常见心律失常处理.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,常见心律失常的处理,心律失常的概念,正常的心脏起搏点位于窦房结。并且激动按正常传导顺序激动心房和心室。,当心脏节律起源的位置、频率及规律性的改变和,/,或冲动在传导系统内,传导速度,、,传导方式和传导顺序,发生改变，称为心律失常。,椐此，可将心律失常分为二大类：激动起源异常和激动传导异常。,心脏传导系统示意图,激动起源和传导,窦房结,结间束,房室结,房室束,右束支,左束支,心脏的传导系统模式图,心肌细胞电生理特性,自律性,兴奋性,绝对不应期,相对不应期,易损期,超常期,传导性,收缩性,心律失常的分类,按解剖部位分,窦性心律失常,房性心律失常,房室交界性心律失常,室性心律失常,心律失常的分类,按发病原理分类,激动起源异常,激动传导异常,激动形成合并传导异常,起搏器引起的心律失常,按室律快慢分类,缓慢性心律失常,快速性心律失常,心律失常的诊断方法,病史,体格检查,心电图,动态心电图,食道心房调搏,心内电生理检查,常见心律失常的治疗概况,缓慢心律失常,药物治疗有阿托品、肾上腺素、异丙肾上腺素等；,非药物治疗主要是起搏器安置术。,快速性心律失常,药物治疗有四大类,非药物治疗有电复律、起搏器、植入式复律除颤器（,ICD,）、射频消融术,药物治疗原则,先降低危险性、防止猝死，后缓解症状。,根据药物的作用机制选择用药,用药和剂量要个体化,先单独用药，在考虑加量或联合用药,密切观察药物的副作用和致心律失常作用,心律失常的治疗方法,病因治疗,药物治疗,电复律、除颤,手术治疗,RFCA,起搏器,抗心律失常药物分类,类,:,钠通道阻滞剂,a:,奎尼丁为代表,b:,利多卡因,慢心律为代表,c:,心律平,莫雷西嗪为代表,类,:,阻滞剂以倍他乐克、比索洛尔为代表,类,:,胺碘酮,索他洛尔,类,:,异搏定,恬尔心,其它未分类,:,腺苷、地高辛等,快速性心律失常,早搏,心动过速,扑动,颤动,早搏,（,premature contraction,）,房性期前收缩（房性早搏）,交界性期前收缩（交界性早搏）,室性期前收缩（室性早搏）,心动过速,（,tachycardia,）,窦性心动过速,房性心动过速,交界性心动过速（,AVNRT,，,AVRT,）,室性心动过速,扑动与颤动,心房扑动,心房颤动,心室扑动,心室颤动,缓慢性心律失常,窦性缓慢性心律失常,:,窦性心动过缓,窦性心律不齐,窦性停搏,传导阻滞：,窦房阻滞，房内阻滞，房室传导阻滞及室内传导阻滞,逸搏心律：,房性、交界性和室性逸搏心律,早搏的处理,早搏（,premature beats,）,是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。,分为房性、交界性和室性早搏,。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病，临床表现有心悸不适。,房性早搏,（,atrial premature beats,）,特征：,1.,于,导联可见一提前出现的,P,波,P-R,间期,0.12,秒,2.P,后,QRS,波群正常,3.,其后代偿间歇不完全,交界性早搏,（,junction premature beats,）,特征：,1.,提前出现的正常的,QRS,波群,其前面有逆行,P,波,P-R,间期,0.12,秒；,AVNRT,时，,P,波为逆行型在,、,、,aVF,倒置,常埋于,QRS,波群内或位于其终末部，,P,波与,QRS,波保持恒定关系,R-P80ms,；,阵发性室上性心动过速的心电图特点,房室结双径理象及折返,房室折返性心动过速,发生机制为房室旁路折返,房室旁路分,显性旁路,（前传、逆传功能）和,隐匿性旁路,（仅具有逆传功能）。可分为顺向性房室折返性心动过速（,90%,）和逆向性房室折返性心动过速,房室旁路折返示意图,预激综合征示意图,预激综合征心电图,阵发性室上性心动过速心电图,阵发性室上性心动过速心电图,射频消融；,刺激迷走神经；,电复律；,抗心律失常药物；,食道超速起搏；,阵发性室上性心动过速治疗措施,1.,发作时的治疗,：,(1),刺激迷走神经,使发作终止，包括压迫颈动脉窦（有脑血管病者禁用），压迫眼球（青光眼、深或高度近视患者禁用），吸气后屏住气，用力作呼气运动，刺激咽喉引起恶心或呕吐。可终止,20%,的是上速。,(2),药物疗法,：常静脉用异搏定、心律平、,ATP,、洋地黄等，但预激综合征旁路前传心室的（,QRS,增宽,),患者应慎用或禁用洋地黄。,阵发性室上性心动过速治疗措施,(3),同步直流电复律,：适应于上述方法治疗无效时，但洋地黄过量或低血钾者应慎重使用。,(4),食道或右房超速调搏,终止心动过速。,2.,射频消融治疗,：是目前最有效、最彻底的治疗方法，可根治室上速。,阵发性室上性心动过速治疗措施,不规则窄,QRS,波心动过速,主要包括,心房颤动,和,心房扑动,阵发性：可见于无器质性心脏病,持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术,评估侧重点,病人的临床状况是否,稳定？,心功能,是否受损？,是否存在,WPW,？,持续,时间,小于,48h,或大于,48h,？,控制心室率，保持血流动力学稳定。,恢复窦性心律，减少复发。,预防血栓栓塞并发症。,心房扑动和颤动的治疗原则,心房扑动,（,atrial flutter,）,特征：,1.P,波消失,代之以大小、间隔相等的,F,波,(,或称锯齿波,).,频率为,250,400,次,/,分,2.,房室比例为,2:1,4:1,，心室律不整齐,心房扑动心电图,心房扑动的治疗,为右心房内大折返环所致,控制心室率：洋地黄、,、,类药物,终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平,预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮,治愈：,RFCA,心房颤动心电图,按持续时间并结合临床特点分为三类,:,阵发性房颤,:,无明显结构性心脏病，可自动转复；,持续性房颤,:,持续时间短于一年，经治疗可转复并维持窦性心律；,永久性房颤,:,持续时间超过一年，常有严重结构性心脏病，经治疗不能复律或复律后不宜维持窦律。,心房颤动的分类,心房颤动的危害性包括,：,诱发心悸、乏力、活动能力下降；,诱发心房、心室重构，导致心脏扩大，心功能不全；,诱发血栓栓塞；,心房颤动的危害,房颤合并下列情况应立即电复律：,急性心肌梗死；,严重心力衰竭；,意识不清；,低血压,或,晕厥；,任何犹豫或试用药物治疗均会增加死亡率。同步电击能量：,200J,心房颤动的紧急处理原则,房颤的治疗措施,病因治疗,控制心室率：洋地黄、,、,类,预防复发,复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律,抗凝：预防栓塞,治愈：,RFCA,房颤的抗凝治疗,房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗,一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（,INR,）维持在,2.0,3.0,之间,不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日,300mg,警惕抗凝药物的出血并发症,预激合并房颤,房颤经旁路前传,容易出现室颤,QRS,波形态多样,禁用：洋地黄、,、,类,减慢心室率：心律平、胺碘酮,首选（终止）：电复律,治愈：,RFCA,切忌应用阻断房室结的药物（洋地黄、,受体阻滞剂、异搏定等）,预激合并房颤,规则的宽,QRS,波心动过速,规则的宽,QRS,波心动过速大多数是,VT,，尤其是有器质性心脏病时。,少数是室上性心动过速，之所以,QRS,波增宽是由于伴有室内差异性传导或窦性心律时存在束支传导阻滞、以及存在房室旁道所致。,由于两者治疗措施不完全相同，故临床鉴别宽,QRS,波心动过速非常重要，当鉴别有困难时按室速处理。,室性心动过速（,ventricular tachycardia,）,自发的连续三个室性期前收缩称为室速。,分非持续室速（发作时间,30,秒）和持续性室速。,室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需紧急处理。,室性心动过速的心电图特征,连续三个以上的室早,QRS,宽大畸形，常超过,0.12,秒,心室率为,100,250,次,/,分，节律规则,P,波与,QRS,无关系（室房分离）,心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据）,室性心动过速（,ventricular tachycardia,）,特征：,1.,为一系列快速、基本整齐的,QRS,波群（频率,150,200,次,/,分）,QRS,波群时间,0.12,秒,2.,如见到与,QRS,波群无关的,P,波、或心室夺获或,室性融合波，则诊断明确,图中箭头所示为心室夺获,室性心动过速,（,ventricular tachycardia,）,图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图，,ORS,波宽大畸形。,室性心动过速的治疗措施,1,病因治疗：,2,药物治疗：,3.,电复律：,4,消融治疗：,5,植入自动复律除颤器,(ICD),：,6.,手术治疗,单形性室性心动过速的治疗,不稳定病人用同步电复律，特别是有症状（意识障碍）者。即使不能立即明确心动过速的类型，也应尽早行电复律。,宜先进行鉴别诊断，确定室速后则可用药物治疗。推荐胺碘酮,150mg,静脉注射，,10,分钟内推入，可重复给药，总量为,2.2g/24h,。其他药物有普鲁卡因胺或索他洛尔。,一般而言，应用两种抗心律失常药无效，或病人的血流动力学状态开始恶化，就应考虑非药物治疗，如电转复、抗心动过速起搏等。,不论应用何种药物，用药过程中都需要心电监测，用药前后都要测血压，要特别注意转复的过程是否平稳，注意有无血流动力学和心脏传导系统的抑制,(,如,PR,间期延长、窦性停搏、,QRS,波增宽等,),。,室速的药物治疗注意事项,室性心动过速心电图,室性心动过速心电图,ECG,长条记录有助于发现,VA,分离,ECG,长条记录有助于发现,VA,分离,稳定室速处理程序,不规则的宽,QRS,波心动过速,主要包括,多形性室速,房颤伴预激,尖端扭转室速,多形性室速,必须立即治疗，否则可能恶化为心脏骤停,伴血流动力学障碍，如意识改变、低血压休克、肺水肿等，应立即非同步电击。,对不稳定病人，不能肯定是单形还是多形,VT,，则应毫不迟疑地给予电击，非同步。,电击后立即,CPR,（开始胸外按压），按照,ACLS,无脉搏心脏骤停流程抢救。,多形性室速,血流动力学稳定者应鉴别有无,QT,延长,伴,QT,延长的扭转性室速,停止使用可致,QT,延长的药物,纠正电解质紊乱,静脉注射镁剂（未确定类）,临时起搏（未确定类）,异丙肾上腺素（未确定类）,利多卡因（未确定,类）,多形性室速,不伴,QT,延长的多形性室速,病因治疗,缺血者可使用,-,阻滞剂，利多卡因,其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、,-,阻滞剂、苯妥英钠,尖端扭转室速,常由复极异常,QT,间期延长或心动过缓引起，因此停用相关药物，纠正电解质紊乱，人工起搏提快心率为首选治疗。,长,QT,间期基础上发生的尖端扭转室速，静注硫酸镁能中止发作，但对,QT,间期正常的尖端扭转室速，静注硫酸镁无效。,由长间歇依赖引起的尖端扭转室速，可作起搏治疗。如不是先天,LQTS,，异丙肾上腺素能用于中止长间歇依赖尖端扭转室速。,尖端扭转室速,重点介绍伴长,Q-T,间期的尖端扭转室速,首先纠正电解质紊乱及诱因,硫酸镁,2g,稀释至,40ml,，缓慢静注，然后,8mg/min,静脉滴注，对正常,Q-T,间期的尖端扭转室速无效，而,胺碘酮有效。,因,IA,类与,III,类抗心律失常药物可使,Q-T,间期延长，故不宜使用。,尖端扭转室速,可使用临时心房或心室起博，起搏前先试用异丙肾上腺素或,受体阻滞剂。,利多卡因、美西律及苯妥英钠等常无效。,心室扑动时,：,QRS,波群消失，代之以大小、形态、间距较一致的大扑动波，频率为,200,250,次,/,分。,心室颤动时,：,QRS,波群消失，代之以大小、形态、间距不等的颤动波，频率为,200,500,次,/,分。,室扑、室颤,是极严重的心律失常，常为临终前表现。,心室扑动与颤动的处理,立即行体外非同步直流电除颤，同时做好心肺复苏的准备。,心室扑动与颤动的处理,室颤,/,无脉搏室速处理程序,缓慢性心律失常的处理,窦性心动过缓,病因,常见于健康的青年人，运动员及睡眠状态,心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，阻塞性黄疸,心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死,药物因素：,受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺碘酮及心律平,窦性心动过缓,（,sinus bradycardia,）,特征：,窦性,P,波频率,2,秒,),，长的,P-P,与短的,P-P,不成倍数,关系,窦性心动过缓的治疗,窦性心动过缓的治疗仅限于心率过慢引起头晕、晕厥、低血压及心力衰竭者，对合并血液动力学障碍者可选用阿托品或异丙肾上腺素等药物，无效者可安置心脏起搏器。,对洋地黄、奎尼丁等,药物,引起者，应立即停药。,病窦综合症,系窦房结及其周围组织病变导致窦房结起搏及传导功能障碍。常见病因包括冠心病、心肌病及心肌炎等。临床上以脑供血不足症状为主，轻者头晕、眼花，重者可出现昏厥和抽搐，即阿一斯综合征发作。,当心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞，与快速房性心律失常交替出现时称,慢,快综合症,。,病窦综合症的心电图表现,病态窦房结综合征的,ECG,基本表现主要有,窦性心动过缓（,sinus bradycardia,）,窦性停搏（,sinus arrest,）,窦房阻滞（,sinoatrial block,）,慢,快综合症（,bradycardia-tachycardia syndrome,）,病窦综合症的治疗,有症状的病人需植入永久性起搏器。,抢救此类病人有时需植入临时性起搏器，无条件植入起搏器时，可用药物治疗，包括异丙肾上腺素,0.5,1mg,加入,500ml,的生理盐水静脉滴注，静脉或肌注阿托品,0.5,1mg/,次，口服氨茶碱片每天三次，每次,0.1,，麻黄碱片每天三次，每次,15mg,等治疗。,房室传导阻滞,（,A-V block,）,房室传导阻滞（,AVB,）是指房室之间的传导障碍。可发生于房室结、希氏束或左右束支,按严重程度分：,度,AVB,：房室传导延缓但无脱落；,度,AVB:,有部分心房激动不能传入心室；,度,AVB:,又称完全性房室传导阻滞，所有心房激动均不以传入心室,度,AVB,特征,:,P-R,间期超过正常最高值,(,正常,P-R,间期的长短与心率年龄有关,),一般,0.20,秒,型房室传导阻滞,特征,:,P-R,间期逐渐延长，直至脱落一个,QRS,波群后，,P-R,间期缩短，继之又延长，周而复始,型房室传导阻滞,特征,:,P-R,间期固定，,P,波呈比例脱落，下传的,QRS,波群正常。,房室传导阻滞（交界性心律）,特征：,1.P-P,间期相等,R-R,间期相等,2.P,波与,QRS,波群无固定时间关系,(P-R,间期不等,),3.,心房率快于心室率,(P-P,间期,R-R,间期,),4.QRS,波群正常,(,提示心室起搏点在房室交界区,),房室传导阻滞的治疗,A.,一度房室传导阻滞：无需特殊治疗。,B.,二度房室传导阻滞：密切观察，当心室率,40,分,/,分时，可试用阿托品或异丙肾上腺素。第二度,型房室传导阻滞，上述,药物,治疗的同时，应做好人工心脏起搏的准备。,房室传导阻滞的治疗,C.,三度房室传导阻滞：,如,QRS,波群时限,0.12,秒；心室率,40,次,/,分；无血流动力学障碍，可严密观察，暂不处理。如心室率,40,次,/,分且合并血流动力学障碍时，可予异丙肾上腺素稀释后静脉滴注，必要时安置临时心脏起搏器,同时密切监护心率和血压等，注意有无心力衰竭，严防阿一斯综合征发作。对合并室早者尤应注意，警惕发生室性心动过速或心室颤动，如出现心脏停搏，应立即心肺复苏。,缓慢性心律失常的治疗,病因治疗,药物治疗,1.,阿托品,2.,异丙肾,3.,氨茶碱,4.,糖皮质激素,起搏器,复习思考题,1.,心律失常按发生原理可分为哪二类？,2.,期前收缩有哪三种？,3.,阵发性室上性心动过速的治疗措施有哪些,?,4.,房颤的治疗原则有哪些？,5.,室性心动过速的治疗措施有哪些？,6.,房室传导阻滞的分型和治疗原则。,考试题,1.,心律失常按发生原理可分为哪二类？,按发生原理,可将心律失常分为二大类：激动起源异常和激动传导异常。,2.,阵发性室上性心动过速的治疗措施有哪些,?,射频消融；,刺激迷走神经；,电复律；,抗心律失常药物；,食道超速起搏；,考试题,3.,房颤的治疗原则有哪些？,控制心室率，保持血流动力学稳定。,恢复窦性心律，减少复发。,预防血栓栓塞并发症。,4.,室性心动过速的治疗措施有哪些？,病因治疗：,药物治疗：,电复律：,消融治疗：,植入自动复律除颤器,(ICD),：,手术治疗,谢 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