中国PCI指南解读.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,最新版整理ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,最新版整理ppt,*,2016,中国经皮冠状动脉介入治疗指南,解读,苏州大学附属第一医院蒋廷波,1,最新版整理ppt,新指南的特点,参考更多中国研究证据，更加符合中国国情,更具临床实用性,如增加了术中操作和主要并发症防治措施等内容,中国医师协会心血管内科医师分会,血栓防治专业委员会,首次参与指南制定,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，,2016;44(5):382-400,2,最新版整理ppt,新指南的重要更新,优化,早期危险评分,系统,血运重建强调尽早，注重国情,新增,PCI,术中,操作和,并发症处理的推荐,抗栓,治疗：,抗,血小板优选替格瑞,洛,抗凝,治疗比,伐芦定,推荐级别,上升,细化,PCI,术,后随访内容,3,最新版整理ppt,新指南优化了早期危险评分系统,评分标准,评估危险的变量数,验证结果,推荐类型及证据水平,临床因素,(,项,),冠状动脉造影因素,(,项,),CABG,PCI,短期（院内或,30d,内）,EuroSCORE II,18,0,院内病死率,IIa B,IIb C,EuroSCORE,17,0,手术,病死率,III B,III C,中、远期,SYNTAX,0,11,1,年,MACCE,风险,I B,I B,SYNTAX II,6,12,4,年,病死率,IIa B,IIa B,新增推荐,推荐级别降低,推荐级别升高,新增推荐,CABG,：冠状动脉旁路移植术；,PCI,：经皮冠状动脉介入治疗；,MACCE,：主要不良心脑血管事件,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，,2016;44(5):382-400,4,最新版整理ppt,危险评分系统更新特点及原因,更新评分,更新原因和评分特点,EuroSCORE II,评分,由于,EuroSCORE,基于较早期的研究结果，,过高估计了血运重建的死亡风险,，不建议继续使用，由,EuroSCORE II,替代。,EuroSCORE II,通过,18,项临床特点评估院内,病死,率,SYNTAX,评分,根据,11,项冠状动脉造影病变解剖特点定量评价病变的复杂程度的危险评分方法。,对于病变既适于,PCI,又适于,CABG,且预期外科手术,病死,率低的患者,，可用,SYNTAX,评分帮助制定治疗决策，至今仍在临床上广泛使用,SYNTAXII,评分,在,SYNTAX,评分的基础上，新增是否存在无保护左主干病变，并联合,6,项临床因素（包括年龄、肌酐清除率、左心室功能、性别、是否合并慢性阻塞性肺疾病和周围血管病）,的风险评估法,，,在预测左主干和复杂三支病变血运重建的远期死亡率方面，优于单纯的,SYNTAX,评分,CABG,：冠状动脉旁路移植术；,PCI,：经皮冠状动脉介入治疗,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，,2016;44(5):382-400,5,最新版整理ppt,中国研究：,LM-PCI,患者，,SYNTAXII,预测远期死亡较,SYNTAX,更具价值,SYNTAX,II,与,SYNTAX,预测远期死亡的曲线下面积,(AUC),单中心、前瞻性研究纳入,1528,例无保护左主干接受,PCI,治疗的患者，术前应用,SYNTAX,II,评分或其他评分对患者的基线特征进行评估，术后平均随访,4.4,年，评估不同评分对患者全因死亡的影响。,1-,特异性,敏感性,基线,SYNTAX,评分,SYNTAX,II,评分,0.694,0.591,Xu,B,et,al.,J Am Coll Cardiol Intv 2014;7:112837,6,最新版整理ppt,新指南的重要更新,优化早期危险评分系统,血运重建强调尽早，注重国情,新增,PCI,术中,操作和,并发症处理的推荐,抗栓,治疗：,抗,血小板优选替格瑞,洛,抗凝,治疗比,伐芦定,推荐级别,上升,细化,PCI,术,后随访内容,7,最新版整理ppt,SCAD,：,优化患者血运重建的推荐，,低中危患者,PCI,推荐级别升高,冠心病程度（解剖,/,功能）,类别,等级,针对预后,左主干直径狭窄,50%,a,I,A,前降支近段直径狭窄,70%,a,I,A,二支或三支冠状动脉直径狭窄,70%,a,，且左心室功能受损（,LVEF,40%,）,a,I,A,大面积缺血（缺血面积左心室,10%,）,I,B,单支通畅冠状动脉直径狭窄,50%,a,I,C,针对症状,任一冠状动脉直径狭窄,70%,a,，表现为活动诱发的心绞痛或等同症状，并对药物治疗反应欠佳,I,A,冠心病程度（解剖,/,功能）,PCI,CABG,类别,等级,类别,等级,无前降支近段病变的单或双支病变,I,C,IIb,C,存在前降支近段病变的单支病变,I,A,I,A,存在前降支近段病变的双支病变,I,C,I,B,左主干病变,SYNTAX,评分,22,分,I,B,I,B,SYNTAX,评分,2232,分,IIa,B,I,B,SYNTAX,评分,32,分,III,B,I,B,三支病变,SYNTAX,评分,22,分,I,B,I,A,SYNTAX,评分,22,分,III,B,I,A,SCAD,患者血运重建推荐,SCAD,患者血运重建方法推荐,对合并左主干和（或）前降支近段病变、多支血管病变患者,，,根据,SYNTAX,评分（,I,，,B,）和,SYNTAX II,评分（,IIa,，,B,）评估中、远期风险，选择合适的血运重建策略,。,建议以冠脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据，狭窄,90%,时。可直接干预；当病变直径狭窄,90%,时，建议仅对有相应缺血证据，或,FFR,0.8,的病变进行干预。,a,冠状动脉直径狭窄,90%,并有缺血证据，或,FFR0.8,；,SCAD,：稳定性冠心病；,FFR,：血流储备分数；,LVEF:,左心室射血分数；,PCI,：经皮冠状动脉介入治疗；,CABG,：,冠状动脉旁路移植术,证据水平增加，增加冠脉狭窄程度和,LVEF,描述的具体数值,PCI,推荐级别升高,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，,2016;44(5):382-400,8,最新版整理ppt,NSTE-ACS,：,强调早期诊断的重要性，,推荐使用,hs-cTn,快速确诊和排除,NSTE-ACS,在无心电图,ST,段抬高的前提下，,推荐使用高敏肌钙蛋白（,hs-cTn,）,检测作为早期诊断工具之一，并在,60 min,内,获取检测结果（,I,，,A,），根据,即刻和,1h hs-cTn,水平快速诊断或排除,NSTEMI,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，,2016;44(5):382-400,NSTE-ACS,：非,ST,段抬高急性冠脉综合征；,NSTEMI,：非,ST,段抬高心肌梗死,9,最新版整理ppt,2015,ESC,NSTE-ACS,指南推荐的,0h/1h,hs-cTn,快速诊断算法,Roffi M,et al.European Heart Journal.2016;37:267315,可疑,NSTEMI,0h A ng/l,or,0hB ng/l,且,0-1hC ng/l,其他,0h D ng/l,或,0-1h E ng/l,排除,确诊,观察,如果入院时,hs-cTn,水平较低，可基本排除,NSTEMI,；,如果,基线,hs-cTn,水平低且,1h,内无相对升高也可基本排除,NSTEMI,；,如果,入院时,hs-cTn,水平至少中度升高或在,1h,内显著升高，提示,NSTEMI,可能性极,大,如果初始,2,次检查结果不能明确诊断而症状提示,ACS,可能，则在,3-6,小时后重复检查,10,最新版整理ppt,新指南对极高危患者,2h,内紧急造影推荐级别升高,推荐,类别,等级,极高危患者，,包括：,血液动力学不稳定或心原性休克；顽固性心绞痛；危及生命的心律失常或心脏停搏；心肌梗死机械性并发症；急性心力衰竭伴难治性心绞痛和,ST,段改变；再发心电图,ST-T,动态演变，尤其是伴有间歇性,ST,段抬高。,推荐进行紧急冠状动脉造影（,2 h,）,I,C,高危患者，,包括：,肌钙蛋白升高,；心电图,ST,段或,T,波动态演变（有或无症状）；,GRACE,评分,140,分。,推荐,早期行冠状动脉造影，根据病变情况决定是否行侵入策略（,24 h,）,I,A,中危患者，,包括：糖尿病；肾功能不全，,eGFR,60 ml/min/1.73 m,2,；左心室功能下降（,LVEF,40%,）或,慢性心力衰竭；心肌梗死后早发心绞痛；近期行,PCI,治疗；既往行,CABG,治疗；,109,分,GRACE,评分,140,分；无创,性负荷试验时再发心绞痛症状或出现缺血性心电图改变。,推荐侵入策略（,72 h,）,I,A,低危缺血患者，,先行非侵入性检查（首选心脏超声等影像,检查），寻找缺血证据，再决定是否采用侵入策略,I,A,根据患者临床情况、合并症、冠状动脉病变严重程度（如,SYNTAX,评分），由心脏团队或心脏内、外科联合会诊制定血运重建策略,I,C,eGFR,：估算的肾小球滤过率（,estimated glomerular filtration rate,）,；,LVEF,：左室射血分数；,CABG,：冠状动脉旁路移植术,细化紧急冠脉造影人群，,推荐级别升高,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，,2016;44(5):382-400,11,最新版整理ppt,非,PCI,中心推荐根据患者危险分层及早转运（新增）,极高危,建议,立即,转运至,PCI,中心行紧急,PCI,高危,建议发病,24h,内转运至,PCI,中心行早期,PCI,中危,建议转运至,PCI,中心，发病,72h,内行延迟,PCI,低危,考虑转运行,PCI,或药物保守治疗,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，,2016;44(5):382-400,12,最新版整理ppt,STEMI,：,继续强调减少时间延误是实施再灌注治疗的关键,减少时间延误是,STEMI,实施再灌注治疗的关键问题，应尽量缩短首次医疗接触（,FMC,）至,PCI,的时间和初次接触,至,医院转出时间，从而降低院内死亡风险。,推荐,类别,等级,对首诊可开展急诊,PCI,的医院，要求,FMC,至,PCI,时间,90 min,I,A,对首诊不能开展急诊,PCI,的医院，当预计,FMC,至,PCI,的时间延迟,120 min,时，应尽可能将患者,转运,至有直接,PCI,条件的医院,I,B,根据我国国情，可请,有资质的医生,到有,PCI,设备的医院行直接,PCI,，但要求,FMC,至,PCI,时间,120 min,，对有适应证的患者，应于,30 min,内尽早启动溶栓治疗（,I,，,A,）,早期荟萃分析、近期,FAST-MI,注册研究、,FAST-PCI,研究、,STREAM,研究以及两项基于中国人群的研究均显示，溶栓后早期实施,PCI,的患者,30d,病死,率与直接,PCI,的患者无差异，溶栓后早期常规,PCI,的患者,1,年,MACCE,发生率有优于直接,PCI,的趋势。因此，,对,STEMI,患者尽早溶栓并进行早期,PCI,治疗是可行的，尤其适用于无直接,PCI,治疗条件的患者,。,STEMI,：,ST,段抬高型心肌梗死；,FMC,：首次医疗接触；,PCI,：经皮冠状动脉介入治疗；,MACCE,：主要不良心脑血管事件,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，,2016;44(5):382-400,14,最新版整理ppt,推荐成功溶栓后行常规,PCI,，,溶栓失败后补救性,PCI,推荐级别增加,溶栓后,PCI,推荐,类别,等级,建议所有患者溶栓后,24 h,内送至,PCI,中心,I,A,建议溶栓成功,24 h,内行冠状动脉造影并根据需要对,IRA,行血运重建,I,A,溶栓后出现心原性休克或急性严重心力衰竭时建议行急诊冠状动脉造影并对相关血管行血运重建,I,B,建议对溶栓失败患者（溶栓后,60 min ST,段下降,50%,或仍有胸痛）行急诊,补救性,PCI,I,A,溶栓成功后出现再发缺血、血液动力学不稳定、危及生命的室性心律失常或有再次闭塞证据时建议急诊,PCI,I,A,溶栓成功后血液动力学稳定的患者,3-24h,行冠脉动脉造影,IIa,A,PCI,：经皮冠状动脉介入治疗；,IRA,：梗死相关动脉,推荐级别升高,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，,2016;44(5):382-400,15,最新版整理ppt,推荐多支病变,STEMI,患者开通非梗死相关动脉,非梗死相关动脉,PCI,推荐,类别,等级,STEMI,多支病变患者在,血液动力学稳定情况下,择期完成非,IRA,的,PCI,IIa,B,可,考虑,非,IRA,的,PCI,，与,直接,PCI,同期,完成,IIb,B,新推荐,PCI,：经皮冠状动脉介入治疗；,STEMI,：,ST,段抬高型心肌梗死；,IRA,：梗死相关动脉,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，,2016;44(5):382-400,16,最新版整理ppt,新指南的重要更新,优化早期危险评分系统,血运重建强调尽早，注重国情,新增,PCI,术中操作和并发症处理的推荐,抗栓,治疗：,抗,血小板优选替格瑞,洛,抗凝,治疗比,伐芦定,推荐级别,上升,细化,PCI,术,后随访内容,17,最新版整理ppt,手术入路：优选桡动脉径路,股动脉径路是经,PCI,的经典径路,。但,随着技术的发展，目前在我国大多选择,经桡动脉径路,（血管相关并发症少，患者痛苦少），应作为,首选推荐,（,I,，,A,）,。,特殊,情况下可酌情选择其他适宜的血管径路，如尺动脉、肱动脉,等。,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，,2016;44(5):382-400,18,最新版整理ppt,辅助技术：强调辅助诊断和治疗技术的重要性，,推荐,IVUS,、,FFR,或,OCT,辅助技术,特点,推荐,IVUS,通常用于造影结果不明确、或不可靠的情况下，如开口病变、血管重叠及分叉病变等。,对,PCI,有非常重要的指导价值，尤其是对高危病变（包括左主干、钙化及分叉病变等），可明确支架大小、膨胀是否充分以及定位是否准确等。,对慢性闭塞病变，,IVUS,指导有助于明确闭塞始点及帮助判断指引导丝是否走行在真腔，提高,PCI,成功率,采用,IVUS,指导有助于查明支架失败原因（,IIa,C,）,对选择性的患者（无保护左主干、三支、分叉、慢性闭塞病变及支架内再狭窄病变等），推荐,IVUS,指导的优化支架置入（,IIa,B,）,FFR,能特异地反应心外膜下冠状动脉狭窄的功能学严重程度，对开口、分支、多支和弥漫性病变有一定的指导意义,对没有缺血证据的,SCAD,患者，推荐对冠状动脉造影目测直径狭窄,50%-90%,的病变行,FFR,评估（,I,，,A,）,对多支血管病变患者，推荐,FFR,指导的,PCI,（,IIa,B,）,OCT,OCT,较,IVUS,具有更好的空间分辨率，但穿透力较差，因此对发现靠近冠状动脉腔内病变及支架边缘损伤的细微解剖学变化更有价值，但对判定斑块负荷及组织内部特征依然不够准确,OCT,对明确血栓、造影未识别的斑块破裂及支架膨胀不良的价值优于,IVUS,，有助于查明支架失败原因,（,IIa,C,）,对选择性患者，,OCT,可优化支架置入,（,IIb,C,）,IVUS,：血管内超声；,FFR,：血流储备分数；,OCT,：光学相干断层成像,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，,2016;44(5):382-400,19,最新版整理ppt,支架选择：高再发缺血风险者优选新一代,DES,指南推荐以下患者优选置入新一代,DES,推荐,类别,等级,临床情况,NSTE-ACS,I,A,STEMI,直接,PCI,I,A,冠心病合并糖尿病,I,A,冠心病合并慢性肾脏疾病,I,B,病变情况,开口处病变,IIa,B,静脉桥血管病变,I,A,支架内再狭窄病变,I,A,对左主干合并分叉病变和慢性闭塞病变，,优先考虑应用新一代,DES,，以降低再狭窄率,DES,：药物洗脱支架；,NSTE-ACS,：非,ST,段抬高急性冠脉综合征；,STEMI,：,ST,段抬高型心肌梗死；,PCI,：经皮冠状动脉介入治疗,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，,2016;44(5):382-400,20,最新版整理ppt,中国人群研究：,新型生物可降解涂层支架不劣于永久性支架,新一代,DES,采用与第一代,DES,不同的支架框架材料、新的抗增生药物以及生物可降解材料作涂层，其生物相容性更好，支架梁更薄，因而,DES,处管壁较早内皮化，降低了新生内膜过度增生、再狭窄率以及晚期和极晚期支架内血栓形成的发生率,I-LOVE-IT,2,研究：,BP-SES,1,年疗效不劣于,DP-SES,1,ABSORB,China,研究：,BVS1,年节段内晚期管腔丢失不劣于,CoCr-EES,2,I-LOVE-IT,2,研究：前瞻性、多中心、随机、非劣效性、真实世界研究，纳入,2737,例植入冠脉支架的慢性稳定性冠心病或,ACS,患者，以,2,：,1,比例随机分为植入生物可降解聚合物涂层西罗莫司洗脱支架（,BP-SES,）或永久性聚合物涂层钴铬合金西罗莫司药物洗脱支架（,DP-SES,），比较两种支架的有效性和安全性。共随访,12,个月，主要终点事件靶病变失败。,术后随访时间（天）,靶病变失败率（,%,）,ABSORB,China,研究：前瞻性、随机、多中心研究，纳入,480,例有,1-2,个新发冠脉缺血病变且准备行择期,PCI,的患者，分别植入依维莫司可吸收支架（,BVS,）或钴铬合金依维莫司洗脱支架（,CoCr-EES,），评估,BVS,和,CoCr-EES,相比的安全性和有效性。随访,1,年，主要重点事件：节段内晚期管腔丢失。将晚期管腔丢失差异,0.15mm,定义为非劣效性阈值。,BVS,CoCr-EES,1,年节段内晚期管腔丢失（,mm,）,0.190.38mm,0.130.38mm,97.5%,置信上限,0.14mm,非劣效性,P,值,=0.01,1.,Han,YL,et,al.,J Am Coll Cardiol Intv 2014;7:135260,2.,Gao,RL,et,al.,J Am Coll Cardiol 2015;66:2298309,BP-SES,：,6.1%,DP-SES,：,6.3%,非劣效性,P,值,=0.0002,21,最新版整理ppt,其他术中操作问题,术中操作,推荐,药物洗脱球囊,推荐用药物洗脱球囊治疗,BMS,或,DES,支架内再狭窄（,I,，,A,）,血栓抽吸装置,对于,STEMI,患者，基于,INFUSE-AMI,、,TASTE,、,TOTAL,试验结果，不推荐直接,PCI,前进行常规冠状动脉内手动血栓抽吸（,III,，,A,）,在直接,PCI,时，对经过选择的患者（如血栓负荷较重、支架内血栓），可用手动或机械血栓抽吸或将其作为应急使用（,IIb,，,C,）,冠状动脉斑块旋磨术,对无法充分扩张的纤维性或严重钙化病变，置入支架前采用旋磨术是合理的（,IIa,，,C,）,不推荐对所有病变（包括首次行,PCI,的病变或支架内再狭窄）常规使用旋磨术（,III,，,A,）,主动脉内球囊反搏（,IABP,）,对,STEMI,合并心原性休克患者，不推荐常规应用,IABP,（,III,，,A,）,对药物治疗后血液动力学仍不能迅速稳定者，可应用,IABP,支持（,IIa,B,）,ACS,合并机械性并发症的患者，发生血液动力学不稳定或心原性休克时可置入,IABP,（,IIa,C,）,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，,2016;44(5):382-400,22,最新版整理ppt,支架血栓的预防和处理：强调充分,DAPT,的重要性,支架血栓的,预防,措施,术前及围术期充分,DAPT,和抗凝治疗，对高危患者或病变，可加用,GPI,，但应充分权衡出血与获益风险,选择合适的介入治疗方案。应权衡利弊，合理选用球囊扩张术、,BMS,或,DES,置入术；支架贴壁要尽可能良好，建议高压力释放支架（必要时选用后扩张球囊），尽量减少支架两端血管的损伤；对选择性患者，可选用,IVUS,指导,强调,术后充分使用,DAPT,支架血栓的,处理,措施,一旦发生支架内血栓，应立即行冠状动脉造影，建议行,IVUS,或,OCT,检查，明确支架失败原因，对血栓负荷大者，可采用血栓抽吸，可应用,GPI,持续静脉输注,48h,。,球囊扩张或重新置入支架仍是主要治疗方法，必要时可给予冠状动脉内溶栓治疗，,应检测血小板功能、了解有无高残余血小板反应性，以便调整抗血小板治疗,，对反复、难治性支架血栓形成者，必要时需外科手术治疗。,DAPT,：双联抗血小板治疗；,GPI,：血小板膜糖蛋白,GP IIb/IIIa,受体拮抗剂；,DES,：药物洗脱支架；,BMS,：裸金属支架；,IVUS,：血管内超声；,OCT,：光学相干断层成像,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，,2016;44(5):382-400,23,最新版整理ppt,支架脱栽的处理，,强调术前预判和预处理病变的重要性,术前充分预判病变特点及预处理病变,（如钙化病变采取旋磨术预处理等）,，是防止支架脱落的有效手段,。,发生,支架脱落后，若指引导丝仍在支架腔内，可经导丝送入直径,1.5 mm,小球囊至支架内偏远端，轻微扩张后,，,将支架缓慢撤入指引导管。若因支架近端变形无法撤入指引导管，可先更换更大外径指引导管重新尝试,；,也可经另一血管路径，送入抓捕器，将支架捕获后取出。如,上述,方法,无效,，可沿指引导丝送入与血管直径,1:1,球囊将支架原位释放，或置入另一支架将其在原位贴壁。必要时行外科手术，取出脱载支架。,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，,2016;44(5):382-400,24,最新版整理ppt,围术期出血预防和处理，,建议平衡出血和缺血风险进行个体化处理,出血后是否停用或调整抗血小板和抗凝药物，需要权衡出血和再发缺血事件风险进行个体化评价,。,出血后通常首先采用非药物一般止血措施，如机械压迫止血；记录末次抗凝药或溶栓药的用药时间及剂量、是否存在肝肾功能损害等；估算药物半衰期；评估出血来源；检测全血细胞计数、凝血指标、纤维蛋白原浓度和肌酐浓度；条件允许时行药物的抗栓活性检测；,对,血,液,动力学不稳定者静脉补液和输注红细胞；必要时使用内镜、介入或外科方法局部止血；若出血风险大于缺血风险，尽快停用抗栓药物。,若上述方法效果不满意，可进一步采用药物治疗的方法：应用鱼精蛋白中和肝素，以硫酸鱼精蛋白,1mg/80100U,肝素剂量注射，总剂量一般不超过,50 mg,；鱼精蛋白可中和,60%,的,LMWH,作用，,LMWH,用药不足,8 h,者，可以硫酸鱼精蛋白,1 mg/100U,抗,Xa,活性剂量注射，无效时可追加,0.5 mg/100U,抗,Xa,活性。,在停用阿司匹林或替格瑞洛,3d,、氯吡格雷,5d,后，,应再次权衡出血和再发缺血事件的风险，适时恢复适度的抗栓治疗。,出血的预防措施,所有患者,PCI,术前均应评估出血风险（,I,，,C,）,，,建议,应用,CRUSADE,评分评估出血,风险,建议,采用桡动脉路径（,I,，,A,）,对出血,风险高的患者（如肾功能不全、高龄、有出血史及低体重等），围术期优先选择出血风险较小的抗栓药物，如比伐芦定、磺达肝癸钠,等,PCI,术中根据体重调整抗凝药物,剂量,监测,ACT,，以避免过度,抗凝,出血的处理,PCI,：经皮冠状动脉介入治疗；,ACT,：激活全血凝固时间；,LMWH,：低分子肝素,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，,2016;44(5):382-400,25,最新版整理ppt,新指南的重要更新,优化早期危险评分系统,血运重建强调尽早，注重国情,新增,PCI,术中操作和并发症处理的推荐,抗栓治疗：,抗血小板优选替格瑞洛,抗凝治疗比,伐芦定,推荐级别上升,细化,PCI,术,后随访内容,26,最新版整理ppt,SCAD,：根据支架类型确定双抗疗程,SCAD,患者,PCI,围术期抗血小板治疗推荐,类别,等级,抗血小板治疗预处理,已知冠状动脉病变且决定行择期,PCI,的患者，术前,6 h,以上,PCI,，给予氯吡格雷,300600 mg,；术前,26 h,，给予氯吡格雷,600mg,I,A,长期服用,75 mg/d,氯吡格雷的患者，一旦确定行,PCI,，可考虑重新给予,300600 mg,氯吡格雷的负荷剂量,IIb,C,择期支架置入前服用阿司匹林负荷剂量,100300 mg,，其后,100 mg/d,维持,I,B,PCI,术中抗血小板治疗,如术前未行氯吡格雷、阿司匹林预处理，推荐口服负荷剂量氯吡格雷,300600 mg,、阿司匹林,100300 mg,I,C,紧急情况下考虑使用,GPI,IIa,C,支架置入后抗血小板治疗,BMS,置入后至少接受,4,周,DAPT,I,A,因计划接受择期非心脏外科手术置入,BMS,或,PTCA,的患者，术后,DAPT4-6,周,I,Ia,B,因出血风险高、不能耐受,12,个月,DAPT,，或,12,个月内可能中断,DAPT,而置入,BMS,或,PTCA,的患者，术后,DAPT46,周,I,B,DES,植入后接受,6,个月,DAPT,I,B,高出血风险患者，,DES,置入后可考虑缩短,DAPT,（,6,个月）,IIb,A,高出血风险、需接受不能推迟的非心脏外科手术或同时接受口服抗凝剂治疗者，,DES,置入后可给予,13,个月,DAPT,IIb,C,缺血高危、出血低危的患者，,DAPT,可维持,6,个月以上,IIb,C,停氯吡格雷后,，推荐阿司匹林行终生抗血小板治疗,I,A,对患者进行抗血小板治疗重要性的教育，以提高依从性,I,C,SCAD,：稳定性冠心病；,PCI,：经皮冠状动脉介入治疗；,BMS,：裸金属支架；,DES,：药物洗脱支架,PTCA,：经皮冠状动脉成形术；,DAPT,：双联抗血小板治疗,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，,2016;44(5):382-400,27,最新版整理ppt,NSTE-ACS,：所有无禁忌证、缺血中高危风险的患者,P2Y12,受体抑制剂推荐首选替格瑞洛,NSTE-ACS,患者,PCI,围术期抗血小板治疗推荐,类别,等级,所有无阿司匹林禁忌证患者初始口服负荷剂量,100300 mg,，并长期,100 mg/d,维持,I,A,在阿司匹林基础上加,1,种,P2Y,12,受体拮抗剂，,并维持至少,12,个月,，除非存在禁忌证（如出血风险较高）。选择包括：,I,A,替格瑞洛：负荷剂量,180 mg,，维持剂量,90,mg,、,2,次,/d,。,所有无禁忌证、缺血中,-,高危风险（如肌钙蛋白升高、包括已服用氯吡格雷）的患者,，建议,首选替格瑞洛,I,B,氯吡格雷：负荷剂量,600 mg,，维持剂量,75,mg,、,1,次,/d,。,用于无禁忌证或需要长期口服抗凝药治疗的患者,I,B,需早期,行,PCI,治疗时，,首选替格瑞洛，次选氯吡格雷,IIa,B,对缺血风险高、出血风险低的患者，可考虑在阿司匹林基础上加用,P2Y,12,受体拮抗剂治疗,1,年,IIb,A,紧急情况或发生血栓并发症时考虑使用,GPI,IIa,C,未知冠状动脉病变的患者，不推荐行,GPI,预处理,III,A,目前中国批准上市的,P2Y12,受体拮抗剂仅有氯吡格雷和替格瑞洛,NSTE-ACS,：非,ST,段抬高急性冠脉综合征；,GPI,：血小板膜糖蛋白,b/a,受体拮抗剂,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，,2016;44(5):382-400,28,最新版整理ppt,STEMI,：首次就诊时给予,P2Y12,受体抑制剂，无禁忌证者推荐替格瑞洛,STEMI,患者,PCI,围术期抗血小板治疗推荐,类别,等级,所有无阿司匹林禁忌证的患者初始口服负荷剂量,100300 mg,，并长期,100 mg/d,维持,I,A,在阿司匹林基础上增加,1,种,P2Y,12,受体拮抗剂，并维持至少,12,个月，除非存在禁忌证（如出血风险较高）。选择包括：,I,A,替,格瑞洛：,无禁忌证患者给予负荷剂量,180 mg,，维持剂量,90,mg,、,2,次,/d,I,B,氯吡格雷：负荷剂量,600 mg,，维持剂量,75,mg,、,1,次,/d,，,用于无替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者,I,B,首次,就诊时给予,P2Y,12,受体拮抗剂,I,B,紧急情况、存在无复流证据或发生血栓并发症时使用,GPI,IIa,C,转运行直接,PCI,的高危患者可,于,PCI,之前使用,GPI,IIb,B,目前中国批准上市的,P2Y12,受体拮抗剂仅有氯吡格雷和替格瑞洛,STEMI,：,ST,段抬高型心肌梗死；,PCI,：经皮冠状动脉介入治疗；,GPI,：血小板膜糖蛋白,b/a,受体拮抗剂,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，,2016;44(5):382-400,29,最新版整理ppt,以下,ACS,人群抗栓治疗推荐首选替格瑞洛,糖尿病患者：,对,糖尿病患者，抗血小板治疗,首选替格瑞洛,（负荷剂量,180mg,，维持剂量,90mg,、,2,次,/d,）,与阿司匹林联合应用至少,12,个月,。,CKD,患者：,替,格瑞洛受肾功能影响较小，因此，对,CKD,患者，,首选替格瑞洛,，且无需调整剂量；在接受透析治疗的患者中使用替格瑞洛经验较少，可选择氯吡格雷,。,复杂冠脉病变患者：,根据,PLATO,研究,结果，,对,ACS,合并复杂冠状动脉病变患者,，,首选,替格瑞洛,。,CYP2C19,慢代,谢型或血,小板功能检测提示有残余高反应者：,如无出血高危因素，,首选,替格瑞洛,。,目前中国批准上市的,P2Y12,受体拮抗剂仅有氯吡格雷和替格瑞洛,CKD,：慢性肾脏疾病；,ACS,：急性冠脉综合征,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，,2016;44(5):382-400,30,最新版整理ppt,中国,ACS,人群研究显示,CYP2C19,功能等位基因缺失增加氯吡格雷血小板高反应性，影响疗效,研究纳入,1016,例接受药物洗脱支架治疗的,ACS,患者，随访,1,年。主要终点事件：心血管死亡、非致死性卒中、支架血栓和缺血性卒中复合事件,Liang,ZY,Han,Yaling,et,al.EuroIntervention.2013 Jul;9(3):316-27.doi:10.4244/EIJV9I3A53,随访时间（天）,缺血事件生存率（,%,）,功能正常等位基因,缺失,1,个功能等位基因,缺失,2,个功能等位基因,94,.,9%,93,.,9%,79.3%,31,最新版整理ppt,中国人群中存在,CYP2C19,功能等位基因缺失比例高，约,57%,周健，等。中国临床药理学与治疗学。,2007,；,12,（,2,）：,208-213,应用,PCR,与,DNA,测序技术相结合的方法对,283,名中国汉族健康人进行,CYP2C19,基因多态性分析,CYP2C19,功能等位基因缺失,中国汉族健康人群,CYP2C19,基因多态性情况,32,最新版整理ppt,PLATO,遗传亚组：无论是否为,CYP2C19,功能等位基因缺失，替格瑞洛均能一致获益,8.8%,8.6%,0,60,120,180,240,300,360,0,2,4,6,8,10,12,0,60,120,180,240,300,360,0,2,4,6,8,10,12,11.2%,10.0%,心血管死亡,/,心梗,/,卒中,累积发生率,(K-M%),心血管死亡,/,心梗,/,卒中,累积发生率,(K-M%),随机后时间,(,天,),随机后时间,(,天,),氯吡格雷组，功能缺失等位基因携带者,(n=1,388),氯吡格雷组，功能缺失等位基因无携带者,(n=3,516),替格瑞洛组，功能缺失等位基因携带者,(n=1,384),替格瑞洛组，功能缺失等位基因无携带者,(n=3,554),Wallentin L,et al.Lancet.2010;,376(9749):1320-,132,8,PLATO,遗传亚组：对,PLATO,中,10285,名受试者提供,DNA,样本进行,CYP2C19,功能缺失或功能获得基因型检测及,ABCB1,单核苷酸多态性,3435C-T,检测，评估患者接受替格瑞洛或氯吡格雷治疗,12,个月后主要终点事件发生情况。主要终点事件：心血管死亡、心梗或卒中。,33,最新版整理ppt,抗凝治疗：,SCAD,高出血风险者推荐比伐芦定,推荐,类别,等级,术中应用普通肝素,70100 U/kg,I,B,如有肝素诱导的血小板减少症，使用比伐芦定（一次性静脉注射,0.75 mg/kg,，随后,1.75 mg,kg,-1,h,-1,维持至术后,4 h,）,I,C,高出血风险患者，使用比伐芦定（一次性静脉注射,0.75 mg/kg,，随后,1.75,mgkg,-1,h,-1,维持至术后,3-4h,）,IIa,A,依诺肝素,0.5 mg/kg,静脉注射,IIa,B,新增比伐芦定,推荐级别升高,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，,2016;44(5):382-400,34,最新版整理ppt,ACS,：比伐芦定证据水平增加,推荐,类别,等级,NSTE-ACS,所有患者,PCI,术中在抗血小板治疗基础上加用抗凝药物,I,A,综合考虑缺血和出血风险及有效性和安全性，选择性地使用抗凝药物,I,C,PCI,术中使用比伐芦定（一次性静脉注射,0.75 mg/kg,，随后,1.75,mgkg,-1,h,-1,维持至术后,3-4 h,）作为普通肝素合用,GPI,的替代治疗,I,A,PCI,开始时，对未用其它抗凝剂患者，一次性静脉注射普通肝素,70100 U/kg,。合用,GPI,时，一次性静脉注射普通肝素,5070 U/kg,I,B,PCI,开始时应用肝素抗凝的患者，可考虑在,ACT,监测下追加肝素（,ACT,225 s,）,IIb,B,PCI,术前使用磺达肝癸钠（,2.5 mg/d,）的患者，在,PCI,术中一次性静脉注射普通肝素,85 U/kg,，或普通肝素,60 U/kg,合用,GPI,I,B,对皮下依诺肝素预处理患者，,PCI,术中应考虑使用依诺肝素,IIa,B,除非存在其他抗凝指征，,PCI,后停止抗凝治疗,IIa,C,STEMI,所有患者,PCI,术中在抗血小板治疗基础上加用抗凝药物,I,A,综合考虑缺血和出血风险及有效性和安全性，选择性地使用抗凝药物,I,C,常规静脉注射普通肝素,70100 U/kg,；若合用,GPI,时，一次性静脉注射普通肝素,5070 U/kg,I,C,PCI,术中使用比伐芦定（一次性静脉注射,0.75 mg/kg,，随后,1.75,mgkg,-1,h,-1,维持至术后,3-4 h,）,I,A,ACS,：急性冠脉综合征；,NSTE-ACS,：非,ST,段抬高急性冠脉综合征；,STEMI,：,ST,段抬高型心肌梗死；,PCI,：经皮冠状动脉介入治疗；,GPI,：血小板膜糖蛋白,b/a,受体拮抗剂；,ACT,：激活全血凝固时间,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，,2016;44(5):382-400,35,最新版整理ppt,我国,BRIGHT,研究：与肝素,+,替罗非班相比，单用比伐芦定显著降低,30,天净临床事件发生风险,BRIGHT,研究：多中心、开放