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<p>肿瘤的分类与分期 新疆医科大学附属肿瘤医院 贾慧民1.肿瘤的一般瘤的一般类型型 良性和良性和恶性性肿瘤瘤 恶性性肿瘤瘤：细胞在胞在组织学分化程度与起源学分化程度与起源组织有有 明明显的差异，成浸的差异，成浸润性生性生长，已出，已出现远处转移和播散移和播散 的的肿瘤。特点：生瘤。特点：生长迅速，多伴有全身症状，与周迅速，多伴有全身症状，与周围 组织分界不清，无包膜。分界不清，无包膜。良性良性肿瘤瘤：细胞在胞在组织学分化程度与起源学分化程度与起源组织相相 似，呈局限性生似，呈局限性生长，而不是，而不是远处转移和播散的移和播散的肿瘤。瘤。特点：生特点：生长缓慢，慢，临床症状以局部表床症状以局部表现为主，主，肿瘤瘤组 织多有包膜将其与周多有包膜将其与周围组织分开。在各种因素作用分开。在各种因素作用 下，可以演下，可以演变为恶性。性。2.3.良恶性肿瘤的区别像4.肿瘤的一般瘤的一般类型型交界性交界性肿瘤瘤交界性交界性肿瘤是指一种低度潜在瘤是指一种低度潜在恶性性肿瘤，它同瘤，它同时具具有良性有良性肿瘤和瘤和恶性性肿瘤的一些特征，如生瘤的一些特征，如生长缓慢，复慢，复发迟类似良性似良性肿瘤，但他又可以瘤，但他又可以发生生转移，只不移，只不过转移率移率较低，大家都知道低，大家都知道转移是移是恶性性肿瘤的特征，瘤的特征，鉴于于这种种肿瘤的特征瘤的特征处于良性和于良性和恶性之性之间，所以叫做交界，所以叫做交界性性肿瘤。瘤。另外，主另外，主观上上难以区以区别良良恶性的性的肿瘤也称瘤也称为交界性交界性肿瘤。瘤。常常见病例：卵巢病例：卵巢:交界性交界性浆液（粘液）性液（粘液）性肿瘤瘤(如交界如交界性性浆液性囊腺瘤液性囊腺瘤)软组织:炎性肌炎性肌纤维母母细胞瘤、非典型胞瘤、非典型纤维黄色瘤黄色瘤其他其他:大大肠腺瘤其他非典型腺瘤其他非典型类以及以及恶性潜能未定性潜能未定类肿瘤。瘤。5.6肿瘤的一般瘤的一般类型型癌前期病癌前期病变 指指有有可可能能转变为癌癌，但但不不一一定定转变为癌癌的的若若干干疾疾病病。常常见的的癌癌前前期期病病变有有：粘粘膜膜白白斑斑、慢慢性性子子宫颈炎炎和和子子宫颈糜糜烂、乳乳腺腺增增生生性性纤维囊囊性性变、结肠、直直肠的的腺腺瘤瘤性性息息肉肉、慢慢性性萎萎缩性性胃胃炎炎及及胃胃溃疡、慢慢性性溃疡性性结肠炎、皮肤慢性炎、皮肤慢性溃疡、肝硬化等。、肝硬化等。6.肿瘤的一般瘤的一般类型型 原位癌原位癌指局限于上皮指局限于上皮层内的癌。原位癌基底膜完内的癌。原位癌基底膜完 整，未被癌整，未被癌细胞穿破。是一种早期癌，可胞穿破。是一种早期癌，可发展展为早期浸早期浸润癌（上皮癌（上皮层下下35mm35mm）可）可长期保持原状或消退，而不期保持原状或消退，而不发展展为浸浸润性癌。并非所有的癌都由原位癌性癌。并非所有的癌都由原位癌发展而来。展而来。常常见的原位癌有：的原位癌有：宫颈原位原位鳞性性细胞癌、乳房小叶原位胞癌、乳房小叶原位癌等。癌等。7.肿瘤的一般瘤的一般类型型 早期癌早期癌是指原位癌伴早期浸是指原位癌伴早期浸润。所。所谓早期是指早期是指仅 有微浸有微浸润。胃。胃肠道早期浸道早期浸润癌是指浸癌是指浸润的癌的癌细胞仍然胞仍然 在粘膜在粘膜层内内。微小癌微小癌是指体是指体积很小的癌，各种器官的很小的癌，各种器官的诊断断标准准 不一。胃微小癌是指直径在不一。胃微小癌是指直径在1 1cmcm以下的癌。以下的癌。隐匿癌匿癌是指原是指原发癌甚小，癌甚小，临床上未能床上未能发现，首先，首先发现的是的是转移癌。移癌。8.肿瘤的命名瘤的命名一、一、肿瘤命名瘤命名 部位部位+组织来源来源+性性质（良、（良、恶性）性）良性良性肿瘤瘤 1.1.部位部位+组织起源起源+瘤瘤 例：腹壁脂肪瘤、皮肤例：腹壁脂肪瘤、皮肤纤维瘤、腺瘤、瘤、腺瘤、纤维腺瘤腺瘤2.2.部位部位+形状形状+瘤瘤 例：膀胱乳例：膀胱乳头状瘤状瘤 乳乳头状囊腺瘤状囊腺瘤 恶性性肿瘤瘤 1.1.上皮起源的上皮起源的恶性性肿瘤瘤癌癌(carcinoma)(carcinoma)部位部位+组织起源（形状）起源（形状）+癌癌 例：胃腺癌、甲状腺乳例：胃腺癌、甲状腺乳头状癌状癌2.2.间叶起源的叶起源的恶性性肿瘤瘤肉瘤肉瘤(sarcoma)(sarcoma)例：腹膜后脂肪肉瘤例：腹膜后脂肪肉瘤 *一个一个肿瘤中既有癌的瘤中既有癌的结构又有肉瘤的构又有肉瘤的结构构癌肉瘤癌肉瘤 癌症（癌症（cancercancer）：泛指所有）：泛指所有恶性性肿瘤瘤9.肿瘤的特殊命名方法：瘤的特殊命名方法：1.1.肿瘤前冠瘤前冠“恶性性”二字二字 例：例：恶性性脑膜瘤、膜瘤、恶性黑色素瘤性黑色素瘤2.2.母母细胞瘤：来源于幼稚胞瘤：来源于幼稚组织的的肿瘤瘤 例：神例：神经母母细胞瘤、胞瘤、肾母母细胞瘤、骨母胞瘤、骨母细胞瘤（良性）胞瘤（良性）3.3.根据根据肿瘤的形瘤的形态特点特点 例：骨巨例：骨巨细胞瘤、肺燕麦胞瘤、肺燕麦细胞癌胞癌4.4.习惯命名命名 例：白血病例：白血病 精原精原细胞瘤胞瘤5.5.人名人名 例：例：HogkinHogkins s 病、病、Ewings Ewings 瘤瘤6.6.瘤病：用于多瘤病：用于多发性良性性良性肿瘤，如神瘤，如神经纤维瘤病瘤病10.二、分二、分类 原原则组织发生生 组织发生生 良性良性肿瘤瘤 恶性性肿瘤瘤1 1、上皮、上皮组织 鳞状上皮状上皮 乳乳头状瘤状瘤 鳞状状细胞癌胞癌 基底基底细胞胞 基底基底细胞癌胞癌 腺上皮腺上皮 腺瘤，囊腺瘤腺瘤，囊腺瘤 腺癌（各种腺癌（各种类型）型）多形性腺瘤多形性腺瘤 囊腺癌囊腺癌 移行上皮移行上皮 2 2、间叶叶组织 纤维结缔组织 纤维组织细胞胞 脂肪脂肪组织 肌肌组织（平滑（平滑/横横纹）脉管脉管组织 骨骨组织 软软组组织织肿肿瘤瘤乳乳头状瘤状瘤 移行上皮癌移行上皮癌纤维瘤瘤 纤维肉瘤肉瘤纤维组织细胞瘤胞瘤 恶性性纤维组织细胞瘤胞瘤脂肪瘤脂肪瘤 脂肪肉瘤脂肪肉瘤平滑肌瘤平滑肌瘤 平滑肌肉瘤平滑肌肉瘤血管瘤血管瘤,淋巴管瘤淋巴管瘤 血管肉瘤血管肉瘤,淋巴管肉瘤淋巴管肉瘤骨瘤骨瘤 骨肉瘤骨肉瘤11.软骨骨组织 软骨瘤骨瘤 软骨肉瘤骨肉瘤 滑膜滑膜组织 滑膜瘤滑膜瘤 滑膜肉瘤滑膜肉瘤 间皮皮 间皮瘤皮瘤 恶性性间皮瘤皮瘤3 3、淋巴造血、淋巴造血组织 淋巴淋巴组织 恶性淋巴瘤性淋巴瘤 造血造血组织 各种白血病各种白血病4 4、神、神经组织 神神经鞘膜鞘膜组织 神神经纤维瘤瘤 神神经纤维肉瘤肉瘤 神神经鞘鞘细胞胞 神神经鞘瘤鞘瘤 恶性神性神经鞘瘤鞘瘤 胶胶质细胞胞 胶胶质细胞瘤胞瘤 恶性胶性胶质细胞瘤胞瘤 原始神原始神经细胞胞 髓母髓母细胞瘤胞瘤 脑膜膜组织 脑膜瘤膜瘤 恶性性脑膜瘤膜瘤 交感神交感神经节 节细胞神胞神经瘤瘤 神神经母母细胞瘤胞瘤5 5、其它、其它肿瘤瘤 黑色素黑色素细胞胞 色素痣色素痣 恶性黑色素瘤性黑色素瘤 胎胎盘滋养叶滋养叶细胞胞 葡萄胎葡萄胎 恶性葡萄胎、性葡萄胎、绒毛膜上皮癌毛膜上皮癌 生殖生殖细胞胞 精原精原细胞癌、无性胞癌、无性细胞瘤，胞瘤，胚胎性癌胚胎性癌 性腺或胚胎剩件性腺或胚胎剩件 畸胎瘤畸胎瘤 恶性畸胎瘤性畸胎瘤 中全能中全能细胞胞 12.13.通通过对每一部位的癌症侵犯的范每一部位的癌症侵犯的范围精确的描述和精确的描述和组织学分学分类，可以达到以下可以达到以下目的目的：1、指、指导临床医床医师制定治制定治疗计划；划；2、在一定程度上、在一定程度上预测病人的病人的预后；后；3、有助于、有助于评价价疗效；效；4、有利于各治、有利于各治疗中心的信息交流；中心的信息交流；5、有利于、有利于对人人类癌症的的癌症的的连续研究。研究。14.通通过T0T0、T1T1、T2T2、T3T3、T4T4；N0N0、N1N1、N2N2、N3N3；M0M0、M1M1即可即可简明扼要地描述明扼要地描述肿瘤侵犯的范瘤侵犯的范围。适用于全身各部位癌症的适用于全身各部位癌症的基本基本规则为：1.1.在各部位的在各部位的TNMTNM分分类中全部病例均中全部病例均应有有组织学学证实，无，无组织学学证实者者应另作另作报告。同告。同时，应作必要的作必要的检查以以满足足确定确定T T、N N、M M的需要；每一的需要；每一肿瘤有两种分瘤有两种分类：1 1）临床分床分类(治治疗前前临床分床分类)：以：以TNM(TNM(或或cTNM)cTNM)表示之。表示之。这一分一分类法是基于未法是基于未经治治疗前，来自体前，来自体检、影像学、内、影像学、内窥镜、活、活组织切片及其他各种有关切片及其他各种有关检查和手和手术探探查所所获得的得的证据。如需要据。如需要详细的分的分类，可采用，可采用细分法分法(T1a(T1a、T1bT1b或或N2aN2a、N2bN2b等等)。15.2 2）病理学分病理学分类(手手术后后组织病理学分病理学分类)：以：以pTNMpTNM表示之。表示之。这一分一分类法是基于未法是基于未经治治疗前所前所获得的得的诊断依据，再由手断依据，再由手术和病理和病理检查所所获得的其他得的其他诊断依据来断依据来补充或修正。充或修正。对原原发肿瘤瘤(pT)(pT)的病理的病理诊断，需切除原断，需切除原发肿瘤或瘤或进行能最大范行能最大范围地估地估计原原发肿瘤的或瘤的或组织检查。对区域性淋巴区域性淋巴结的病理的病理诊断断(pN)(pN)，需清除足，需清除足够数量的淋巴数量的淋巴结，方能，方能证实区域淋巴区域淋巴结无无转移移(pNO(pNO或或pN)pN)的最的最严重重级。对远处转移的病理移的病理诊断断(pM)(pM)，需作，需作组织学学检查。16.pT-pT-原原发肿瘤瘤 pTxpTx：术后后对原原发肿瘤不能作出瘤不能作出组织病理学估病理学估计。pTopTo：术后后组织病理学病理学检查未未发现原原发肿瘤。瘤。pTispTis：原位癌。：原位癌。pT4pT4：术后后组织学学证实的原的原发肿瘤范瘤范围(按序按序递增增)。pNpN一区域淋巴一区域淋巴结 pNxpNx：术后后对区域淋巴区域淋巴结不能作出不能作出组织病理学估病理学估计。pN0pN0：术后后组织病理学病理学检查未未发现区域淋巴区域淋巴结转移。移。PN1,pN2,pN3PN1,pN2,pN3：术后后经组织病理学病理学证实的区域淋巴的区域淋巴结受累范受累范围(按按顺序序递增增)。(注：原注：原发肿瘤直接蔓延侵入淋巴瘤直接蔓延侵入淋巴结，分，分类上上归为淋巴淋巴结转移。当淋巴移。当淋巴结大小作大小作为pNpN分分类的一个的一个标准准时(如乳腺癌如乳腺癌)，则测定其定其转移部分的大小，移部分的大小，而不是而不是测定整个淋巴定整个淋巴结。pM-pM-远处转移移 pMxpMx对远处转移不能做出移不能做出组织病理学估病理学估计；pMopMo：组织病理学病理学检查无无远处转移；移；pMlpMl：组织病理学病理学证实有有远处转移。移。进一步指明一步指明PMlPMl转移部位的代号移部位的代号见前述。前述。17.2.2.分期确定分期确定T T、N N、M M和或和或PTPT、PNPN、PMPM后，就可依此来分后，就可依此来分期。期。TNMTNM分分类和分期一和分期一经确定后，在病例确定后，在病例记录中即不得更中即不得更改。改。临床分期床分期对选择治治疗方案和方案和评价价疗效是必要的，而病效是必要的，而病理分期理分期则提供最确切的提供最确切的资料，来估料，来估计预后和后和预测最最终转归。采取采取这样的分期，是的分期，是为了尽可能使同一期内的癌症病例，了尽可能使同一期内的癌症病例，就生存的基就生存的基础而言具有一定程度的一致性，而不同期而言具有一定程度的一致性，而不同期别的的生存率差生存率差别显著。著。18.三三级预防即合理治防即合理治疗与康复，以延与康复，以延长生生存期，提高生活存期，提高生活质量。量。综合治合治疗手手术治治疗放放射射治治疗化化学学治治疗生生物物治治疗中中医医药治治疗介介入入治治疗光光动力力治治疗热疗、冷冷冻肿瘤康复瘤康复肿瘤临床治疗原则19.20.肿瘤的治疗21.肿瘤外科治瘤外科治疗原原则适适应症症22.肿瘤外科治瘤外科治疗原原则危危险和和局局限限23.肿瘤外科治瘤外科治疗原原则 良性良性肿瘤手瘤手术后基本都能治愈，手后基本都能治愈，手术是是恶性性肿瘤的瘤的 早中晚期首早中晚期首选的治的治疗方法。方法。必必须以确切的病理以确切的病理诊断断为依据，并依据，并结合合临床表床表现选 择手手术类型。型。手手术适适应症要慎重症要慎重选择。正确估正确估计肿瘤瘤发展展阶段，段，选择最佳手最佳手术方式方式。24.肿瘤外科治瘤外科治疗方法方法治愈性手治愈性手术：指手指手术范范围包括包括肿瘤全部及其在器官或瘤全部及其在器官或组织的大部分的大部分或全部切除，必要或全部切除，必要时还要将要将该部位周部位周围的淋巴的淋巴结整整块切切除，即所除，即所谓根治根治术，如乳腺癌、直，如乳腺癌、直肠癌、癌、宫颈癌、癌、头颈部部肿瘤的根治瘤的根治术。25.姑息性手姑息性手术 对于晚期于晚期肿瘤，由于切除原瘤，由于切除原发灶或灶或转移灶达不到根移灶达不到根治，而做一些治，而做一些简单的手的手术，旨在防止和解除可能，旨在防止和解除可能发生生的症状，以提高生存的症状，以提高生存质量。常用的姑息性手量。常用的姑息性手术有：有：各种造瘘各种造瘘术，如胃、空，如胃、空肠、结肠造瘘。造瘘。器官部分或全部切除。器官部分或全部切除。肠管吻合管吻合转流流术 血管血管结扎扎术 神神经阻滞阻滞术26.放射治放射治疗的方法及的方法及选择根治性放根治性放疗适适应症症 肿瘤局限在局部区域内，无瘤局限在局部区域内，无远处转移。移。肿瘤的病理瘤的病理类型是可治愈的。型是可治愈的。病人的一般状况和病人的一般状况和营养状况良好。养状况良好。如何如何选择手手术或放或放疗 综合考合考虑：病人的机体状况和个人意愿，：病人的机体状况和个人意愿，肿瘤的病理瘤的病理类型，型，保存器官功能和美容效果。保存器官功能和美容效果。27.放射治放射治疗的方法及的方法及选择姑息性放姑息性放疗目的目的 使使肿瘤瘤缩小或阻止小或阻止肿瘤生瘤生长，使病人免除，使病人免除严重的合并症重的合并症发生或生或 解除已出解除已出现的急症症状，改善生活的急症症状，改善生活质量，延量，延长生命。生命。适适应症症 已有已有远处转移的移的肿瘤，若瘤，若对放放疗敏感，原敏感，原发灶灶给予姑息性放予姑息性放疗。因因肿瘤引起的出血、疼痛、梗阻、咳嗽等。瘤引起的出血、疼痛、梗阻、咳嗽等。因因肿瘤瘤转移而出移而出现的的脑转移、骨移、骨转移或其它部位的移或其它部位的转移灶。移灶。28.放射治放射治疗的副作用的副作用29.全身反全身反应表表现为厌食、食、恶心、呕吐，乏力，大部分放心、呕吐，乏力，大部分放疗病人都有病人都有这种种 反反应，一般在放，一般在放疗10-1510-15次次时明明显。反反应的的发生与照射部位与面生与照射部位与面积有关。有关。反反应明明显者者给予予营养支持或养支持或暂停放停放疗。骨髓抑制骨髓抑制骨髓干骨髓干细胞及各种前体胞及各种前体细胞受到放射胞受到放射线损伤，有，有丝分裂受到抑分裂受到抑 制，制，导致外周血中致外周血中释放的成熟放的成熟细胞减少。胞减少。如白如白细胞低于胞低于3.0103.0109 9时，应停止放停止放疗。给予升白予升白细胞胞药物，复物，复 查肝肝肾功能。功能。30.局部反局部反应放射性皮炎放射性皮炎：表表现为红斑、色素沉着、干性脱皮、湿性脱皮及坏死。斑、色素沉着、干性脱皮、湿性脱皮及坏死。粘膜放射反粘膜放射反应：口腔、口咽、鼻腔粘膜反口腔、口咽、鼻腔粘膜反应头颈部放射反部放射反应：下下颌骨骨损伤、唾液腺、唾液腺纤维化、外耳道或中耳道炎、化、外耳道或中耳道炎、鼻咽鼻咽损伤、喉、喉头水水肿、晶体、晶体损伤、脑和脊髓和脊髓损伤等。等。胸部放射反胸部放射反应：肺肺损害、心害、心脏损害、食管害、食管损害。害。腹部放射反腹部放射反应：放射性肝炎、放射性肝炎、肾炎、胃炎、胃肠炎炎。盆腔放射反盆腔放射反应：放射性膀胱炎、放射性直放射性膀胱炎、放射性直肠炎。炎。后期反后期反应：机体受照射部位机体受照射部位经数年后出数年后出现的不可恢复的慢性反的不可恢复的慢性反应。如。如 放射性肺放射性肺纤维化、化、颅神神经损伤等。等。31.肿瘤的化学治瘤的化学治疗32.化化疗的适的适应症症造血系造血系统肿瘤瘤 如白血病、多如白血病、多发性骨髓瘤、性骨髓瘤、淋巴瘤等首淋巴瘤等首选化化疗。对化化疗敏感的敏感的实体瘤体瘤 如滋养如滋养细胞瘤（胞瘤（恶性葡性葡萄胎和萄胎和绒癌）、睾丸癌）、睾丸肿瘤、小瘤、小细胞肺癌等。胞肺癌等。常常见肿瘤手瘤手术后后辅助助应用提高治愈率用提高治愈率 乳腺乳腺癌、大癌、大肠癌、卵巢癌、癌、卵巢癌、软组织肉瘤、肉瘤、肾母母细胞胞瘤、神瘤、神经母母细胞瘤等。胞瘤等。33.化疗的适应症术前化前化疗提高治愈率提高治愈率 骨肉瘤、乳腺癌、肺小骨肉瘤、乳腺癌、肺小细胞癌、胞癌、大大肠癌和某些原癌和某些原发性肝癌等。性肝癌等。局部晚期和局部晚期和转移性移性肿瘤瘤 应用化用化疗可以得到一定姑可以得到一定姑息性息性疗效的肺癌、胃癌、大效的肺癌、胃癌、大肠癌、胰腺癌、黑色素瘤、癌、胰腺癌、黑色素瘤、肾癌、膀胱癌等。癌、膀胱癌等。癌性胸腹腔和心包腔癌性胸腹腔和心包腔积液液 采用腔内生物治采用腔内生物治疗或化或化疗，常能得到一定控制。，常能得到一定控制。其它其它 肿瘤引起的上腔静脉瘤引起的上腔静脉压迫迫综合征、脊髓合征、脊髓压迫或迫或脑转移移导致致颅内内压增高等，可以先用化增高等，可以先用化疗使使肿瘤瘤缩小减小减轻症状，症状，为放放疗创造条件。造条件。乳腺癌、大乳腺癌、大肠癌、卵巢癌、癌、卵巢癌、软组织肉瘤、肉瘤、肾母母细胞瘤、神胞瘤、神经母母细胞瘤等。胞瘤等。34.化化疗的禁忌症的禁忌症白白细胞胞总数低于数低于4.0104.0109 9/L L 或血小板或血小板计数低于数低于80 80 10109 9/L L 者；者；肝肝肾功能异常者；功能异常者；心心脏功能功能严重障碍者，用重障碍者，用药应慎重；慎重；一般状况差，全身衰竭病人；一般状况差，全身衰竭病人；有有严重感染病人；重感染病人；精神病人不能合作者；精神病人不能合作者；食道、胃食道、胃肠道有穿孔道有穿孔倾向者；向者；过敏体敏体质病人用病人用药应慎重，慎重，对所有抗癌所有抗癌药过敏者禁用；敏者禁用；妊娠妊娠妇女女35.化化疗药物物36.嘌呤合呤合成成嘧啶合成合成核糖核苷酸核糖核苷酸脱氧核糖核苷酸脱氧核糖核苷酸DNADNARNARNAtRNA,mRNA,rRNAtRNA,mRNA,rRNA蛋白蛋白质酶微管微管6-6-MTMT：抑制抑制嘌呤合成；呤合成；抑制核苷酸抑制核苷酸转化化MTX:MTX:抑制抑制嘌呤合呤合成；成；抑制抑制dTMPdTMP合合成成Ara-CAra-C：抑制抑制DNADNA多聚多聚酶；抑制抑制RNARNA功能功能门冬冬酰胺胺酶：门冬冬酰胺脱氨胺脱氨基；基；抑制蛋白抑制蛋白质合合成成5-5-FUFU：抑制抑制dTMPdTMP合成合成博来霉素：破坏博来霉素：破坏DNADNA，阻止修复阻止修复烷化化剂、丝裂霉裂霉素、素、顺铂：与与DNADNA交叉交叉联结长春碱：春碱：抑制微管的功能抑制微管的功能放放线菌素菌素-D D：插入插入DNADNA；抑制抑制RNARNA合成合成阿霉素、依托泊苷：阿霉素、依托泊苷：抑制抑制DNADNA拓朴拓朴酶IIII；抑制抑制RNARNA合成合成37.能能单独独应用化用化疗治愈：治愈：绒毛膜上皮癌、睾丸精原毛膜上皮癌、睾丸精原细胞癌、急性胞癌、急性淋巴淋巴细胞白血病、胞白血病、BurkittBurkitt淋巴瘤等。淋巴瘤等。对某些某些肿瘤可瘤可获得得长期期缓解：解：颗粒粒细胞白血病、霍奇金病、胞白血病、霍奇金病、肾母母细胞瘤、乳癌等。胞瘤、乳癌等。合理合理应用用:化化疗药物只能物只能杀灭一定百分比的一定百分比的肿瘤瘤细胞，如晚期白胞，如晚期白血病有血病有10101212的癌的癌细胞，即使某一种胞，即使某一种药物能物能杀灭肿瘤瘤细胞的胞的99.9999.99，则尚存留尚存留10108 8肿瘤瘤细胞，仍可出胞，仍可出现临床复床复发。多。多类药物的合理物的合理应用用是控制复是控制复发的可能途径。的可能途径。38.口服口服 -用法用法简单，但常常刺激胃粘膜并易，但常常刺激胃粘膜并易为胃酸破坏，也容胃酸破坏，也容 易引起易引起恶心、呕吐和腹泻等反心、呕吐和腹泻等反应。皮下和肌肉注射皮下和肌肉注射 -只限于刺激性不大，并能溶于水的只限于刺激性不大，并能溶于水的药物。物。静脉注射静脉注射 -目前最常用的方法。目前最常用的方法。-刺激性小的刺激性小的药物可以直接静推；物可以直接静推；-刺激性大的刺激性大的药物可物可选用中心静脉或用中心静脉或较大静脉，在静脉滴大静脉，在静脉滴 注流注流畅后由后由侧管或皮管注入，然后滴注生理管或皮管注入，然后滴注生理盐水冲洗静水冲洗静 脉。脉。腔内注射腔内注射 -很多癌性体腔很多癌性体腔积液均可直接注入抗液均可直接注入抗肿瘤瘤药物治物治疗，以提，以提 高局部高局部疗效。效。39.骨髓抑制骨髓抑制 -现在在应用的化用的化疗药物都有不同程度的骨髓抑制，物都有不同程度的骨髓抑制，一般是中性粒一般是中性粒细胞减少，其次出胞减少，其次出现血小板减少。血小板减少。-骨髓抑制明骨髓抑制明显的的药物有：紫杉醇、物有：紫杉醇、长春瑞春瑞宾、卡、卡 铂、阿霉素、甲氨喋呤等。、阿霉素、甲氨喋呤等。胃胃肠道反道反应 -恶心、呕吐心、呕吐 如如顺铂、环磷磷酰胺、阿霉素、甲氨胺、阿霉素、甲氨 喋呤等。喋呤等。-腹泻腹泻 如如5-5-FUFU、马法法兰等等 -便秘便秘 如如长春新碱春新碱40.肝肝肾功能受功能受损 -肝肝损伤 如如MTXMTX，5-FU5-FU，CTX CTX，DDP DDP。-肾损伤 如如DDPDDP 出血性膀胱炎出血性膀胱炎 -用用IFOIFO必必须同同时给予美安解毒，一般可避免予美安解毒，一般可避免发 生不良反生不良反应。心肺毒性心肺毒性 -心毒性：心毒性：ADMADM，THP THP，EPI EPI。-肺毒性：肺毒性：BLMBLM，平阳霉素。平阳霉素。41.神神经毒性毒性 -周周围神神经毒性毒性 如如VCRVCR，VCBVCB。-中枢神中枢神经毒性毒性 如如IFOIFO，5-FU5-FU可出可出现小小脑共共济失失 调。其他不良反其他不良反应 -脱脱发、听力减退、色素沉着、听力减退、色素沉着、过敏反敏反应等。等。42.第一第一节 免疫治免疫治疗的分的分类肿瘤的免疫治疗43.癌免疫治癌免疫治疗的基本原理的基本原理 生物治生物治疗作作为癌治癌治疗方法的一种，主要是通方法的一种，主要是通过设法刺激机体的免疫防御机制。免疫系法刺激机体的免疫防御机制。免疫系统在在发育育过程中程中可可监视并排除并排除“非己非己”的分子或病原微生物，而不与的分子或病原微生物，而不与自身自身组织起反起反应。免疫系。免疫系统不同于其他大多数不同于其他大多数组织系系统，其，其细胞之胞之间缺乏固定的缺乏固定的联系，而是在循系，而是在循环系系统和和淋巴系淋巴系统内外自由循内外自由循环。免疫反。免疫反应由淋巴由淋巴细胞、胞、单核核细胞、巨噬胞、巨噬细胞、嗜碱性胞、嗜碱性细胞、嗜酸性胞、嗜酸性细胞、胞、树突突细胞、上皮胞、上皮细胞和体内胞和体内许多多细他他细胞参与完成。免疫胞参与完成。免疫细胞主要分泌抗体和胞主要分泌抗体和细胞因子。胞因子。对抗原抗体反抗原抗体反应和作用和作用于免疫系于免疫系统内外的多种不同靶内外的多种不同靶细胞的胞的细胞因子的深入胞因子的深入研究，研究，为癌的免疫治癌的免疫治疗提供了新的可能性。提供了新的可能性。44.免疫治免疫治疗在在恶性性肿瘤治瘤治疗中的地位中的地位1.1.手手术治治疗仍是当前根治仍是当前根治恶性性肿瘤最有效、最重要的治瘤最有效、最重要的治疗方法；方法；2.2.早期早期诊断率低、根治性切除率低、断率低、根治性切除率低、术后复后复发转移率高、移率高、5 5年存活率低是我国目前年存活率低是我国目前肿瘤治瘤治疗的特点；的特点；3.3.即使是早期病即使是早期病变，不少，不少肿瘤仍有瘤仍有较高的高的转移率（早期移率（早期胃癌淋巴胃癌淋巴结转移率移率3%24.9%;3%24.9%;I I期期恶性黑色素瘤复性黑色素瘤复发转移率移率11%11%）；）；4.4.放射治放射治疗和化和化疗对多种晚期多种晚期恶性性肿瘤均有瘤均有较高的近期高的近期有效率有效率,但但对存活改善不存活改善不满意意;5.5.有效的生物治有效的生物治疗联合手合手术、放、放疗和化和化疗可提高部分可提高部分肿瘤治愈率、延瘤治愈率、延长存活、改善存活、改善QOLQOL。45.免疫治免疫治疗的分的分类 特异性主特异性主动免疫治免疫治疗 -主要以瘤苗主要以瘤苗为主，将手主，将手术切除的切除的肿瘤瘤组织制制备成成细胞胞悬液，液，经理化理化处理，使理，使肿瘤瘤细胞失去增殖能力，保留其胞失去增殖能力，保留其抗原性，然后再回抗原性，然后再回输给病人，使患者病人，使患者对肿瘤的免疫反瘤的免疫反应得得到到强化。如化。如肿瘤基因疫苗。瘤基因疫苗。特异性被特异性被动免疫治免疫治疗 -主要是免疫主要是免疫导向向疗法，以法，以单克隆抗体作克隆抗体作为载体，将体，将细胞毒性物胞毒性物质带到到肿瘤病灶瘤病灶处，特异性，特异性杀伤瘤瘤细胞。胞。单克克隆抗体将毒性物隆抗体将毒性物质如化如化疗药物、放射性同位素、免疫毒素物、放射性同位素、免疫毒素等作等作为“弹头”带到到肿瘤部位，特异性瘤部位，特异性杀伤肿瘤。瘤。46.免疫治免疫治疗的分的分类 非特异性主非特异性主动免疫治免疫治疗 -采用非特异性免疫刺激采用非特异性免疫刺激剂，即免疫反，即免疫反应调节剂，提高机，提高机体的免疫体的免疫应答能力；加答能力；加强机体网状内皮系机体网状内皮系统的吞噬功能，使外的吞噬功能，使外周血淋巴周血淋巴样组织中的免疫活性中的免疫活性细胞增高，提高机体的胞增高，提高机体的迟发型超型超敏反敏反应，从而增，从而增强抗自身抗自身肿瘤的免疫反瘤的免疫反应。-如卡介苗、短棒杆菌等。如卡介苗、短棒杆菌等。间接治接治疗：过继性免疫治性免疫治疗 -通通过具有免疫力的完整活具有免疫力的完整活细胞，如胞，如对肿瘤有瘤有杀伤活性的活性的淋巴淋巴细胞、胞、肿瘤浸瘤浸润的淋巴的淋巴细胞以及胞以及传递抗抗肿瘤信息且有瘤信息且有杀伤肿瘤作用的瘤作用的细胞因子的免疫治胞因子的免疫治疗。47.免疫治免疫治疗属于属于“0 0级动力学机制力学机制”即一定数量的免疫活性即一定数量的免疫活性细胞，能胞，能杀灭一定数量的一定数量的肿瘤瘤细胞。胞。在免疫治在免疫治疗前先前先进行其他治行其他治疗，如手，如手术、放、放疗、化化疗。待。待肿瘤瘤缩小到一定程度，只剩少数残余小到一定程度，只剩少数残余肿瘤瘤细胞胞时，再，再进行免疫治行免疫治疗。由于患者在由于患者在进行放化行放化疗期期间产生免疫抑制作用，生免疫抑制作用，一般来一般来说在其他治在其他治疗后后1-21-2周开周开时给予免疫治予免疫治疗为佳。佳。48.第一第一节 介入治介入治疗方法及方法及药物物选择肿瘤的介入治疗49.肿瘤介入治瘤介入治疗的概念的概念 肿瘤的介入治瘤的介入治疗是指在是指在X X线等等设备的的监视下，将抗下，将抗肿瘤瘤药物或栓塞物或栓塞剂经动脉脉导管注入，管注入，对肿瘤病瘤病变直接治直接治疗。恶性性肿瘤的介入治瘤的介入治疗分分为血管性介入治血管性介入治疗和非血管和非血管性介入治性介入治疗。介入治介入治疗为恶性性肿瘤的瘤的动脉序脉序贯化化疗提供了主要方提供了主要方法。法。50.血管性介入治血管性介入治疗包括包括肿瘤瘤动脉化脉化疗术、栓塞、栓塞术和化和化疗栓栓塞塞术。选择性性动脉灌注化脉灌注化疗：将一根很将一根很细的特制的特制导管在影像管在影像设备的的引引导下插到下插到肿瘤的供血瘤的供血动脉，然后通脉，然后通过导管将抗癌管将抗癌药物注射到物注射到肿瘤区，瘤区，这样可增加可增加肿瘤局部的瘤局部的药物物浓度，延度，延长肿瘤瘤细胞与高胞与高浓度度药物的接触物的接触时间；选择性性动脉栓塞脉栓塞术：栓塞栓塞肿瘤供血瘤供血动脉，即采用血管栓塞脉，即采用血管栓塞剂，如明胶海如明胶海绵、不、不锈钢圈、自体血凝圈、自体血凝块等等暂时或永久地栓塞或永久地栓塞肿瘤供血瘤供血动脉，阻断脉，阻断肿瘤的瘤的营养供养供应，使瘤体体，使瘤体体积缩小，利于手小，利于手术切除和减少切除和减少术中出血。中出血。对不能手不能手术的晚期的晚期恶性性肿瘤患者合用瘤患者合用动脉灌注脉灌注疗法，起到法，起到较好的姑好的姑息治息治疗效果，可效果，可缓解病人的疼痛和出血症状延解病人的疼痛和出血症状延长生存生存时间。血管性介入治血管性介入治疗51.非血管性介入治非血管性介入治疗是利用是利用肿瘤瘤组织较正常正常组织含水量含水量多，而水分子随插入多，而水分子随插入肿瘤内部的微波瘤内部的微波电极极发生的生的微波微波高速高速运运转。这种高速运种高速运转造成水分子之造成水分子之间的相互碰撞、摩擦，的相互碰撞、摩擦，在在针对时间内内产生大量生大量热量，使量，使肿瘤局部瘤局部组织温度温度骤升升5555以上。或于以上。或于肿瘤内瘤内注入无水酒精注入无水酒精等，从而引起等，从而引起肿瘤内瘤内脱水、脱水、变性、凝固性坏死而周性、凝固性坏死而周围组织无坏死而达到治无坏死而达到治疗目目的。的。射射频、粒子治、粒子治疗等。等。非血管性介入治非血管性介入治疗 它具有安全、有效、并它具有安全、有效、并发症少等症少等优点；主要包括点；主要包括经皮穿刺皮穿刺活活检、管腔、管腔扩张和内支架成形和内支架成形术、经皮穿刺瘤内注皮穿刺瘤内注药术、经皮皮多多电极射极射频消融消融术等。等。52.介入治介入治疗技技术的特点的特点（一）（一）具有微具有微创性性 仅经过皮肤穿刺插管即可完成皮肤穿刺插管即可完成诊断和治断和治疗。（二）（二）可重复性可重复性强 在一次性治在一次性治疗不不彻底或病底或病变复复发时可可经同同样的途径重复多的途径重复多 次次进行治行治疗。（三）（三）定位准确定位准确 由于操作均在影像由于操作均在影像设备引引导下下进行，使穿刺和插管准确到行，使穿刺和插管准确到 位，位，诊断和治断和治疗具有具有较少的盲目性，如少的盲目性，如经导管管药盒系盒系统植植 入入术比手比手术式植入式植入导管到位率提高，移位率减少。管到位率提高，移位率减少。53.介入治介入治疗技技术的特点的特点（四）（四）疗效高、效高、见效快效快 对于于肿瘤的出血，能立刻止血。瘤的出血，能立刻止血。对于外科棘手的病于外科棘手的病变，如，如动静脉静脉畸形、肝癌等中晚期病种，介入治畸形、肝癌等中晚期病种，介入治疗的的疗效效优于于传统治治疗。（五）（五）并并发症症发生率低生率低（六）（六）多种技多种技术的的联合合应用用简便易行便易行 对于某些病于某些病变需多种方法同需多种方法同时或序或序贯进行才能取得良好的行才能取得良好的疗效。效。多种介入技多种介入技术方便而互相干方便而互相干扰少，少，协同作用同作用强。胆道。胆道恶性梗阻，可性梗阻，可先行先行经皮肝胆道内外引流皮肝胆道内外引流术（PTCDPTCD），），再行内支架或内涵管置放再行内支架或内涵管置放术，并与内照射或并与内照射或经动脉化学治脉化学治疗（化（化疗）灌注）灌注术配合治配合治疗肿瘤本身。瘤本身。介入治介入治疗可与外科手可与外科手术很好配合，如很好配合，如肿瘤的瘤的术前栓塞可使巨大前栓塞可使巨大肿瘤瘤获得二次手得二次手术机会，减少机会，减少术中出血，中出血，缩短手短手术时间，提高，提高肿瘤的切瘤的切除率，除率，对于出血病例，先行介入治于出血病例，先行介入治疗止血，再行原止血，再行原发病病变切除，可切除，可使使风险较高的急高的急诊手手术变为较为安全的安全的择期手期手术。54.化化疗药物和栓塞物和栓塞剂的的选择 化化疗药物物选择原原则常用常用药物物 1.1.常用化常用化疗药物物 表阿霉素表阿霉素、吡喃阿霉素、吡喃阿霉素、丝裂霉素、氟裂霉素、氟脲嘧啶、亚叶酸叶酸钙、顺铂、卡、卡铂、足叶乙足叶乙甙（VP-16VP-16）等。等。2.2.常用栓塞常用栓塞剂 栓塞栓塞剂种种类很多，可分很多，可分为长效、中效、短效效、中效、短效栓塞栓塞剂。如。如明胶海明胶海绵的栓塞的栓塞时间为2 23 3周，它取材方便，价格低廉，周，它取材方便，价格低廉，使用安全，是使用安全，是较好的栓塞好的栓塞剂；碘化油碘化油分国分国产40%40%碘化油和法国碘化油和法国产超超液化碘油，超液化碘油渗透性液化碘油，超液化碘油渗透性较好，栓塞后副反好，栓塞后副反应较国国产碘化油碘化油轻；钢丝外簧圈外簧圈为永久性栓塞永久性栓塞剂；无水酒精无水酒精能使血管壁能使血管壁损伤、闭塞，控塞，控制性差等。制性差等。55.经动脉灌注化脉灌注化疗后出后出现的副反的副反应通常通常较全身化全身化疗轻，常常见的有的有轻中度消化道反中度消化道反应，表，表现为恶心、呕吐、食欲心、呕吐、食欲不振，白血球下降，脱不振，白血球下降，脱发，乏力，短，乏力，短暂肝功能改肝功能改变。部。部分患者不出分患者不出现消化道反消化道反应。栓塞治栓塞治疗者常常出者常常出现轻度腹痛、腹度腹痛、腹胀、发烧等栓塞等栓塞术后后综合征，其合征，其严重程度与重程度与肿瘤大小及栓塞瘤大小及栓塞剂量成正比，量成正比，栓塞栓塞剂用量如果能恰到好用量如果能恰到好处，可以减，可以减轻其副作用。其副作用。术后后处理主要包括理主要包括对症、支持治症、支持治疗、使用止吐、消、使用止吐、消炎炎药，肝癌病人，肝癌病人护肝肝营养治养治疗。介入治介入治疗的不良反的不良反应及及处理原理原则56.肝癌介入肝癌介入术前后前后57.肿瘤的热疗 第一第一节 热疗的分的分类58.热疗的概念的概念 肿瘤瘤热疗学是一学是一门利用利用热的生物效的生物效应治治疗肿瘤的瘤的学科。通学科。通过各种加各种加热技技术和方法，使和方法，使肿瘤病人体内瘤病人体内的的肿瘤病灶温度升高到一瘤病灶温度升高到一定程度，借以定程度，借以杀灭肿瘤瘤细胞的一种治胞的一种治疗方法。方法。59.热疗的机理的机理直接直接杀伤作用（作用（4242）高温高温灭活的活的组织细胞免胞免疫表型改疫表型改变，具有特异，具有特异性瘤苗作用。性瘤苗作用。高温可以引起高温可以引起细胞凋亡胞凋亡60.临床分床分类：局部局部热疗（浅表加（浅表加热、腔内加、腔内加热、插植、插植热疗）区域区域热疗（深部（深部肿瘤的加瘤的加热、各种、各种热灌注技灌注技 术）全身全身热疗根据治根据治疗温度不同：温度不同：亚高温高温热疗(39.5-41.5)(39.5-41.5)常常规热疗(41-45(41-45）固化固化热疗（50-100 50-100）气化气化热疗（200200）热疗的分的分类61.常常规高温高温热疗技技术应用最广泛；用最广泛；热疗是是综合治合治疗手段的一种，手段的一种，应当合理有效地配合手当合理有效地配合手术、放放疗、化、化疗等，尽量避免等，尽量避免单纯利用一种利用一种热疗设备治治疗肿瘤瘤 的被的被动局面；局面；主要主要热疗设备有：有：用于浅表用于浅表肿瘤加瘤加热的的433433MHzMHz、2450MHz2450MHz等微波等微波热疗机；机；用于深部用于深部肿瘤加瘤加热的的SR-1000SR-1000热疗机；机；产生生50-10050-100高温造成高温造成肿瘤凝固性坏死的射瘤凝固性坏死的射频多多弹头、超声聚焦超声聚焦热疗机机 热疗的的应用原用原则62.鼻咽癌鼻咽癌热疗前后前后63.肝癌肝癌热疗前后前后热疗前前热疗后后64.肿瘤的冷冻治疗 冷冷冻疗法是利用法是利用00以下的低温冷以下的低温冷冻机体某部，并机体某部，并借冷借冷冻破坏破坏组织的作用，以达到治的作用，以达到治疗目的的一种治目的的一种治疗方方法法65.作用原理作用原理 使使细胞内外冰晶形成，胞内外冰晶形成，细胞脱水，胞脱水，电解解质浓度增度增 高，酸碱度紊乱，致使高，酸碱度紊乱，致使细胞遭受不可逆胞遭受不可逆转的的损 害。害。温度休克，是指温度休克，是指细胞由于温度急胞由于温度急剧变化造成的化造成的细 胞膜破坏，胞膜破坏，细胞在未解胞在未解冻之前，已之前，已丧失其生命。失其生命。冷</p>