临床ICD培训.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,一、出院诊断：指病人出院时医师所做的最后诊断。,（,1,）主要诊断,（,2,）其他诊断,二、病理诊断：,各种活检、细胞学检查及尸检的诊断,三、损伤、中毒的外部原因,如：意外触电、房子着火、公路上的汽车事故。意外触电、房子着火、公路上的汽车事故、误服青霉素。不可以笼统填写外伤。,四、手术操作名称：指手术及非手术操作名称（包括 ：诊断及治疗性操作）,病案首页的医疗部分,：,DRGS,付费,：,一、,ICD,简介,ICD,是什么,ICD,的发展,应用目的和范围,1.1,三 个 缩 写,ICD,(International Classification of Diseases),国际疾病分类,1.1,三 个 缩 写,ICD-9-CM-3,国际手术操作分类,ICD-10,疾病和有关健康问题的国际统计分类,第十次修订本,1.2 ICD,的发展史,三个数字的含义,国际分类家族,国际疾病分类,(,简称,:ICD),自产生至今已有,一百多年,的历史，期间经历了,十次修订,，从最初仅用于死亡原因,统计发展到涉及所有疾病和死亡原因，包括损伤和中毒,及其外部原因的统计分类。在,第十次修订版,时又进一步,扩展为,“与健康有关的国际分类家族,(FIC)”,这充分体现,了世界卫生组织,(WHO),对反映居民健康状况的国际分类,标准的认可和重视。,根据疾病的病因、解剖部位、临,床表现和病理等特性，将疾病进行排,列分组，使其成为一个有序的组合。,以字母,+,数字的编码形式体现。,国际疾病分类,是以首先满足统计需要为前提的国际分类,属于国际标准统计分类名称,具有权威性、科学性以及宏观反映居民健康状况的特征,1.2,国际疾病分类（多轴心分类）,ICD-10,编码的组成,1.3,应用目的和范围,类目 亚目 细目,C15.0 0,3,位编码,4,位编码,5,位编码,举例：,C15.001,食管颈部恶性肿瘤,C15.101,食管胸部恶性肿瘤,C15.201,食管腹部恶性肿瘤,C15.301,食管上段恶性肿瘤,C15.401,食管中段恶性肿瘤,C15.501,食管下段恶性肿瘤,C15.801,食管中下段恶性肿瘤,C15.802,食管上中段恶性肿瘤,ICD,具有很强适用性,ICD-10,的类目现扩展到,2044,个。,由,22,章组成,(,疾病、损伤中毒等,),1.3,国际疾病分类的发展,章,名称,节,类,范围,星,归类,1,传染病寄生虫病,21,171,A00-B99,0,病因,2,肿瘤,7,149,C00-D48,0,病种,3,血液造血免疫,6,34,D50-D89,2,病因,4,内分泌营养代谢,8,73,E00-E90,2,病因,5,精神和行为障碍,11,78,F00-F99,2,病因,6,神经系统,11,67,G00-G99,16,部位,7,眼和附器,11,47,H00-H59,12,部位,8,耳和乳突,4,24,H60-H95,5,部位,9,循环系统,10,77,I00-I99,8,部位,10,呼吸系统,10,63,J00-J99,3,部位,11,消化系统,10,71,K00-K93,5,部位,表,1.3 ICD-10,各章的主要内容,_(1),章,名称,节,类,范围,星,归类,12,皮肤和皮下组织,8,72,L00-L99,6,部位,13,肌肉骨骼结缔,6,79,M00-M99,12,部位,14,泌尿生殖系统,11,82,N00-N99,9,部位,15,妊娠分娩产褥期,8,75,O00-O99,0,病种,16,起源于围生期,10,59,P00-P96,1,病因,17,畸形变形染色体,11,87,Q00-Q99,0,病种,18,症状体征临床,13,90,R00-R99,0,症状,19,损伤中毒性质,21,195,S00-T98,0,临床,20,损伤中毒外因,8,372,V01-Y98,0,外因,21,影响健康的因素,7,84,Z00-Z99,0,非病,22,特殊目的编码,2,5,U00-U99,0,特殊,表,1.3 ICD-10,各章的主要内容,_(2),二、,疾病的命名,疾病诊断构成,病因,+,部位,+,临床表现,+,病理,二、,疾病的命名,病因未特指,S06.401,创伤性硬膜外血肿,I62.002,慢性硬膜下血肿,S06.601,创伤性蛛网膜下腔出血,I60.901,蛛网膜下腔出血,二、,疾病的命名,病因未特指,肺炎,J14 02,流感嗜血杆菌性支气管肺炎,J15.001,克雷白氏杆菌性肺炎,J15.002,肺炎杆菌性肺炎,J15.101,假单胞菌性肺炎,J15.201,葡萄球菌性肺炎,J15.901,细菌性肺炎,单病种：社区获得性肺炎,二、,疾病的命名,部位未特指（蛛网膜下腔出血）,I60.101,大脑中动脉蛛网膜下出血,I60.201,前交通动脉蛛网膜下腔出血,I60.302,后交通动脉蛛网膜下出血,I60.401,基底动脉蛛网膜下出血,I60.501,椎动脉蛛网膜下出血,I60.802,脑膜出血,I60.901,蛛网膜下腔出血,脑梗死（,单病种名称）：,I63.903,腔隙性脑梗死,I63.904,小脑梗死,I63.905,出血性脑梗死,I63.906,脑干梗死,I63.907,基底节脑梗死,I63.908,颈动脉梗塞,I63.909,椎动脉梗塞,疾病的命名,二、,手术操作的书写,完整的手术名称构成主要成分：,部位,+,术式,+,入路,+,疾病性质,构成手术名称的,主要成分,：,（范围）部位,+,术式,+,入路,+,疾病性质,核心成分,：部位和术式,手术操作分类基础知识,阑尾切除术 部位,+,术式,肛门,瘘,关闭术 部位,+,术式,+,疾病性质,垂体腺瘤切除术，经额 部位,+,术式,+,入路,+,疾病性质,胃大部切除术 部位（范围）,+,术式,针刺 式术（例外）,手术操作分类基础知识,部位和术式,是手术分类的核心轴心，是手术操作名称的基本成份。,但不是每个成份都必须出现在操作术语中,如：针刺、针炙,它们只是一种操作方式，但可以独立存在，有编码，它实际上也缺少的部位。,手术操作分类基础知识,相同手术操作,在不同,医院间、医生间,有多种不同的描述，因此医师在书写时应尽量采用标准名称。,手术操作分类不仅有外科手术，还包括了一些实验室操作及检查，如活组织检查、穿刺、造影术等等。,医生在书写手术操作名称和填写病案首页时应注意,详细、准确、完整。,手术操作分类基础知识,1,、解剖部位对编码的影响,解剖部位,是手术操作术语核心部分之一，在手术操作名称中必须指出，否则,难以分类或被笼统分类,例如：切骨术,77.30,77.21003,肋骨楔形截骨术,77.21004,胸骨楔形截骨术,77.22001,肱骨楔形截骨术,77.23001,尺骨楔形截骨术,若不指出部位，只能笼统分类到,77.30,手术操作分类基础知识,肺癌切除术,这是一个,典型不规范的手术名称,，它没有指出具体手术切除的范围。,手术操作分类基础知识,规则,3,：在手术分类中，若不指出手术范围，且又无法假设切除的情况时，按病损切除术编码。,但多数与实际情况不相，此时，编码人员可查阅病历，明确切除范围，再编码。,如：,32.2,肺病损切除术,32.3,肺广泛切除术,32.5,全肺切除术,二、,手术操作的书写,未指出部位,诊断：髋关节僵硬,手术：关节松解术,应为：髋关节松解术,2,、术式对编码的影响,术式,也是手术操作名称的核心部分，它比部位更加重要，缺少术式则无法编码,如：牙齿矫正术,钢丝固定,调整牙齿咬合,此例中未指出具体术式，无法编码。此时应结合手术记录才能正确编码,牙齿矫正的术式：,二、,手术操作的书写,术式,腹腔镜下单侧腹股沟斜疝修补术,53.02010,单侧腹股沟斜疝修补术,53.00011,腹腔镜下胆囊切除术,51.23001,胆囊切除术,51.22005,又如：眼睑修补术,修补术,缝合,修补,眼睑的修补,单纯缝合,修补,重建,眼睑修补术,若未指明具体术式则无法编码。同时，眼睑修补还需指明疾病性质，如眼睑下垂、眼睑损伤等，否则也无法编码。,睑缘,板层,全层,3,、手术入路对编码的影响,通常情况下不需要指出手术入路，但少数情况需要对入路给予说明，如：,44.1,胃的诊断性操作,44.11,经腹胃镜检查术,44.12,经人工造口的胃镜检查,44.13,其他胃镜检查,44.14,胃刷洗活组织检查,44.15,其他胃活组织检查,44.19,其他胃诊断性操作,腰椎融合术,前入路腰椎融合术,后入路腰椎融合术,二、,手术操作的书写,：,4,、疾病性质对编码的影响,通常疾病性质对编码没有影响，但有此情况必须指出疾病性质。如：,肛门瘘关闭术,49.73,不可能写肛门关闭术,眼睑疤痕切除术,08.20,，若不指明眼睑疤痕，则会错误编码于：眼睑切除术,08.24,视网膜冷凝术 脱离：再接术,14.52,局部病损：破坏术,14.22,撕裂：修补术,14.32,主要诊断的选择指南,主要诊断的定义：,经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。,患者一次住院只能有一个主要诊断,主要诊断选择总的原则：,（,1,）对患者健康危害最大 （,2,）消耗医疗资源最多,（,3,）影响住院时间最长,该诊断可以包括疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现、或者其他影响健康状态的因素,。,主要诊断的选择,1.,一般情况下，有手术治疗的患者，主要诊,断要与主要手术治疗的疾病相一致。,例：诊断：股骨骨折,胸部挫伤,手术：股骨骨折切开复位钢板内固定术,选择：股骨骨折,主要诊断的选择,2.,择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，,而不应做为主要诊断。,3.,当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，,症状、体征和不确定情况不能用作主要诊断。,例,1,：诊断：血尿,膀胱移行性乳头状瘤,选择：膀胱移行性乳头状瘤,主要诊断的选择,3.,后遗症是当前治疗或调查的问题的起因，应优先选择后遗的表现作为主要诊断，当后遗症的表现没有指出，后遗症可作为编码。,例：,1.,脑梗塞后遗症；,2.,语言困难,3.,脑血管病性偏瘫,选择：脑血管性偏瘫,/,语言困难,主要诊断的选择,例：,1.,冠心病急性前壁心肌梗塞心功能,级；,2.,脑梗塞（陈旧性）,选择：,急性前壁心肌梗塞,主要诊断的选择,4.,能使用合并诊断的尽量使用合并诊断,例：,慢性阻塞性肺病,J44.003,慢性阻塞性肺病伴急性下呼吸道感染,J44.101,慢性支气管炎急性发作,J44.102,慢性支气管炎合并肺部感染,J44.103,慢性阻塞性肺病伴有急性加重,主要诊断的选择,手术,此课件下载可自行编辑修改，供参考！,感谢您的支持，我们努力做得更好！,