抗肿瘤药物毒性反应教案.ppt

杨 萍萍 2013-03-221.姑息治姑息治疗根治性治根治性治疗肿瘤瘤外科手外科手术放射治放射治疗化学治化学治疗（化（化疗）热点点2.抗抗肿瘤瘤药物物肿瘤瘤细胞胞正常正常细胞胞毒性反毒性反应影响患者影响患者生存生存质量量限制限制剂量量 使用使用3.抗抗肿瘤瘤药物的毒性反物的毒性反应近期毒性近期毒性 共有的毒性反共有的毒性反应 特点特点:发生生较早早,多多见于增殖迅速的于增殖迅速的组织，产生骨髓抑制、生骨髓抑制、消化道反消化道反应和脱和脱发等等 特有的毒性反特有的毒性反应 特点特点:发生生较晚，常晚，常见于于长期大量用期大量用药后，可累及心、后，可累及心、肾、肝、肺等重要器官肝、肺等重要器官 远期毒性期毒性 特点特点:主要主要见于于长期生存患者，包括第二原期生存患者，包括第二原发恶性性肿瘤、瘤、不育和致畸不育和致畸4.1、药物外渗漏和化学性静脉炎物外渗漏和化学性静脉炎抗抗肿瘤瘤药物的物的组织刺激性有关刺激性有关强刺激性（刺激性（组织坏死）坏死）:NVB:NVB、氮芥、多、氮芥、多柔比星、柔柔比星、柔红霉素、霉素、丝裂霉素、裂霉素、长春新春新碱、碱、长春花碱、春花碱、长春瑞春瑞滨、放、放线菌素菌素D等等刺激明刺激明显（灼（灼伤）：氮：氮烯咪胺、替尼泊咪胺、替尼泊苷、鬼臼乙叉苷等苷、鬼臼乙叉苷等相相对无明无明显刺激刺激：环磷磷酰胺、甲氨蝶呤、胺、甲氨蝶呤、博莱霉素、博莱霉素、氟尿氟尿嘧啶、阿糖胞苷、阿糖胞苷、顺铂等等刺刺激激性性分分类5.预防措施防措施 静脉炎：防静脉炎：防胜于治，一定比例稀于治，一定比例稀释药物，物，调节滴速；滴速；选择好静脉好静脉（中心静脉）及深静脉置（中心静脉）及深静脉置管管；局部；局部热敷敷 渗漏：局部渗漏：局部应用相关解毒用相关解毒剂（如：（如：0.25%普普鲁卡因溶液局部封卡因溶液局部封闭），避免），避免溃疡形成，促形成，促进损伤恢复恢复6.2、过敏反敏反应局部表局部表现：沿静脉出：沿静脉出现风团、荨麻疹或麻疹或红斑，常斑，常见于于多柔比星和表柔比星多柔比星和表柔比星全身表全身表现：型型型型过敏反敏反应，严重者重者导致死致死亡。常在用亡。常在用药开始后开始后15分分钟内出内出现症状或体征。症状或体征。可表可表现为颜面面发红、荨麻疹、低血麻疹、低血压、紫、紫绀等。等。患者可患者可诉有瘙痒、胸有瘙痒、胸闷、言、言语困困难、恶心、失听、心、失听、眩眩晕、寒、寒战、腹痛、便意及焦、腹痛、便意及焦虑等等7.紫杉醇紫杉醇、多西他、多西他赛、依托泊苷、替尼泊苷、依托泊苷、替尼泊苷、博莱博莱霉素霉素、多柔比星、左旋、多柔比星、左旋门冬冬酰胺胺酶、顺铂、奥、奥沙沙利利铂等。分子靶向等。分子靶向药物中物中带有非全人源成分的有非全人源成分的单克隆抗体，如克隆抗体，如利妥昔利妥昔单抗抗、西妥昔西妥昔单抗抗等都可等都可导致致过敏反敏反应较易易发生生过敏反敏反应药物物8.过敏反敏反应的的处理原理原则过敏反敏反应发生率生率较高，程度高，程度较严重的化重的化疗药物需物需要要预防性抗防性抗过敏治敏治疗，如：，如：紫杉紫杉类、博莱霉素、博莱霉素、L门冬冬酰胺胺酶局部局部荨麻疹并非停麻疹并非停药指征，但需要指征，但需要严密密观察或治察或治疗好好转后后继续用用药如有全身如有全身过敏表敏表现，应立即停立即停药，联合合应用用H1,2-受体拮抗受体拮抗剂，糖皮，糖皮质激素、升激素、升压药等等对症治症治疗9.常常规预防防过敏反敏反应方案方案 地塞米松或地塞米松或强的松的松、扑、扑尔敏、雷尼替丁敏、雷尼替丁常常规剂量，用量，用药前前1天开始天开始预防性治防性治疗10.3、发热 易引起易引起发热的的药物有物有 博来霉素博来霉素、更生霉素、多柔、更生霉素、多柔比星、吉西他比星、吉西他滨、氮芥、光、氮芥、光辉霉素、甲氨喋呤、霉素、甲氨喋呤、氮氮烯咪胺、左旋咪胺、左旋门冬冬酰胺胺酶、阿糖胞苷及大多数、阿糖胞苷及大多数细胞因子和胞因子和单克隆抗体克隆抗体 发热一般不需特一般不需特别处理理 如淋巴瘤患者在使用博莱如淋巴瘤患者在使用博莱霉素霉素过程中程中发热的的现象，可在用象，可在用药前以低前以低剂量量（1mg）作皮肤）作皮肤试验，严密密观察体温、血察体温、血压等等 11.4、造血系、造血系统反反应 细胞毒胞毒药物中，除博莱霉素、物中，除博莱霉素、门冬冬酰胺胺酶和和长春新碱等少数春新碱等少数药物骨髓抑制作用物骨髓抑制作用轻微外，微外，几乎所几乎所有有细胞毒胞毒药物都有骨髓抑制反物都有骨髓抑制反应。干。干扰素和三苯素和三苯氧胺也可引起白氧胺也可引起白细胞减少，但多不胞减少，但多不严重。皮重。皮质激激素在某种程度上有骨髓保素在某种程度上有骨髓保护作用。少数靶向作用。少数靶向药物，物，如索拉非尼也有如索拉非尼也有轻中度的骨髓抑制作用中度的骨髓抑制作用（化（化疗的最大障碍）的最大障碍）12.骨髓抑制的救治措施骨髓抑制的救治措施粒粒细胞胞减减少少口服利血生、口服利血生、鲨肝醇肝醇注射粒注射粒细胞集落刺激因子胞集落刺激因子避免避免损伤性、侵入性操作及交叉感染性、侵入性操作及交叉感染粒粒细胞胞严重低下的患者重低下的患者实行隔离行隔离血小板低于血小板低于20109/L输注注单采血小板采血小板皮下注射皮下注射重重组人白人白细胞介素胞介素11或血小板生或血小板生长因子因子(TPO)13.5、消化系、消化系统反反应 黏膜炎、食欲不振、黏膜炎、食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，心、呕吐、腹痛、腹泻等，严重者甚至出重者甚至出现血性腹泻。食欲不振血性腹泻。食欲不振为化化疗最初最初反反应，出，出现于化于化疗后后12天，一般无需特殊天，一般无需特殊处理。理。孕孕酮类药物有助于改善食欲物有助于改善食欲最常最常见反反应14.易致易致恶心、呕吐的心、呕吐的药物物 洛莫司丁、丙卡巴洛莫司丁、丙卡巴肼、氮芥、氮芥、顺铂、氮、氮烯脒胺、胺、多柔比星、多柔比星、链脲霉素霉素 止吐止吐药5HT3受体拮抗受体拮抗剂甲氧甲氧氯普胺普胺地塞米松地塞米松氯丙丙嗪 15.黏膜炎特征黏膜炎特征一般一般发生于化生于化疗后后57天天抗代抗代谢药物和抗生素物和抗生素类药物多物多见首先首先见于于颊粘膜和口唇交接粘膜和口唇交接处对酸性刺激敏感酸性刺激敏感为早期早期线索索有有龋齿和牙周病者多和牙周病者多较严重重反反应常与常与剂量有关并呈累量有关并呈累积性性事先事先对患者介患者介绍有关口有关口腔腔卫生及生及护理的常理的常识预防措施防措施16.口腔炎特征口腔炎特征发生率生率约为40%早期表早期表现为轻度度红斑和水斑和水肿，严重的口腔炎可引起重的口腔炎可引起溃疡、感染和出血感染和出血多在化多在化疗后后514天出天出现，710天可愈合天可愈合17.向患者介向患者介绍有关口腔有关口腔卫生及生及护理的常理的常识进食后食后30分分钟用复方硼酸溶液、用复方硼酸溶液、25%碳酸碳酸氢钠或或1%双氧水含漱双氧水含漱忌烟酒、避免食用忌烟酒、避免食用过热、过凉、辛辣、粗糙的刺激凉、辛辣、粗糙的刺激性食物性食物用含制霉菌素的口腔涂用含制霉菌素的口腔涂剂局部涂布局部涂布口腔口腔溃疡用中成用中成药如冰硼散、珍珠散或如冰硼散、珍珠散或锡类散涂布散涂布合理合理调整整进食，食，进相当于室温的高相当于室温的高营养流养流质或或饮食食急性期疼痛明急性期疼痛明显时可在可在进食前食前1530分分钟用抗用抗组胺胺药或表面麻醉或表面麻醉剂如普如普鲁卡因或利多卡因止痛卡因或利多卡因止痛预防防、护理理措施措施18.5-FU5-FU、CPT-11CPT-11、甲氨喋呤、甲氨喋呤、阿糖胞苷、更生霉素、阿糖胞苷、更生霉素、羟基基脲、柔、柔红霉素、霉素、伊立替康伊立替康、亚硝硝脲类、紫杉醇紫杉醇、吉非替尼、索拉非尼、干吉非替尼、索拉非尼、干扰素和白介素素和白介素-2等等易致腹易致腹泻泻药物物停止化停止化疗并及并及时对症治症治疗进低低纤维素、高蛋素、高蛋白食物、白食物、补充足充足够液体液体避免避免对胃胃肠道有刺激的道有刺激的药物物必要必要时静脉静脉补充液体和充液体和电解解质止泻止泻药（易蒙停）（易蒙停）治治疗原原则调整整饮食，避免刺激性食，避免刺激性饮食食避免避免进食食产气性食物如糖气性食物如糖类、豆、豆类、碳酸、碳酸饮料等料等严重腹泻重腹泻时先先进流流质，逐，逐渐改半流汁直至普食改半流汁直至普食排便后用温水及排便后用温水及软性肥皂清洗肛性肥皂清洗肛门，并保持肛，并保持肛门部部干燥，表面涂氧化干燥，表面涂氧化锌软膏，防止局部皮肤受膏，防止局部皮肤受损严重者可用高重者可用高锰酸酸钾液坐浴液坐浴大便异常留大便异常留标本送本送检，疑有感染需行培养。，疑有感染需行培养。护理理措施措施19.神神经毒性的化毒性的化疗药物物长春春新碱、新碱、长春花春花碱、碱、长春春酰胺、胺、长春瑞春瑞滨，依，依托泊苷和托泊苷和顺铂及多西他及多西他赛、米托蒽米托蒽醌便秘便秘膳食富含膳食富含纤维性食性食物及新物及新鲜水果和蔬水果和蔬菜，充分菜，充分摄入液体入液体缓泻泻剂（果（果导片）片）控制使用控制使用5-HT3受受体拮抗体拮抗剂腹部腹部X光片了解光片了解肠道情况道情况20.2024/4/20 周六21.6、皮肤反、皮肤反应常常见 脱脱发、荨麻疹、麻疹、红斑浮斑浮肿、色素沉着症、皮疹、色素沉着症、皮疹 蒽蒽环类和植物和植物类药物脱物脱发最最为明明显罕罕见吉非替尼吉非替尼西妥昔西妥昔单抗抗甲沟炎甲沟炎卡培他卡培他滨索拉非尼索拉非尼手足手足综合症合症赛来昔布来昔布VitB622.7、心、心脏毒性毒性蒽蒽环类药物物(如米托蒽如米托蒽醌)最常最常见多柔比星多柔比星(阿霉素阿霉素)最最严重重23.延延迟性毒性型性毒性型 用用药16个月后，表个月后，表现为难逆逆转的心肌病的心肌病变或心衰，多或心衰，多发生于用生于用药总量超量超过550mg/m2的患者。与本身心的患者。与本身心脏疾病无关疾病无关 分分类急性毒性型急性毒性型 在用在用药后数小后数小时至数天至数天发生，生，可逆，停可逆，停药后数天至后数天至2个月内可恢复正常，个月内可恢复正常，但少数可能出但少数可能出现心包炎心包炎24.曲妥珠曲妥珠单抗所致收抗所致收缩性左化学性静脉炎，主性左化学性静脉炎，主要依靠要依靠预防防防防治治措措施施辅用用辅酶Q10、维生素生素C、E等清除自由基等清除自由基药物，降低心物，降低心脏毒性毒性有心有心脏疾病或疾病或纵隔接受隔接受过放放疗的患者，慎的患者，慎用蒽用蒽环类药物，物，严格控制累格控制累积剂量量严把用把用药指征，控制用指征，控制用药，联合化合化疗避免合避免合用心用心脏毒性毒性药物，并物，并监测心心电图、心功能，、心功能，或或联合合应用右丙用右丙亚胺等胺等25.表表2 常用蒽常用蒽环类药物的推荐物的推荐剂量表量表 药物物推荐推荐剂量量柔柔红霉素霉素 500600mg/m2 阿霉素阿霉素450550mg/m2，如与，如与长春新碱、博来霉素、春新碱、博来霉素、环磷磷酰胺胺联用或心用或心脏、纵隔同隔同时或曾或曾经放放疗者者应减至减至300450mg/m2 表阿霉素表阿霉素以往未曾用以往未曾用过阿霉素者，最高累阿霉素者，最高累积量量为900mg/m2；如曾用；如曾用过阿霉素但低于阿霉素但低于550mg/m2，则用量用量为阿霉素剩余量的阿霉素剩余量的2倍倍 阿克拉霉素阿克拉霉素不宜超不宜超过1100mg/m2；以往曾用；以往曾用过柔柔红霉素或阿霉素，霉素或阿霉素，则总量量应在在600mg以下以下吡喃阿霉素吡喃阿霉素同表阿霉素同表阿霉素 米托蒽米托蒽醌安全系数安全系数为表阿霉素的表阿霉素的2倍倍 26.8、肺毒性、肺毒性最常最常见药物物博莱霉素、博莱霉素、亚硝硝脲类、丝裂霉素裂霉素最常最常见表表现非特异性非特异性间质性肺炎、肺性肺炎、肺纤维化化27.主主要要症症状状胸部胸部X线表表现为弥漫性或肺底部网状渗出阴影弥漫性或肺底部网状渗出阴影胸胸闷、呼吸困、呼吸困难、干咳、疲倦等，通常在停、干咳、疲倦等，通常在停药数周至数月后出数周至数月后出现肺功能肺功能试验常常见一氧化碳弥散能力下降，一氧化碳弥散能力下降，并伴限制性通气功能障碍、低氧血症并伴限制性通气功能障碍、低氧血症肺肺组织活活检可可见弥散性弥散性细胞胞损害、透明膜形害、透明膜形成、成、间质性肺炎和血管内皮性肺炎和血管内皮细胞和肺泡上皮胞和肺泡上皮细胞胞纤维化化28.严格掌握格掌握药物物应用量：用量：BLM累累积量量300mg，卡氮芥卡氮芥1200mg/m2，环己己亚硝硝脲1100mg/m2防防治治措措施施用用药前前对患者身体状况患者身体状况进行全面行全面评估，估，高高龄、肺功能不良慢性支气管炎患者禁用或慎用肺功能不良慢性支气管炎患者禁用或慎用肺毒性肺毒性发生率高的生率高的药物物(BLM、BUS、MMC)避免避免联合使用或与放合使用或与放疗同同时应用用一旦一旦发生毒性，立即停生毒性，立即停药，大，大剂量量应用皮用皮质类固醇激素，逐固醇激素，逐渐减量并减量并维持持配合有效抗生素配合有效抗生素预防感染，低氧流量吸入防感染，低氧流量吸入29.9、肝毒性、肝毒性特征特征 多多为急性急性损害，表害，表现为中毒性肝炎和胆中毒性肝炎和胆汁淤汁淤积，严重者可致肝硬化重者可致肝硬化 30.了解患者用了解患者用药史、史、饮酒史及肝功能状况，化酒史及肝功能状况，化疗前、后定前、后定时检查肝功能，区肝功能，区别原原发性、性、转移性移性肝癌和病毒性肝炎肝癌和病毒性肝炎防防治治措措施施临床症状不甚明床症状不甚明显，仅丙氨酸丙氨酸转移移酶、碱性、碱性磷酸磷酸酶、-谷氨谷氨酰转移移酶显著升高等血清著升高等血清酶学改学改变，则停停药后可自行恢复后可自行恢复调节饮食，避免高糖、高脂食，避免高糖、高脂饮食加重肝食加重肝脏负担担应用用保肝保肝药物物(联苯双苯双酯)有助降低有助降低转氨氨酶；类固醇激素利于改善症状、防止肝固醇激素利于改善症状、防止肝纤维化；化；应用用VitB、大、大剂量量VitC31.10、泌尿系、泌尿系统反反应机理机理抗抗肿瘤瘤药物物肿瘤瘤细胞胞杀尿酸沉尿酸沉积排尿障碍排尿障碍肾功能功能损害害顺铂伤崩崩解解最最强32.临床特点床特点多多发生于用生于用药 712天，一月左右恢复，天，一月左右恢复，少数不可逆少数不可逆肾功能功能显示示BUN、Cr升高，升高，GFR下降下降33.多年高血多年高血压、糖尿病的老年患者，慎用或减量使用、糖尿病的老年患者，慎用或减量使用 肾毒性毒性强的化的化疗药 防防治治措措施施 化化疗前前评估患者的估患者的肾功能功能(常用指常用指标为：血尿素氮、：血尿素氮、血肌血肌酐、尿、尿2微球蛋白微球蛋白)肾毒性毒性强的的药物物(DDP等等)，要求，要求应用前、后用前、后6小小时 内尿量保持在内尿量保持在150200 ml/h，随后，随后23天内天内维持持 尿量尿量100 ml/h以上以上 使用使用MTX前一天水化、碱化尿液（前一天水化、碱化尿液（pH7.4）至）至化化 疗结束后束后3天，同天，同时监测血血药浓度度 大大剂量量药物化物化疗时，合用促，合用促进尿酸排泄尿酸排泄药 肾功能异常，建功能异常，建议利尿利尿剂合用合用肾血管血管扩张剂、抗、抗 氧化氧化 剂、碱性、碱性药物，保持尿液碱性且每日尿量大于物，保持尿液碱性且每日尿量大于3000 ml 34.11、神、神经系系统毒毒性性常常见药物物长春碱春碱类、草酸、草酸铂、肽素素类、顺铂、甲氨喋呤、甲氨喋呤、5-FU、干、干扰素等素等剂量依量依赖性毒性，停性毒性，停药后可恢复后可恢复35.毒毒性性反反应类别外周神外周神经毒性毒性中枢神中枢神经毒性毒性长春碱、春碱、顺铂、草酸草酸铂异异环磷磷酰胺、胺、5-FU36.防防治治措措施施胆碱能受体激胆碱能受体激动剂，禁食和胃，禁食和胃肠减减压，静脉，静脉营养支持养支持忌冷食、冷忌冷食、冷饮，勿接触冷水或其他冷的物品，勿接触冷水或其他冷的物品个体化用个体化用药，密切，密切观察，以减少不良反察，以减少不良反应发生周生周围神神经炎炎时给予予维生素生素Bl、B12等等中医中医药，针灸，灸，导泄灌泄灌肠 37.12、出血、凝血障、出血、凝血障碍碍调整用整用药周期并减少周期并减少药物物剂量量必要必要时，补充血小板治充血小板治疗常常见药物物光光辉霉素、左旋霉素、左旋门冬冬酰胺胺酶、贝伐伐单抗、吉非替尼、伊抗、吉非替尼、伊马替尼替尼处理原理原则38.13、远期反期反应免疫免疫抑制抑制肺肺纤维化化第二原第二原发恶性性肿瘤瘤生生长迟缓、不育不育烷化化剂类甲基甲基苄肼长春花碱春花碱发生率生率6%-15%，放化放化疗综合可致其合可致其发生率升高生率升高39.不良反不良反应监测及及预防措施防措施规范用范用药合理用合理用药宣教与宣教与检测早早发现早早处理理注重注重临床床经验积累累40.Thanks！41.2024/4/20 周六42.