2025年高职临床医学（临床报告编写）试题及答案.doc

2025年高职临床医学（临床报告编写）试题及答案

（考试时间：90分钟 满分100分）
班级______ 姓名______

第I卷（选择题，共30分）
答题要求：每题只有一个正确答案，请将正确答案的序号填在括号内。(总共10题，每题3分)
w1. 临床报告编写中，病史部分最重要的是要（ ）
A. 详细罗列所有症状
B. 突出关键症状及演变
C. 记录患者家族病史
D. 描述患者生活习惯
答案：B

w2. 体格检查记录的关键在于（ ）
A. 全面无遗漏
B. 重点突出异常体征
C. 记录检查手法
D. 描述检查顺序
答案：B

w3. 实验室检查结果在临床报告中应（ ）
A. 全部罗列
B. 挑选重要指标并准确记录
C. 只写阳性结果
D. 附上参考值范围
答案：B

w4. 诊断依据在临床报告里需（ ）
A. 简单提及
B. 详细列出支持诊断的各项证据
C. 只写主要诊断依据
D. 可不写
答案：B

w5. 治疗方案的制定依据主要是（ ）
A. 医生经验
B. 最新指南和患者具体情况
C. 患者要求
D. 科室常规
答案：B

w6. 临床报告中病情变化记录应（ ）
A. 不定期记录
B. 按照时间顺序详细准确记录
C. 只记重大变化
D. 由护士记录
答案：B

w7. 患者过敏史在临床报告中要（ ）
A. 简单记录
B. 详细记录过敏药物及反应
C. 可不记录
D. 只记近期过敏情况
答案：B

w8. 临床报告结尾的注意事项不包括（ ）
A. 总结主要内容
B. 表达诊疗信心
C. 签名完整
D. 记录报告完成时间
答案：B

w9. 辅助检查报告在临床报告中应（ ）
A. 直接粘贴
B. 选择关键图像和结果清晰记录
C. 口头说明
D. 只写结论
答案：B

w10. 临床报告中诊断名称应（ ）
A. 自行创造
B. 符合医学规范准确书写
C. 简写
D. 用英文缩写
答案：B

第II卷（非选择题，共70分）

一、简答题（每题10分，共20分）
w11. 简述临床报告编写中症状描述的要点。
答案：症状描述要准确、详细、有条理。包括症状出现的时间、部位、性质、程度、诱因、缓解因素、伴随症状等。如腹痛患者，要说明腹痛起始部位、疼痛性质（绞痛、胀痛等）、程度（轻、中、重度）、发作频率、是否有恶心呕吐等伴随症状，以及与进食、排便等的关系。

w12. 如何在临床报告中规范记录体格检查结果？
答案：按系统顺序依次记录，如头颈部、胸部、腹部等。记录检查所见的阳性体征及重要阴性体征。对阳性体征要准确描述部位、性质、程度等，如肺部啰音的部位、性质（湿啰音、干啰音）。对于阴性体征也应适当记录，以排除相关疾病。检查手法可不详细记录，但特殊手法及发现要说明。

二、病例分析题（共15分）
患者，男性，55岁。反复上腹部疼痛10年，加重1周。疼痛多在空腹时发作，进食后缓解，有时夜间痛醒。近1周疼痛发作频繁，伴反酸、嗳气。体格检查：上腹部轻压痛。胃镜检查：十二指肠球部溃疡。请编写一份简要的临床报告。
答案：
病史：患者男性，55岁，反复上腹部疼痛10年，加重于近1周。疼痛特点为空腹发作，进食缓解，夜间痛醒，伴反酸、嗳气。
体格检查：上腹部轻压痛。
辅助检查：胃镜示十二指肠球部溃疡。
诊断：十二指肠球部溃疡。
诊断依据：典型的空腹疼痛、进食缓解症状，结合胃镜检查结果。
治疗方案：给予质子泵抑制剂等药物治疗，嘱规律饮食，避免刺激性食物，定期复查胃镜。

三、论述题（共15分）
论述临床报告编写中如何确保诊断的准确性和可靠性。
答案：首先，详细准确的病史采集是基础，全面了解症状的发生发展等情况。体格检查要规范细致，不放过任何可疑体征。实验室及辅助检查要选择合适且结果准确可靠，如检验标本采集规范、影像学检查图像清晰。综合分析各项资料，排除干扰因素，依据医学知识和临床经验进行判断。多与上级医生或相关专家讨论疑难病例，必要时进行会诊。定期总结病例，不断提高诊断能力，从而确保临床报告中诊断的准确性和可靠性。

四、材料分析题（共10分）
材料：患者，女性，32岁。发热、咳嗽、咳痰3天。体温波动在38.5℃ - 39.2℃之间，咳嗽为干咳，少量白色黏痰。体格检查：咽部充血，双肺呼吸音粗，未闻及啰音。血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例55%。胸部X线片：双肺纹理增粗。请分析：
w13. 根据上述材料，初步诊断考虑什么疾病？
答案：初步诊断考虑急性上呼吸道感染。依据患者发热、咳嗽、咳痰症状，咽部充血，双肺呼吸音粗，血常规基本正常，胸部X线双肺纹理增粗，符合急性上呼吸道感染表现。

w14. 还需要进一步做哪些检查来明确诊断？
答案：可进一步行痰涂片及培养，以排除细菌、病毒等病原体感染；必要时行胸部CT检查，更清晰观察肺部情况，排除肺部其他病变；若病情持续不缓解或加重，可复查血常规及炎症指标变化等。

五、实践应用题（共10分）
w15. 请你为一位新入院的肺炎患者编写一份临床报告框架，不需要填写具体内容。
答案：
一、病史
1. 现病史：详细描述发热、咳嗽、咳痰等症状出现的时间、特点、变化等。
2. 既往史：记录既往疾病史，重点是与本次肺炎可能相关的疾病。
3. 个人史：生活习惯、吸烟史等。
4. 家族史：家族中类似疾病情况。

二、体格检查
按系统记录检查结果，重点是肺部相关体征。

三、辅助检查
1. 实验室检查：血常规、血生化、痰涂片及培养等结果。
2. 影像学检查：胸部X线或CT图像及结论。

四、诊断
1. 诊断名称
2. 诊断依据

五、治疗方案
1. 药物治疗：选择的抗生素等药物及用法用量。
2. 支持治疗措施

六、病情观察计划
记录观察的项目及时间间隔。

七、医生签名及报告日期