上消化道出血的治疗与护理.ppt

按一下以编辑母片标题样式,按一下以编辑母片,第二层,第三层,第四层,第五层,按一下以编辑母片标题样式,按一下以编辑母片,第二层,第三层,第四层,第五层,*,上消化道出血的治疗与护理,病例分析,1,患者，女性，,45,岁，,5,年前出现中上腹疼痛，呈间歇发作，空腹或夜间明显，进食后可缓解。偶有反酸、嗳气，在当地卫生所治疗腹胃舒平缓解。此后每于受凉、劳累、季节变换时发作。未系统治疗。一周前上述症状加重，进食后不能缓解，昨起排黑便,2,次，每次量约为,200,毫升，来医院就诊，查,T36.9,，,P96,次,/,分，,BP90/50mmHg,，神志清，腹软，中上腹轻度压痛，肝脾未及，血常规：白细胞,5.6,10,9,/L,，其中,N67%,，,L22%,，,RBC4.7,10,12,/L,，,Hb143g/L,，大便潜血实验（）,病例分析,1,续,问：,1,、该患者可能的医疗诊断及其依据？,2,、何为上消化道出血？其原因有哪些？该患者出血的原因是什么？,3,、上消化道出血的临床表现有哪些？,病例分析,2,男性，,75,岁，间断上腹痛,10,余年，加重,2,周，呕血、黑便,6,小时。,10,余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续,2-3,小时，可自行缓解。,2,周来加重，纳差，服中药后无效。,6,小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约,700g,，并呕吐咖啡样液,1,次，约,200ml,，此后心悸、头晕、出冷汗。发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。既往,30,年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好。,病例分析,2,续,体格检查：,T36.7,P108,次,/,分，,R22,次,/,分，,Bp90/70mmHg,，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征,(-),，肠鸣音,10,次,/,分，双下肢不肿。,辅助检查：,Hb82g/L,，,WBC5.5,10,9,/L,，,PLT300,10,9,/L,，大便隐血强阳性。,问：,1,、该患者的可能医疗诊断及其依据？该患者出血的原因是什么？,2,、上消化道出血的出血量应该如何估计？,3,、患者应该采取何种措施止血？,病例分析,3,患者，男，,43,岁，曾被诊断为,“,肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血,”,，经治疗后出血停止，,6,年来反复出现呕血。,10,天前无诱因下反复出现呕血、黑便，呕鲜红色血,1,次，量约,30ml,，解柏油样便约,10,余次，量约,800g,，伴头晕、乏力，拟,“,上消化道出血,”,收入院。有肝病史多年。体检：,T 37.3,，,P84,次分，,R 20,次,/,分，,BP15/8kPa,，意识清楚，双侧瞳孔等圆等大，贫血外观，血常规：,WBC,：,3.210,9,/L,，,Hb,：,47g/L,，,PLT,：,9210,9,/L,。积极止血，病情基本稳定，现再次出血，以解鲜红色血便为主要症状，量约,800ml,，血色素,42g/L,，,BP10.5/7.6 kPa,，病情危重转,ICU.,病例分析,4,男性，,64,岁。因反复腹胀、乏力、尿少,4,年余，黑便,2,天，呕血,1,次入院。,患者,4,年来反复感腹胀、乏力、食欲不振，经休息后症状缓解，但不久又发作。去年起食欲明显减退，甚至厌食，进食后上腹部感饱胀不适、恶心，有时呕吐，稍进油腻或肉食即发生腹泻，来我院检查，诊断为“肝硬化腹水”。给予护肝和支持治疗，病情稳定，起病来无反酸嗳气，无上腹部疼痛。,2,天前吃过芹菜后大便呈柏油样，量不多，每天一次，来本院门诊，在静滴西米替丁时突然呕出鲜血和血块，量约,300,毫升，同时感头晕，乏力，但无心悸、出汗。既往否认肝炎史及毒物接触史。,病例分析,4,续,体检：体温,36.4,，脉搏,78,次分，呼吸,20,次分，血压,18,10kPa,，呈慢性病容，皮肤干枯，无出血点，无蜘蛛痣及肝掌，面色灰暗黝黑，中度贫血貌，巩膜无黄染，牙龈无出血，老年男性乳房，两肺呼吸音清晰，无罗音，心率,78,次分，律齐，无杂音。腹膨隆，腹壁静脉无曲张，肝未触及，脾左肋下,2,厘米，质软，无压痛，无包块触及。移动性浊音阳性。无血管杂音闻及。两肾区无叩击痛，两下肢踝关节轻度浮肿。,实验室检查：血象：,Hb76g/L,，,WBC2.6,10,9,/L,，,PLT70,10,9,/L,。尿常规正常。粪便常规：呈柏油样，无虫卵，隐血,(+),。丙氨酸转氨酶,125u/L,、天门冬氨酸转氨酶,160u/L,，白蛋白,29g/L,，乙型肝炎表面抗原及核心抗原均阳性，甲胎蛋白,20,g,L,。,病例分析,5,患者男，,43,岁。因膝关节酸痛、活动受限而自服阿司匹林，每次,2,片，日服,3,次，连用,4,天后自觉上腹部隐痛，胃部烧灼感、反酸。近,1,天来上腹疼痛缓解，但自觉四肢无力，上腹饱胀、头晕、心恼，起床时突然晕倒，但无二便失禁，被家人发现见面色苍白、周身冷汗扶于床上。,1,小时后恶心、呕吐，呕吐物为咖啡样约,500ml,，排便柏油样量约,700g,，急诊入院，即往健康。,体格查体：体温,36.5,0,C,，脉搏,88,次,/min,，血压,12.0/10.0kPa,（,90/75mmHg,）。神清、合作，贫血貌，精神萎靡，四肢湿冷。心肺检查正常，腹部平软，上腹部轻度压痛，肝脾未及，肠鸣音亢进，,15,次,/min,，但未听到气过音，移动性浊音阴性。,辅助检查：,Hb 140g/L,，大便潜血试验阳性。,定义,上消化道出血,屈氏韧带以上的消化道，包括食道、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变所致的出血,上消化道大出血,数小时内失血量超过,1000ml,或循环血量的,20,病因,消化性溃疡（最常见）,十二指肠溃疡并发出血,胃溃疡并发出血,病因,门脉高压致食道胃底静脉曲张破裂出血,急性糜烂出血性胃炎和胃癌,其他,临床表现,取决于出血病变的性质、部位、出血量与速度,出血前全身状况（有无贫血，心肝肾功能）,呕血与黑便,失血性周围循环衰竭,发热,氮质血症,血象,临床表现,呕血与黑便,失血性周围循环衰竭,发热,氮质血症,血象,1,、是,上消化道出血的特征,性,表现,2,、均有黑粪，但不一定有,呕血。取决于出血部位、,量及速度,3,、呕血多为咖啡色或棕褐,色，量大可为鲜红色或,伴血凝块,4,、需与下消化道出血及其,他原因引起的黑便相鉴,别,临床表现,呕血与黑便,失血性周围循环衰竭,发热,氮质血症,血象,1,、,是上消化道大出血最重,要的临床表现,2,、程度随出血量多少而异,3,、表现：脉搏细速、血压,下降，收缩压在,10.7KPa (80mmHg),以下，呈休克状态；,4,、老年人死亡率高,临床表现,呕血与黑便,失血性周围循环衰竭,发热,氮质血症,血象,1,、大量出血后，,24,小时内,常出现低热，一般不超过,38,，可持续,3,5,天；,2,、机制：循环血量减少、,周围循环衰竭，致体温调,节中枢功能障碍；贫血、,基础代谢增高；,3,、若发热超过,39,，持续,7,天以上，应考虑有并发症,存在。,临床表现,呕血与黑便,失血性周围循环衰竭,发热,氮质血症,血象,1,、可分肠源性、肾前性、,肾性氮质血症,2,、出血后数小时血尿素氮,开始上升，,24,48,小时,达高峰，,3,4,天后恢复,正常。,3,、在补足血容量的情况,下，如血尿素氮持续升,高，,提示有继续出血或出,血未停止,。,临床表现,呕血与黑便,失血性周围循环衰竭,发热,氮质血症,血象,1,、失血性贫血、正细胞正,色素性,2,、出血,3,4,小时以上才出,现贫血；,3,、出血,24,小时内网织红细,胞即升高，如持续升,高，,提示出血未停止,；,4,、出血后,2,5,小时，白细,胞可达,10,20109/L,，,血止后,2,3,天恢复正常；,实验室及其他检查,实验室检查,血常规、肝肾功能、大便隐血,内镜检查,定位定性，可同时治疗,X,线钡剂检查,建议出血停止且病情稳定数天后进行,其他,如选择性动脉造影,鉴别诊断,1,、排除来自,呼吸道出血,:,大量咯血时,可吞咽入消化道,而引起呕血或黑便。,2,、排除,口、鼻、咽喉部出血,:,注意病史询问和局部检查,3,、排除,进食引起黑便,:,如动物血、炭粉、含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等,4,、确诊为肝硬化的病人，除静脉曲张,破裂出血，,消化性溃疡亦可致,治疗要点,补充血容量、纠正水电解质失衡、防治失血性休克、止血治疗、病因诊断和治疗,补充血容量,止血措施,药物止血治疗,三腔二囊管压迫止血,内镜直视下止血,手术治疗,1,、积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液，经颈内静脉插管输液、测量中心静脉压,2,、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。,3,、应尽早,输血,，以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低于,90,100g/l,。,4,、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病；,5,、补液量根据失血量决定,6,、注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；老年病人最好根据中心静脉压调整输液量,治疗要点,补充血容量,止血措施,药物止血治疗,三腔二囊管压迫止血,内镜直视下止血,手术治疗,一、常规止血药：,去甲肾上腺素,:,血管收缩剂，常以,4,8mg,加入生理盐水,100ml,中，口服、胃管或内镜下注入,。,凝血酶,：,使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入。,维生素,K1,:,为肝脏合成凝血因子,、,、,、,所必需的物质。,治疗要点,补充血容量,止血措施,药物止血治疗,三腔二囊管压迫止血,内镜直视下止血,手术治疗,二、抑酸药,H2,受体拮抗剂,西咪替丁、雷尼替丁、,法莫替丁（高舒达）,质子泵抑制剂（,PPI,）,奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑,治疗要点,补充血容量,止血措施,药物止血治疗,三腔二囊管压迫止血,内镜直视下止血,手术治疗,三、降门脉压药,血管收缩药,-,血管加压素,血管扩张药,-,硝酸甘油、酚妥拉,明、消心痛、心痛定,生长抑素,-,善宁（人工合成八,肽）、施它宁（天然十,四肽）,治疗要点,补充血容量,止血措施,药物止血治疗,三腔二囊管压迫止血,内镜直视下止血,手术治疗,护理评估,病史,诱因、发生时间、次数、量与性状,出血病因评估,出血量的评估,病人心理状态评估,实验室及其他检查,出血病因诊断,黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血,-,肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血；,反复规律性腹痛、黑便或呕血,-,消化性溃疡并出血；,剧烈恶心呕吐后呕出鲜血,-,食管贲门撕裂,厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物,-,胃癌,寒战、发热、黄疸或胆道病史,-,胆道出血,服用非甾体抗炎药、酗酒、创伤、应激史,-,急性胃黏膜损伤,症状、体征,出血量,Stool,隐血实验+,5,ml,黑便,5070,ml,呕血,250300,ml,无全身症状,400,ml,急性周围循环衰竭,1000,ml,出血量的评估,28,常用护理诊断,体液不足,活动无耐力,有受伤的危险：误吸、窒息、创伤等,组织灌注量改变 与出血导致血容量减少有关,知识缺乏,恐惧,护理措施,一般护理,病情观察,用药护理,三腔二囊管护理,心理护理,健康教育,1,、休息与体位,2,、饮食护理,食管病变,：,应早期给予流质饮食，多次饮用微温或冰冻的牛奶较好。,急性胃炎,：,禁食,-,进流质饮食,急性腐蚀性胃炎,可立即饮用牛奶、豆汁,胃、十二指肠溃疡、空肠病变出血短期禁食,-,碱性饮料,肝硬化并门脉高压症出血应禁食,限蛋白、避免粗糙、坚硬、刺激性食物,胆道疾病,出血应,禁食低脂饮食,护理措施,一般护理,病情观察,用药护理,三腔二囊管护理,心理护理,健康教育,一、出血量的估计,二、继续或再次出血的判断,1,、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便；,2,、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善,3,、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；,4,、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；,5,、原有脾大门脉高压的病人在出血后常暂时缩小，如不见恢复肿大,三、出血性休克的观察,护理措施,一般护理,病情观察,用药护理,三腔二囊管护理,心理护理,健康教育,建立静脉通道,积极补充血容量，止血治疗等抢救措施,肝病病人忌用吗啡、巴比妥类药；应输新鲜血,血管加压素注意滴速、副作用,护理措施,一般护理,病情观察,用药护理,三腔二囊管护理,心理护理,健康教育,减轻其紧张情绪,抢救时保持冷静沉着,饮食指导,生活指导,疾病知识指导,学会早期识别出血征象及应急,谢谢,