DN糖尿病肾病中西医结合诊治进展.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病肾病中西医结合诊治进展,糖尿病肾病的患病率和发病率,糖尿病肾病的分期、发病机制,糖尿病肾病的中医论述,糖尿病肾病的中西医结合防治,主 要 内 容,糖尿病肾病患病率和发病率,T,1,DM,T,2,DM,微量白蛋白尿患病率,蛋白尿发病率,蛋白尿患病率,累计蛋白尿发病率,诊断后病程（年）,3,5,10,15,20,25,10-25%,0.5-3%/,年,15-20%,-,3.0%,5.2%,8.6%,28.0%,46.0%,15-25%,1-2%/,年,10-25%,3.0%,-,6.0%,10.0%,28.0%,56.0%,糖尿病病程（年）,蛋白尿患病率（,%,）,Type 2,Type 1,Ritz E,et al.NEJM 1999,341:1127,糖尿病病程与蛋白尿患病率,Type 2,Type 1,蛋白尿病程（年）,肾衰患病率（,%,）,Ritz E,et al.NEJM 1999,341:1127,蛋白尿病程与肾衰患病率,糖尿病肾病的患病率和发病率,糖尿病肾病的分期、发病机制,糖尿病肾病的中医论述,糖尿病肾病的中西医结合防治,主 要 内 容,1,型糖尿病肾病分期及定义,(mogensen,1984),分期 定 义 时间过程,期 肾小球高滤过和肾脏肥大,诊断糖尿病时即存在,期 正常白蛋白尿期，但出现肾小球,糖尿病几年后出现,结构改变,(,基底膜增厚，系膜区增宽,),可持续数十年,期微量白蛋白尿期,7,年后,期临床糖尿病肾病期,1518,年后,期肾功能衰竭期,25,年后,2,型,糖尿病肾病的分期,早 期：肾小球滤过率增加,40%,，肾单位肥大,肾脏体积增大和出现微量白蛋白尿,临床期：,UAE,持续,20g/min,，常规尿蛋白定量,0.5 g/24h,肾功能进行性下降，高血压，水肿,晚 期：氮质血症期、水肿及高血压加重,GFR,以平均每月,1ml/min,的速度下降,糖尿病肾病的自然病程,（,1,）,未做特殊干预治疗的,T1DM,：,微量白蛋白尿（,MAU,）的发生率：,80%,MAU,进展至临床期肾病：,10,20%,临床期肾病,GFR,下降率：,2,20 ml/min/y,临床期肾病进展至,ESRD,10,年：,50%,；,15,年：,75%,糖尿病肾病的自然病程,（,2,）,T2DM,诊断时,MAU,和临床期肾病较高,实际病程已有多年,MAU,的原因不单一（非,DM,性）,无特殊干预治疗,MAU,进展至临床期肾病：,20,年内,20,40%,临床期肾病进展至,ESRD,：,20%,GFR,的下降速度与,T1DM,相似,老年,T2DM,患,CHD,多,CHD,治疗改进 寿命延长,ESRD,糖尿病肾病病理改变,(),肾小球改变,基底膜增厚,(,肾小球基底膜、肾小管基底膜,),肾小球硬化,结节性硬化,(Kimmelstie-Wilsons,结节,),弥漫性硬化,渗出性病变,(,渗入性病变、纤维素样帽状沉积,),包曼氏囊滴状改变,糖尿病肾病病理改变,（,）,肾小球外的改变,动脉小动脉硬化,（尤其是肾脏中透明样变,-,小动脉硬化）,间质肾小管损伤,(,肾小管萎缩,间质纤维化）,肾乳头坏死,易感肾盂肾炎,糖尿病肾病发病机制,糖尿病 高血糖,IGF-1,、,NO,AGEs,肾小球细胞代谢异常,肾小球血流动力学异常,入球小动脉扩张出球小动脉收缩,肾小球高压,GBM,电荷失衡,PKC,活化,多羟基化合物代谢,细胞凋亡,TGF-,、,Ang,、,ROS,肾小球硬化,基因多态性,糖尿病肾病的患病率和发病率,糖尿病肾病的分期、发病机制,糖尿病肾病的中医论述,糖尿病肾病的中西医结合防治,主 要 内 容,糖尿病肾病的中医论述,病因认识,病机特点,辨证分型,治则治法,病因认识,先天禀赋不足 遗传易感性,“五脏皆柔弱者，善病消瘅”,久病,及肾,肾消,将息失宜饮食失节、情志失调、,劳欲过度、感受外邪,病机特点,消渴病,总体规律：阴虚气阴两虚阴阳两虚,气阴两虚是贯穿全病程的根本病机,肾消糖尿病肾病,本虚标实：肾虚瘀热是主要病因病机,瘀浊内阻,瘀血、湿热、湿浊、痰饮,(,病理产物,),辨证分型,早期：,正虚：,肝肾阴虚、肺肾阴虚、阴阳气虚、脾肾阳虚,邪实：,瘀血证、气郁证、结热证、燥热证、湿热证、热毒证,中期：,正虚：,气血阴虚、气血阳虚、阴阳气虚、肺肾气虚、心肾气虚,邪实：,除早期六种证型外，,还有痰饮证、虚风内动证、浊毒伤血证,晚期：,除与中期相同外，还有浊毒伤神证、浊毒伤心证等,治则治法,标本兼顾，扶正祛邪,急者先治，缓者兼治,基本治则：益,气,养,阴,清,利活血,糖尿病肾病的患病率和发病率,糖尿病肾病的分期、发病机制,糖尿病肾病的中医论述,糖尿病肾病的中西医结合防治,主 要 内 容,促进肾脏病慢性进展的危险因素,（,1,）高血压,（,2,）蛋白尿,（,3,）肾脏局部,RAS,激活,（,4,）高血糖,（,5,）高蛋白饮食,（,6,）液体摄入过多,（,7,）高脂血症,（,8,）吸烟,（,9,）高同型半胱氨酸血症,（,10,）高胰岛素血症,（,11,）高磷血症,（,12,）贫血,（,13,）醛固酮增多,（,14,）低钾,（,15,）高凝状态,（,16,）男性,发病机制,治疗,人类的疗效,高血糖,高血压,肾小球高滤过,脂质,/,胆固醇,AGEs,氧化应激,蛋白激酶,C,TGF,醛糖还原酶,/,山梨醇,GH/IGF-1,严格控制血糖,降压药,ACEI,ARB,低蛋白饮食,降脂药,氨基胍,抗氧化剂（如,VitE,）,PKC,抑制剂,TGF,抗体？,PKC,抑制剂,醛糖还原酶抑制剂,（如,Tolrestat,）,无明确治疗,已证明,已证明,已证明,已证明,?,重要的辅助治疗,正在试验,正在试验,?,?,?,有疑问,不清楚,糖尿病肾病的防治,糖尿病肾病的降血糖治疗,Kumamoto Study,：非肥胖,T2DM,胰岛素强化组肾病,70%,DCCT,：胰岛素强化治疗能有效地延缓,T1D,的发生和进展,微量白蛋白尿（,40mg/,日）,60%,临床蛋白尿（,300mg/,日）,54%,UKPDS,：强化组微量白蛋白尿,33%,血清肌酐增加,1,倍,74%,糖尿病肾病,GFR,改变的队列相关系数,r,P,值,HbA1c,舒张压,尿白蛋白排出量,基线,GFR,胰岛素剂量,收缩压,甘油三酯,胆固醇,-0.385,-0.29,-0.276,-0.239,-0.21,-0.17,-0.16,-0.08,140mmHg,肾功能以每年,6%,的速度下降,SBP140mmHg,肾功能下降速度为每年,13.5%,SBP140mmHg,肾功能下降速度为每年,1%,糖尿病患者理想的血压水平为,120/80mmHg,合并神经病变和大血管病变者血压可控制在,130/80mmHg,降压治疗,Ang II,导致肾脏纤维化,生长因子,:TGF,PDGF,CTGF,细胞因子,:IL-6,TNFa,化学因子,:MCP-1,RANTES,OPN,其他,:PA1,Metalloproteinases,ECM,生成 降解,ECM,聚积,Proteinuria,细胞增殖,炎症,炎症细胞激活和募集,Ang Il,趋化作用,炎症细胞,化学因子,-MCP-1,RANTES,粘附分子,-VCAM-1,细胞因子,生长因子,肾脏纤维化,Hypertension,2001;38:635-8.,肾脏细胞,(,系膜,小管上皮，,间质成纤维,),如何合理使用,RAS,阻断剂,尽早使用,足量使用,联合使用,长期使用,-,高血压早期、微量白蛋白尿、糖尿病早期,-,逐渐探索最佳剂量，注意量效关系,-ACEI+ARB,，,ACEI+,利尿剂，,ARB+,利尿,剂，,ACEI/ARB+CCB,-,只要有高血压和,/,或蛋白尿，患者没有禁忌症，就应坚持长期使用,ACEI,和,ARB,可能出现的副作用,干咳（,ACE,底物 缓激肽）,高血钾,神经性水肿（,ACE,底物,P,物质）,降低肾小球滤过率，肾小球血浆流量，,加重肾衰,皮肤出现红斑或味觉异常,粒细胞减少,体位性低血压,糖尿病肾病的治疗,分期 评价 处理,正常白蛋白尿 每年复查微量白蛋白尿 控制血糖（,HbAlc7%,）,/,正常血压 评价心血管危险因子,持续微量白蛋 密切监测血脂、血压和 加用,ACEI,、,ARB,白尿,/,正常血压 尿白蛋白排泄，控制血糖,持续微量白蛋白 随访尿白蛋白排泄 摸索,ACEI,、,ARB,最佳剂量，把,尿,/,持续高血压 肌酐清除率、血压 血压控制在,130/85 mmHg,，,考虑加用利尿剂或低盐饮食，,加另一种抗高血压药,蛋白尿 监测尿蛋白、血压、血脂 进一步控制血压，目标值,肌酐清除率,125/75 mmHg,，可加用降脂,药，低蛋白饮食,肾小球滤过率 准备透析或移植 低蛋白饮食（,0.8g/kg.d,）,;GFR,（,GFR,）降低 在,1012ml/min,时开始透析,（相当于,Ccr6mg/dl,）,糖尿病肾病的干预治疗,控制血糖,控制血压,低蛋白饮食,RAS,抑制剂药物的应用（,ARB/ACEI,）,降脂药物,醛糖还原酶抑制药物的应用,AGES(Aminoguanidine),中医中药,玉葵清,治疗糖尿病肾病,入选,/,排除标准,入选标准,2-DM,年龄,3170,岁,蛋白尿,UAE 200,g/m,in,血肌酐,3.0,mg/dL,血压,1,8,0,/,12%,观察方法,1,前瞻性、随机、对照,治疗方法,常规疗法,血糖控制的目标水平及药物选择,FBG7.0mmol/L,，,PBG10mmol/L,SU,；,SU,PZI,INS,血压控制目标水平及药物选择,BP140/90mmHg,RASI,；,RASI,CCB,观察方法,2,治疗组：,玉葵清,+,常规疗法,对照组：单纯常规疗法,随访时间：,6,月,入,选者,基线特征,年龄,(Y),男,%,女,%,SBP(mmHg),DBP(mmHg),BMI(kg/m,2,),Scr(1.33mg/dl),玉葵清,+,常规治疗,(,n=32),61,64,36,156,84,26,10(,例,),单纯常规治疗,(,n=31),61,65,35,155,84,26,10(,例,),蛋白尿自基线的变化值,以晨尿的尿白蛋白,:,肌酐比率计算,0,6,12,18,24,W,中位数变化,%,-60,-40,-20,0,20,40,p,0.01,R,H,总体下降,37%,R(,常规治疗),H(+,常规治疗),尿,N-,乙酰,-,氨基葡萄糖苷酶（,NAG,）变化,治疗组,对照组,0,25,50,75,100,U,/,L,26.9,62.1,P,0.01,下降,56.7%,尿,2,-MG,变化,362,631,0,100,200,300,400,500,600,700,治疗组,对照组,ng/L,P,0.01,下降,46.2%,血脂变化,2.1,120,160,0,50,100,150,200,250,300,350,TC,TG,HDL,治疗组,对照组,mg,/,L,P,0.05,血,SOD,的变化,治疗组,对照组,0,25,50,75,100,mu/ml,62.2,51.8,P,0.05,上升,20.1%,血,LPO,的变化,治疗组,对照组,0,2.5,5.0,7.5,10,nmmol/L,6.1,8.7,P,0.01,下降,29.9%,结论,玉葵清,可显著减少,DN,蛋白尿,显著减轻肾小管间质病变,：尿,NAG,、,2,-MG,明显下降,显著地改善反应性氧代谢：,SOD,、,LPO,改善脂代谢：,TG,中药治疗,DN,的可能机理,1,改善代谢状态,降低血糖、血脂,抑制非酶糖基化作用,抑制醛糖还原酶，减轻多元醇途径对肾组织的损害,抑制肾脏高代谢状态，减轻肾小球高灌注、高滤过状态,中药治疗,DN,的可能机理,2,改善微循环、血流动力学、血液流变学，抑制血小板粘附和聚集,清除或抑制机体中氧自由基及其衍生物对机体的损害,减轻或抑制细胞因子、生长因子引起的细胞外基质增生、细胞肥大、肾小管,-,间质损伤,黄酮类化合物,：,清除氧自由基、抑制醛糖还原酶、改善血液流变学、改善微循环,降低蛋白尿，改善肾功能,如,葛根、,黄蜀葵花,、桑叶等,多糖类化合物：,免疫调节,作用,如,人参、薏苡仁、茯苓、葛根、知母、桑白皮、紫草,等,蒽昆,类化合物：,抑制高代谢、抑制细胞因子、生长因子（,IGF-1,、,TGF-,、血管内皮细胞生长因子,VEGF,）引起的细胞外基质增生,黄酮类化合物结构,OH,OH,O,中医药治疗优势,几千年积累了丰富的经验,有,“,治未病,”,的治则作指导，常兼顾,“,扶正,”,与,“,祛邪,”,两方面,辨证诊治着眼于,“,整体调节,”,多靶点作用,毒副作用小,