中国2型糖尿病指南变迁解读.ppt

Click to edit Master title style,Edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Company Confidential 2017 Eli Lilly and Company,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Company Confidential 2017 Eli Lilly and Company,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,2017,版,中国,2,型糖尿病防治指南,变迁解读,PP-HI-CN-2716,目录,1,2017 CDS,指南更新要点,2,指南更新对于胰岛素治疗的启示,中国,2,型糖尿病防治指南的变迁,坚持预防为主的方针,重视管理，血糖控制目标更为严格,强调早期达标的重要性,修改血糖控制目标,强调综合治疗和,心血管病变,的防治,更注重中国人群中临床证据,更符合临床指南要求,中国,指南,中国证据,中国实践,2003,年,2007,年,2010,年,2013,年,2017,年,中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议（,CDS2017,）口头报告,2017,版指南更新要点,中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议（,CDS2017,）口头报告,2,型糖尿病的代谢手术治疗,糖尿病流行病学更新,糖尿病特殊情况更新,2,型糖尿病综合管理目标和,高血糖治疗路径更新,慢性并发症管理更新,高血糖的药物治疗,-,胰岛素治疗路径,01,02,03,04,05,06,老年糖尿病患者,糖尿病与,OSAHS,综合管理目标,高血糖治疗路径,糖尿病肾病,视网膜病变,心血管疾病防治,1.,糖尿病流行病学更新,采用,2010,年,美国糖尿病学会,(ADA),诊断,标准,横断面,研究，全国抽样,170287,例,Wang L,et al.JAMA.2017Jun 27;317(24):2515-2523.,中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议（,CDS2017,）口头报告,2017,版中国,2,型糖尿病防治指南（中华糖尿病杂志）,纳入最新中国人群证据,成人糖尿病患病率,10.4%,既往已知糖尿病患病率：,4.0%,女性：,4.1%,男性：,3.9%,新诊断糖尿病,患病率：,6.4%,女性：,5.5%,男性：,7.2%,年轻化,40,岁以下高达,5.4%,百分比（,%,）,2.,2,型糖尿病综合管理目标,-,高血压控制,血压目标,140/80,mmHg,血压目标,11.1mmol/L,改为,11.1mmol/L,2013,年版,或,或,新诊断,2,型糖尿病患者,HbA1c,9.0%,或,FPG,11.1mmol/L,短期胰岛素强化治疗方案,基础,+,餐时胰岛素每日,13,次注射,持续皮下胰岛素输注,(CSII),预混胰岛素每日,2-3,次注射,2017,年版,新诊断,2,型糖尿病患者,HbA1c,9.0%,或,FPG,11.1mmol/L,短期胰岛素强化治疗方案,基础,+,餐时胰岛素每日,13,次注射,持续皮下胰岛素输注,(CSII),预混胰岛素,每日,2-3,次注射,或,或,中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议（,CDS2017,）口头报告,3.,胰岛素治疗路径更新,-,常规治疗路径,2013,年版,2017,年版,或,或,或,较大剂量多种口服药联合治疗后,HbA1c,7.0%,预混胰岛素每日,12,次注射,(,预混人胰岛素,/,预混胰岛素类似物,),胰岛素起始治疗方案,基础胰岛素睡前注射,(,中效人胰岛素,/,长效胰岛素类似物,),胰岛素强化治疗方案,基础,+,餐时胰岛素每日,13,次注射,持续皮下胰岛素输注,(CSII),预混胰岛素类似物每日,3,次注射,或,口服降糖药治疗,3,个月后,HbA1c,7.0%,预混人胰岛素或,预混胰岛素类似物,胰岛素起始治疗方案,基础胰岛素,(,中效,/,长效胰岛素类似物,),胰岛素多次注射方案,基础,+,餐时胰岛素每日,13,次注射,持续皮下胰岛素输注,(CSII),预混胰岛素,每日,2-3,次注射,1.,起始胰岛素治疗时机：,”,较大剂量多种口服药联合治疗,”,改为,”,口服药降糖治疗,3,个月后,”,HbA1c,7.0%改为7.0%，推荐尽早起始,2.,胰岛素起始治疗的选择：,预混和基础具有同等重要地位,3.,胰岛素多次注射方案中：,推荐“基础+餐时胰岛素每日,1-3,次”与“预混胰岛素每日,2-3,次”之间转换,中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议（,CDS2017,）口头报告,4.2,型糖尿病的代谢手术治疗,2013,年版,2017,年版,BMI,32 kg/m,2,，,有或无合并症的,2,型糖尿病,BMI 28,32 kg/m,2,且有,2,型糖尿病,尤其存在其他心血管风险因素时,，,慎选,BMI 25.0,28 kg/m,2,合并,2,型糖尿病，,并有向心性肥胖,且,至少有,高甘油三酯、低,HDL-C,、高血压,中的两项,可选适应症,慎选适应症,暂不推荐,BMI,32.5 kg/m,2,，,有或无合并症的,2,型糖尿病,27.5BMI32.5 kg/m,2,且有,2,型糖尿病,，,尤其存在其他心血管风险因素时，,慎选,25,.0,BMI30mg/g),或病理、尿液、血液或影像学检查异常,控制高血压：降压药物首选,ACEI,或,ARB,，血压控制不佳者可加用其他降压药物,删除,修改肾脏损伤定义,白蛋白尿,(UACR,30 mg/g),或病理、尿液、血液或影像学检查异常,对伴高血压,且,UACR300mg/g,或者,eGFR60,mlmin,-1,(1.73m,2,),-1,的糖尿病患者，首选,ACEI,或者,ARB,类药物治疗（,A,）,控制蛋白尿：微量白蛋白尿期，首选,ACEI,或,ARB,低蛋白饮食：肾功能正常者，每日蛋白摄入量为,0.8g/kg,；,eGFR,下降者,0.6-0.8g/kg,对伴高血压且,UACR 30-300mg/g,的糖尿病话患者，推荐首选,ACEI,或者,ARB,类药物治疗（,B,）,推荐糖尿病肾病患者每日蛋白摄入量约,0.8g/kg,，开始,透析者蛋白摄入量适当增加,（,B,）,CKD,分期,肾脏损害程度,eGFR【mlmin,-1,(1.73m,2,),-1,】,1,期 （,G1,）,肾脏损伤,a,伴,eGFR,正常,90,2,期 （,G2,）,肾脏损伤,a,伴,eGFR,轻度下降,60-89,3a,期（,G3a,）,eGFR,轻中度下降,45-59,3b,期（,G3b,）,eGFR,中重度下降,30-44,4,期 （,G4,）,eGFR,重度下降,15-29,5,期 （,G5,）,肾衰竭,15,或透析,中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议（,CDS2017,）口头报告,5.,慢性并发症管理更新,:,糖尿病视网膜病变,强调,2,型糖尿病患者在诊断后进行,首次眼底,筛查,关于,糖尿病性黄斑水肿，进一步指出在,增殖性糖尿病视网膜病变患者中，抗血管内皮,生长因子,（,VEGF,）治疗结果并不,理想,新增,皮质激素局部应用,也可用于威胁视力的糖尿病视网膜病变和黄斑水肿,中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议（,CDS2017,）口头报告,5.2,型糖尿病患者的心脑血管疾病防治,-,调脂治疗,推荐降低,LDL-C,作为首要目标，,非,HDL-C,作为次要目标,（,A),起始宜应用,低、中等强度,他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用（,B,）,如果,LDL-C,基线值较高，现有调脂药物标准治疗,3,个月后，难以使,LDL-C,降至所需目标值，则可考虑将,LDL-C,至少降低,50%,作为替代目标,（,B,）,部分极高危患者,LDL-C,基线值已在基本目标值以内，这时可将其,LDL-C,基线值降低,30%,左右,（,A),明确糖尿病合并血脂异常的危险分层,危险等级,定义,极高危,有明确动脉粥样硬化性心血管疾病（,ASCVD,）病史,高危,无,ASCVD,病史，年龄,40,岁或糖尿病病史大于,10,年合并一项,ASCVD,危险因素，或伴有多向,ASCVD,危险因素者,中危,无,ASCVD,病史及相关危险因素，年龄,40,岁或糖尿病史小于,10,年,依据动脉粥样硬化性心血管疾病（,ASCVD,）危险高低，推荐将,LDL-C,或非,HDL-C,降至目标值,危险等级,LDL-C,mmol/L,非,HDL-C,mmol/L,极高危,1.8,2.6,高危,2.6,3.4,中危,3.4,4.1,中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议（,CDS2017,）口头报告,5.2,型糖尿病患者的心脑血管疾病防治,-,降压治疗,2013,年版,2017,年版,目标,140/80mmHg,部分年轻没有并发症的可将收缩压,130mmHg,140/90mmHg,考虑启动药物治疗,目标,50,岁的男性或,60,岁的女性,50,岁的男性和女性,高危风险者的年龄,阿司匹林作为,2,型糖尿病心血管疾病的一级预防措施,风险评估方法如,ACC/AHA,的,10,年动脉粥样硬化性心血管疾病,ASCVD,的风险评估工具在评估糖尿病人阿司匹林一级预防的潜在获益帮助有限，目前暂不推荐,中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议（,CDS2017,）口头报告,6,、糖尿病的特殊情况更新：老年糖尿病患者,患者临床特点,/,健康状况,评估,合理的,HbA,1c,(%),目标,空腹或餐前血,糖,(mmol/L),睡前血糖,(mmol/L),血压,(mmHg),血脂,健康,(,合并较少慢性疾病，完整的认知和功能,),较长的预期寿命,7.5,5.07.2,5.08.3,140/90,使用他汀类药物，除非有禁忌证或不能耐受,复杂,/,中等程度的健康,(,多种并存慢性疾病，或,2,项以上日常活动能力受损，或轻到中度的认知功能障碍,),中等长度预期寿命，高治疗负担，低血糖风险较高，跌倒风险高,8.0,5.08.3,5.610.0,140/90,使用他汀类药物，除非有禁忌证或不能耐受,非常复杂,/,健康状况较差,(,需要长期护理，慢性疾病终末期，或,2,项以上日常活动能力受损，或轻到中度的认知功能障碍,),有限预期寿命，治疗获益不确定,8.5,5.610.0,6.111.1,150/90,评估使用他汀类药物的获益,(,二级预防为主,),2017,年新增加以下内容：,中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议（,CDS2017,）口头报告,6.,糖尿病的特殊情况更新：糖尿病与,OSAHS,OSAHS,的诊断标准,在每晚至少,7 h,的睡眠中，呼吸暂停反复发作在,30,次以上，或者睡眠呼吸暂停低通气指数,(AHI),5,，并且当呼吸暂停或低通气事件发生时同时出现矛盾的胸腹呼吸,运动,2013,年版,2017,年版,口鼻气流中止超过,10 s,以上定义为呼吸暂停,平均每小时呼吸暂停及低通气的次数之和为,AHI,气流降低超过正常气流强度的,50%,以上伴动脉氧饱和度,(SaO2),下降,4%,以上定义为低通气,口鼻气流中止超过,10 s,以上定义为呼吸暂停,平均每小时呼吸暂停及低通气的次数之和为,AHI,气流降低正常气流强度的,50%,，伴动脉,氧饱和度,(SaO2),下降,3%,气流,降低正常气流强度的,30%,，,SaO2,下降,4%,中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议（,CDS2017,）口头报告,目录,1,2017 CDS,指南更新要点,2,指南更新对于胰岛素治疗的启示,对比三大研究发现，,起始胰岛素治疗，尽早达标，获益明显,1.Hanefeld M,et al.Diabetes Stoffw Herz 2012;21:91 97.,2.Hanefeld M.Diabetes Metab.2014 Dec;40(6):391-9.3.The ADVANCE Collaborative Group.N Engl J Med 2008;358 2560-72.4.ACCORD Study Group.N Engl J Med 2008;358:2545-59.,EARLY,研究,1,2,一种口服药失效，,即起始胰岛素,ADVANCE,研究,3,ACCORD,研究,3,基线病程,8,年，,强化治疗,基线,HbA1c8.1%,，病程,10,年,，强化治疗,血糖控制好，不良事件少,未明显改善临床结局,较高的心血管死亡,从指南看胰岛素起始,或,口服降糖药治疗,3,个月后,HbA1c,7.0%,预混人胰岛素或,预混胰岛素类似物,胰岛素起始治疗方案,基础胰岛素,(,中效,/,长效胰岛素类似物,),胰岛素多次注射方案,基础,+,餐时胰岛素每日,13,次注射,持续皮下胰岛素输注,(CSII),预混胰岛素,每日,2-3,次注射,胰岛素,起始,治疗更积极,中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议（,CDS2017,）口头报告,使用预混胰岛素比单用基础胰岛素,更有可能使,HbA,1c,达标,HbA,1c,达标率,(%),研究,目标,预混,BID,甘精,P,-,值,PAIR-PI,1,HbA,1c,7.0%,30%,12%,.002,PAIR-IN,2,HbA,1c,7.0%,42%,18%,.001,INITIATE,3,HbA,1c,7.0%,66%,40%,.001,Janka*,4,HbA,1c,7.0%,39%,50%,.0596,1.Malone JK,et al.,Diabet Med,.2005;22(4):374-381.2.Malone JK,et al.,Clin Ther.,2004;26(12):2034-2044.,3.Raskin P,et al.,Diabetes,Care.,2005;28(2):260-265.4.Janka HU,et al.,Diabetes,Care.,2005;28(2):254-259.,*,人胰岛素,70/30,与 甘精胰岛素,+OAMs(,磺脲类和二甲双胍,),之间的比较,优泌乐,25,与甘精胰岛素降低,HbA1c,疗效相当,Buse JB,et al.Diabetes Care 2009;32(6):1007-13.,*,*,P0.01,HbA1c(%),HbA1c(%),*,*,P0.01;P0.001,一项多国家,(11,国,),、多中心,(242,个,),、随机、平行、开放性研究。,DURABLE,研究比较了,2,型糖尿病患者在,OADs,治疗的基础上，加用每日,2,次优泌乐,25(LM25),或每日,1,次甘精胰岛素,(GL,；来得时,),的疗效、安全性和对血糖控制效果的持久性。,自基线至终点时,HbA1c,变化,各随访点的,HbA1c,值,优泌乐,25,维持达标的时间更持久,*,不同治疗组间差异,p=0.050,Buse JB et al.,Diabetes Care,2011;34:249-55,自达标测试起至达标维持失败中位时间,(,月,),*,P3mmol/L,(54mg/dL),餐后血糖升高程度？,1mmol/L,(18mg/dL),否,当需要强化胰岛素治疗时，患者是否愿意采用,基础,-,餐时胰岛素的治疗方案？,是,是,每天有一餐或两餐有大量的碳水化合物摄入,否,是,患者的生活方式是否有规律,（如饮食模式、工作时间等）,否,起始,胰岛素,治疗时需要考虑的,因素,Ted Wu,et al.Diabetes Ther.2015.273-287,或,口服降糖药治疗,3,个月后,HbA1c,7.0%,预混人胰岛素或,预混胰岛素类似物,胰岛素起始治疗方案,基础胰岛素,(,中效,/,长效胰岛素类似物,),胰岛素多次注射方案,基础,+,餐时胰岛素每日,13,次注射,持续皮下胰岛素输注,(CSII),预混胰岛素,每日,2-3,次注射,从指南看胰岛素强化,新诊断,2,型糖尿病患者,HbA1c,9.0%,或,FPG,11.1mmol/L,短期胰岛素强化治疗方案,基础,+,餐时胰岛素每日,13,次注射,持续皮下胰岛素输注,(CSII),预混胰岛素,每日,2-3,次注射,或,或,中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议（,CDS2017,）口头报告,基础,/,餐时方案中优泌乐,持续改善,HbA1c,，,显著减少餐后血糖波动,1.Lalli C et al.Diabetes Care 1999;22:468-477.2.Anderson JH et al.Arch Internal Med 1997;157:1249-1255.,常规人胰岛素,R,优泌乐,5.0,5.5,6.0,6.5,7.0,0,2,4,6,8,10,12,时间,(,月,),HbA1c,(%),*,*,*,*,*,*,*p0.05,一项随机、开放性、平行组研究，纳入,56,例,T1DM,患者，接受赖脯胰岛素,(n=28),或常规人胰岛素,R(n=28),治疗,1,年，评估血糖控制情况,1,0,4,1,2,3,*p0.001,*,*,0,1,2,人胰岛素,R,优泌乐,N=722,例,T2DM,血糖升高值,(mmol/L),餐后时间,(h),一项随机、多国、多中心研究，纳入,722,例,T2DM,患者，赖脯胰岛素餐前立即注射，常规人胰岛素餐前,30-45,分钟注射，治疗,6,个月,2,PPT VS BBT均能使HbA1c达标,Rosenstock J,et al.Diabetes Care 2008;31:20-25,*,血糖控制不佳定义为,7.5%,HbA1c,12%,所有患者至少注射甘精胰岛素90天,(30 IU/,天,),0,24,周,6,优泌乐,50,TID (n=187),随机化分组,基础,/,优泌乐,方案,(,n=187),0,24,6,12,18,-2,甘精,qd,+OAMs,血糖控制不佳的,T2DM,患者*,(n=374),P=0.023,基础,+,优泌乐,+OADs,优泌乐,50TID+OADs,(n=374),观察时间：,24,周,24,周,HbA1c,均值（,%,）,实验终点,HbA1c,水平,0,24,周,6,优泌乐,50-,优泌乐,50-,优泌乐,25,(n=202),随机化分组,基础,/,优泌乐,方案,(,n=197),0,24,6,12,18,-2,应用预混胰岛素,bid,至少,6,个月血糖控制不佳的,T2DM,患者,*(n=399),优泌乐,50-50-25,方案,基础,+,餐时方案,两组,24,周,HbA1c,改变无差异,24,周,HbA1c,降幅（,%,）,优泌乐,50-50-25,的与,基础餐时方案,HbA,1c,达标率,相似,Jia W,et al.Lancet Diabetes Endocrinol,2015,3,（,4,）,:254-262.,基础-餐时治疗后的后续治疗方案,不能或不愿遵循复杂的,基础,-,餐时治疗策略的患者,住院时接受基础,-,餐时治疗的患者,出院后无需这样治疗强度的患者,并非所有患者需长期基础,-,餐时胰岛素治疗方可获得良好的血糖控制,一些接受基础,-,餐时治疗方案的住院患者出院后可能并不需要继续该方案治疗,有,2,类患者适合转换为预混胰岛素,BID,或,TID,治疗,Wu T et al.Diabetes Ther 2015;6(3):273-287.,强化治疗方案后转换预混胰岛素 BID的临床建议,Wu T et al.Diabetes Ther 2015;6(3):273-287.,个体化调整,这些建议并不凌驾于医生自身的临床经验和判断,1.,减少胰岛素总量,20-30%,2.,胰岛素剂量分配比例,50:50,（早餐和晚餐）,3.1,星期调整,12,次；先调晚餐时剂量，再调早餐时剂量,4.,安全为主：慢 慢 慢,总结,CDS,指南更新要点：,CDS,指南胰岛素更新要点：起始时机,提前，体现,个体化治疗,这些,变化中充分认可预混胰岛素用于临床的大量循证医学证据，始终不变的是预混胰岛素的治疗地位，作为从胰岛素起始到强化治疗的全程可选,方案,优泌,乐,+,给到患者不同的治疗方案选择，守护糖尿病患者的全程,管理,随着糖尿病理念的不断革新，中国,2,型糖尿病防治指南随之不断,变化,达标是关注的重点，需要持续的达标,新版,指南更新降糖路径及并发症,管理，,给临床带来更加积极、灵活和个体化的选择,预混胰岛素治疗时机：,THANK YOU,指南,从实践中来，到实践中去！,此课件下载可自行编辑修改，供参考！,感谢您的支持，我们努力做得更好！,