儿童鼻病.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,儿童,鼻病,的影响及治疗,1,鼻与下气道的关系,2,结构相关性鼻病,3,腺样体肥大的治疗原则和目标,4,阻塞性呼吸睡眠问题,5,变应性鼻炎与非变应性鼻炎,6,儿童鼻,-,鼻窦炎合理治疗,7,慢性扁桃体炎的治疗,内容提要,2,1,鼻与下气道的关系,2,结构相关性鼻病,3,腺样体肥大的治疗原则和目标,4,阻塞性呼吸睡眠问题,5,变应性鼻炎与非变应性鼻炎,6,儿童鼻,-,鼻窦炎合理治疗,7,儿童慢性扁桃体炎的治疗,内容提要,3,南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,鼻与下气道的生理关联,鼻,鼻炎与哮喘有诸多不同之处的基础,粗长,散在,浓密,血管张力并伴有,“,鼻周期,”,海绵状,约,8,个,/cm2,气道,短小,多层,稀疏,平滑肌的收缩,网状,约,1,个,/cm2,胚胎来源不同,纤毛柱状上皮细胞,平滑肌,微绒毛,气道开放通过,黏膜下血管,黏膜下腺体,鼻与支气管粘膜结构相似、组织相连、生理相呼应、同样具备天然免疫和获得性免疫防御机制,两者不同之处,两者相同之处,4,南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,温度：,可达到,32-34,、湿度可达到,98%,清除颗粒：,超过,90%,通过纤毛过滤清除和,神经反射被清除,feNO,：,呼出气中的一氧化氮（,feNO,）大部,分产自鼻和鼻窦,阻力、反射：,鼻形成了全气道约,70-75,的阻力以及鼻,-,肺反射等,气道湿化,：,儿童,/,成人,500-1000-2000ml/,日,鼻功能对下气道的影响,鼻与气道的解剖差异使吸入下呼吸道的空气依赖鼻腔做首过处理，当空气到达气管时,上述鼻功能对下呼吸道功能的保护、维持呼吸道内环境的稳定、以及维持气道阻力、保持肺部扩张力至关重要,5,南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,会厌,上颌窦、筛窦,额窦、蝶窦,腺样体,鼻框架,声门,扁桃体,鼻黏膜,鼻窦,上气道构成以及主要疾病,上气道起于鼻止于声门下,儿童常见的上气道疾病,鼻部：腺样体肥大、变应性,/,非变应性鼻炎、鼻,炎、鼻息肉、鼻框架结构不良、鼻腔异,物、先天性后鼻孔闭锁、鼻肿瘤等,口咽部：扁桃体、小儿肥胖,口腔：口腔颌面畸形、巨舌症,喉咽：会厌畸形、喉蹼、喉软化症、喉肿瘤等,上气道疾病导致（伴随）的主要下气道疾病,炎症：哮喘、慢性咳嗽、慢性气道炎症性疾病,呼吸障碍性问题：,OSAHS,、气道阻塞等,6,1,鼻与下气道的关系,2,儿童结构相关性鼻病,3,腺样体肥大的治疗原则和目标,4,阻塞性呼吸睡眠问题,5,变应性鼻炎与非变应性鼻炎,6,儿童鼻,-,鼻窦炎合理治疗,7,儿童慢性扁桃体炎的治疗,内容提要,7,南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,儿童结构相关性鼻病,儿,童,结,构,相,关,性,鼻,病,主要表现,鼻塞,头痛,+/-,粘脓性鼻涕,鼻后滴漏,清嗓子,确定诊断,鼻内窥镜,CT,冠状位,手术时机,16,岁,手术方式,鼻中隔矫正,鼻甲泡切除,鼻甲外移,鼻腔拓宽术,鼻中隔偏曲,鼻甲骨性肥大,鼻腔、鼻阈狭窄,泡状鼻甲,8,1,鼻与下气道的关系,2,儿童结构相关性鼻病,3,腺样体肥大治疗原则和目标,4,阻塞性呼吸睡眠问题,5,变应性鼻炎与非变应性鼻炎,6,儿童鼻,-,鼻窦炎合理治疗,7,儿童慢性扁桃体炎的治疗,内容提要,9,南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,腺样体及比邻关系,额窦,上颌窦,筛窦,蝶窦,鼓膜,耳咽管,扁桃体,腺样体,I,O,II,O,10,发生发展：,胚胎,4,个月，,6,岁最大，,14-15,岁缩小到成人,影像学：,头颅侧位,（缺点：鼻窦情况不明）,CT,表现：,冠状位、矢状位可显示腺样体阻塞后鼻孔,环的程度，超过,2/3,常可以作为手术的参考指征,鼻内镜检查,：鼻咽部阻塞,临床症状：,鼻塞（夜间张口、睡眠不宁）流鼻涕,腺样体,肥大的诊断,11,变应性鼻炎,非变应性鼻炎,慢性鼻窦炎,腺样体肥大与共存病、相关病,腺样体,渗出性中耳炎,UACS,OSAHS,言语障碍、易疲劳、发育、学习障碍,哮喘、慢性咳嗽、反复气道感染,（多窦、全窦）,共,存,病,相,关,病,12,腺样体细菌培养与儿童鼻-鼻窦炎的关系,Shin KS,et al.,Int J Ped Otorhinolaryngol,2008;,腺样体组织细菌分离结果,对410名2005-07年因增殖体肥大行腺样体切除术的患儿的回顾性研究,平均年龄=8.5 岁 刮片做细菌培养,结论：,鼻窦炎评分等级与的腺样体的细菌培养结果相关,P=0.000,建议：,为腺样体肥大治疗方案中选择使用抗生素提供了理论依据,南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,鼻窦炎,Waters,目测评级,13,1,、药物治疗？,2,、手术治疗？,手术的时机？,手术的年龄？,3,、合并问题是否同时处理？,手术的时机,药物治疗失败,手术的年龄,我科最小,1.8,岁,腺样体肥大的治疗方案,南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,14,55例腺样体切除术失败的原因探讨,N=55,平均年龄=6.9 岁(2-15),性别=38 男/17 女,平均 CT 评分=9.7(3-20),过敏=32/55,哮喘=30/55,从腺样体切除术到ESS,平均时间 24 月,Ramadan HH et al.,Laryngoscope,2007;117:1080,Ramadan,Tiu 2007:腺样体切,除术失败的55例患者需行ESS.,与哮喘的关系探讨,哮喘,无哮喘,6,岁,与年龄的关系探讨,结论,伴有哮喘和年龄,-1.5,12(50%),-1.0,7(29%),-0.5,2(8%),成功总数,21(87%),无变化(0,0,2(8%),失败总数,3(12%),Ramadan HH,et al.Am J Rhinol All 2010,南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,22,腺样体肥大药物治疗方案（经验）,南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,冲洗鼻腔,鼻用激素,抗生素,协同抗炎,生理盐水,2/,日,内舒拿,1,喷,1,次,/,晨,X3,个月,口服泼尼松,3-5,天（必要时）,抗生素,1-2,周,（希克劳、阿莫西林克拉维酸钾）,顺尔宁,3,个月,治疗思路,治疗方案,23,鼻通气良好（,评价通气：,夜间睡眠经鼻呼吸为主、睡眠安稳）,共存病控制良好（中耳炎、鼻窦炎、,UACS,、,OSAHS,、气道炎症）,必用：冲洗鼻腔,2,次,/,日、内舒拿鼻喷,3-6,个月,(,伴,AR,方案另定,),严重鼻通气不良：影响睡眠、学习、生长（无严格年龄限制）,药物治疗：失败、渗出性中耳炎 鼻窦炎、气道炎症难控,手术同时：腺样体、鼓室置管、扁桃体切除（双侧、,III,O,）鼻窦？,总体评价：腺样体手术对鼻功能、鼻窦功能、耳功能、气道功能（改口呼吸为鼻呼吸），因此影响是积极的,腺样体肥大治疗小结,选用：抗生素两周、口服泼尼松,3-5,（必要时）顺耳宁,3,个月,南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,治疗目标,药治方案,手术时机,腺,样,体,肥,大,小,结,24,腺样体射频手术,DA,25,南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,腺样体切除对呼吸功能影响：随机前瞻性研究,对象：,166,名患有复发性或持续性中耳炎的,12-48,个月小儿，随机分为手术组和非手术组，手术组给予腺样体切除术，两组所有小孩均给予鼓膜置管，持续随访,3,年。,结论：,4,岁内单纯儿童中耳炎，腺样体切除术不是必需治疗,腺样体肥大手术对幼儿中耳炎和呼吸功能的影响,观察：,腺样体切除与各观察指标和中耳炎复发的关系,结果：,腺样体切除,1,、,不影响肺功能、诱发试验、呼出,NO,浓度、皮肤点刺、哮喘的发生。,2,、中耳炎复发：第一年多，第二、第三年减少。手术不能阻止中耳炎的发生,26,腺样体肥大伴慢性鼻,-,鼻窦炎的管理心得,保守治疗,三个月,及时手术,加服,白三稀受体拮抗剂,3,个月,目标治疗,：,鼻通气良好（不影响睡眠）,确诊,腺样体肥大伴 慢性鼻,-,鼻窦炎,症状完全消失,，,鼻喷糖皮质激素减量,巩固治疗,3,个,不影响,生活学习,无睡眠障碍,细菌培养、支原体衣原,霉菌检查、真菌变应性,鼻塞,持续,改善不理想,脓鼻涕量多,改善不理想,严重,影响,生活学习,睡眠,严重,障碍,纠正治疗方案,治疗方案：,1,、冲洗鼻腔（生理盐水）,2,、鼻用糖皮质激素（,3,个月,/6,个月,/,长期）,3,、抗组胺药物（伴有变应性鼻炎）,2,周,4,、减充血剂（连续少于,5,天，之后可间断用）,5,、抗生素（,2,周,）（希克劳、阿莫西林克拉维酸钾）,6,、顺耳宁（,3,个月）,鼻用糖皮质激素使用解读,短时：内舒拿,1,喷,1,次,/,晨,3,-6,个月,长时,：,（伴有,变应,性鼻炎）,阳性,睡眠呼吸监测（,+,）,南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,27,1,鼻与下气道的关系,2,儿童结构相关性鼻病,3,腺样体肥大治疗原则和目标,4,阻塞性呼吸睡眠问题,5,变应性鼻炎与非变应性鼻炎,6,儿童鼻,-,鼻窦炎合理治疗,7,儿童慢性扁桃体炎的治疗,内容提要,28,南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,儿童阻塞性呼吸暂停低通气综合征一般概况,儿童睡眠呼吸障碍流行病学调查显示：鼾症的发病率高达,8%-12%,，其中,OSAHS,的发病率在,1-3%,。,Guilleminault C,，,Lee J H,，,Chan A.Pediatric obstructivesleep apnea syndrome,J,.Arch Pediatr Adolesc Med,，,2005,，,159(8):775-778.,2002,中国,8,个城市,28424,儿童,2-12,岁儿童睡眠调查，儿童睡眠障碍总发生率,27.1%,结论：,儿童张口呼吸原因：,AR 81,、腺样体肥大,79.2,、扁桃体肥大,12.6,Arch.Dis.Child.2009;94;366-370,对,23596,例,3-9,岁儿童张口呼吸原因分析,29,南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,1,基本病史：睡眠打鼾、需张口呼吸、睡眠呼吸暂停、睡眠不宁、多动、肥胖,儿童阻塞性呼吸暂停低通气综合征的诊断,2,评估上气道的检查包括,:,常规耳鼻喉科检查：,鼻腔阻塞情况,扁桃体大小：,I,II,III,VI,颌面外形：约有,15%,患儿出现腺样体面容,纤维鼻咽喉镜检查：观察鼻腔、鼻咽部、舌根、会厌咽、喉腔等结构,头颅,CT(,冠状位,+,周围,+,矢状位,+),、侧位摄片（用于幼儿）、气道重建,3,多导睡眠监测,(PSG),4,、睡眠障碍相关评估量表：简明问卷有以下,10,个主要问题活动过多,;,兴奋激动，易冲动,;,惹恼其他儿童,;,做事不能有始有终,;,坐立不安,;,注意力不集中,;,必须立即满足要求，易灰心丧气,;,情绪变化迅速激烈,;,经常易哭,;,勃然大怒或出现意料不到的行为,儿童行为异常的发生率：,OSAHS,：,52.3%,，,单纯打鼾：,48.3%,30,南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,耳鼻咽喉疾病,口腔疾病,神经系统疾病,呼吸系统疾病,内分泌疾病,消化系统疾病,儿童睡眠障碍与共存病,儿童阻塞性呼吸暂停低通气综合征共存病,31,南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,张口呼吸对儿童面容的影响,大多数儿童的颅面骨发育,4,岁时完成,60%,，,11,岁时完成约,90%,长期张口呼吸导致,口鼻呼吸模式,对儿童颌面骨的发育和牙列咬合关系造成不利影响,结果：约有,15%,的儿童,OSAS,患者出现腺样体面容,(,长面综合征,),表现：面中部发育不良颌面狭长、下颌后缩、上切牙外突并伴,有牙列不齐等特征。,多数患儿经腺样体切除后,5,年，原有的颌面特征有不同程度的回复,Arch.Dis.Child.2009;94;366-370,32,南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,儿童,OSAHS,的治疗思路,根据因果疾病制定治疗方案,关注共存疾病,确定阻塞因果疾病,耳鼻咽喉疾病,口腔疾病,神经系统疾病,呼吸系统疾病,内分泌疾病,消化系统疾病,儿童睡眠障碍与共存病,儿童,OSAHS,与共存病,33,1,鼻与下气道的关系,2,儿童结构相关性鼻病,3,腺样体肥大治疗原则和目标,4,阻塞性呼吸睡眠问题,5,变应性鼻炎与非变应性鼻炎,6,儿童鼻,-,鼻窦炎合理治疗,7,儿童慢性扁桃体炎的治疗,内容提要,34,正确诊断,AR,、,NAR,变应原检测,+,非变应性鼻炎,变应性鼻炎,意义：评估程度、评价疗效,诊断性检测结果,变应原：体内试验（,SPT,）,体外试验（,sIgE,）,临床表现,鼻塞、鼻痒、眼痒、喷嚏、清涕、生活工作是否影响,炎症评估,EOS(,涂片、血、灌洗）,tIgE,、鼻激发、,NNO,南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,35,变应性鼻炎病人的管理,治疗还存在诸多不尽人意之处,ENT,可能的原因,1,、医生对,AR,本质的理解认识不够充分，对长期治疗不接受,2,、医疗欠认真，无治疗方案，无病人管理、无耐心解释,3,、患者几乎不知,AR,的相关知识，治疗方案不能执行,4,、不死人、不开刀、不能治愈,(,行医理念的缺失、责任心不到位,),病人治疗不依从的主要原因,1,、医生讲解不足，病人没搞懂、不理解,2,、医生本身不清楚或不交代疗程，用药时间由病人掌控，是极为普遍的现象,3,、病人不了解变应性鼻炎的本质和用糖皮质激素鼻喷剂的道理,4,、对使用激素感到恐惧，尤其是家长，非常拒绝给孩子用,5,、病人没耐心，总期待或寻找短期根治的方法,6,、经常忘记使用，应教给正确的使用方法,病人答疑,1,、变应性鼻炎是否能治愈（中国,90%,螨过敏）,2,、变应性鼻炎为什么要长期甚至终生治疗,(,持续接触致敏原）,3,、抗炎治疗的原理和药物机理（抗组胺？糖皮质激素？顺尔宁？）,4,、脱敏治疗的方法，正确的疗程，有效率的评估,5,、抗炎治疗和脱敏治疗如何选择？相互关系？（并非升级治疗）,6,、鼻腔冲洗的重要性,?,7,、怎样做到坚持治疗,?,鼻喷剂正确的使用方法,8,、哮喘病人为什么一定要控制鼻部炎症,南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,36,确诊,-,持续性,AR,儿童持续性变应性鼻炎的管理方案,定期随访复查,术后继续治疗,AR,制定治疗方案,病人教育,解读鼻用糖皮质激素用法,症状消失每,3,个月递减,有全身过敏、眼睛、皮肤适当延长,氯雷他定长期应用,1-2,年，不良事件发生率与安慰剂相当,症状控制不良,有气道炎症,建议,采用,脱敏治疗,无结构问题,检查药物使用是否有不当,减充血剂,3,个月,伴哮喘,呼吸科,就诊,加用,顺耳宁,10mg 1,次,/,日,3,个月,有,结构问题,择期手术,鼻塞不好转,CT,冠状位排除结构问题,南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,冲洗鼻腔,2,次,/,日（长时）,内舒拿,1,喷,1,次,/,晨,开瑞坦,10mgX1-3,天（,5mgX20,）,1/,晚,37,抗炎治疗首选,病人教育！,抗炎疗效不佳或治疗失败,伴有气道炎性疾病,激素耐受,有家族变应性疾病,炎症程度评估,特异性免疫治疗,皮下,舌下,不做,变应性鼻炎特异性免疫治疗的时机选择,疗效不佳 不能减量,慢性咳嗽、哮喘等,父、母（,50%,）、父,+,母（,80%,）,tIgE,EOS(,鼻灌洗、诱导痰、血,)FeNO,嗜酸细胞低是信号之一（血,+,分泌物）,EOS(,鼻灌洗、诱导痰、血,),肺功能、诱导痰、,FeNO,、,TIgE,评估炎症程度,SIgE,确定变应程度,+,鼻炎,症状,SPT,确诊持续性螨虫过敏,AR,南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,38,非变应性鼻炎治疗,南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,注意：要认真追究致病因素（家装、环境）,抗炎症治疗方案同变应性鼻炎,39,1,鼻与下气道的关系,2,儿童结构相关性鼻病,3,腺样体肥大治疗原则和目标,4,阻塞性呼吸睡眠问题,5,变应性鼻炎与非变应性鼻炎,6,儿童鼻,-,鼻窦炎合理治疗,7,儿童慢性扁桃体炎的治疗,内容提要,40,南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,引 言,额窦,蝶窦,上颌窦,筛窦,参考的指南,欧洲鼻,-,鼻窦炎指南,2007,欧洲鼻,-,鼻窦炎指南,2012,加拿大鼻,-,鼻窦炎指南,2012,美国,-,鼻窦炎共识,2011,中国,慢性,鼻,-,鼻窦炎指南,2009,慢性鼻,-,鼻窦炎,定义、分型、治疗选择,CRS,总发病率为,10.9%,41,参考的文章,欧洲鼻,-,鼻窦炎指南,2007,欧洲鼻,-,鼻窦炎指南,2012,加拿大鼻,-,鼻窦炎指南,2012,Fokkens,教授,EPOS,主编,欧洲变态反应学会主席,引 言,美国鼻窦炎共识,2011,2011,2012,慢性鼻,-,鼻窦炎,定义、分型、治疗选择,南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,42,CT,改变：鼻窦和,/,或窦口鼻道复合体黏膜的改变,慢性鼻,-,鼻窦炎基本概念,必选其一：,鼻塞、脓鼻涕（前,/,后鼻,滴漏,）,可选其一：面部疼痛或,压迫感,、嗅觉减退或丧失、,牙痛、鼻内臭味（儿童：咳嗽）,内窥镜下的表现：中鼻道脓,涕、,水肿,、,息肉,成人慢性鼻,-,鼻窦炎的临床定义,检 查,鼻腔粘膜：,充血,、脓涕、,面部,压痛,临床,表现,：,2,个或以上的症状,和,/,或,其一,南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,急性鼻,-,鼻窦炎（,ARS,）,12,周（持续,12,周不缓解）,43,南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,成人（儿童）鼻,-,鼻窦炎的临床分型,-1,急性鼻,-,鼻窦炎（,ARS,）,12,周（持续,12,周不缓解）,慢性鼻,-,鼻窦炎（伴有,息肉,）,(CRSwNP),：,（不包括鼻息肉病）,符合,慢性鼻,-,鼻窦炎,S,定义,鼻,内镜,检查,中鼻道息肉,鼻,-,鼻窦炎,CT,影像学证据,慢性鼻,-,鼻窦炎,亚型的分型依据（,符合,CRS,定义,+,鼻内窥镜检查）,慢性鼻鼻窦炎（,不伴有,息肉）,(CRSsNP),符合,慢性鼻,-,鼻窦炎,定义,鼻,内镜,检查,中鼻道息肉,鼻,-,鼻窦炎,CT,影像学证据,44,南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,成人（儿童）鼻,-,鼻窦炎的临床分型,-2,真菌性鼻,-,鼻窦炎,真菌球型,真菌变应性,侵袭性真菌型,真菌特异性,IgE,阳性,CT,或,MRI,高度怀疑变态反应性真菌性鼻,-,鼻窦炎,窦腔内变应性粘蛋白,变态,反应性,非变态,反应性,45,南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,美国鼻窦炎共识,2011,细菌感染,CRSsNP,CRSwNP,不伴,嗜酸性炎症,伴嗜酸性炎症,不伴,嗜酸性炎症,血管舒缩鼻炎,NAR,GERD,肉状瘤病,NAR,非真,菌性,真菌,变应,性,（,真菌皮肤试验阳性,）,阿司匹林耐受,阿司匹林敏感,阿司匹林耐受,阿司匹林敏感,分析,5,个指南，其中,RI,提出了详细的,CRS,分类标准,1,）是否伴有,NP,2),是否伴有嗜酸性炎症,3),是否伴有嗜酸性真菌类粘蛋白,CRS,伴嗜酸性炎症,体液免疫缺陷,纤毛运动功能异常,变应性鼻炎,成人（儿童）鼻,-,鼻窦炎的临床分型,-3,46,视觉模拟标准尺（,VAS,）将疾病的严重程度分为轻度、中度和重度,鼻,-,鼻窦炎给你带来的麻烦有多大？,没有痛苦 能想到的最大的痛苦,轻度,VAS,：,0-3,分,中度,VAS,：,3-7,分,重度,VAS,：,7-10,分,慢性鼻,-,鼻窦炎基本概念,鼻,-,鼻窦炎,症状严重程度用,VAS,和鼻内镜检查决定,南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,VAS5,意味着病人的,QOL,（生活质量）受损,47,南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,鼻,-,鼻窦炎评价方法,其它评价方法,鼻窦,-,鼻功能测试,鼻,-,鼻窦炎严重程度评分：,Johansson,内镜评分系统,鼻内镜严重程度评分：,Lund-Mackay CT,评分系统,黏膜纤毛功能评估：糖精，染料和放射性颗粒，光度计相差显微,镜（纤毛摆动频率）,生活质量评定,QoL,评分,普适健康量表：医学结果研究简化量表,-36,（,SF-36,）,包含八项内容：身体功能，角色功能，身体疼痛，整体健康，活力，社会功能，角色情感功能和精神健康,鼻鼻窦炎疗效测量（,RSOM,）,鼻鼻窦炎疗效检测,-20,（,SNOT-20,）,48,慢性鼻-鼻窦炎治疗的主要思路,慢性鼻,-,鼻窦炎,本质慢性炎性疾病,治疗策略从抗菌转向抗炎,应该减少抗生素使用,可能伴有细菌感染,严格控制长期使用抗生素,欧洲鼻,-,鼻窦炎指南,2012,南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,49,EPOS:2012/2007,2012,2007,治疗,资料级别,推荐等级,适用性,资料级别,推荐力度,适用性,口服抗生素短期治疗,12,周,Ib,C,有,，,IgE,不高,Ib,A,有,局部抗生素,Ib,（,-,）,D,无,III,D,无,局部类固醇,Ia,A,有,Ib,A,有,口服类固醇,IV,C,无,无数据,D,无,鼻腔冲洗,Ia,A,有,Ib,A,有,口服或局部减充血剂,单用,无,数据,D,无,无数据,D,无,粘液溶解药,III,C,无,III,C,无,全身性抗真菌药,无,数据,D,无,Ib(-),D,无,局部抗真菌药,Ib,（,-,）,D,无,Ib(-),D,无,AR,患者添加抗组胺药,无,数据,D,无,无数据,D,无,过敏性鼻炎患者避免过敏原,IV,D,有,质子泵抑制剂,III,A,无,细菌溶解药,Ib,A,无,免疫疗法,无,数据,D,无,Ib(-),D,无,有益菌种,Ib,（,-,）,D,无,中草药治疗,无,数据,D,无,Ib(-),D,无,抗白三烯,III,C,无,CRSsNP,患者的治疗及推荐等级,50,2012,指南对,CRSsNPand CRSwNP,治疗推荐,证据,类别,指南推荐,推荐等级,证据类别,A,B,C,D,Ia,局部类固醇,Ia 基于meta分析和随机对照实验的证据,鼻腔冲洗,Ib,口服抗生素长期治疗,12,周,Ib 基于至少一项临床对照实验的证据,局部抗生素,IIa,口服抗生素短期治疗,2,周,IIa 基于至少一项非随机临床对照实验的证据,IIb,IIb 基于至少一项类实验研究的证据,III,粘液溶解药,III 基于非实验性、描述性研究如，比较研究，相关性研究和病例研究的证据,IV,口服类固醇,IV 基于专家委员会或经验丰富的临床作者的观点而提出的证据,基本,治疗,思路,局部类固醇,鼻腔冲洗,口服抗生素,（,短期治疗,2,周,）,南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,51,使用抗生素的依据及选择,EPOS-2012,慢性鼻,-,鼻窦炎,治疗,部分,中最重要的一项改变是,对,抗生素,长期使用,（成人儿童）的建议调整,短期口服,短期服用抗生素时间改为,4,周 目前尚无安慰剂、对照试验显示该方案的疗效,高质量的研究采用的抗生素：,阿莫西林,/,克拉维酸钾、头孢呋辛、,头孢克洛,、环丙沙星等,长期,口服,：,大环内酯类抗生素,1,、根据,新的数据,所,形成的,EOPS2012,的结论：尽管大环内酯类抗生素在下气道炎,症有效，但还没有足够的证据表明它对慢性鼻鼻窦炎患者也是有效的,2,、,2012,选用大环内酯类的指导原则：,鼻部激素,、,海盐冲洗等治疗仍不能达到患者,要求的,可,给予大环内酯类抗生素治疗,3,、,有研究表明，,大环内酯类可能仅对,IgE,正常的慢性鼻,-,鼻窦炎患者,有效,伴有,/,不,伴有鼻息肉的慢性鼻,-,鼻窦炎抗生素治疗,2007 EPOS,对大环内酯类抗生素的描述：长期使用抗生素治疗弥漫性全支气管炎，促使近,10,年在亚洲以同样方式治疗,CRS,，随后有研究表明，大环内酯类抗生素对于,手术或者糖皮质激素不能治愈的,CRS,有较好的疗效（,2007 EPOS,）,确切机制目前尚不确切，必须经过安慰剂对照试验确定其疗效，才能取得询证学依据,南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,52,Fokkens,教授,EPOS,主编,欧洲变态反应学会主席,Baroody,儿科教授,EPOS,副主编,长期使用大环内酯类抗生素,治疗,CRS,疗效和副作用,2011,南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,阿奇霉素,/,对照组,2012,阿奇霉素,/,复方新诺明,长期使用大环内酯类抗生素,治疗慢性鼻窦炎的不利事件,（,2012 EPOS,）,1,、,导致后期耐药性惊人增加,2,、,胃肠道紊乱，皮疹，肝酶升高,3,、,大环内酯类抗生素,导致,听力障碍,，,在近期的一项关于,COP,D,的大规模试验,中发现,53,南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,1,、鼻腔冲洗：成人、儿童,长期,2,、鼻用糖皮质激素：,慢性鼻窦炎至少,3-6,个月（内舒拿：,1,喷,1/,晨）,3,、抗生素：,短期口服：,3,次,/,年,扁桃体充血、肿大（,I-III,度）、隐窝内渗出,I,O,III,O,II,O,神经性皮炎,慢性扁桃体炎诊断,南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,57,南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,慢性扁桃体炎治疗原则,药物治疗？,手术治疗？一侧？两侧？,手术的指证？,手术治疗指征,每年发作,3-5,次,抗生素使用时间延长,严重影响睡眠、呼吸、饮食,伴有与扁桃体炎相关的全身系统慢性疾病,手术注意：切除,两侧扁桃体,药物治疗原则,抗生素（细菌培养,+,药敏）时间,2,周,58,至今没有研究证明,1,、扁桃体在免疫系统中的定位,2,、扁桃体切除后对免疫系统的影响,扁桃体切除,是否影响儿童的免疫力,南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,人体淋巴免疫系统,咽淋巴环（双环）,59,谢谢聆听,60,