,35%,，其中,2/3,发生在初治后,10,年内。,术后,131,I,治疗,DTC,诊治现状,7.,甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（,2012,）,术式选择,DTC,复发的监控,TSH,抑制治疗,背景,分化型甲状腺癌的诊断,分化型甲状腺癌的治疗,分化型甲状腺癌的随访,主要内容,14,病史,1,DTC,的诊断,临床表现,2,辅助检查,3,15,DTC,的诊断：病史,男性,甲状腺结节者,甲状腺癌家族史,放射性治疗史或接触史,16,临床表现,诊断要点,症状,伴压迫症状：声嘶、呼吸,/,吞咽困难,体格检查,结节触诊：结节形状不规则，质地硬，与周围组织粘连固定,颈部淋巴结触诊：淋巴结病理性肿大,DTC,的诊断：临床表现,辅助检查项目,临床意义,甲状腺功能,判断有无甲状腺功能异常,TSH,水平升高，,DTC,风险增加,颈部超声,协助诊断,DTC,，进行,DTC,术前分期,FNAB,协助诊断,DTC,，帮助确定恰当的手术方案,核素显像,可判断病灶（结节）的摄碘功能，协助诊断,DTC,DTC,的诊断：辅助检查,指南推荐：,DTC,的主要诊断方法,超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。,推荐,1-6,推荐级别：,C,术前评估甲状腺结节良恶性时，,FNAB,是敏感度和特异度最高的方法。,推荐,1-9,推荐级别：,A,直径,1cm,且伴有血清,TSH,降低的甲状腺结节，应行甲状腺,131,I,或,99m,Tc,核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。,推荐,1-7,推荐级别：,A,诊断依据,内容,临床表现,症状,颈部肿物，可伴有声音嘶哑或呼吸、吞咽困难,体征,有甲状腺结节，有或无颈部肿大淋巴结,影像学检查,超声,微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化、实性低回声结节,核素显像,实性冷结节,病理,检查,FNAB,分化型甲状腺癌,冰冻切片,分化型甲状腺癌,小结：,DTC,的诊断依据,8.,卫生部,.,甲状腺癌临床路径（,2011,）,背景,分化型甲状腺癌的诊断,分化型甲状腺癌的治疗,分化型甲状腺癌的随访,主要内容,DTC,的治疗三部曲,手术治疗,1,术后,131,I,治疗,2,TSH,抑制治疗,3,术后治疗方案,术后随访,影响局部复发,影响,DTC,总体复发率,影响,DTC,患者生存率,手术是,DTC,治疗中最为重要的环节,9.Tsang R W,Brierley JD,Simpson WJ,et al,Cancer,，,1998,，,82,：,375-88,10.Bilimoria KY,，,Bentrem DJ,，,Ko CY,，,et al,Ann Surg,，,2007,，,246,：,375,-,381,22,影响,DTC,预后,影响,DTC,治疗,手术方式影响,DTC,复发率和死亡率,2.0,（,1.1,4.,8,）,P=,0.036,4.9,（,1.8,13,）,P=,0.002,危险,比,对,1987,年,2006,年,登记,的,614,名,DTC,患者回顾分析，探讨手术切除范围对,DTC,复发和死亡的影响。分为全切组（,n=504,）和非全切组（,n=104,）。,结果显示，未行甲状腺全切的高危患者复发风险增加,2,倍，所有未行全切的患者死亡风险增加,4.9,倍。,11.Doi SA,et al.Clin Nucl Med,2010,35,（,6,）,:396-9.,手术方式影响,DTC,局部复发率,9.Tsang R W,Brierley JD,Simpson WJ,et al,Cancer,，,1998,，,82,：,375-88,随访年数,无局部复发率（,%,）,回顾性研究，纳入,1958,年至,1985,年间,382,名,DTC,患者，中位随访时间,10.8,年。分析初始治疗对临床结局的影响。,P=,0.02,24,手术方式影响,DTC,（,1cm,）复发率和生存率,10.Bilimoria KY,，,et al,Ann Surg,，,2007,，,246,：,375,-,381,术后复发率（,%,）,随访年数,P,0.05,25,随访年数,累积生存率（,%,）,P,0.05,对,NCDB,登记的,1985,1998,年间,52,173,名行手术治疗的,DTC,患者进行回顾研究。,全甲状腺切除组,43,227,例，甲状腺腺叶切除组,8,946,例。,手术方式影响,DTC,（,1cm,）复发率和生存率,甲状腺叶切除术,风险更高,全甲状腺切术,风险更高,1.0,1.5,2.0,0.5,1.01(0.77-1.32,),HR(95%CI),0.24,死亡,复发,P,1985,年,1998,年间纳入美国国家肿瘤数据库,52173,名乳头状甲状腺癌,(PTC),患者,43277,名为,全,甲状腺切除术,(83%),，,8946,名为甲状腺叶切除术,(17%),中位随访时间：,70,个月,1.02(0.74-1.41,),0.83,10.Bilimoria KY,，,et al,Ann Surg,，,2007,，,246,：,375,-,381,27,病灶,手术治疗原则,原发灶,根据肿瘤大小、有无侵犯周围组织、患者性别和年龄、家族史和既往史、各种术式的利弊和患者意愿，细化外科处理原则，合理制定手术方案,转移,淋巴结,根据中央区,淋巴结转移数目、患者年龄等决定颈部淋巴结清扫范围,DTC,手术治疗原则,术式简介,术式,切除范围,全,/,近全甲状腺切除术,全甲状腺切除术指切除所有甲状腺组织，无肉眼可见的甲状腺组织残存,近全甲状腺切除术指切除几乎所有肉眼可见的甲状腺组织（保留,1g,的非肿瘤性甲状腺组织）,甲状腺腺叶切除,+,峡部切除术,切除患侧甲状腺腺叶,+,峡部,28,指南推荐：选择术式,DTC,手术中，选择性应用全,/,近全甲状腺切除术或甲状腺叶,+,峡部切除术。,推荐,2-1,推荐级别：,C,指南推荐：手术适应证,术式,全,/,近全甲状腺切除术,甲状腺叶,+,峡部切除术,适,应,证,童年期有头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史,原发灶最大直径,4cm,多癌灶,不良病理亚型,已有远处转移,伴双侧颈部淋巴结转移,伴腺外侵犯,局限于一侧腺叶内的单发,DTC,，且肿瘤原发灶,1cm,、,复发危险度低,无童年期头颈部放射线接触史,无颈部淋巴结转移和远处转移,对侧腺叶内无结节,相,对,适,应,证,肿瘤最大直径介于,1,4cm,伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节,局限于一侧腺叶内的单发,DTC,，且肿瘤原发灶,4cm,、复发危险度低、对侧腺叶内无结节,微小浸润性,FTC,甲状腺叶切除术,复发率更高,全甲状腺切术,复发率更高,1.0,1.5,2.0,0.5,1.01(0.77-1.32,),1.15(1.02-1.30,),1.24(1.01-1.54,),1.26(1.03-1.42,),HR(95%CI),0.24,0.04,0.04,0.03,1.0cm,1.0cm,1.0-2.0cm,2.1-4.0cm,P,临床证据,1,：,全甲状腺切除术显著降低,PTC,（,1cm,）患者复发率,1985,年,1998,年间纳入美国国家肿瘤数据库,52173,名乳头状甲状腺癌,(PTC),患者,43277,名为,全,甲状腺切除术,(83%),，,8946,名为甲状腺叶切除术,(17%),中位随访时间：,70,个月,10.Bilimoria KY,，,et al,Ann Surg,，,2007,，,246,：,375,-,381,31,甲状腺叶切除术,生存率更高,全甲状腺切术,生存率更高,1.0,2.0,0.0,0.5,1.5,2.5,3.0,1.02(0.74-1.41,),1.31(1.07-1.60,),1.49(1.02-2.17,),1.31(1.01-1.69,),HR(95%CI),0.83,0.009,0.04,0.04,1.0cm,1.0cm,1.0-2.0cm,2.1-4.0cm,P,临床证据,2,：,全甲状腺切除术显著提高,PTC,（,1cm,）患者生存率,10.Bilimoria KY,，,et al,Ann Surg,，,2007,，,246,：,375,-,381,32,1985,年,1998,年间纳入美国国家肿瘤数据库,52173,名乳头状甲状腺癌,(PTC),患者,43277,名为,全,甲状腺切除术,(83%),，,8946,名为甲状腺叶切除术,(17%),中位随访时间：,70,个月,临床证据,3,：,手术方式对乳头状微小癌（,1cm,）复发率无显著影响,P=,0.54,对,1954,年,2004,年,900,名甲状腺乳头状微小癌（癌灶,1cm,）患者回顾性研究，平均随访,17.2,年。,全,/,近全甲状腺组（,n=765,）和甲状腺腺叶切除组（,n=125,）,结果显示，手术切除范围对乳头状微小癌的复发率无显著影响（,p,=0.54,）,12.Hay ID,，,et al,Surgery,，,2008,144,：,980,-,8,临床证据,4,：,Meta,分析显示，手术方式对,DTC,患者,10,年生存率无显著影响,1.0,2.0,0.0,0.5,1.5,2.5,3.0,2.64(0.67-10.46,),2.17(0.39-12.16,),OR(95%CI),0.17,0.38,低危组,高危组,P,收集,13,个对照临床研究，采用固定效应模型和随机效应模型进行,Meta,分析。共,7321,例研究对象，全切组,5568,名，部分切除组,1753,名。,低危组：年轻（男,40,岁,，女,45,岁）：无远处转移；年老（男,40,岁，女,50,岁）：腺内乳头状癌；包膜微小浸润型滤泡状癌；原发肿瘤直径,5cm,。,高危组：远处转移（无论年龄多大）；年老,（男,40,岁，女,50,岁）：甲状腺外浸润型乳头状癌；包膜广泛浸润型滤泡状癌；原发肿瘤直径,5cm,。,13.,李铎伟等,.,中国普通外科杂志，,2012,，,21,（,5,）：,526,-,531,35,14.Vaisman F,et al.Clin Endocrinol(Oxf).2011 Feb 8.doi:10.1111/j.1365-2265.,临床证据,6,：,低危患者选择腺叶切除术后复发率并无显著升高,所有未行,131,I,治疗的,DTC,患者（,n=289,）,甲状腺腺叶切除组（,n=72,）,全甲状腺切除组（,n=217,）,甲状腺残留,（,n=4,，,5.5%,）,复发,（,n=3,，,4.1%,）,复发,（,n=5,，,2.3%,）,无复发,（,n=212,，,97.7%,）,纳入研究的,289,名,DTC,患者，,AJCC,复发风险均为中低危、,TNM,分期为,期,。,随访时间,5,年。,临床证据,7,：,低危,DTC,患者，腺叶切除术后复发率、死亡率与全切术后无显著差异,百分比（,%,）,P=,0.10,来自,UCSF/Mount Zion clinical,的,156,名低危,DTC,患者数据,全切占,69.2%,，腺叶切除组,30.8%,。,15.Kebebew E,et al.World J.Surg,，,2000,24:12951302.,DTC,淋巴清扫指征,DTC,术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。,推荐,2-2,推荐级别：,B,对,cN1b,的,DTC,患者，行侧颈区淋巴结清扫术。,推荐,2-3,推荐级别：,B,对部分,cN1a,的,DTC,患者，行择区性颈淋巴结清扫术。,推荐,2-4,推荐级别：,C,指南推荐：术后评估与再次手术,对所有,DTC,患者均应进行术后,AJCC TNM,分期和复发危险度低、中、高危分层，以助于预测患者预后、指导个体化的术后治疗和随访方案、交流患者医疗信息,。,推荐,2-5,推荐级别：,A,按照良性甲状腺疾病手术、但术后病理诊断为,DTC,者，应根据肿瘤,TNM,分期和复发危险度分层、再次手术的风险、随访的便利性、患者意愿和依从性等因素，进行综合分析，确定是否再次手术,。,推荐,2-6,推荐级别：,C,DTC,手术治疗小结,手术是,DTC,治疗中最为重要的环节，直接影响,DTC,预后和后续治疗。,DTC,手术中，选择性应用全,/,近全甲状腺切除术或甲状腺叶,+,峡部切除术。,高中危,DTC,患者应优先选用全甲状腺切除术,术后,131,I,治疗是,DTC,治疗三步曲中的重要组成部分,降低复发率,提高,DTC,患者生存率,有利于,DTC,随访,影响,DTC,预后,131,I,清甲治疗,采用,131,I,清除,DTC,术后残留的甲状腺组织,131,I,清灶治疗,采用,131,I,清除手术不能切除的,DTC,转移灶,术后,131,I,治疗：清甲与清灶,131,I,治疗的临床意义,利于监测疾病进展,有助于,DTC,再分期,为清灶治疗的基础,治疗潜在,DTC,病灶,清甲治疗,清灶治疗,清除病灶,部分缓解病情,指南推荐：,DTC,手术后，选择性应用,131,I,治疗,DTC,手术后，选择性应用,131,I,清甲治疗。,推荐,2-7,推荐级别：,A,对无法手术切除的摄碘性,DTC,转移灶，可选择性应用,131,I,清灶治疗。,推荐,2-19,推荐级别：,B,131,I,治疗,适应证,清甲治疗,除所有癌灶,1cm,且无腺外浸润、无淋巴结和远处转移的,DTC,外，均可考虑,131,I,清甲治疗,清灶治疗,无法手术切除、但具备摄碘功能的转移灶（包括局部淋巴结转移和远处转移,）,131,I,治疗的适应证,临床获益证据,1,：,131,I,治疗是,DTC,全切后复发、远处转移及死亡的独立预测因素,对,1501,名,DTC,患者初始治疗后，随访数据,Cox,回归模型分析显示，,131,I,治疗是,DTC,复发、远处转移及死亡的独立预测因素,P,0.010,0.5,1.0,1.5,2.5,0.2,0.1,3.0,0.4,（,0.2-0.8,）,131,I,治疗后,风险更低,未行,131,I,治疗,风险更高,死亡风险比,0.4,（,0.2-0.6,）,远处转移复发风险比,复发风险比,0.5,（,0.4-0.6,）,0.0001,0.0001,6.Mazzaferri EL,et al.The Journal of Clinical Endocrinology&Metabolism,2001,86,（,4,）,:1447-63.,1987,2001,年美国和加拿大的,11,个研究中心参与的前瞻性登记,研究，,DTC,患者,2936,名。,单因素分析显示，,TNM,期患者,131,I,治疗后总体生存率显著提高，,131,I,治疗对,期患者的影响有限。,131,I,治疗,生存率更高,131,I,治疗,生存率更低,1.0,1.5,2.0,0.5,0.006,1.71(1.07-2.74,),1.43(1.17-1.72,),OS RR(95%CI),0.013,0.026,0.0006,期,期,/,期,P,0,16.Jonklaas J,et al.THYROID.2006;16(12):1229-1242.,临床获益证据,2,：,131,I,治疗可显著提高中高危,DTC,总体生存率,17.Loh KC,et al.J Clin Endocrinol Metab,1997,82,（,11,）,:3553-62.,随访年数,无病生存例数,P,0.0001,对,1970-1995,年,登记,的,700,名,DTC,患者回顾分析，影响,DTC,复发和死亡的危险因素。,临床获益证据,3,：,131,I,治疗,显著提高,中高危,DTC,患者,的,无病生存率,131,I,治疗实施,给药途径,一次空腹口服,给药剂量,清甲治疗,非高危：,30,100mCi,中高危：,100,200mCi,清灶治疗,经验剂量：,100,200mCi,隔离时间,住院隔离,3,5,天,指南推荐：,131,I,治疗后评估与,L-T,4,治疗,131,I,清甲治疗后,2,10,天之间进行,Rx-WBS,。,推荐,2-17,推荐级别：,B,DTC,患者,131,I,清甲治疗后,24,72,小时内开始（或继续）,L-T,4,治疗。,推荐,2-18,推荐级别：,B,术后,131,I,治疗是,DTC,治疗的重要组成部分，直接影响中高危,DTC,患者预后。,131,I,治疗是,DTC,复发、远处转移的预测因素。,131,I,治疗能够提高中高危,DTC,患者的,生存率。,131,I,治疗小结,术后,TSH,抑制治疗,不可或缺的环节,降低,DTC,复发率,改善,DTC,患者生存率,提高患者生存质量,影响,DTC,预后,TSH,抑制治疗定义,TSH,抑制治疗,抑制,TSH,水平,正常低限或低限以下,检测不到,抑制,DTC,细胞生长,避免复发,降低死亡率,临床获益证据,1,：,L-T,4,治疗使,DTC,（,1.5cm,）术后复发率降幅高达,18%,6.Mazzaferri EL,et al.J Clin Endocrinol Metab.2001;86(4):1447-1463.,18,%,数据来自,Mazzaferri EL,等的综述，对,1501,名,DTC,患者初始治疗后，平均随访,16.7,年。,对随访数据进行分析,，,获得不同治疗队列的癌症复发率。,16.Jonklaas J,et al.THYROID.2006;16(12):1229-1242.,临床获益证据,2,：,TSH,抑制治疗显著提高,DTC,患者总体生存率,随访时间（年）,生存率,P,0.0001,1987,年,2001,年美国和加拿大的,11,个研究中心参与的前瞻性登记研究,TSH,抑制治疗队列（,n=1548,）和其他队列（,n=1388,）,临床获益证据,3,：,TSH,抑制治疗使复发和死亡风险下降,27%,0.05,0.1,0.2,0.5,1.0,2.0,5.0,10.0,Mazzaferri,1994,Pujol,1996,Cooper,1998,Crile,1971,Young,1980,Wanebo,1981,Cady,1983,Rossi,1988,Sanders,1995,Esik,1997,所有研究结合,:RR=0.73,；,P,0.05,风险比,(RR),P,0.014,0.042,1.0,0.001,0.09,0.001,0.001,0.001,0.41,0.01,临床转归,疾病复发,疾病复发,疾病进展,死亡,死亡,死亡,死亡,死亡,死亡,死亡,27%,18.Mc,Griff NJ,et al.Ann Med.2002;34:554-564.,Meta,分析纳入,10,项研究，共,4174,名患者，其中,2880,名（,69%,）接受,TSH,抑制治疗。,指南推荐：,DTC,术后应及时给予,TSH,抑制治疗,DTC,患者术后应及时给予,TSH,抑制治疗。,推荐,2-24,推荐级别：,B,复发风险高中危者，不论,TSH,抑制治疗副作用风险高低，,TSH,控制目标始终,0.1mU/L,复发风险,高中危,者，不论,TSH,抑制治疗的风险高低，,TSH,控制目标始终,0.1mU/L,双风险分层,DTC,复发风险,高中危,低危,TSH,抑制治疗副作用风险,高中危,0.1mU/L,0.5,1.0mU/L,低危,0.1mU/L,0.1,0.5mU/L,TSH,抑制治疗需,持续,5,10,年,5,10,年,后无病生存，可仅进行甲状腺激素替代治疗（生理剂量，,TSH,在正常范围）,TSH,抑制治疗：长期控制目标,双风险分层,DTC,复发风险,高中危,低危,TSH,抑制治疗副作用风险,高中危,0.1,0.5mU/L,1.0,2.0mU/L,低危,0.1mU/L,0.5,2.0mU/L,控制目标：,II,期患者,TSH,水平,测不到,或低于正常值时，生存率显著提高,随访时间,(,年,),生存率,16.Jonklaas J,et al.THYROID.2006;16(12):1229-1242.,1987,2001,年美国和加拿大的,11,个研究中心参与的前瞻性登记研究，将,DTC,患者进行分层，比较不同,TSH,水平,期患者的生存率,P,0.0001,控制目标：,III,、,IV,期患者,TSH,水平,测不到,时,，,总体生存率显著改善,随访时间,(,年,),生存率,1987,2001,年美国和加拿大的,11,个研究中心参与的前瞻性登记研究，将,DTC,患者进行分层，比较不同,TSH,水平,、,期患者的生存率,16.Jonklaas J,et al.THYROID.2006;16(12):1229-1242.,P,0.0001,控制目标：,低危,DTC,患者,TSH,0.01U/ml,时，生存获益并未显著增加,单中心、公开、随机对照试验：将,DTC,患者分为,A,组,TSH,0.01,U/ml,（,n=218,）和,B,组,TSH0.4,5.0,U/ml,（,n=215,），再根据,AMES,将每组患者分为高危组和低危组。,结果显示：低危,DTC,患者,TSH,0.01U/ml,时，无病生存率并未显著升高。,19.Sugitani I,et al.,J Clin Endocrinol Metab,2010,95:45764583,.,首次术后时间（年）,无病生存率（,%,）,HR=0.91,（,95%CI=0.45,1.84,）,控制目标,：,TSH 0.1mU/L,显著延长无复发生存时间,20.Pujol P,et al.J Clin Endocrinol Metab.1996;81(12):4318-4323.,时间（月）,无复发生存率,（累计,%,）,P=,0.01,1970,年,1993,年期间对,141,名甲状腺切除术后行,TSH,抑制治疗的,DTC,患者进行,随访,，,平均,随访时间,95,个,月,。,TSH,抑制药物：,L-T,4,；平均剂量,2.6,g/kg/,天,控制目标：,高危患者,TSH,值测不到时，疾病进展率显著降低,21.Cooper D.S.,et al.Thyroid.1998,8(9):737-44.,P,=0.03,随访天数,无疾病进展率（,%,）,1987,年至,1995,年登记的,DTC,患者，乳头状癌患者,617,名，滤泡状癌患者,66,名；中位随访时间,4.5,年。,III,、,IV,期乳头状癌患者生命表,分析。,TSH,抑制治疗,6.Mazzaferri EL,et al.J Clin Endocrinol Metab.2001;86(4):1447-1463.,1528,例,DTC,患者，初治后,40,年内复发率约为,35%,，其中,2/3,发生在初治后,10,年内。,指南推荐：,TSH,抑制治疗首选,L-T,4,DTC,术后,TSH,抑制治疗首选,L-T,4,口服制剂。,推荐,2-25,推荐级别：,A,L-T,4,剂量,根据,TSH,抑制目标调整,双风险分层,TSH,抑制目标,L-T,4,目标,剂量,TSH,抑制治疗的,L-T,4,剂量需根据,TSH,抑制目标调整，存在个体差异。,推荐,2-27,推荐级别：,A,L-T,4,起始剂量,*甲状腺已完全清除者,L-T,4,的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异，,L-T,4,应当清晨空腹顿服。,推荐,2-28,推荐级别：,B,患者,L-T,4,起始剂量,年轻患者,1.5,2.5,g/kg/d,*,50,岁以上患者,无冠心病及其倾向者,50g/d,*,有冠心病或其他高危因素,12.5,25g/d,*,L-T,4,剂量调整 每,4,周检测血清,TSH,L-T,4,剂量调整期间，每,4,周左右测定血清,TSH,。,推荐,2-29,推荐级别：,A,起始剂量,4,周,8,周,未达标,调整剂量,TSH,达标,1,年内,TSH,2,年内,5,年内,1,次,/2-3,个月,1,次,/3-6,个月,1,次,/6-12,个月,TSH,抑制治疗小结,DTC,患者术后应及时给予,TSH,抑制治疗。,DTC,术后,TSH,抑制治疗首选,L-T,4,口服制剂。,DTC,复发风险高中危者，,TSH,应长期控制在,0.1mU/L,水平。,术后,TSH,抑制治疗应持续,5,10,年。,治疗方案,适用人群,手术治疗,可能通过手术治愈者,131,I,治疗,病灶可以摄碘者,外放射治疗,位于关键部位、无法手术或,131,I,治疗,TSH,抑制治疗下观察,肿瘤无进展或进展缓慢，并且无症状、无重要区域受累者,化学治疗,/,靶向药物治疗,疾病迅速进展的难治性,DTC,DTC,复发,/,转移后治疗方案选择,DTC,治疗小结,手术、术后,131,I,治疗、,TSH,抑制治疗是理想的,DTC,治疗方案。,手术是,DTC,治疗中最为重要的环节，直接影响,DTC,预后和后续治疗。,术后,131,I,治疗是,DTC,治疗的重要组成部分，可,提高中高危患者的无病生存率,。,DTC,患者术后应及时给予,TSH,抑制治疗，并持续,5,10,年。,背景,分化型甲状腺癌的诊断,分化型甲状腺癌的治疗,分化型甲状腺癌的随访,主要内容,DTC,的随访意义,监控复发、转移情况,动态观察病情进展和治疗效果,监控,TSH,抑制治疗的效果,动态观察,DTC,患者的伴发疾病病情,指南推荐,：长期随访,对,DTC,患者应当进行长期随访。,推荐,2-36,推荐级别：,A,颈部超声,TSH,抑制治疗疗效,Dx-WBS,血清,Tg,（全甲清除者）,其他,随访内容,Dx-WBS,：碘,131,诊断性全身显像,指南推荐：颈部超声随访,DTC,随访期间应定期（间隔,3,12,个月）进行颈部超声检查。,推荐,2-42,推荐级别：,B,1,年,2,年,手术,/,131,I,治疗,1,次,/3,6,个月,1,次,/6,12,个月,无病生存,可疑病灶,酌情缩短检查间隔,TSH,抑制治疗疗效随访,TSH,达标情况,心血管系统,骨骼系统,TSH,治疗阶段,血清,TSH,随访频率,达标后,1,年内,1,次,/2,3,个月,达标后,2,年内,1,次,/3,6,个月,达标后,5,年内,1,次,/6,12,个月,血清钙,/,磷,骨转换生化标志物,24,小时尿钙,/,磷,BMD,测定,血压、血糖、血脂,动态心电图、超声心动图,Dx-WBS,随访,对已清除全部甲状腺的,DTC,患者，可在随访中根据复发危险度，选择性应用,Dx-WBS,。,推荐,2-44,推荐级别：,C,血清,Tg,可判别肿瘤残留或复发,对于已清除全部甲状腺的,DTC,患者，随访血清,Tg,变化是判别患者是否存在肿瘤残留或复发的重要手段。,推荐,2-37,推荐级别：,A,TSH,刺激后,Tg,*,（中、高危患者）,*复发危险度中、高危患者可在清甲治疗,3,年内复查,TSH,刺激后,Tg,1,年,2,年,131,I,治疗,6,个月,基础,Tg,或,TSH,刺激后,Tg,TSH,刺激后,Tg,3,年,基础,Tg,：,1,次,/6,12,个月,其他随访,131,I,治疗的长期安全性,继发性肿瘤筛查,生殖系统功能,DTC,患者伴发疾病,动态观察伴发疾病,DTC,随访小结,对,DTC,患者应当进行长期随访。,DTC,随访期间应定期进行颈部超声检查,。,DTC,随访期间定期,复查甲状腺功能，以确定,TSH,维持于目标范围。,对于已清除全部甲状腺的,DTC,患者，随访血清,Tg,变化是判别患者是否存在肿瘤残留或复发的重要手段,。,疑诊或确诊,DTC,其他非常规治疗,（外放疗、化疗,/,靶向药物）,否,DTC,的临床处理流程图,能否手术的评估,手术,TSH,抑制治疗,随访,动态风险评估,能,DTC,术后分期和复发风险分层,是否行,131,I,治疗评估,131,I,治疗前准备,131,I,治疗,TSH,抑制治疗、随访和动态风险评估,TSH,抑制治疗,随访,动态风险评估,否,是,根据动态评估结果,根据动态评估结果,根据动态评估结果,处于进展期的晚期,DTC,处于进展期的晚期,DTC,总结,应结合临床表现、影像学检查和病理检查结果做出,DTC,诊断。,DTC,患者初始治疗方案：手术、术后,131,I,治疗,（全甲清除者）,、,TSH,抑制治疗。,DTC,转移,/,复发后可根据病灶情况选择手术切除或放射治疗、靶向药物治疗。,对,DTC,患者应当进行长期随访。,谢谢！,