常见血液系统疾病的检验指标.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,常见血液系统疾病的检验指标,1,常见血液系统疾病的检验指标,第一节 贫血,第二节 骨髓增生异常综合征,第三节 白血病,第四节 淋巴瘤,第五节 浆细胞病,第六节 骨髓增殖性肿瘤,第七节 其他白细胞疾病,第八节 出血性和血栓性疾病,第九节 干细胞移植和骨髓移植的监测,2,第一节 贫血,诊断指标：,Hb RBC HCT,成年男性：,120g/L,4.510,9,/L 0.37,成年女性：,110g/L,4.010,9,/L 0.37,孕 妇：,100g/L,4.010,9,/L 0.30,贫血程度（,Hb,）：,轻度 ,90g/L;,中度,6090g/L;,重度,3060g/L;,极重度,30g/L;,3,一、缺铁性贫血,【概述】,IDA,常见原因：,形态学表现：小细胞低色素，缺乏可染色铁,分三个阶段：,ID,、,IDE,、,IDA,，总称铁缺乏症,【主要实验室检查】,1.,血常规,4.,铁代谢指标,2.,血象,5.,骨髓铁染色,3.,骨髓象,4,IDA,血象,5,IDA,骨髓象,6,一、缺铁性贫血,【主要实验室检查】,1.,血常规：,Hb,、,RBC,、,Hct,、,MCV,、,MCH,、,MCHC,、,RDW,；,CHt,2.,血象：小细胞低色素、,RBC,大小不等,Ret,正常或增加,3.,骨髓象：增生活跃，以红系增生为主，粒红,比,。中幼红比例增多，老核幼浆,4.,铁代谢指标：,SI,、,TIBC,、,TfS,、,SF,5.,骨髓铁染色：,7,一、缺铁性贫血,【相关检查项目】,1.,便隐血试验、虫卵检查,2.,尿液检查,3.,肝、肾功能检查、胃肠道,X,线、胃镜的检查,【方法评价】,多指标联合检查可提高诊断的准确率。,SF,是反映机体铁储备的敏感指标；,骨髓铁染色提示诊断,IDA,的可靠指标。,8,二、巨幼细胞贫血,【概述】,因叶酸或（和）,VitB12,缺乏或遗传及药物原因导致,DNA,合成障碍。,骨髓三系细胞核浆发育不平衡及无效造血，红系及髓细胞“巨幼变”。,全身性疾病，除贫血外，皮肤粘膜也受累。,9,10,11,二、巨幼细胞贫血,【主要实验室检查】,1.,血常规：,Hb,、,RBC,、,Hct,、,MCV,、,MCH,、,MCHC,、,RDW,2.,血象：大细胞正色素、,RBC,大小不等,Ret,正常或增加；中性粒细胞分叶过多,3.,骨髓象：增生明显活跃，以红系增生为主，粒红,比,。红系巨幼变，老,浆,幼,核,4.,细胞化学染色：,5.,生化指标：血清叶酸,3ng/L,，红细胞叶酸,100ng/L,血清,VitB12,100140ng/Ml;,血清内因子阻断抗体：阳性,12,二、巨幼细胞贫血,【方法评价】,MA,的初筛：大细胞性贫血伴有中性粒细胞 核分叶过多的检查。,MA,的主要依据：骨髓细胞典型的巨幼变。,MA,进一步鉴别：叶酸、,VitB12,的检查,13,三、再生障碍性贫血,【概述】,AA,简称再障，多种原因引起的骨髓造血功能障碍，导致外周血全血细胞减少的一组造血干细胞疾病。,临床表现：进行性贫血，反复感染，出血，肝、脾、淋巴结不肿大。,14,再生障碍性贫血,15,二、再生障碍性贫血,【主要实验室检查】,1.,血常规：全血细胞减少，,Ret,绝对值降低。,急性,AA,：,Ret,1%,，,1510,9,/L,；中性粒细胞,0.510,9,/L,；,PLT,2010,9,/L,。,慢性,AA,：各项指标较急性,AA,为高。,2.,骨髓象：急性,AA,：穿刺涂片脂肪滴多、骨髓小粒少，,三系增生不良；有核细胞减少。造血细胞减,少，非造血细胞相对增多。,慢性,AA,：增生低下，代偿期可活跃。,3.,骨髓活检：骨髓增生减退，造血组织减少，特别是巨核,细胞减少，脂肪细胞增多。,4.,骨髓铁染色：,5.,染色体检查：,16,三、再生障碍性贫血,【方法评价】,骨髓活检比骨髓涂片更有价值；,之后，根据患者的临床表现、血象、骨髓象综合分析进行分型。,17,四、阵发性睡眠性血红蛋白尿,【概述】,PNH,是一种后天获得性造血干细胞克隆性疾病，由于红细胞膜出血缺陷而引起了血管内溶血，临床上以出现间歇性血红蛋白尿和贫血为主要特征。,18,四、阵发性睡眠性血红蛋白尿,【主要实验室检查】,1.,红细胞和中性粒细胞上,CD59,、,CD55,表达,2.,酸化血清溶血试验（,Ham,试验）：阳性,3.,糖水试验：阳性,4.,蛇毒因子溶血试验：阳性,5.,血常规、血涂片、骨髓象、内外铁减少,6.,尿液分析：,Hb,、,PRO,、,URO,阳性；,Rouse,试验阳性,19,四、阵发性睡眠性血红蛋白尿,【方法评价】,RBC,和中性粒细胞上,CD59,、,CD55,检测、,Ham,试验、蛇毒因子溶血试验和,Rous,试验。上述一项阳性，结合临床表现即可确诊。,糖水试验敏感性高，但特异性差，为过筛试验,20,第二节 骨髓增生异常综合征,【概述】,MDS,是一组获得性、造血功能严重紊乱的造血干细胞克隆性疾病；其特点为髓系中一系或多系细胞发育异常和无效造血。临床上表现为：慢性进行性贫血、感染和出血。,2008,年,WHO,将,MDS,修订分为,7,个亚型：,RCUD,、,RARS,、,RCMD,、,RAEB-1,、,RAEB-2,、,MDS-U,、,5q-,综合征,21,RCUD,：单系病态造血的难治性血细胞减少症，包括难治性贫血、难治性中性粒细胞减少、难治性血小板减少,RA(,难治性贫血,),22,难治性中性粒细胞减少、难治性血小板减少,23,RARS,：环形铁粒幼细胞难治性贫血,RAEB,：原始细胞过多 的难治性贫血,24,RAEB,：原始细胞过多 的难治性贫血,RCMD,：难治性血细胞减少伴多系病态造血,25,RCMD,：难治性血细胞减少伴多系病态造血,慢性粒,-,单细胞白血病,26,第二节 骨髓增生异常综合征,【主要实验室检查】,1.,血象：,RBC,：不同程度的贫血，正细胞正色素；或双形性贫血。成熟,RBC,大小不等、形态不一。,WBC,：不同程度的质和量的变化（颗粒、核）,PLT,：减少的多，血小板畸形,2.,骨髓象：多数病例增生活跃,红系、粒系、巨核系病态、畸形,27,第二节 骨髓增生异常综合征,【主要实验室检查】,3.,细胞化学染色：,骨髓铁染色：外铁丰富、铁粒幼细胞增多（环铁）,4.,骨髓活检：多数病例过度增生；不成熟的粒细胞增多，并有幼稚造血前体细胞异位现象（,ALIP,）,5.,免疫学检查：,CD3+,、,CD4+,细胞减少，,CD4/CD8,比值减少或倒置。,6.,体外造血祖细胞培养,CFU-GM,形成能力减低，集落密度减小,7.,染色体及分子生物学检查：,+8,，,-6/5q-,-7/7q-,，,9q-,，,20q-,，,21q-,；,N-ras,、,bcr-2,、,c-myc,28,第二节 骨髓增生异常综合征,【方法评价】诊断主要依赖于血象和骨髓象。,29,第三节 白血病,【概述】,是造血系统的恶性肿瘤，是一组高度异质性的恶性血液病，其特点为白细胞呈现异常增生伴分化成熟障碍。,临床表现：不同程度的贫血、出血、发热及肝脾、淋巴结肿大，可危及生命。,30,【,白血病（,leukemia,）分类】,1.,按病程和细胞分化程度可分为：,急性白血病：原始,+,早幼，,6,个月,慢性白血病：较成熟细胞，,1,年,2.,按外周血,WBC,多少可分为：,白血性白血病,:WBC15,10,9,/L,有原,+,幼,非白血性白血病,:WBC10,10,9,/L,无原,+,幼,3.,按细胞类型可分为,(FAB,对急性白血病分型,),急性淋巴细胞性白血病,:L1,、,L2,、,L3,急性非淋巴细胞性白血病,:M0,M7,31,第三节 白血病,一、急性淋巴细胞白血病,ALL,是由于未分化或分化很差的淋巴细胞在造血组织中无限增殖所致的恶性血液病。,32,第三节 白血病,一、急性白血病,（一）急性淋巴细胞白血病,【主要实验室检查】,1.,血象：正细胞正色素性贫血，白细胞多增多，达,100*10,9,/L,以上，原淋、幼淋可达,90%,，“蓝细胞”易见，中性粒细胞减少或缺如。血小板低于正常，晚期明显减少。,2.,骨髓象：增生极度活跃，以原始、幼稚淋巴细胞为主，大于,30%,，可达,50%90%,，形态异常，红系、粒系、巨核系受抑制。,33,第三节 白血病,（一）急性淋巴细胞白血病,【主要实验室检查】,3.,细胞化学染色：,POX,、,SB,为阴性；,20%80%,原淋细胞,PAS,阳性；,ACP,染色中,T,细胞阳性，,B,细胞阴性。,4.,免疫分型：,T,系特异性分化抗原标志：,CD2,、,3,、,7,、,5,、,4,、,10,、,8,B,系特异性分化抗原标志：,CD19,、,20,、,22,、,23,、,79,5.,染色体及分子生物学检查：,90%,的,ALL,有克隆性核型异常，其中,66%,为特异性染色体重排。,34,L1,型,35,L2,型,36,L3,型,37,第三节 白血病,（二）急性髓细胞白血病,M1,：急性粒细胞白血病未分化型,M2,：急性粒细胞白血病部分分化型,M3,：急性早幼粒细胞白血病,M4,：急性粒,-,单核细胞白血病,M5,：急性单核细胞白血病,M6,：急性红白血病,M7,：急性巨核细胞白血病,M0,：急性髓细胞白血病微分化型（,1991,年）,38,（二）,AML(,acute myelocytic leukemia,),M7,：,BM,中原巨,30%,39,40,41,42,43,44,45,46,二、慢性白血病,1.,慢性粒细胞白血病,2.,慢性淋巴细胞白血病,47,慢性粒细胞白血病,48,1.,慢性粒细胞白血病,（,1,）血象：,RBC,和,Hb,早期正常，随后进行性贫血加重，正细胞正色素贫血；,WBC,，可见各阶段粒细胞，,B,可高达,10%20%,；,PLT,多见，加速期和急变期，,PLT,进行性减少。,（,2,）骨髓象：增生极度活跃，,M:E,达,1050,：,1,，以中性中幼、晚幼及杆状核粒为主，嗜碱、嗜酸细胞增多；幼红细胞早期增生，晚期受抑；巨核细胞增多，骨髓可发生轻度纤维化。加速期和急变期，原始细胞逐渐增多。,（,3,）细胞化学染色：,NAP,阳性率及积分明显减低，甚至缺如。如合并感染等,NAP,可升高。,49,1.,慢性粒细胞白血病,（,4,）血液生化：,VitB12,浓度升高，血及尿液中尿酸增高；血清,LDH,、,K+,及溶菌酶增高,（,5,）免疫分型：慢性髓细胞多,CD13,、,14,、,15,、,33,及,HLA-DR,阳性；淋巴细胞多表现为,CD2,、,3,、,5,、,7,、,10,、,19,、,20,及,HLA-DR,阳性；巨核细胞可见,CD41a,、,CD41b,及,PPO,阳性。,（,6,）染色体及分子生物学检验：,Ph1,检出率达,90%95%,。,50,慢性淋巴细胞白血病,血象,骨髓象（急淋变）,51,2.,慢性淋巴细胞白血病,（,1,）血象：,RBC,和,PLT,晚期减少，少数病人可并发自免性溶血；,WBC,1010,9,/L,，,LC,可,60%,；蓝细胞明显增多。,（,2,）骨髓象：增生明显或极度活跃，,LC,显著增多，超过,40%,。原始淋巴和幼稚淋巴较少见；粒细胞系及红细胞系都减少，晚期巨核细胞也减少。,（,3,）细胞化学染色：,PAS,染色,LC,呈阳性反应。,（,4,）免疫分型：,LC,具有单克隆性，大多数为,B,细胞异常增生，少数为,T,细胞异常增生。,52,第四节 淋巴瘤,一、霍奇金病,二、非霍奇金淋巴瘤,53,54,55,一、霍奇金病,【主要实验室】,（,1,）病理学检验：找到特异的,R-S,细胞,（,2,）血象：轻到中度的正细胞正色素性或小细胞低色素性贫血，白细胞、血小板一般正常。,（,3,）骨髓象：多为非特异性改变。找到,R-S,细胞有诊断意义，但阳性率不高。,（,4,）染色体及分子生物学检查：可通过,TCR,基因重排和,B,细胞,H,链的基因重排进一步分型。,（,5,）生化检查：血清,2-,球蛋白、,HP,及,Cu,浓度增高。若,ALP,和,Ca,升高，提示骨骼有侵润或破坏。晚期有低丙种球蛋白血症，但,C3,升高。,（,6,）血沉：增快,56,一、霍奇金病,【方法评价】,其诊断和分型以病理学检查为准。,典型的,R-S,细胞在霍奇金病的诊断上有重要意义；但若病理组织学已证实其他条件符合，而缺乏,R-S,细胞，此时结合临床也可做出霍奇金病的诊断。,57,58,59,二、非霍奇金淋巴瘤（,NHL,）,【主要实验室检查】,（,1,）病理学检验：,淋巴细胞型,NHL,的形态多样化，分化良好的肿瘤性淋巴细胞与“成熟”的小圆形,LC,相似，分化不良者，瘤细胞以原淋及幼淋细胞为主；,组织细胞型,NHL,，以肿瘤性组织为主，特征是胞体大小不等，核型多样化，核染色质疏松，核分裂象多见，胞质丰富；,混合细胞型,NHL,，兼有,LC,及组织细胞型的特征；,未分化型,NHL,的瘤细胞形态较为特殊。,60,二、非霍奇金淋巴瘤（,NHL,）,（,2,）血象：,WBC,计数多正常，,LC,可增多。,（,3,）细胞遗传学检验：染色体异常，多表现为,14q+,。,（,4,）组织化学检验：,ACP,染色有助于,T,细胞淋巴瘤的诊断。,（,5,）免疫分型：检查,CD,抗原,61,二、非霍奇金淋巴瘤（,NHL,）,（,6,）染色体及分子生物学检查：有助于分型诊断。,t(14;18)-,滤泡细胞淋巴瘤的标志；,t(8;14)-Burkit,淋巴瘤的标志；,t(11;14),是外套细胞瘤的标志；,t(2;5),是间变性大细胞淋巴瘤的标志；,3q27,异常是弥漫性大细胞淋巴瘤的标志。,可通过,TCR,基因重排和,B,细胞,H,链的基因重排进一步分型。,（,7,）免疫球蛋白：可见,IgG,缺乏，少数弥漫型淋巴瘤患者可出现,IgG,或,IgM,单克隆免疫球蛋白。可并发,CoomBS,试验阳性的自免贫。,62,二、非霍奇金淋巴瘤（,NHL,）,【方法评价】,NHL,的诊断和分型有赖于组织病理学的检查。,63,第五节 浆细胞病,一、浆细胞骨髓瘤,二、原发性巨球蛋白血症,64,65,66,一、浆细胞骨髓瘤,又称多发性骨髓瘤（,MM,），是骨髓内单一浆细胞株异常增生的一种恶性肿瘤。,【主要实验室检查】,（,1,）血象：不同程度贫血，正细胞正色素，,RBC,呈“缗钱状”排列，血沉也明显增快。,WBC,正常或偏低，,LC,相对较多。可见,2%3%,的骨髓瘤细胞；血小板正常或偏低,（,2,）骨髓象：增生活跃，瘤细胞与浆细胞极为相似。,（,3,）组织化学染色：骨髓瘤细胞,POX,染色呈阴性。,67,一、浆细胞骨髓瘤,【主要实验室检查】,（,4,）,M,蛋白检验：,70%80%,患者尿中发现,M,蛋白及,B-J,蛋白，电泳可将,M,蛋白分为,IgG,型、,IgA,型、,IgD,型、,IgE,型、轻链型、双克隆或多克隆免疫球蛋白型和不分泌型等。,（,5,）生化检验：。,68,一、浆细胞骨髓瘤,【相关检查项目】,X,线检查，,MM,好发于脊柱、肋骨、颅骨、胸骨和骨盆等含红骨髓部位。病理性骨折常见于肋骨和脊柱。,【方法评价】,骨髓穿刺对,MM,的诊断有决定性意义。,早期病人的瘤细胞可呈灶性分布，需多次、多部位穿刺才有助于诊断。,69,二、原发性巨球蛋白血症,【概述】,是,B,淋巴细胞、淋巴样浆细胞与浆细胞恶性增生，分泌大量单克隆巨球蛋白，并广泛浸润骨髓和髓外脏器的一种病症。,临床表现：乏力、出血、体重减轻、神经系统症状、视力降低、易感染、淋巴结肿大、雷诺现象、关节痛、瘙痒、下颌骨肿胀等,主要体征：肝脾肿大、淋巴结肿大、眼部病变、神经系统异常、紫癜等。,70,二、原发性巨球蛋白血症,【主要实验室检查】,（,1,）血象：绝大多数有不同程度的贫血，正细胞正色素性，,RBC,典型的缗钱状排列。,WBC,不一，常伴,LC,、,M,增多。少数血小板减少。,ESR,加快。,（,2,）骨髓象：可干抽，多形性，除异常淋巴样增多为主外，还有裸核的小,LC,网状细胞和浆细胞、,E,可增多。,（,3,）,M,蛋白检验：异常球蛋白：,IgM,占总蛋白的,20%70%,，约,1/3,患者有,B-J,蛋白，与巨球蛋白的轻链一致。,（,4,）生化检查：,PT,延长；胆固醇偏低；全血粘度增高。,71,二、原发性巨球蛋白血症,【方法评价】,本病诊断主要依赖,IgM,型,M,蛋白的检查，以及骨髓穿刺检查。,72,第六节 骨髓增殖性肿瘤（,MPN,）,一、慢性髓细胞白血病伴,BCR-ABL1,阳性,二、真性红细胞增多症,三、原发性血小板增多症,四、原发性骨髓纤维化,73,一、慢性髓细胞白血病伴,BCR-ABL1,阳性,【概述】,是指与定位于,Ph,染色体,BCR-ABL1,融合基因密切相关的慢性髓细胞白血病，起源于造血干细胞的克隆性增殖，以粒细胞系增生为主。,自然病程：慢性期、加速期、急变期,临床表现：脾脏肿大、胸骨压痛明显,74,一、慢性髓细胞白血病伴,BCR-ABL1,阳性,【主要实验室检查】,（,1,）血象：,（,2,）骨髓象,（,3,）细胞化学染色,（,4,）血液生化,（,5,）免疫学检查,（,6,）染色体及分子生物学检验,75,二、真性红细胞增多症,【概述】,PV,是原因未明的一种以红系增生为主的骨髓增生性疾病。,特点：慢性、良性增生、无器官浸润。,临床表现：皮肤及颜面紫红，尤其以两颊、口唇、眼结膜、手掌处明显。易出血，血压升高，病程中可有血栓形成，脾肿大等。,76,二、真性红细胞增多症,【主要实验室检查】,（,1,）血象：血液暗紫红色，,RBC,、,Hb,、,HCT,增高，,RET,百分率不增多。,BRC,形态正常，嗜多色、嗜碱性及点彩红细胞增多。白细胞数增高，以中性粒增高为主，核左移。血小板数增高。,（,2,）骨髓象：骨髓液为深红色，增生明显活跃，三系均增生，以红系增生为主。巨核细胞可成堆出现。各系各阶段比例及形态大致正常。骨髓铁减少或消失。,（,3,）可见体外内源性红系克隆生长。,77,二、真性红细胞增多症,【主要实验室检查】,（,4,）分子生物学检验：常伴有,JAK2,基因突变，最常见的是,JAK2-V617F,。,（,5,）生化检验：,EPO,低于正常；,VitB12,增高；,PO2,正常；血清铁正常或减低，未饱和铁结合力正常或升高。,（,6,）血沉：减慢。,（,7,）血液流变学：全血容量增加，红细胞容量增加，全血粘度增加。,78,二、真性红细胞增多症,【方法评价】,PV,的主要诊断标准：,（,1,）,HGB:,男性,185g/L,，女性,165g/L,；或,HCT,增加大于平均预测值的,25%,。,（,2,）存在,JAK2-V617F,突变或其他相似突变,PV,的次要诊断标准：,（,1,）骨髓活检有与年龄有关的红系、粒细胞和巨核细胞三系明显的增生,（,2,）,EPO,减低,（,3,）体外内源性红系克隆性生长。,诊断时，需要符合,2,条主要指标和,1,条次要指标；或,1,条主要指标加,2,条次要标准。,79,三、原发性血小板增多症,【概述】,ET,原因不明的以巨核细胞异常增生，血小板持续增多为特征的骨髓增生性疾病。,常见症状：,出血,（胃肠、皮肤、粘膜）、,血栓形成,（趾指小血管、中枢神经血管和肢体血管栓塞为主），,脾肿大,常见。,80,三、原发性血小板增多症,【主要实验室检查】,（,1,）血象：血小板持续,45010,9,/L,，,MPV,增大，,PCT,增高；,WBC,多,1010,9,/L,，,40%,病例在,30-5010,9,/L,。,（,2,）骨髓象：增生明显活跃，以巨核细胞增生显著，原始及幼稚巨核细胞比例增高。巨核细胞形态异常，多见变性型巨核细胞，血小板生成增多。红系和粒系增生不明显。,（,3,）细胞化学染色：,5-,核苷酸酶、酸性磷酸酶和糖原等均为阳性。,81,三、原发性血小板增多症,【主要实验室检查】,（,4,）血小板功能检测：多数患者血小板缺乏对,ADP,、肾上腺素的聚集反应，而对胶原的反应正常。血小板致密颗粒减少，血浆中,vWF,活性减低，大分子量,vWF,多聚体减少或消失，而小分子量,vWF,多聚体相对增多。血小板膜受体减少或缺如；约,40%,患者花生四烯酸代谢异常。,（,5,）凝血试验：课件,APTT,、,PT,试验延长，因子,、,、,、,活性减低，,Fg,含量正常。血栓弹力图,90%,的病例最大振幅增高。,（,6,）分子生物学检查：约,50%,可有,JAK2,基因突变，以,JAK2-V617F,为主。,82,三、原发性血小板增多症,【方法评价】,ET,的主要诊断标准：,（,1,）血小板持续,45010,9,/L,；,（,2,）骨髓活检显示巨核细胞系增生，以大的、成熟的巨核细胞增多，没有明显的粒系、红系增生或核左移。,（,3,）不符合,WHO,诊断,PV,、,MF,、,BCR-ABL1,+,CML,、,MDS,的标准。,（,4,）存在,JAK2V617F,突变或其他克隆性标志；或不存在克隆性标准物时，应没有反应性血小板增多的证据。,只有满足以上,4,条，才能确诊。,83,四、原发性骨髓纤维化,【概述】,MF,是原因不明的骨髓弥漫性纤维组织增生症，并伴有髓外造血。,血象中出血幼稚红细胞、幼稚粒细胞，骨髓出血“干抽”现象。,临床表现：起病缓慢，贫血、苍白、衰弱、乏力等；体重减轻、骨骼疼痛、感染、发热、紫癜常见；主要体征是脾肿大。晚期严重贫血和出血。,84,四、原发性骨髓纤维化,【主要实验室检查】,（,1,）血象：多为中度贫血，正细胞正色素。,RET,超过,3%,，可见中、晚幼红细胞，大小不等，嗜碱性点彩和多染性,RBC,、泪滴样,RBC,；,WBC,正常或增高；血小板晚期减少，形态异常，可见巨核细胞碎片。,（,2,）骨髓象：穿刺坚硬，常干抽或抽出的骨髓液含有核细胞少，含大量纤维组织及凝集的血小板。,（,3,）血小板功能缺陷,85,四、原发性骨髓纤维化,【主要实验室检查】,（,4,）分子生物学检验：存在,JAK2V617F,突变或其他克隆性标志物。,（,5,）骨髓活检：可见不同程度的纤维化表现。,（,6,）血清,LDH,升高。,86,四、原发性骨髓纤维化,【方法评价】,MF,主要诊断标准：,（,1,）存在巨核细胞增生和不典型巨核细胞，通常伴网状纤维和,/,或胶原纤维化；或如果缺乏明显的网状纤维化，巨核细胞必须伴有骨髓粒系增生，伴有红系造血减低。,（,2,）不符合,WHO,诊断,PV,、,BCR-ABL1+CML,、,MDS,和其他髓系肿瘤的标准。,（,3,）存在,JAK2 V617F,突变或其他髓系肿瘤的标准；或不存在克隆性标志物时，应没有继发性骨髓纤维化的证据。,87,四、原发性骨髓纤维化,【方法评价】,MF,次要诊断标准：,（,1,）幼红、幼粒细胞增多；,（,2,）血清,LDH,水平增高；,（,3,）贫血；,（,4,）脾肿大,诊断需要符合：,3,条主要标准和,2,条次要标准,88,第七节 其他白细胞疾病,一、白细胞减少症和粒细胞缺乏症,二、嗜酸性粒细胞增多症,三、类白血病反应,四、传染性单核细胞增多症,89,一、白细胞减少症和粒细胞缺乏症,【概述】,白细胞减少症是指,WBC,4.010,9,/L,也称粒细胞减少症。,粒细胞缺乏症是指中性粒细胞,0.510,9,/L,时，临床上有发热、感染等症状。,临床表现：起病急骤，突然高热、多汗，易发生脓毒血症或败血症。,90,一、白细胞减少症和粒细胞缺乏症,【主要实验室检查】,（,1,）血象：白细胞常,2.010,9,/L,以下，严重者可,0.510,9,/L.,粒细胞可缺如。感染时粒细胞伴中毒颗粒和空泡；,LC,明显增多。红细胞和血小板大致正常。,（,2,）骨髓象：粒系细胞明显减少或缺乏成熟阶段的中性粒细胞，粒系成熟障碍，同时幼稚粒细胞还伴有退行性变化。淋巴、浆细胞、网状细胞相对增加，红细胞系及巨核细胞系多正常。,91,二、嗜酸性粒细胞增多症,【概述】,嗜酸性粒细胞超过,0.4510,9,/L,或分类超过,7%,【主要实验室检查】,（,1,）血象：,WBC,（,1030,）,10,9,/L,，,E,40%,，绝对值（,317,）,10,9,/L,，,E,表现为形态正常或稍大，有空泡或脱颗粒现象。,（,2,）骨髓象：增生活跃或明显活跃,M:E,增高或正常；红细胞及巨核细胞系多正常；嗜酸性粒细胞增多，可见幼稚型，以嗜酸性中、晚幼粒为主。,92,二、嗜酸性粒细胞增多症,【方法评价】,骨髓检验对嗜酸性粒细胞增多症的诊断帮助不大，但有助于排除嗜酸性粒细胞白血病。,93,三、类白血病反应,【概述】,是指机体受某些疾病或外周因素激发后，造血组织出现的一种异常反应，其血象类似于白血病的一种血象反应。,特点：血象类似白血病反应，,WBC,数显著增高，或有一定数量的原始和幼稚细胞出现，绝大多数有明显的致病原因；在原发病好转或解除后迅速会发，预后良好。,94,三、类白血病反应,【主要实验室检查】,（,1,）血象：,WBC,明显升高，多在,5012010,9,/L,，也有少数不增高者。白细胞形态异常，常有中毒现象；红细胞、,Hb,及血小板无异常。,（,2,）骨髓象：增生活跃及核左移，常有中毒颗粒改变，其他无异常。,（,3,）细胞化学染色：,NAP,活性及积分明显增高。,95,四、传染性单核细胞增多症,【概述】,是由,EB,病毒所引起的一种急性或亚急性淋巴细胞良性增生的疾病。,主要症状：不规则发热、乏力及伴有头疼，咽痛及咳嗽。此外，淋巴结肿大、脾肿大和皮疹是重要体征。,96,四、传染性单核细胞增多症,【主要实验室检查】,（,1,）血象：,WBC,正常或增多，多在（,1030,）,10,9,/L,，早期以,N,增多，随后,LC,增多，占,60%70%,，并伴有异型淋巴细胞。,WBC,增多可持续数周或数月。,RBC,、,Hb,、,PLT,多正常。,（,2,）骨髓象：多无特异性改变，,LC,可能稍多。可见异型淋巴细胞，但不如血象明显。组织细胞可增多。,（,3,）血清试验：嗜异性抗体阳性,（,4,）,EBV,抗体检查：抗病毒壳抗原的,IgM,先出现，然后是,IgG,一低浓度维持终身。抗膜抗体可维持终生。,97,四、传染性单核细胞增多症,【相关检查项目】,肝功能检查,脑脊液检查,尿液检查,【方法评价】,主要依赖血象中异型淋巴细胞和血清中的嗜异性抗体。,注意与急淋、传染性淋巴细胞增多症的鉴别,98,第八节 出血性和血栓性疾病,一、特发性血小板减少性紫癜（,ITP,）,二、血小板无力症,三、血友病,四、血管性血友病,五、弥散性血管内凝血（,DIC,）,99,一、特发性血小板减少性紫癜（,ITP,）,【概述】,ITP,是原因未明的血小板免疫性破坏，导致外周血,PLT,减少的出血性疾病，又称免疫性血小板减少性紫癜。,特征：以皮肤、粘膜或内脏出血、血小板减少、出现血小板自身抗体。,100,一、血小板减少性紫癜,【主要实验室检查】,（,1,）血象：多次检查,PLT,减少；其他变化不大。,（,2,）骨髓象：巨核细胞增多或正常，急性型患者以幼稚型增多为主，慢性型患者以颗粒型增多为主，但产板型巨核细胞减少或缺乏。,（,3,）血小板形态及功能：,MPV,偏大，易见大血小板、出血时间延长，血小板生存时间缩短，血小板聚集功能减低。,101,一、血小板减少性紫癜,【主要实验室检查】,（,4,）血小板抗体及相关补体：血小板抗体,PAIgG,增高，,PAIgA,和,PAIgM,可有不同程度增高；慢性型患者血小板抗体相关补体,PAC3,、,PAC4,增高；其中血小板膜糖蛋白（,GPb-a,）自身抗体，具有诊断意义。,（,5,）网织血小板（,RP,）与,TPO,：二者同时检测可鉴别出血小板减少的原因：,ITP,时,RP,显著增多，,TPO,无变化；,AA,时,RP,显著减少，而,TPO,增高。,102,一、血小板减少性紫癜,【方法评价】,抗血小板抗体分析存在假阴性和假阳性，临床上没有广泛应用，目前,ITP,的诊断仍以排除诊断法为主。,103,二、血小板无力症,【概述】,也称,Glanzmann,病，是遗传性血小板功能缺陷疾病，为常染色体隐性遗传，本病为血小板,GPb-a,基因缺陷，使患者血小板膜上,GPb-a,分子的数量和质量异常。血小板粘附、聚集功能不良而引起出血。,临床表现：患者自幼有出血症状，多表现为皮肤、粘膜中度或重度出血，成年女性月经过多。关节积血和自发性颅内出血少见。,104,二、血小板无力症,【主要实验室检查】,（,1,）血小板：数量一般正常，血涂片上血小板散在分布，不聚集成堆。,（,2,）出血时间：明显延长。,（,3,）血小板功能试验：,血小板聚集试验：对,ADP,、肾上腺素、胶原、花生四烯酸等诱导的血小板减低或不聚集。瑞斯托霉素诱导正常。,血块收缩试验：收缩不良，也可正常。,血小板粘附试验：粘附率多减低。,（,4,）血小板糖蛋白分析：,GPb-a,含量减少或缺乏，变异型可正常。,105,二、血小板无力症,【方法评价】,血小板膜糖蛋白,GPb-a,基因缺陷是本病的确诊试验。,106,三、血友病,【概述】,由于遗传性凝血因子,和,基因缺陷导致的凝血活酶生成障碍引起的出血性疾病，包括血友病,A,和,B,，血友病,A,最常见，二者均为性连锁隐性遗传。,临床表现：自发性或轻微外伤后出血倾向，皮肤、粘膜出血常见。反复关节腔出血是重要特征。重型血友病可发生内脏出血或颅内出血。,107,三、血友病,【主要实验室检查】,（,1,）筛选试验：,BT,、,PLT,、,PT,、,TT,正常。,APPT,明显延长，可被正常血浆纠正。,（,2,）因子,和,凝血活性测定,（,3,）,TGT,及纠正试验,（,4,）,vWF,测定：,108,三、血友病,【方法评价】,血友病分型的重要指标：,F:C,和,F:C,活性测定。,血友病的确诊试验：,TGT,试验和纠正试验。,鉴别血友病,A,和血管性血友病,(vWD),：前者,vWF,有关检验正常，后者不同程度的异常。,109,四、血管性血友病,【概述】,vWD,是一种常染色体遗传性出血性疾病，多为显性遗传，少数为隐性遗传，可有家族史。,突出表现：血浆,vWF,缺陷所致的出血倾向。,一般表现：皮肤、粘膜、胃肠道出血或月经过多，创伤、手术时出血增多，也可有其他部位的出血。,实验室检查：,BT,、血小板粘附、聚集降低；瑞斯托霉素诱导的血小板聚集缺陷及血浆中,vWF,抗原缺乏或结构异常为特点。,vWF,异常导致的血浆,F:C,减低和血小板粘附功能障碍。,110,五、弥漫性血管内凝血（,DIC,）,【概述】,DIC,是一种发生在某些严重疾病基础上，出现的微血栓性凝血障碍和出血症状。,【主要实验室指标】,（,1,）主要指标：,PLT,、,PT,、,FIB,、,FDP,、,DD,、,AT,、,PLG,、,F:C,（,2,）特殊诊断试验：,F,1+2,、,TAT,复合物、,PAP,复合物、,F:C,、,FPA,中的一项异常,（,3,）,DIC,前状态的诊断试验：,TF,、,SFMC,、,FPA,、血浆,TAT,、纤维蛋白肽,B,、,PAP,、,DD,、,AT,111,五、弥漫性血管内凝血,【方法评价】,临床上,DIC,实验室诊断组合试验：,PLT,、,PT,、,FIB,、,FDP,、,DD,测定。,对部分患者诊断有困难时，再加做其他诊断试验。,外周血涂片检查：红细胞碎片,10%,，是,DIC,重要佐证。,112,六、血栓前状态,【概述】,PTS,是由多种因素引起的血液极易形成血栓的一种病理状态，此时血管内皮细胞、血细胞或血浆成分发生了某些有利于促进血栓形成的生物化学或血流变学异常变化，而这些变化可以通过实验室检查得以反映出来。,PTS,可以是遗传性的或获得性的，也可以是原发性的或继发性的。,113,六、血栓前状态,【主要实验室检查】,（,1,）反映血管内皮细胞受损或受刺激的分子标志物：血浆,vWF,、,TM,含量升高。,（,2,）反映血小板功能亢进与活化的分子标志物：,ADP,、活化血小板膜糖蛋白分子标志物、血小板活化后的释放反应产物,（,3,）反映凝血亢进的分子标志物,（,4,）可溶性纤维蛋白单体复合物,（,5,）反映纤溶亢进的分子标志物,（,6,）反映血流状态异常的指标,114,六、血栓前状态,【方法评价】,PTS,诊断的条件：,（,1,）有特异性,PTS,实验室诊断指标的异常改变,（,2,）用针对性的特殊药物或手段进行有效的治疗后，异常的,PTS,检查指标逐渐或完全恢复至参考范围。,115,七、抗凝治疗的监测,普通肝素的监测指标：,APTT,、,ACT,、,TT,、,AT:A,、,PLT,低分子肝素的监测指标：,口服抗凝剂的监测指标：,PT,、,INR,、凝血酶片段、尿隐血或尿红细胞检测,116,第九节 干细胞移植和骨髓移植监测,【主要实验室检查】,（,1,）体液免疫水平的检测：,ABO,血型、,HLA,抗体，以及抗供着组织细胞抗原,（,2,）细胞免疫水平检测：外周血,T,细胞及亚群的计数、,4h,细胞转化试验、,NK,细胞活性、血清细胞因子、黏附分子及其配体,（,3,）补体：,（,4,）急性时相反应物质测定,（,5,）巨细胞病毒测定,117,