常见抗肿瘤药物分类及主要不良反应对策.ppt

常见抗肿瘤药物分类及主要不常见抗肿瘤药物分类及主要不良反应对策良反应对策药学部业务学习药学部业务学习antineoplastic agentsanti-tumor agents临床药学科：王飞2016年05月04日概述l恶性肿瘤：一种严重威胁人类健康的常见病和多发病。细胞异常增殖引起。l因恶性肿瘤引起的死亡率，居所有疾病死亡率的第二。l手术治疗l目前治疗方法放射治疗单一化疗l药物治疗（主要）联合化疗l综合化疗一、肿瘤化疗的历史l殷墟甲骨文-瘤l古埃及：砷化物油膏治疗皮肤癌l1865年Lissauer亚砷酸溶液治疗慢性白血病l1939年激素用于乳腺癌、前列腺癌的治疗l1942年“巴里灾难”，氮芥成功治疗淋巴肉瘤l-开创了恶性肿瘤近代化疗的时代目录l一：常见抗肿瘤药物分类常见抗肿瘤药物分类l二：抗肿瘤药物的常见不良反应二：抗肿瘤药物的常见不良反应 及对策及对策化疗药物分类按作用靶点分：l以DNA为作用靶点：烷化剂，抗代谢物等l直接作用于DNAl干扰DNA和核酸合成l以有丝分裂过程为靶点：天然活性成分等按作用机制和来源分l生物烷化剂l抗代谢物l抗肿瘤抗生素l抗肿瘤植物药来源l抗肿瘤金属化合物机制第一节生物烷化剂（bioalkylatingagents）l也称烷化剂，抗肿瘤药中使用最早的一类。作用机理：l在体内形成缺电子活泼中间体，及其它有活泼亲电基团的化合物，与生物大分子（DNA，RNA或酶）中含有丰富电子的基团，亲电共价结合，使大分子失活，阻碍其正常生理功能。缺点：l烷化剂属细胞毒作用，故而对其它增生较快的正常细胞也产生抑制，产生严重的副反应。l易产生耐药性烷化剂的分类目前该类药物，按化学结构分l氮芥类l乙撑亚胺类l亚硝基脲类l甲磺酸酯及多元醇类l金属铂类配合物一、氮芥类1.盐酸氮芥*N-甲基-N-(2-氯乙基)-2-氯乙胺，盐酸盐性质：对皮肤、粘膜有腐蚀性（只能静脉注射，并防止外漏）pH7发生水解，失活，故制成盐酸盐，使pH在3.05.0临床应用：主要治疗淋巴肉瘤和何杰金氏病缺点：抗瘤谱窄，毒性大，不能口服，选择性差。一、氮芥类对其进行结构改造：通过减少氮原子上的电子云密度以降低其反应性，达到降低毒性的作用，但同时也降低了抗肿瘤活性。一、氮芥类2.氧氮芥氮原子上引入一个氧（吸电子），使N上电子云密度减少形成乙撑亚胺离子的可能性降低，所以烷基化能力降低，毒性及活性一、氮芥类3芳香氮芥引入的芳环与N上孤对电子产生共轭，减弱了N的碱性。作用机制：失去氯原子，形成碳正离子中间体，与亲核中心作用，属于SN1单分子亲核取代反应一、氮芥类4.苯丁酸氮芥美法仑氮甲*瘤可宁溶肉瘤素用其钠盐，水溶引入氨基酸，以降低毒性性好，易吸收期达到靶向作用提高作用选择性一、氮芥类5.环磷酰胺（癌得星）*命名：P-N，N-双(-氯乙基)-1-氧-3-氮-2-磷杂环己烷-P-氧化物一水合物物理性质：白色结晶，乙醇中易溶，水中溶解度不大，且不稳定，遇热易分解12H2O一、氮芥类设计原理：引入环状磷酰胺内酯，有两个考虑1.肿瘤细胞内的磷酰胺酶的活性高于正常细胞，利用前体药物起到靶向作用。2.磷酰基吸电子作用，降低N上电子云密度，从而降低烷基化能力。体内代谢：在肝内活化（不是肿瘤组织）被细胞色素P450酶氧化成4-OH环磷酰胺，最终生成丙稀醛、磷酰氮芥、去甲氮芥，都是较强的烷化剂。一、氮芥类异环磷酰胺将环磷酰胺环外氮原子上的一个氯乙基移至环上的氮原子上，结构改造得到。作用机制：同环磷酰胺，体外无效，需体内代谢活化，不同：环上N-氯乙基易被代谢脱去，生成单氯乙基环磷酰胺（有神经毒性），抗瘤谱不同。二、乙撑亚胺类l合成原理：脂肪氮芥类药物以转变为乙撑亚胺活性中间体发挥烷基化作用，故合成直接含有乙撑亚胺基团的化合物。l某些结构在氮原子上取代吸电子基团，降低其反应性，达到降低毒性的作用二、乙撑亚胺类1.塞替派硫代磷酰基体积大，脂溶性大（吸收差，分布快），对酸不稳，不能口服，需静脉注射。代谢：在肝内被P450酶系代谢成替派，发挥作用，可看作替派的前药。与DNA作用时，氮杂环丙基分别和核苷酸中的腺嘌呤、鸟嘌呤的N进行烷基化。是治疗膀胱癌的首选药，直接注入膀胱效果佳。三、亚硝基脲类结构特征：1.具有-氯乙基亚硝基脲的结构单元2.-氯乙基的较强亲脂性，使之易通过血脑屏障进入脑脊液，适于脑瘤，中枢神经系统肿瘤等3.具有最广谱的抗肿瘤作用4.N-亚硝基的存在，使得N与相邻C=O之间的键不稳定，生理条件下就分解成亲核试剂，与DNA的组分发生烷基化作用机制：亲核试剂与DNA形成链间交联产物（发生在一条DNA链的鸟嘌呤和另一条链的胞嘧啶之间）三、亚硝基脲类1.卡莫司汀（卡氮芥）命名：1,3-双（-氯乙基）-1-亚硝基脲性质：无色或微黄，结晶，无臭，溶于乙醇、聚乙二醇，不溶于水，注射剂为聚乙二醇的灭菌溶液321三、亚硝基脲类2.洛莫司汀3.司莫司汀对何杰金病、肺癌抗肿瘤疗效优及转移性肿瘤疗效毒性低优于卡莫司汀 三、亚硝基脲类4.链佐星结构中引入糖基作为载体，改变理化性质，水溶性增加，提高对某些器官的亲和力，即提高药物的选择性，毒副作用降低，尤其骨髓抑制糖基很容易被胰岛的-细胞摄取，故在胰岛中有较高的浓度，对胰小岛细胞癌有独特疗效。四、甲磺酸酯及多元醇类l非氮芥类烷化剂l特点：甲磺酸酯易离去，生成碳正离子1.白消安（又名马利兰）*代表药命名：1，4-丁二醇二甲磺酸酯性质：白色结晶性粉末，几乎无臭，溶于丙酮，微溶于水、乙醇在碱性条件下水解，生成丁二醇，脱水成四氢呋喃（有特殊臭味）四、甲磺酸酯及多元醇类l体内代谢：口服吸收良好，分布快，代谢慢，反复使用有蓄积。代谢生成甲磺酸，自尿中排出。l临床应用：主要慢性粒细胞白血病的治疗，效果优于放疗。主要不良反应为消化道反应及骨髓抑制。四、甲磺酸酯及多元醇类二溴甘露醇二溴卫矛醇脱水卫矛醇R=-HDADAGR=-Ac体内通过脱去溴化氢，形成疗效更强，能通过血双环氧化物，产生烷化作用脑屏障，DADAG毒性更低 五、金属铂配合物1.顺铂（又称顺氯铂氨）命名：(Z)-二氨二氯铂性质：亮黄色或橙黄色结晶性粉末，无臭。易溶于二甲亚砜，略溶于二甲基甲酰胺，微溶于水，不溶于乙醇。本品加热至170时即转化为反式，反式无效，并生成有毒的低聚物，溶解度降低。继续加热至270熔融，分解成金属铂。对光和空气不敏感。本品水溶液不稳定，能逐渐水解和转化成反式。五、金属铂配合物2.卡铂（碳铂）3.奥沙利铂毒性小，解决水溶性第一个对膀胱癌有效第二代铂配合物第一个手性铂类药物 第二节抗代谢抗肿瘤药物AntimetabolicAgents作用机制：通过抑制DNA合成所必需的叶酸、嘌呤、嘧啶及嘧啶核苷途径，从而抑制肿瘤细胞的生存和复制所必需的代谢途径，导致肿瘤细胞死亡。l抗代谢药物仍以杀死肿瘤细胞为主。但其选择性也较小，对增殖较快的正常组织如骨髓、消化道粘膜等也呈现毒性。特点：l抗代谢药物的抗瘤谱相对烷化剂较窄。l由于抗代谢药物的作用点各异，交叉耐药性较少。l抗代谢药物结构上与代谢物很相似，大多数抗代谢物正是将代谢物的结构作细微的改变而得的。抗代谢药物分类l嘧啶拮抗剂l嘌呤拮抗剂l叶酸拮抗剂生物电子等排体：具有相似的物理和化学性质，又能产生相似的生物活性的相同价键的基团。尿嘧啶衍生物胞嘧啶衍生物一、嘧啶拮抗剂1.氟尿嘧啶*5-FU命名：5-氟-2,4-(1H,3H)-嘧啶二酮性质：空气及水溶液中非常稳定，亚硫酸马水溶液、强碱中不稳。特点：尿嘧啶掺入肿瘤组织的速度较其它嘧啶快改造物中以5-FU抗肿瘤效果最好是胸腺嘧啶合成酶（Ts）的抑制剂抗瘤谱广，是治疗实体瘤的首选药结构改造l5-FU毒副作用大，结构改造主要N1位，l替加氟l双呋氟尿嘧啶5-FU的前药，毒性降低l卡莫夫l去氧氟尿苷(氟铁龙)选择性较高2.盐酸阿糖胞苷*化学名：1-D-呋喃型阿拉伯糖胞嘧啶盐酸盐性质：极易溶于水。本品口服吸收较差，通常是通过静脉连续滴注给药，才能得到较好的效果作用机制：在体内转化为活性的三磷酸阿糖胞苷发挥抗癌作用。Ara-CTP通过抑制DNA多聚酶及少量掺入DNA，阻止DNA的合成，抑制细胞的生长。与其它抗肿瘤药合用可提高疗效。二、嘌呤拮抗剂设计思路：腺嘌呤和鸟嘌呤是的组成部分，次黄嘌呤是二者生物合成的重要中间体，嘌呤拮抗剂主要是次黄嘌呤和鸟嘌呤的衍生物。1.巯嘌呤6-MP化学名：6-嘌呤巯醇一水合物性质：极微溶于水和乙醇，遇光变色作用机制：体内经酶促转变为有活性的6-硫代次黄嘌呤核苷酸（即硫代肌苷酸），抑制腺酰琥珀酸合成酶，阻止次黄嘌呤核苷酸（肌苷酸）转变为腺苷酸（AMP）；还可抑制肌苷酸脱氢酶，阻止肌苷酸氧化为黄嘌呤核苷酸，从而抑制DNA和RNA的合成。（1）磺巯嘌呤钠(溶癌呤)*化学名：6-巯基嘌呤-S-磺酸钠二水合物特点：增加水溶性，可在肿瘤细胞中分解，释放出6-MP(前药)，选择性提高，显效快，毒性低。合成(受人工合成胰岛素启发)（2）巯鸟嘌呤6-TG化学名：2-氨基-6-巯基嘌呤或6-巯基鸟嘌呤体内转化为硫代鸟嘌呤核苷酸(TGRP)，阻止嘌呤核苷酸的相互转换，影响DNA和RNA的合成。更重要的是TGRP能掺入DNA和RNA，使DNA不能复制。三、叶酸拮抗剂l叶酸是核酸生物合成的代谢物l叶酸缺乏时，白细胞减少，因此叶酸的拮抗剂可用于缓解急性白血病。l甲氨蝶呤*l化学名：N-4-(2，4-二氨基-6-蝶啶基)甲基)甲氨基苯甲酰基-L-谷氨酸l几乎不溶于水，溶于稀盐酸，在强酸性溶液中不稳定，酰胺基会水解,因此,在强酸中生成谷氨酸及蝶呤酸而失去活性。l与还原酶的亲和力比二氢叶酸强1000倍。l主要用于治疗急性白血病，绒毛膜上皮癌和恶性葡萄胎。l甲氨蝶呤大剂量引起中毒时，可用亚叶酸钙解救。亚叶酸钙可提供四氢叶酸。第三节抗肿瘤抗生素l抗肿瘤抗生素是由微生物产生的具有抗肿瘤活性的化学物质。l其作用机制大多是直接作用于DNA或嵌入DNA双股螺旋中干扰模板的功能。为细胞周期非特异性药物。l按结构特征可分为多肽类和蒽醌类。一、多肽类抗生素1.放线菌素D，又称更生霉素性质：遇光极不稳定水中几乎不溶特点：放线菌素D与DNA结合的能力较强，但结合的方式是可逆的，主要是通过抑制以DNA为模板的RNA多聚酶，从而抑制RNA的合成。2.博来霉素l又称争光霉素。l易溶于水l水溶液呈弱碱性，l较稳定。l直接作用于肿瘤细胞的DNA，使DNA链断裂和裂解，最终导致肿瘤细胞死亡。二、蒽醌类1.盐酸多柔比星(阿霉素)l易溶于水，且水溶液稳定，在碱性条件下不稳定迅速分解。l抗瘤谱较广，用于治疗急、慢性白血病和恶性淋巴瘤，乳腺癌等实体瘤。但心脏毒性大。2.盐酸米托蒽醌化学名：1，4-二羟基-5，8-双2-(2-羟乙基)氨乙基氨基-9，10-蒽二酮二盐酸盐性质：有吸湿性，水中溶解，固体非常稳定，在碱性水溶液中可能降解。特点：细胞周期非特异性药物，能抑制DNA和RNA合成。抗肿瘤作用是阿霉素的5倍，心脏毒性小。用于治疗晚期乳腺癌，非何杰氏病、淋巴肿瘤和成人急性非淋巴细胞白血病复发。第四节抗肿瘤的植物药有效成分及其衍生物1.羟基喜树碱10-羟基喜树碱五环稠和内酯生物碱机制：以DNA拓扑异构酶I作为作用靶点缺点：毒性较大，水溶性不好结构改造：伊立替康（前药，广谱，盐酸盐溶于水）托扑替康（广谱，盐酸盐有很好的水溶性）2.硫酸长春碱VLB结构：吲哚环极易被氧化，对热不稳定。机制：与微管蛋白结合，阻止双微体聚合为微管，又可诱导微管解聚，使纺锤体不能形成，细胞停止于分裂中期，阻止癌细胞分裂繁殖。缺点：骨髓抑制，神经毒性长春地辛：抗瘤谱较广，神经毒性为长春碱的一半长春瑞滨：对神经的毒性比长春碱和长春新碱低3.紫杉醇*taxol性质：最早从红豆杉科植物短叶红豆杉的树皮中提取得到。作用机理独特，对很多耐药患者有效。机制*：诱导和促使微管蛋白聚合成微管，同时抑制所形成的微管解聚，从而导致微管束的排列异常，形成星状体，使细胞在有丝分裂是不能形成正常的忧思分裂纺锤体，抑制细胞分裂和增殖,导致细胞死亡主要问题：(1)水溶性很差，难以制成合适制剂，生物利用度低(2)植物中含量低，植物紫杉生长缓慢，树皮资源有限，合成路线复杂，成本昂贵。解决：(1)半合成(2)植物组织和细胞培养及利用内生真菌生产(3)结构改造紫杉特尔(Taxotere)是半合成得到的紫杉烷类抗肿瘤药物。其水溶性比紫杉醇好，抗肿瘤谱更广，对除肾癌、结、直肠癌以外的其它的实体瘤都有效。在相当的毒性剂量下，其抗肿瘤作用比紫杉醇高1倍，且同样情况下，活性优于紫杉醇。当化疗失败后可再用它来治疗。目录l一：常见抗肿瘤药物分类常见抗肿瘤药物分类l二：抗肿瘤药物的常见不良反应二：抗肿瘤药物的常见不良反应 及对策及对策抗肿瘤药物的作用特点（1）l在杀伤肿瘤细胞的同时：损害机体生长旺盛的器官组织损害解毒排泄器官有些药物选择性损伤某一特定器官或组织抗肿瘤药物的作用特点（2）l根据不良反应发生的时间不同，临床上分为立即反应：局部刺激、恶心呕吐、发烧、过敏近期反应：骨髓抑制、脱发、口腔炎、腹泻、脏器功能损伤、周围神经炎、免疫抑制远期反应：心肝肺毒性、诱发肿瘤、不孕不育症抗肿瘤药物的常见不良反应l血液系统反应l消化系统反应l神经系统反应l心血管系统反应l呼吸系统反应l泌尿系统反应l变态反应l局部组织刺激反应l其它反应血液系统反应l骨髓抑制，常为剂量限制性毒性临床主要表现为中性粒细胞减少、WBC减少和血小板减少；通常白细胞减少较血小板更为常见；贫血和免疫溶血性贫血；绝大多数抗肿瘤药物对造血系统都有不同程度的毒性作用。骨髓中各种血细胞对化疗药的敏感性决定于它们半衰期的长短，白细胞的半衰期仅6h，血小板的半衰期为57d，红细胞的半衰期长达120d。白细胞减少引发的感染正常人白细胞中70%为粒细胞，是主要的抗感染细胞；白细胞4109/L,易继发感染；白细胞1109/L达1周以上或粒细胞0.05109/L持续5天易发生严重感染。化疗后受到感染时的特点（1）l感染早期不典型易被忽视，发热为早期临床表现。l感染部位常难以确定，不易出现典型的症状和体征。l混合感染机会多，不易确定致病菌，条件致病菌易发生。化疗后受到感染时的特点（2）l常见的感染部位为口腔、肺部、肛周及皮肤，其次是胃肠道及鼻咽部，长期放置静脉插管处。l致病菌多为铜绿假单胞菌、大肠杆菌、葡萄球菌、草绿色链球菌。l病人可出现寒战、发热、体温在38.5OC以上，应做血培养和可疑感染部位的细菌培养。化疗后注意点l粒细胞减少时预防比治疗更重要，应特别注意保护患者的防御机制。l减少环境中新病菌的侵入。l减少防御机制的外伤性损害。l抑制或杀灭已经在体内存在的病原菌。骨髓抑制毒性代表药物l较明显的药物有蒽环类药物、氮芥、甲氨蝶呤、丝裂霉素、长春地辛、拓扑替康、多西他赛、紫杉醇、健择、顺铂、卡铂、环磷酰胺、异环磷酰胺等。消化系统反应主要临床表现l恶心、呕吐、厌食l急性胃炎、胃溃疡、口腔炎/粘膜炎l腹泻、腹痛、便秘等，严重时出现胃肠道出血、肠梗阻、肠坏死l肝脏损伤抗肿瘤药物的致吐作用分级l明显致吐：顺铂、大剂量甲氨喋呤；l较强致吐：环磷酰胺、阿霉素、卡铂；l中度致吐：异环磷酰胺、氟脲嘧啶、甲氨喋呤、表阿霉素；l弱致吐：长春新碱、博莱霉素等。神经系统反应主要临床表现外周神经：肢体麻木和感觉异常、可逆性末梢神经炎、膝腱反射消失、下肢无力。中枢神经：包括短暂语言障碍、意识混乱、昏睡。植物神经：便秘、腹胀。听神经包括耳鸣、耳聋、头晕。引起神经系统毒性的常见药物有：紫杉醇、异环磷酰胺、丙长春新碱、铂类等。神经毒性多与药物剂量相关。心血管系统主要临床表现心电图改变：心律失常、非特异性STT异常少数患者可出现延迟性进行性心肌病变蒽环类药物心脏毒性反应较为突出，呈剂量累积性，如阿霉素积蓄量超过600mg/m2时，心肌病发生率可达15以上。目前推荐阿霉素的累计总剂量不500mg/m2。药物药物推荐剂量推荐剂量柔红霉素500600mg/m2阿霉素450550mg/m2，如与VCR、BLM、CTX联用或心脏、纵隔同时或曾经放疗者应减至300450mg/m2表阿霉素以往未曾用过阿霉素者，最高累积量为900mg/m2；如曾用过阿霉素但低于550mg/m2，则用量为阿霉素剩余量的2倍阿克拉霉素不宜超过1100mg/m2；以往曾用过柔红霉素或阿霉素，则总量应在600mg以下吡喃阿霉素同表阿霉素米托蒽醌安全系数为表阿霉素的2倍常用蒽环类药物的推荐累积量常用蒽环类药物的推荐累积量呼吸系统主要临床表现l肺毒性：间质性肺炎、肺水肿、肺纤维化、急性呼吸衰竭等。l急性型：不可逆，可发生任何剂量，初期发生干咳，X线检查阴性，几天到几周。l慢性型：与剂量有关，开始时患者出现干咳但不发热，当X线显示弥漫性浸润性改变时，应进行肺活检并停止治疗。l主要药物有博莱霉素、卡莫司汀、丝裂霉素、甲氨蝶呤、吉非替尼等。泌尿系统主要临床表现l肾损害：肾功能异常，血清肌酐升高或蛋白尿，少尿、无尿，急性肾功能衰竭。l化学性膀胱炎包括尿频、尿急、尿痛及血尿。l膀胱纤维化代表性药物为顺铂。变态反应临床主要表现l皮疹、血管性水肿、呼吸困难、低血压、过敏性休克l常见药物有：左旋门冬酰胺酶、紫杉醇、平阳霉素、博莱霉素、蒽环类药物、鬼臼毒类药物等。局部组织刺激反应l给药部位静脉炎分型：红肿型：沿静脉走行皮肤红肿、疼痛、触痛；硬结型：沿给药静脉出现局部疼痛、触痛、静脉变硬，触之有条索状感；坏死型：沿血管周围有较大范围肿胀疼痛，形成瘀斑达皮基层；闭锁性：静脉不通，逐步形成机化。静脉炎的临床表现静脉炎条索状静脉炎药物外渗的临床表现外渗致穿刺部位肿胀静脉外渗后局部坏死外渗后局部出现水疱部分破溃静脉外渗后局部坏死结痂用药前仔细观察注射部位的组织完整性及其状态；注药前先向血管内注入510ml生理盐水，以确保静脉血管通畅；应选择前臂最容易穿刺的大静脉，切勿靠近肌腱、韧带和关节，避免在有皮下血管或淋巴管部位穿刺及24小时内被穿刺过的静脉穿刺点远端避免再次穿刺化疗；注射化疗药物时应注意观察注射部位有无红斑、水肿或疼痛。化疗外渗漏和化学性静脉炎预防措施化疗外渗漏和化学性静脉炎预防措施：立即停止注射，制动并保留注射针头尽量回抽残留药物可在渗漏部位皮下多点注射止痛药物、相应解毒剂，避免局部按压注入皮质激素，并拔掉针头据所用抗癌药物进行冷敷或热敷密切观察及随访，出现溃疡时应考虑手术治疗疼痛剧烈者可用2%利多卡因局封，可反复多次直至疼痛消失抬高患肢化疗药物外渗后的处理步骤物理治疗、中医药治疗、功能锻炼抗肿瘤药物外渗后解毒剂的应用抗肿瘤药物外渗后解毒剂的应用药物药物解毒剂解毒剂使用方法使用方法解毒机制解毒机制氮芥10%硫代硫酸钠4ml局部皮下或皮内注射通过碱化作用使之失活丝裂霉素放线菌素D10%硫代硫酸钠4ml维生素C1ml（50mg/ml）局部皮下或皮内注射静注直接灭活直接灭活阿霉素氢化考的松50100mg局部皮下或皮内注射减轻炎症反应8.4%碳酸氢钠5mg静注降低与DNA的结合力二甲基亚砜+维生素E外涂清除自由基去甲肾上腺素10mg皮内注射通过2受体防止ADM毒性长春碱类透明质酸酶1ml皮下注射稀释抗癌药物生理盐水1ml皮下注射稀释抗癌药物氢化考的松25mg皮下注射减轻炎症反应顺铂10%硫代硫酸钠510ml局部注射通过碱化作用使之失活足叶乙甙透明质酸酶12ml局部注射稀释抗癌药物其他反应l脱发：常见，通常为可逆性；l低钠（镁、钾）血症、高钙血症；l刺激性结膜炎、视神经病、视网膜色素沉着、致盲；l性腺功能失常；l导致白血病、肾癌、膀胱癌。手足综合症l指（趾）热痛，红斑性肿胀；l多具有自限性，但再次给药可再次出现；l卡培他滨发生率最高达68%；l索拉非尼最常见的不良反应也包括手足综合症。不良反应的临床对策及护理l原则思想重视预防为主及时处理对症治疗一旦发生严重的不良反应应立即停药!频繁呕吐腹泻超过5次或有血性腹泻血象下降：s白细胞2109/L、血小板50109/L；s血红蛋白60g/L、血肌酐133umol/L；s感染发热，体温超过38；s出现严重并发症及脏器损害时；不良反应的临床对策（1）l治疗期间定期监测外周血象当中性粒细胞恢复至1.5*109/L，血小板恢复至100*109/L，血红蛋白恢复至9.0G/DL,方可继续使用。必要时输成份血。l血小板输注与促进血小板恢复短期血小板显著降低，可用小剂量皮质激素治疗严重血小板减少而出血的病人，或血小板15*109/L时，需输血小板l升白药 重组人粒细胞刺激因子l升血小板药物 白介素11、重组人血小板生成素l升红细胞药物 重组人促红细胞生成素不良反应的临床对策（2）l定期检查肝肾功能l检测血药浓度甲胺喋呤阿糖胞苷不良反应的临对策（3）l恶心呕吐的防治5HT3受体拮抗剂5HT3受体拮抗剂代表性药物昂丹司琼格拉司琼托烷司琼。l昂丹司琼化疗前缓慢静注或输注8mg，或于化疗前1-2h口服8mg，接着每8h口服8mg，连服5天l格拉司琼化疗前静注1次，每次3mg，最高日剂量为（24h)9mg，连用5天l托烷司琼临床推荐剂量5mg/日，总疗程为6天，首日静脉给药，第二至六日饭前1小时口服或视方案调整，胶囊应在早上起床时立即用水服用。轻症者适当缩短疗程DDP引起呕吐的预防：在给药1小时前和给药后4小时和8小时，分别用昂丹司琼和托烷司琼静注等，如DDP量少，可采用胃复安、DXM等不良反应的临床对策（4）l肝脏毒性反应的防治出现肝功能减退时应减量或停药，给护肝药及能量合剂的治疗一般化疗后短期的转氨酶升高，多属一过性，停药后可恢复对于较迟的肝功能损害，最好停药不再化疗l临床常用的保肝药物硫普罗宁、还原型谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸、联苯双酯、复方甘草酸苷、复合维生素B等；护肝片、护肝宁片、复方益肝灵等。不良反应的临床对策（5）l过敏反应的处理以预防为主，对症治疗；应用L-ASP之前应做皮试皮试，严格按照药品说明书上的剂量给药，用药期间严密观察患者情况；一般过敏反应的治疗以激素治疗为主。l紫杉醇过敏反应的预防DXM：用药前12及6小时口服20mg苯海拉明：用药前30-60分钟静注50mgCMTD:用药前30-60分钟静注300mg给药期间注意过敏反应和生命体征的变化检查血象常见引起过敏反应的抗肿瘤药物常见引起过敏反应的抗肿瘤药物药物发生率反应类型临床表现顺铂5%以下型发热、瘙痒、咳喘、呼吸困难、出汗、眼睑肿胀、支气管痉挛、荨麻疹、血压下降氨甲喋呤高剂量时发生率较高型，偶有型型出现肺损伤表现，多是由于长期反复使用，导致机体产生相应的抗体（主要是IgE）阿糖胞苷有报道单用时可达33%型长期应用易出现，用后数小时出现发热、倦怠感、骨关节疼痛、皮疹、结膜充血VP-161%3%型呼吸困难、胸闷、血压下降、意识障碍、皮疹博莱霉素10%型皮疹、瘙痒、呼吸困难、咳嗽，可能与机体内在性游离发热物质增多或组胺增多有关L门冬酰胺酶6%43%型荨麻疹、呼吸困难、血压下降、喉头痉挛、喘鸣等，发生机制与抗体有关紫杉类轻症约40%，重症约2%型呼吸困难、喉头痉挛、血管性水肿、荨麻疹、面部潮红等，与血浆游离组胺或赋形剂有关不良反应的临床对策（6）l预防顺铂的肾毒性水化 足够输液量、多饮水用药前静滴等渗葡萄糖液2000ml保持每日尿量20003000ml保证尿液PH6.5，用甘露醇及速尿等注意纠正低钾、低镁对心血管病患者，适当调整水化措施，或改用卡铂 不良反应的临床对策（7）l泌尿系统保护剂美司钠（Mesna）于用药前15分钟及用药后每4小时静脉给药，共35次，以减少膀胱炎或血尿的危险其它肾保护剂：氨磷汀、谷胱苷肽等不良反应的临床对策（8）l常见外周神经病变奥沙利泊l神经毒性分级标准级：感觉迟钝/感觉异常持续7天级：感觉迟钝/感觉异常持续814天级：感觉迟钝/感觉异常在化疗间歇期仍持续存在级：感觉迟钝/感觉异常导致功能障碍若出现级神经毒性，则停药不良反应的临床对策（9）l心脏毒性的防治化疗前全面评估患者的心功能心电图检测、心电监护对症治疗降低心脏毒性的药物：维生素E、辅酶Q10、ATP、乙酰半胱氨酸不良反应的临床对策（10）l手足综合症l应用卡培他滨、氟脲嘧啶、索拉非尼等药物时同时口服大量维生素B（300MG/D）l手足局部涂抹含绵羊油的乳膏剂或尿素等不良反应的临床对策（11）l水钠潴留综合症为多西他赛独特的不良反应体液潴留与积累量有关治疗前用糖皮质类固醇+组胺拮抗剂预防，或用低剂量如6075MG/M2可减少此综合症不良反应的临床对策（12）l具体药物具体分析，l仔细阅读说明书及相关指南文献。