CT对比剂不良反应预防与处理.ppt

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增加超声回声,核医学对比剂,：有放射性同位素标记的对比剂,按在溶液中是否分解为离子，分为,离子型,对比剂和,非,离子型,对比剂；,按分子结构分为,单体型,对比剂和,二聚体型,对比剂；,按渗透压分为,高渗,对比剂、,低渗,对比剂和,等渗,对比剂。,碘类对比剂,碘对比剂分类,渗透压,(mOsm/kg H,2,0),高渗,(2100),低渗,(577),低渗,(610,915),等渗,(290),电离度,离子型,离子型,非离子型,非离子型,苯环数量,单体,二聚体,单体,二聚体,37C,的粘度,(cP),8.4,9.5,7.8,12.0,11.1,举例,泛影葡胺,碘克酸,碘海醇,碘帕醇,碘佛醇,碘普罗胺,碘克沙醇,血细胞和内皮细胞在不,同渗透压对比剂中的表现,红细胞,内皮细胞,等渗对比剂,威视派克,(290,mOsm/kg H,2,O),生理盐水,(与血浆等渗),离子型,高渗对比剂,(2000,mOsm/kg H,2,O),非离子型,低渗对比剂,(844,mOsm/kg H,2,O),对比剂的渗透压,0,500,1000,1500,2000,2500,血液,碘克沙醇,碘克酸,碘美普尔,碘佛醇,碘普罗胺,碘帕醇,碘喷托,碘海醇,碘比醇,泛影葡胺,渗透压,(mOsm/kg,水,),+,威视派克是非离子型二聚体，配方中,Ca,2+,和,Na,+,比例均衡，在各种碘浓度下都与血浆等渗,*,威视派克（碘克沙醇）,*,320 mg I/mL,350 mg I/mL,370 mg I/mL,*,*,ADR,的相关知识,ADR,的预防和处理,X,线对比剂的合理选择,对比剂不良反应（,ADR,）,对比剂,ADR,相关知识,不良反应分类,不良反应的发生因素,不良反应的发生率,对比剂不良反应分类,-,毒性反应,物理化学反应,(,剂量相关反应肾毒性、心脏毒性、血管迷走神经反应,),渗透压,水溶性,电荷,粘稠度,化学毒性,常见的症状,为恶心、呕吐、面部、潮红、发热、心脏毒性、肾毒性等。,可预见,注射速度,使用剂量,对比剂不良反应的分类,-,过敏反应,过敏反应（非剂量相关反应）,抗原抗体反应（半抗原白蛋白抗体）,细胞介质释放（组胺的释放）,激活补体系统，凝血系统活性和纤溶素的升高,精神性反应 （迷走神经的机制引起）,过敏反应的分级,轻度：局部荨麻疹、瘙痒、红斑,中度：弥漫性荨麻疹、血管性水肿、喉头水肿、支气管痉挛,重度：过敏性休克、呼吸停止、心跳骤停,不可预见,使用剂量,注射速度,个体差异性,碘对比剂的特性,给药方式,不良反应发生的影响因素,:,个体差异性（,1,）,-,耐受性,机体对内环境改变的耐受性不同,:,痛阈值,延髓的化学感受器激发区、呕吐中枢,个体差异性（,2,）,-,（碘）过敏个体反应性,对同一抗原物质（碘）的刺激，不同个体的反应可完全不一样,这说明个体反应性起着重要作用,个体反应性是由,遗传性决定,碘的过敏反应，具有明显的,个体差异性,个体差异性（,3,）,-,体内的对比剂抗体,严重副反应的患者,无副反应的患者,人体血清中的对比剂抗体,抗体数量多、活性高,抗体数量少、活性低,个体差异性（,4,）,对比剂过敏的高危人群,对比剂的不良反应史,过敏体质：哮喘、湿疹、荨麻疹、食物或花粉过敏、神经性皮炎等,严重心血管疾病、严重肺部、肝、肾疾病,晚期肿瘤,体弱、脱水,过度焦虑,年龄,：,65,岁以上的老人及婴幼儿,近期使用对比剂,（二）碘对比剂自身特性,碘对比剂自身特性,碘是一种半抗原，根据半抗原抗体作用机理，若对比剂半抗原与人体内的白蛋白相结合，在抗原抗体间形成桥梁，而具有抗原性。,作为致敏原与体内组织肥大细胞和嗜碱细胞的,IgE,、,IgG,抗体相结合，使之释放组织胺、激肽、,5-,羟色胺、前列腺素等活性物质。,（三）给药方式,注射部位（动脉,/,静脉,/,鞘内）,注射剂量、速度、方式,对比剂是否预热：,使用前建议加温至,37,。,人,给药途径,药物,不良反应,耐受性,碘过敏的个体反应性,对比剂的抗体,高危因素,碘的本质,理化性质,方式,速度,温度,不良反应三大相关因素,ADR,的发生率,Katayama,研究介绍,严重反应：,下列症状之一或几种需进行治疗：呼吸困难，血压骤降，心搏停止，失去知觉,非常严重反应：,严重不良反应病例中需要麻醉师参与抢救或住院抢救者,不良反应的发生率,离子型对比剂,非离子型对比剂,n=169,284,n=168,363,病例数,发生率,不良反应,发生率,病例数,20,998,12.40%,轻中度反应,3.09%,5,200,70,367,0.22%,严重反应,0.04%,0,63,0.04%,非常严重反应,0.00%,(1),0.00%,死亡,0.00%,0,21,428,12.66%,总计,3.13%,5,276,不良反应发生的时间,使用离子型对比剂,21428,例,使用非离子型对比剂,5276,例,未记录,14.4%,注射,5,分钟外,16.0%,注射,5,分钟内,22.2%,注射时,47.3%,注射时,48.7%,注射,5,分钟外,15.3%,注射,5,分钟内,21.6%,未记录,14.4%,不良反应发生率的差异,情况1,情况2,机会比例,过去作造影无不良反应史,过去未作造影,1:1.91,过去作造影无不良反应史,过去作造影有不良反应史,1:4.86,无过敏史,有过敏史,1:2.37,无心脏病,有心脏病,1:2.83,静脉注射,团注,1:1.56,非离子型造影剂,离子型造影剂,1:6,结 论,1,不良反应的总发生率 离子型对比剂：,12.66%,非离子型对比剂：,3.13%,2,严重不良反应的总发生率 离子型对比剂：,0.26%,非离子型对比剂：,0.04%,3,非离子型对比剂的安全性高于离子型对比剂，因数为,6,。,4,其它相对风险，其重要性依次递减为：,4.1,过去造影有不良反应史,(,因数为,5),4.2,患有心脏病,(,因数为,3),4.3,有过敏史,(,因数为,2),5,注射方式是次要的相对风险因素,ADR,的预防,-,关于敏试,过去临床上常用碘过敏预试验来筛选病人，预防,ADR.,但是，碘过敏预试验不能达到此目的,国际,:,除中国外,其他国家不做过敏试验,国内,:,各地区，各医院情况不一！,有的医院已经取消过敏试验,需要做碘过敏试验吗？,Yamaguchi,研究简介,ADR,的相关知识,预试验评估,:,对离子和非离子型对比剂产生严重不良反应的预测,报告来自日本对比剂安全委员会,(Radiology,Vol.178,No 2 p,363-367 1991),本次研究是与,Katayama,研究同时进行的，大约对,80%,的,Katayama,研究对象进行了预实验评估研究,离子型组：,83.8%141,888,人,非离子型组：,76.7%,129,103,人,40%,使用少量原液,60%,使用敏试针做预试验,Yamaguchi,的研究结论,离子型组,:,-,共有,141,888,例病人做预试验,-1,032,例病人敏试阳性,-,其中,944,例病人在敏试阳性后继续使用对比剂做检查,-11,例发生严重不良反应,(1.2%),-137,342,例病人敏试阴性,-,敏试阴性后全部使用对比剂做检查,-288,例病人发生严重不良反应,(0.2%),非离子型组,:,-,共有,129,103,例病人做预试验,-778,例病人敏试阳性,-,其中,756,例病人在敏试阳性后继续使用对比剂做检查,-0,例发生严重不良反应,-125,287,例病人敏试阴性,-,敏试阴性后全部使用对比剂做检查,-56,例病人发生严重不良反应,(0.04%),Yamaguchi,的研究结论,结果,:,离子型组,:,96.3%,的严重不良反应发生在敏试阴性后,非离子型组,:,所有的严重不良反应发生在敏试阴性后,YAMAGUCHI,研究结论,类过敏反应的发生和对比剂使用的剂量无关,类过敏反应可以在敏试过程中发生,过敏反应可以发生敏试阴性的病人中,敏试阴性可以使医生产生错误的安全感,碘过敏试验对预测过敏反应的发生无临床意义,对预试验的建议：,不推荐使用小剂量对比剂做过敏试验，因为这没有预测价值,此外，过敏试验本身偶尔也会引起严重甚至致命的过敏反应,ADR,预防和处理,ADR,预防的建议,完善科室准备,落实病人的准备,高危病人的筛选,造影前预防用药,合理水化,注射前对比剂预热,注射对比剂后的注意事项,高危人群的筛选：,肾功能不良、糖尿病、心脏病、过敏性疾病、有药物过敏史以及,65,岁以上和,1,岁以内,.,ADR,预防和处理,高危人群的筛选：,有使用碘对比剂全身不良反应的既往史，症状包括荨麻疹、支气管痉挛、明显的血压降低、抽搐、肺水肿等。,哮喘,与治疗现疾病有关药物引进的过敏反应。,体弱、脱水,严重肝、肾疾病,对高危患者的预防措施,考虑不使用含碘对比剂的其它检查,使用低限剂量的对比剂,维持水、电解质及酸碱平衡,预防用药：,抗组织胺药,H1,扑尔敏、非那根,H2,西米替丁,糖皮质激素,口服甲基强的松龙,静脉甲基强的松龙、地塞米松,合理水化,(,预防,CIN),：,落实检查前，交待检查后,经验建议,:,给药前,4H,到给药后,24H,内平均口服,100ml/H,水，这对患有多发性骨髓瘤、蛋白血症、糖尿病、多尿症、少尿症、痛风、高尿酸血症的病人，新生婴儿小孩以及老人尤为重要。,所有腹部盆腔检查前均匀饮清水800-1000,ml,对比剂与哪些药不能同时使用,(1),糖尿病口服药二甲双胍,血管内注射碘对比剂前,48,小时应停止该,药。,(2),同时或过去,2,年应用过,白介素,-2,免疫化疗者注射造影剂引发的副,反应很像白介素本身的副反应。,(3),肾毒性药物,如氨基糖苷类,、庆大霉素,非甾体抗风湿药、两性,霉素,B,、顺铂、头孢类抗菌素等,。,(4),使用,强心甙类药物,者因造影剂与之发生协同作用,易引起心律失常,严重者发生室颤,。,(5),使用,受体阻断剂者,易引起支气管痉挛和心动过缓。,(6),长期使用,钙离子拮抗剂者,易引起血管扩张和心动过缓。,注射对比剂后的注意事项：,在增强后可能发生碘过敏反应,保留静脉通路（至少对高危患者）,保留静脉通路通畅，可争分夺秒地抢救危重病人,病人需留置观察至少,15,分钟（因为,75%,的副反应在,15,分钟内发生）,对比剂不良反应的发生时间,对比剂不良反应发生的时间绝大多数发生在注射后的,30,分钟内，,90%,的严重和致死性不良反应发生在注射后,20,分钟内,60%,以上发生在最初的,5,分钟内。因此,对病人最初,30,分钟观察监护尤为重要。,对比剂不良反应分类及处理,局部：对比剂血管外渗漏,全身：过敏反应,对比剂肾病,心脏不良反应,检查室内应备有一线急救药品和设备,急救药品,肾上腺素1:1000,组胺,H1,受体阻滞剂,注射剂,阿托品,2-,受体激动剂定量吸入剂,静脉补液普通生理盐水或林格氏液,抗惊厥药（安定）,器械,氧气,血压计,单向经口呼吸机,氧气面罩,碘对比剂血管外渗,碘对比剂血管外渗的原因,与技术相关的原因,(1),使用高压注射器,(2),注射流率过高,与患者相关的原因,(1),不能进行有效沟通配合。,(2),被穿刺血管情况不佳，如下肢和远端小静脉，或因,化疗、老年、糖尿病患者血管硬化等。,(3),淋巴和（或）静脉引流受损。,预防对比剂血管外渗的措施,静脉穿刺选择合适的血管（粗、直、弹性好、易于固定），应尽量避开关节。,严格无菌操作技术，尽量做到一次穿刺成功。,使用高压注射器时，选用与注射流率匹配的穿刺针头和导管。,对穿刺针头进行恰当固定。,与患者沟通，取得配合。,碘对比剂血管外渗的处理,轻度外渗：,多数损伤轻微，无需处理。,但要嘱咐患者注意观察，如外渗加重，应及时就诊。,对个别疼痛明显者，局部给予普通冷敷、湿敷。,中、重度外渗,：可能造成外渗局部组织肿胀、皮肤水泡、溃疡、软组织坏死和间隔综合症。,中、重度外渗患者的处理措施,抬高患肢，促进血液回流。,早期使用,50%,硫酸镁保湿冷敷，,24,小时后改硫酸镁保湿热敷；或者用黏多糖软膏等外敷；或者用,0.05%,的地塞米松局部湿敷,。,碘对比剂外渗严重：,在外用药物基础上口服地塞米松，每次,5mg,，,1,天,3,次，连用,3,天。,急性不良反应,延迟反应,全身不良反应及处理,急性不良反应,定义：对比剂注射后1小时内出现的不良反应,急性不良反应的危险因素,与患者有关的危险因素：,曾对含碘对比剂出现中度或重度急性反应,哮喘史,需要药物治疗的变态反应史,与对比剂有关的危险因素：使用高渗离子性对比剂,急性不良反应分类,轻度：,恶心、轻度呕吐、荨麻疹、瘙痒,中度：,严重呕吐、显著荨麻疹、支气管痉挛、,面部/喉部水肿、血管迷走神经反应,重度：,低血压性休克、呼吸骤停、惊厥,（一）轻度反应,3-15%,1.,临床表现：发热、面部潮红、头昏、头痛、恶心、呕吐、流泪、喷嚏、局部荨麻疹等。,2.,处理：无需特别治疗，要病人保持镇静、休息；可适当吸氧。,3.,对于需要使用药物治疗的不良反应，及时呼救临床医师参与处理。,（二）,中度反应,0.5-2%,1.,临床表现：荨麻疹,眼睑等颜面部水肿,胸闷,呼吸困难,声嘶等。,2.,处理：根据情况给予对症治疗，镇静：氯丙嗪、安定、支气管痉挛：氢化考的松、氨茶碱。,3.,对于出现气管、支气管痉挛、喉头水肿或休克等症状者。应立刻通知临床医师参与抢救。,荨麻疹,多数都无需治疗。严重者可用盐酸苯海拉明,50mg,静脉点滴,肌肉注射或口服。,支气管痉挛,:,经鼻导管或面罩给氧。,肾上腺素,11000,0.1,0.3mg,皮下注射。必要时,15min,一次,总量不超过,1mg,。,地塞米松,10,20mg,静脉注射。氨茶碱,0.5,1.5mg,置于等渗氯化钠溶液或葡萄糖溶液中静脉滴注。,异丙嗪,25mg,肌肉注射。,临床医师到现场前，影像检查室的医护人员应,判断患者的意识和呼吸情况,面罩给氧,(6-10L/min),保证患者呼吸道通畅，必要时使用球囊通气。,如果患者心跳停止，应迅速进行体外人工心脏按压。,根据具体情况，适应给予急救药品。,测量血压和心率。,（三）重度反应,0.05,0.2%,1.,临床表现：脸色苍白、四肢青紫、皮温降低、血压下降、心搏骤停、大小便失禁等。,2.,处理：此型反应必须紧急抢救,行心、肺、脑复苏。,急救电话,气道通畅,(Air),心搏,(Beat),维持循环,(Circulation),药物,(Drug):,肾上腺素,对比剂急性不良反应症状处理,恶心/呕吐,：,一过性的,不需要特殊处理或支持疗法,重度的、持续时间长的,应考虑适当的止吐药物,荨麻疹,散发的、一过性的,：包括观察在内的支持性治疗,散发的、持续时间长的,：考虑适当的组胺,H1,受体阻滞剂肌,肉内或静脉内注射，可能会发生嗜睡和/或低血压,严重的,：使用肾上腺素1:1000，成人0.1-0.3,mL(0.1-,0.3mg),肌肉注射；儿童0.01,mg/kg,肌肉注射，最大剂量不,超过0.3,mg，,必要时重复给药,支气管痉挛,1、,氧气面罩吸氧（6-10,L/min）,2、,2,受体激动剂定量吸入剂（深吸2-3次）,3、,肾上腺素：,血压正常时,肌肉注射：1:1000；0.1-0.3,mL(0.1-,0.3mg),对冠状动脉疾病的患者或老年患者使用较小的剂量,儿童患者：0.01,mg/kg,最多不超过0.3,mg,血压降低时,肌肉注射：1:1000，0.5,mL(0.5mg),儿童患者：0.01,mg/kg,肌肉注射,喉头水肿,1、氧气面罩吸气（6-10,L/min）,2、,肌肉注射肾上腺素（1:1000），成人0.5,mL(0.5mg)，,必要时重复给药。,单纯性低血压,1、抬高患者的双腿,2、氧气面罩吸气（6-10,L/min）,3、静脉补液：快速、普通生理盐水,延迟反应及处理,延迟反应（,DAE）：,注射对比剂,1,小时后发生的反应，持续时程可在1小时至7天，大多在,4-6,小时内。,由于,DAE,通常发生在病人离开放射科后，因而延迟反应与造影剂之间的因果关系有时很难加以确定。,研究资料显示,：,DAE,的发生率在离子型与非离子型之间或在非离子型单体之间则无明显差异。,常见的延迟反应症状为头痛、眩晕、搔痒、恶心、呕吐、腹泻与皮肤过敏反应。,在皮肤的过敏反应中，通常为下列的几种类型：荨麻症、麻疹样疹、丘状斑疹、红斑、多形红斑及其他非特异性的皮疹。,对比剂延迟反应的处理,处理：迟发反应轻者不需过多处理可自行缓解,症状严重者应给予对症处理,对比剂肾病（,CIN）,随着造影技术在临床上的广泛应用，特别是在高龄、有严重合并症患者中的应用，使对比剂肾病成为医院获得性肾功能衰竭的第三大主要原因，占发病计的11%。,CIN,：发生于对比剂应用之后的无其他原因可解释的急性肾功能损害。,一般注射对比剂后,24h,内会有血浆肌酐水平升高,2,至,5,天达峰,2,周内恢复正常。其肾损害作用绝大多数是短暂的和自限性的,偶尔需要透析,持续性肾衰少见。,病人如需重复造影,必须在肾功能恢复至正常水平,一般至少间隔,10,天以上。,CIN,诊断标准：,病人的血清肌酐值增加25%以上或在造影剂注射的48-72小时内至少增加 0.5。,CIN,的主要危险因子,包括慢性肾功能不全、糖尿病（特别是伴肾功能不全），有效血流量的降低和使用大剂量、高渗的对比剂。,渗透压不是,CIN,发生的独立危险因素,。,当对比剂的渗透压小于1000,mOsm/kg,时，粘滞度是比渗透压更重要的导致,CIN,的危险因素。,对比剂肾病预防有五个基本概念：,1、水化：,纠正脱水；减少肾小管内的造影剂的浓度及滞留程度。,2、对比剂种类的选择和用量：,根据报道，,Omnipaque、Visipaque,及,Iopamiro,的,CIN,平均发生率分别为23%。14%及9%。,尽量使用最低剂量的对比剂。,造影前后的药物保护,血液透析和血液滤过,操作后监护,要特别强调的一点是医师需时刻保持警惕，不管使用何种造影剂，都要考虑到病人的每一个细节、当时的治疗情况及风险因素。,心脏不良反应的处理,对比剂引起的心衰、肺水肿、休克、心律失常的处理基本上同原疾病的处理。需要特别注意的是将心脏病的加剧与过敏反应引发的心脏表现区别开来,后者多具有其它过敏症状。,X,线对比剂的选择？,多少剂量足够？最大剂量是多少？,肾功能正常者,常规剂量：,根据患者的体重按每公斤体重给药12,ml,计算。,最大剂量,通常为：,离子型对比剂：,ml/Kg,非离子对比剂：,ml/Kg,肾功能障碍者,获取诊断图像需要的最低剂量,CT,对比剂临床选用的原则：,1,）密度和弛豫率,：为了达到理想的,CT,增强，使血管、器官结构增强效应达到最好，,CT,对比剂应是含碘量高者优于含碘量低者。,2,）经济学原则：,在能解决临床问题前提下，根据病人的具体情况，选用最经济的对比剂，用最经济的对比剂量。,CT,对比剂选用建议：,CT,血管造影,以碘含量为优先考虑原则，不同部位建议使用含碘量为,400mgI/mL,370mgI/mL,350mgI/mL,，建议除心脏及冠状动脉,CTA,可选用,350mgI/mL,对比剂外（注：有研究提示过高的对比剂可影响斑块的定性，但对狭窄的显示仍是对比剂浓度越高愈好。），均使用,370mgI/mL,的对比剂，提高血管显示率，建议不使用,300mgI/mL,的对比剂。,头部及头颈部增强扫描：,头部及头颈部血供丰富，血管及器官均能满意增强，在对比剂选择上无明显的差别。目前所有碘浓度的对比剂均可选用。,胸部增强,肺和纵隔结构有丰富的血流，造影剂的选择要权衡临床问题的解决和经济学。目前所有碘浓度的对比剂均可选用。,胸部血管建议使用高浓度对比剂。,腹部及盆腔增强,腹部结构特别是上腹部实质脏器有特殊的血液供应，显示腹腔脏器实质期与对比剂量存在关系，与对比剂的流率有一定关系，在,CT,增强上对对比剂碘含量的要求较高，因此碘含量是要优先考虑的原则。建议使用高浓度、碘含量高的对比剂，不使用碘含量低的对比剂，而且对比剂的总量应达到,1.5-2ml/kg,。,胸腹盆多部位联合增强扫描应用高浓度碘对比剂,。,四肢增强,四肢的骨骼肌肉血流丰富，对比剂的选择要权衡临床问题的解决和经济学。目前所有浓度对比剂均可选用。,CT,尿路成像,肾血管成像用高流率可提高分辨率，而与含碘量关系不大。对比剂的选择要权衡临床问题的解决和经济学。目前所有浓度对比剂均可选用。,小结,碘对比剂基本常识,对比剂不良反应的研究,对比剂不良反应的预防和处理,对比剂临床合理应用,Thank you for your attention!,