失眠的诊治.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/8/24 Friday,#,失眠的诊治,失眠的定义及,5,大表现,定义：失眠是患者对睡眠时间和,/,或质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。,五大表现：,入睡困难（入睡时间,30,分钟）,睡眠维持障碍（整夜觉醒次数,2,次）,早醒,睡眠质量下降和总睡眠时间减少（,6,小时）,同时伴有日间功能障碍（核心要素）,失眠的临床评估,病史采集,1.,系统回顾明确是否存在各种类型的躯体疾病,是否存在心境障碍、焦虑障碍、记忆障碍以及其他精神障碍,药物或物质使用史,过去,2-4,周内总体睡眠状况,进行睡眠质量评估,对日间功能进行评估，排除其他损害日间功能的疾病,对日间思睡患者进行评估，筛查睡眠呼吸紊乱及其他睡眠障碍,失眠的临床评估,量表测评,Epworth,思睡量表,睡眠信念和态度问卷,失眠严重程度指数,匹兹堡睡眠质量指数,状态特质焦虑问卷,Beck,抑郁量表,生活质量问卷,疲劳严重程度量表,失眠的临床评估,客观评估,多导睡眠图：睡眠障碍,多次睡眠潜伏期试验：发作性睡病和日间睡眠过度,体动记录仪：作为多导睡眠图的替代手段,失眠的诊断,存在以下症状之一：入睡困难；睡眠维持障碍；早醒；睡眠质量下降；晨醒后无恢复感,在有条件睡眠且环境适合睡眠的情况下仍出现上述症状,大于等于,1,种与睡眠相关的日间功能损害：,疲劳或全是不适,注意力、注意力维持能力或记忆力减退,学习、工作和社交能力减退,情绪波动或易激惹,日间思睡,兴趣、精力减退,工作或驾驶过程中错误倾向增加,紧张、头痛、头晕、或与睡眠缺失有关的其他躯体症状,对失眠过度关注,失眠的药物治疗,传统苯二氮卓类受体激动剂,失眠的药物治疗,药物不量反应及注意事项,不良反应：日渐困倦、头昏、肌张力减退、跌倒、认知功能减退等。,禁用于妊娠或哺乳期妇女、肝肾功能损害者、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者及重度通气功能缺陷者。,失眠的药物治疗,常用镇静催眠药物的用法用量和主要适应症,失眠的药物治疗,褪黑素和褪黑素受体激动剂,褪黑素：调节睡眠,-,觉醒周期，改善时差变化引起的症状、睡眠时相延迟综合征和昼夜节律失调性睡眠障碍。但临床尚无一致性结论，不建议作为催眠药物。,雷美尔通、特斯美尔通、阿戈美拉汀,失眠的药物治疗,抗抑郁药物,三环类抗抑郁药物,阿米替林，不良反应多，不作为失眠的首选药物,小剂量的多塞平（,3-6mg/d,），专一性抗组胺机制；临床耐受性良好，,无戒断效应，,改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠状况,2.SSRIs,：通过治疗抑郁和焦虑而改善失眠症状，可能会增加周期性肢体运动和,NREM,睡眠期的眼活动，一般建议白天服用,5-,羟色胺,/,去甲肾上腺素再摄取抑制剂：文拉法辛,/,度洛西汀,其它抗抑郁药物：小剂量米氮平（,15mg/d,），小剂量曲唑酮（,25-100mg/d,），治疗失眠和失眠药物停药后的失眠反弹。,抗抑郁药物与,BZRAs,联合应用，慢性失眠常与抑郁症状同时存在，有益于改善失眠症状，提高依从性，唑吡坦和帕罗西汀联合可快速缓解失眠症状，提高生活质量，协同改善抑郁和焦虑症状。,药物治疗的具体建议,1,、给药方式,BZRAs-,夜间睡前给药，每晚,1,次（药物连续治疗）；,non-BZDs-,药物间歇治疗慢性失眠，每周,3-5,次，由患者根据睡眠需求,“,按需,”,服用（,II,级推荐）；,抗抑郁剂,-,不采用间歇给药或按需用药方式；,褪黑素受体激动剂,-,睡前服用。,药物治疗的具体建议,2,、给药疗程,根据患者情况调整剂量和维持时间；,小于,4,周的药物干预可选择连续治疗；,超过,4,周的药物干预需重新评估；,必要时变更干预方案或根据睡眠改善状况适时采用间歇治疗（,II,级推荐）。,药物治疗的具体建议,3,、变更药物指征,推荐的治疗剂量无效；,产生耐受性；,不良反应严重；,与治疗其他疾病的药物有相互作用；,使用超过,6,个月；,高危人群（有成瘾史的患者）。,药物治疗的具体建议,4,、终止治疗的时机与原则,当患者感觉能够自我控制睡眠时，如其他疾病或生活事件去除后。,停药原则：避免突然终止药物治疗，减少失眠反弹（,II,级推荐）；如在停药过程中出现严重或持续的精神症状，应对患者进行重新评估（,II,级推荐）；逐步减少夜间用药量和,/,或变更连续治疗为间歇治疗（,III,级推荐）。,药物治疗的具体建议,5,、药物治疗无效时的处理,部分失眠患者对药物治疗反应有限，或仅能获得一过性睡眠改善。,同时罹患多种疾病，多种药物同时应用存在药物交互反应，干扰治疗效果。,推荐将,认知行为干预,作为添加或替代的治疗手段（,I,级推荐）,药物治疗的具体建议,6,、推荐的药物治疗策略,治疗原发或伴发疾病；,建立健康的睡眠习惯；,监测并评估患者的治疗反应，长期、难治性失眠应在专科医生指导下用药；,如具备条件，同时进行认知行为治疗（,I,级推荐）；,原发性失眠首选短效,BZRAs,（,II,级推荐）；,首选药物无效或无法依从，更换为另一种短,-,中效,BZRAs,或褪黑素受体激动剂（,II,级推荐）；,添加具有镇静作用的抗抑郁药物，尤其适用于伴随焦虑,/,抑郁症状者（,II,级推荐）；,BZRAs/,褪黑素受体激动剂,+,抗抑郁剂（,II,级推荐）；,老年患者：推荐应用,non-BZDs,药物或褪黑素受体激动剂（,II,级推荐）；,抗组胺、抗过敏药物及其他辅助睡眠的非处方药不宜用于治疗慢性失眠；,长期应用镇静催眠药物的慢性失眠患者：不提倡药物连续治疗；建议采用间歇治疗或按需治疗的服药方式；建议每,4,周评估一次（,III,级推荐）。,特殊类型失眠患者的药物治疗,1.,老年失眠患者的药物治疗,首选非药物治疗，尤其强调接受,CBT-I,（,I,级推荐）；,药物治疗：推荐非,BZDs,或褪黑素受体激动剂（,II,级推荐）；,必需使用,BZDs,时需谨慎，注意不良反应及意外伤害；,治疗剂量应从最小有效剂量开始；,短期应用或采用间歇疗法。,特殊类型失眠患者的药物治疗,2.,伴呼吸系统疾病失眠患者的药物治疗,慢性阻塞性肺病、睡眠呼吸暂停低通气综合征,-,慎用,BZDs,；,高碳酸血症明显的,COPD,急性加重期、限制性通气功能障碍失代偿期,-,禁用,BZDs,；,轻,-,中度,COPD,稳定期,-non-BZDs,唑吡坦和佐匹克隆尚无呼吸功能不良反应报道；,老年睡眠呼吸暂停,-,单用唑吡坦等短效促眠药物可获益；,睡眠呼吸障碍合并失眠,-,褪黑素受体激动剂雷美尔通。,特殊类型失眠患者的药物治疗,3.,共病精神障碍失眠患者的药物治疗,精神障碍患者常存在失眠症状，应由精神科医师治疗和控制原发病，同时治疗失眠症状；,抑郁障碍合并失眠：,CBT-I,治疗失眠同时应用具有催眠作用的抗抑郁剂，抗抑郁剂（单药或组合）,+,镇静催眠药物（,III,级推荐）；,精神分裂症合并失眠：抗精神病药物治疗为主，必要时辅以镇静催眠药物治疗失眠；,焦虑障碍合并失眠：以抗焦虑药物为主，必要时睡前加用镇静催眠药物。,失眠的心理行为治疗,本质：改变患者的信念系统，发挥自我效能，改善失眠症状；,对成人原发和继发性失眠效果良好；,睡眠卫生教育、刺激控制疗法、睡眠限制疗法、认知治疗、松弛治疗。,失眠的综合干预,CBT-I,联合应用,non-BZDs,药物治疗可获得更多优势；,推荐的组合治疗方式（,II,级推荐）；,首选,CBT-I,和,non-BZDAs,或褪黑素受体激动剂组合治疗；,如果短期控制症状，则逐步减停,non-BZDAs,；,否则将,non-BZDAs,改为间断用药；,治疗全程保持,CBT-I,干预。,失眠的治疗流程,中国成人失眠诊断与治疗指南,是根据近年循证医学证据，结合我国国情，经专家讨论后形成的规范性文件，对临床工作具有重要指导意义。,临床医师在实践过程中，应按照指南的指导原则，结合患者具体情况，进行个体化的处理，进一步优化临床实践。,失眠的心理行为治疗,心理行为治疗的本质是改变患者的信念系统，发挥其自我效能，进而改善失眠症状。要完成这一目标，常常需要专业医师的参与。心理行为治疗对于成人原发性失眠和继发性失眠具有良好效果，通常包括睡眠卫生教育、刺激控制疗法、睡眠限制疗法、认知治疗和松弛疗法。这些方法或独立、或组合用于成人原发性或继发性失眠的治疗,（,1,）睡眠卫生教育,大部分失眠患者存在不良睡眠习惯，破坏正常的睡眠模式，形成对睡眠的错误概念，从而导致失眠。睡眠卫生教育主要是帮助失眠患者认识不良睡眠习惯在失眠的发生与发展中的重要作用，分析寻找形成不良睡眠习惯的原因，建立良好的睡眠习惯。一般来讲，睡眠卫生教育需要与其他心理行为治疗方法同时进行，不推荐将睡眠卫生教育作为孤立的干预方式应用。睡眠卫生教育的内容包括：,睡前数小时（一般下午,4,点以后）避免使用兴奋性物质（咖啡、浓茶或吸烟等）；睡前不要饮酒，酒精可干扰睡眠；规律的体育锻炼，但睡前应避免剧烈运动；睡前不要大吃大喝或进食不易消化的食物；睡前至少,1,小时内不做容易引起兴奋的脑力劳动或观看容易引起兴奋的书籍和影视节目；卧室环境应安静、舒适，光线及温度适宜；保持规律的作息时间。,（,2,）松弛疗法,应激、紧张和焦虑是诱发失眠的常见因素。放松治疗可以缓解上述因素带来的不良效应，因此是治疗失眠最常用的非药物疗法，其目的是降低卧床时的警觉性及减少夜间觉醒。减少觉醒和促进夜间睡眠的技巧训练包括渐进性肌肉放松、指导性想象和腹式呼吸训练。患者计划进行松弛训练后应坚持每天练习,2,3,次，环境要求整洁、安静，初期应在专业人员指导下进行。松弛疗法可作为独立的干预措施用于失眠治疗（,I,级推荐）。,（,3,）刺激控制疗法,刺激控制疗法是一套改善睡眠环境与睡眠倾向（睡意）之间相互作用的行为干预措施，恢复卧床作为诱导睡眠信号的功能，使患者易于入睡，重建睡眠,-,觉醒生物节律。刺激控制疗法可作为独立的干预措施应用（,I,级推荐）。具体内容：只有在有睡意时才上床；如果卧床,20,分钟不能入睡，应起床离开卧室，可从事一些简单活动，等有睡意时再返回卧室睡觉；不要在床上做与睡眠无关的活动，如进食、看电视、听收音机及思考复杂问题等；不管前晚睡眠时间有多长，保持规律的起床时间；日间避免小睡。,（,4,）睡眠限制疗法,很多失眠患者企图通过增加卧床时间来增加睡眠的机会，但常常事与愿违，反而使睡眠质量进一步下降。睡眠限制疗法通过缩短卧床清醒时间，增加入睡的驱动能力以提高睡眠效率。推荐的睡眠限制疗法具体内容如下（,级推荐）：减少卧床时间以使其和实际睡眠时间相符，并且只有在,1,周的睡眠效率超过,85%,的情况下才可增加,15,20,分钟的卧床时间；当睡眠效率低于,80%,时则减少,15,20,分钟的卧床时间，睡眠效率在,80%,85%,之间则保持卧床时间不变；避免日间小睡，并且保持起床时间规律。,（,5,）认知行为治疗,失眠患者常对失眠本身感到恐惧，过分关注失眠的不良后果，常在临近睡眠时感到紧张、担心睡不好，这些负性情绪使睡眠进一步恶化，失眠的加重又反过来影响患者的情绪，两者形成恶性循环。认知治疗的目的就是改变患者对失眠的认知偏差，改变患者对于睡眠问题的非理性信念和态度。认知疗法常与刺激控制疗法和睡眠限制疗法联合使用，组成失眠的,CBT-I,。认知行为疗法的基本内容：保持合理的睡眠期望；不要把所有的问题都归咎于失眠；保持自然入睡，避免过度主观的入睡意图（强行要求自己入睡）；不要过分关注睡眠；不要因为,1,晚没睡好就产生挫败感；培养对失眠影响的耐受性。,CBT-I,通常是认知治疗与行为治疗（刺激控制疗法、睡眠限制疗法）的综合，同时还可以叠加松弛疗法以及辅以睡眠卫生教育。,CBT-I,是失眠心理行为治疗的核心（,I,级推荐）,（,6,）失眠的综合干预,：,1,）药物干预,失眠的短期疗效已经被临床试验所证实，但是长期应用仍需承担药物不良反应、成瘾性等潜在风险。,CBT-I,不仅具有短期疗效，在随访观察中其疗效可以长期保持。,CBT-I,联合应用,non-BZDs,可以获得更多优势，后者改为间断治疗可以优化这种组合治疗的效果。,2,）推荐的组合治疗方式（,级推荐）,首选,CBT-I,和,non-BZDs,（或褪黑素受体激动剂）组合治疗，如果短期控制症状则逐步减停,non-BZDs,药物，否则将,non-BZDs,改为间断用药，治疗全程保持,CBT-I,干预（,级推荐）。,