从AT风险看ACS早期和长期抗血小板治疗.ppt

The common cold,Etiology,Picornavirus,Paramyxo-or myxovirus,Signs and symptoms,Onset is abrupt,Nasal or throat discomfort,followed by sneezing,rhinorrhea and malaise,Click toEdit Master Title Style,The common cold,Etiology,Picornavirus,Paramyxo-or myxovirus,Click toEdit Master Title Style,The common cold,Etiology,Picornavirus,Paramyxo-or myxovirus,Click toEdit Master Title Style,The common cold,Etiology,Picornavirus,Paramyxo-or myxovirus,Click toEdit Master Title Style,The common cold,Etiology,Picornavirus,Paramyxo-or myxovirus,Click toEdit Master Title Style,First Level,Second Level,Third Level,First Level,Click to Edit Master Title Style,EMEA Internal Use Only:APP 2 Oct 2006,The common cold,Etiology,Picornavirus,Paramyxo-or myxovirus,Signs and symptoms,Onset is abrupt,Nasal or throat discomfort,followed by sneezing,rhinorrhea and malaise,Click toEdit Master Title Style,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,EMEA Med Info(APP 31/1/07),Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,*,Klik for at redigere titeltypografi i masteren,Klik for at redigere teksttypografierne i masteren,Andet niveau,Tredje niveau,Fjerde niveau,Femte niveau,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,EMEA:Internal use only(App.3 Aug 06),*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,EMEA:Internal use only(App.3 Aug 06),Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,EMEA:Internal use only(App.3 Aug 06),*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,EMEA:Internal use only(App.3 Aug 06),单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,从,AT,风险看,ACS,早期和长期的抗血小板治疗,Sanofi,0,Anderson G and Chu E.N Engl J Med 2007;356:209211,心脑血管疾病是全世界及中低收入国家的沉重社会负担,根据疾病或障碍分类的健康生命损失,(,伤残调整生命年,),和死亡,心脑血管疾病,心脑血管疾病,心脑血管疾病的死亡率占低收入国家所有疾病死亡率的,29,心脑血管疾病的死亡率占全世界所有疾病死亡率的,30,1,Fox KAA et al.,JAMA,2007;297:18921900,GRACE,登记研究,(1999,2006,年,),中,STEMI,患者的治疗趋势,:,采用有循证医学证据药物治疗和介入治疗的患者逐年增加,1A,级证据的推荐用药,药物治疗,指南推荐的其它药品,没有指南支持,钙通道阻滞剂,再灌注和介入治疗,药物再灌注,无再灌注,心脏插管,溶栓,所有噻吩吡啶,非他汀类降脂药,噻吩吡啶（非,PCI）,他汀类,阿司匹林,2,临床实践中对药物治疗和介入治疗的提高使,STEMI,或,LBBB,患者的院内及,6,个月的临床结局显著改善,Fox KAA et al.,JAMA,2007;297:18921900,院内结局,6,个月结局,CHF,或肺水肿,死亡,心源性休克,24,小时心梗或心梗复发,卒中,卒中,死亡,3,GRACE,登记研究,(1999,2006,年,),中,NSTE-ACS,患者的治疗趋势,:,采用有循证医学证据药物治疗和介入治疗的患者逐年增加,Fox KAA et al.,JAMA,2007;297:18921900,药物治疗,1A,级证据的推荐用药,指南提到的其它药品,没有指南支持,钙通道阻滞剂,再灌注和介入治疗,介入,无再灌注,心脏插管,阿司匹林,所有噻吩吡啶,非他汀类降脂药,噻吩吡啶（非,PCI）,他汀类,4,对于动脉粥样硬化血栓形成的认识和了解有限,调查和研究主要集中于,具体的风险因素,区分疾病的不同表现,地理区域局限,(,大部分在欧洲和北美,),治疗手段有限,(,大部分是住院患者,),缺乏整体的眼光,缺乏对比亚组人群风险的能力,普通公众的认识和了解水平很低,原因,现在的局限,5,北美,拉丁美洲,东欧,中东,亚洲,澳大利亚,27,746,1,931,17,886,846,5,903,2,872,*,up to 15 patients/site(up to 20 in the US),西欧,REACH,研究,:,超过,68,000,名患者，来自全球,44,个国家的,5,473,个中心,*,5,048,5,656,Baseline paper,：,JAMA 2006;295(2):180-9,中国 69 中心,710,个病人,6,必须包括,签署知情,同意书,年龄,45,岁的患者,至少,4,个标准,中的,确诊患有脑血管疾病,缺血性脑卒中或,短暂脑缺血发作,确诊患有冠脉疾病,心绞痛、,MI,、血管成形术,支架搭桥术,确诊曾患或现在有,间歇性跛行，并,伴,ABI 15,支烟天,1,型或,2,型糖尿病,高胆固醇血症,糖尿病肾病,高血压,静息时任何一下肢,踝臂指数,(ABI)0.9,无症状性颈动脉,狭窄,70%,至少存在一个颈动脉,斑块,1,个,至少,个动脉粥样硬化,血栓形成危险因素,3,REACH,研究涵盖了有确诊动脉粥样硬化血栓形成疾病（,AT,）和只有高危风险的人群,纳入标准,7,REACH,入组患者基线特征：动脉粥样硬化血栓形成疾病患者大多同时合并多个血管床病变,冠心病,PAD,4.7%,8.4%,1.6%,脑血管疾病,仅有高危因素患者,18.3%,44.6%,59.3%,的,REACH,研究对象有冠心病,(CAD),1.Bhatt DL et al,on behalf of the REACH Registry Investigators.,JAMA,2006;295(2):180-189.,中国,CAD,：,57.1,16.6%,4.7%,REACH,研究对象中,27.8%,有,CVD,中国,CVD,：,58.1,12.2%,的,REACH,患者有,PAD,中国,PAD,：,3.4,中国仅有高危因素患者比率：,1.98,8,全球和中国入选患者随访,1,年内：心血管死亡、非致死性,MI,和卒中持续升高,5.94%,心血管死亡,/,心梗,/,卒中,时间,(,月,),4.03%,非致死,性卒中,心血管死亡,非致死性心梗,n=708,累积事件发生率,%,全球数据,1,中国数据,2,中国,1,年随访时心脑血管事件累积发生率高于全球,中国患者卒中的发生率相对较高,(,4.03,),，可能与基线时有脑血管事件史患者所占比例较高有关,Steg PG et al.,JAMA,2007;297(11):11971206,高润霖，吕传真代表中,REACH,研究中国参加者。,JAMA,中文版；,2007,年,8,月第,26,卷第,4,期,9,*,如短暂性脑缺血发作、不稳定型心绞痛、外周动脉疾病恶化；按年龄和性别调整,5.3,2.2,0.8,0.8,0.8,仅有多重危险因素组,(n=11,766),14.4,12.8,心血管死亡,/,心梗,/,卒中，因动脉粥样硬化血栓形成事件住院,*,4.7,4.2,心血管死亡,/,心梗,/,卒中,1.9,1.7,非致命性卒中,1.2,1.1,非致命性心梗,1.8,确诊,AT,患者,(n=53,390),1.7,合计,(n=64,977),心血管死亡,1.5,2.8,2.6,全因死亡,Steg PG et al,on behalf of the REACH Registry Investigators.,JAMA,2007;297(11):11971206,1,年内每,7,名确诊,AT,的患者中就有,1,名会发生主要心血管事件,总体总体总体,CADCVDPAD,(n=38602)(n=18013)(n=8581),2.893.143.76,1.932.052.51,1.440.441.29,1.383.701.92,4.526.475.35,15.214.5321.14,1,年中每,6,名,CAD,患者中有,1,人发生事件,1,年中每,7,名,CVD,患者中有,1,人发生事件,1,年中每,5,名,PAD,患者中有,1,人发生事件,1,年内每,7,名确诊,AT,的患者中就有,1,名会发生主要心血管事件,10,患者,(%),心血管死亡,非致命性心梗,非致命性脑卒中,心血管死亡,/,心梗,/,脑卒中,心血管死亡,/,心梗,/,脑卒中,/,住院,*,单个动脉血管床病变,多血管床病变,按年龄和性别调整,Steg PG et al,on behalf of the REACH Registry Investigators.,JAMA,2007;297(11):11971206,有多血管床病变的患者，,1,年的心血管事件发生率大大升高,11,1,年心血管事件发生率随出现动脉粥样硬化血栓形成病变血管床数的增加而上升,*,所有,p,值均,0.001,*,3,个风险因素但无症状的患者，计为,0，,即使存在无症状的颈动脉斑块或,ABI,降低,*,TIA、,不稳定心约痛、其它缺血性动脉事件，包括外周动脉疾病恶化,Steg PG et al.,JAMA,2007;297:11971206,比较伴有不同数量的有症状的疾病部位，,1,年心血管事件的发生率,12,多个血管床出现动脉粥样硬化血栓形成病变的患者事件发生率较高,*TIA、,稳定心绞痛、其它动脉缺血性事件，包括外周动脉疾病恶化,更新的发生率按年龄和风险因素调整,Steg PG et al.,JAMA,2007;297(11):11971206,13,AT,患者的,1,年内采用血管介入或手术治疗的比率很高,0.3,1.6,0.3,0.3,0.4,截肢,0.4,5.0,0.9,1.0,1.2,PAD,血管成形术,/,支架植入术,0.2,0.3,0.2,0.5,0.9,仅高危因素患者,(n=11,966),3.7,0.5,0.6,0.8,外周动脉搭桥术,1.0,0.7,0.4,0.5,颈动脉手术,0.6,0.4,0.3,0.3,颈动脉血管成形术,/,支架植入术,1.0,0.7,1.4,1.1,CABG,2.9,所有确诊,AT,患者,(n=53,390),1.5,CVD,(n=18,013),2.4,PAD,(n=8,581),3.8,冠脉血管成形术,/,支架植入术,CAD,(n=38,602),CAD=,冠心病,;CVD=,脑血管疾病,;PAD=,外周动脉疾病,CABG=,冠脉旁路移植术,;,按年龄和性别调整,Steg PG et al,on behalf of the REACH Registry Investigators,JAMA,2007;297(11):11971206,14,随访2年时累积事件发生率约为随访1年时的,2,倍，患者发生事件的风险持续增加,1.49,3.85,12.20,2.64,6.23,17.08,0,5,10,15,20,25,心血管死亡,心血管死亡,/,卒中/,MI,心血管死亡/卒中,/MI+,住院率,发生率,1 年,2 年,15,1,年和,2,年随访时的累积心血管死亡率,、,非致命性心梗,/,脑卒中,+,住院,多个风险因素,有症状的人群,16,1,年,2,年,*事件曲线,首发事件,5%,10%,全世界 北美,拉丁美洲 西欧,东欧 中东,亚洲 澳大利亚,不同地区,2,年,心血管死亡,/,心梗,/,卒中,发生率,*,Ohman M,et al.WCC September 2006.Barcelona,Spain,东欧和中东的心血管事件率（心血管死亡,/,心梗,/,卒中）的发生率远远高于全球平均水平,17,全球 北美,拉丁美洲西欧,东欧 中东,亚洲澳洲,1-,年,2-,年,*,Event curves first occurrence of event,2.5%,5%,不同地区的2年,心血管死亡,发生率,*,亚洲的心血管死亡比率与全球平均比率相似,18,全球北美,拉丁美洲西欧,东欧 中东,亚洲澳洲,1-,年,2-,年,*,Event curves first occurrence of event,2.5%,5%,不同地区的2年,非致死性心梗,发生率,*,亚洲非致死性心梗的发生率居所有地区最低水平之一，而中东的发生率最高。,19,启 示,动脉粥样硬化血栓形成,(AT),是,“,全身性疾病,”,，而不是单个血管床的独立性疾病。,稳定,AT,门诊患者心血管事件发生率很高，,1,年内每,7,个患者中就有,1,个会发生心血管事件，其中：,1,年中每,6,名,CAD,患者中有,1,人发生事件,1,年中每,7,名,CVD,患者中有,1,人发生事件,1,年中每,5,名,PAD,患者中有,1,人发生事件,AT,患者发生心血管事件（心血管死亡,/,心梗,/,卒中）的发生率随着有症状的疾病部位数升高而明显升高，治疗费用也相应大幅增加。,AT,患者中采用侵入治疗的比率很高，高达,10%,的,PAD,患者在第,1,年内采用了侵入性治疗，而,CAD,和,CVD,患者的这一比率分别为,5%,和,1%,。,对于采用内科治疗的患者，仍然需要强化有循证医学证据药物的使用，以使其得到同采用侵入性治疗的患者同样的保护。,随访,2,年时,AT,患者心血管事件发生率比,1,年时增加,1,倍，提示,AT,风险长期持续存在，对于这一疾病防治同样需要长期持续。,20,早期和长期抗血小板药物治疗对,ACS,临床结局的影响,21,主要内容,早期,负荷剂量对临床结局的影响,长期,用药时间对临床结局的影响,现状思考,07,指南简读,22,血栓的形成,凝血酶是损伤的组织、凝血块和血小板激活之间的联系,胶原,组织因子,凝血酶,血小板激活,凝血酶原,ADP,TXA,2,血浆性凝血,血栓,纤维蛋白原,纤维蛋白,血小板聚集,Becker R,Butenas S,Carr M,et al,J Invas Cardiol.2003;Aug(suppI):1-15,Narayanan S.,Ann Clin Lab Sci.1999;29:275-280,纤维,蛋白,血,小板,UFH,LMWH,戊糖,Xa,因子拮抗剂,凝血酶拮抗剂,ASA,氯吡格雷,GP IIb/IIIa,拮抗剂,凝血酶拮抗剂,凝血酶,凝血酶的形成高度依赖于血小板膜的激活,24,随访,12,个月内,患者从氯吡格雷治疗中持续获益,主要终点:血管性死亡、心梗、脑卒中,NEJM,200,1;345:494-502,6,安慰剂,+ASA,20%RRR,p,0,00009,n=12.562,氯吡格雷,+ASA,累积风险,随访(月,),0,14,0,12,0,10,0,08,0,06,0,04,0,02,0,00,0,3,6,9,12,CURE,ASA+,氯吡格雷,用于急性冠脉综合征,*,*,UA/NSTEMI,25,心梗,/,脑卒中,/,心血管死亡,/,严重缺血,*加其它标准治疗,Yusuf S et al for the CURE Trial Investigators.,Circulation.,2003;107:966-972,随机分组后的小时数,累积危险率,0.0,0.005,0.010,0.015,0.020,0.025,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,随机分组后24小时内,安慰剂,+ASA*,氯吡格雷,+ASA,*,34%,相对风险降低,p0.003,氯吡格雷+,ASA,的扩大联合终点发生率为,1.4%，,而安慰剂+,ASA,组为,2.1%,CURE,事,后分析,CURE,负荷剂量氯吡格雷的作用用药,24,小时,内就体现出来且,4,小时后即有统计学差异,CLARITY,急救亚组研究,:,住院前,氯吡格雷,对比安慰剂,(,加溶栓治疗,),ECG,显示,ST,段恢复的患者,(%),在救护车上给予氯吡格雷的患者伴,ST,段恢复,Verheugt F et al,.,J Thromb Thrombolysis 2006;Dec 6 epub,p=0.02,p=0.05,给予负荷剂量后的时间,3,491,名,76,岁的,STEMI,患者，接受,溶栓,治疗，随机分组接受,氯吡格雷,或,安慰剂，,在救护车或入院时给药,STEMI,ST,段抬高型心肌梗死,;ECG,心电图,CLARITY,血小板计数亚组研究,:,氯吡格雷,和再梗风险,再梗的患者(%),氯吡格雷治疗消除了再梗风险随血小板计数的升高而升高,3,491,名,STEMI,患者按血小板计数分类,300,0,15,10,5,n=364,n=953,3.6%,n=323,5.4%,9.0%,n=370,n=970,n=328,3.2%,4.1%,3.3%,血小板计数(,x10,3,/,L),安慰剂,+ASA,氯吡格雷+,ASA,Gibson et al.Am J Cardiol 2006;98:761763,氯吡格雷,75mg,降低,STEMI,患者,死亡、再梗、脑卒中发生,率,随机分组后的天数(最长,28,天,),安慰剂:,N=22,891(2,310,次事件:,10.1%,),氯吡格雷:,N=22,961(2,121,次事件:,9.2%,),事件(%),氯吡格雷,安慰剂,1,4,0,0,7,21,14,28,6,2,5,3,9,7,8,10,9%,RRR,(p=0.002),COMMIT Collaborative Group.Lancet.2005;366:1607-1621,COMMIT,主要终点:死亡、再梗、脑卒中,安慰剂:,N=22,891(1,845,次事件:,8.1%,),氯吡格雷:,N=22,961(1,726,次事件:,7.5%,),氯吡格雷,安慰剂,0,7,21,14,28,1,4,0,6,2,5,3,9,7,8,随机分组后的天数,(,最长,28,天,),死亡率(%),7%,RRR,(p=0.03),氯吡格雷,75mg,降低,STEMI,患者死亡率,COMMIT,COMMIT Collaborative Group.Lancet.2005;366:1607-1621,联合主要终点,:,死亡,(,院内死亡率,),类型 氯吡格雷 安慰剂,p,值,(,N=22,961)(N=22,891),氯吡格雷未增加院内大出血,(0.58%)(0.55%),(3.6%)(3.1%),大出血,脑出血,致命,3941,非致命,1615,非脑出血,致命,3637,非致命,4636,所有大出血,134 1250.59,小出血,所有小出血,8317210.005,COMMIT,COMMIT Collaborative Group.Lancet.2005;366:1607-1621,氯吡格雷,安慰剂,危险比&95%,CI,氯吡格雷更优,安慰剂,更优,出血,(22,960),(22,891),大出血,82(0.4%),73(0.3%),小出血,831(3.6%),721(3.2%),所有联合,896(3.9%),777(3.4%),16%SE 5,升高,(P=0.004),0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,1.6,氯吡格雷对非脑出血的影响,Chen ZM,et al.Lancet.2005;366:1607-1621,氯吡格雷,对死亡、再梗或脑卒中的影响,氯吡格雷,安慰剂,危险比&95%,CI,氯吡格雷更优,安慰剂,更优,事件发生日,(22,958),(22,891),0,463,523,(2.0%),(2.3%),1,486,527,(2.1%),(2.3%),23,449,451,(2.0%),(2.0%),47,432,463,(1.9%),(2.0%),828,295,347,(1.3%),(1.5%),合计,2125,2311,(9.3%),(10.1%),9%SE 3,(p=0.002),0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,1.6,Chen ZM,et al.Lancet.2005;366:1607-1621,试验,PCI,后至30天的心血管死亡或心梗,Sabatine,et al.JAMA.2005;294:1224-1232,PCI,预处理(,300 mg,负荷量,),事件,1.0,0.25,2.0,0.5,预处理更优,不预处理更优,OR(95%CI),PCI-CURE,PCI-CLARITY,CREDO,合计,p=0.0025,与标准的,300 mg,剂量相比，,600 mg,的负荷剂量很可能是抗栓方案的更有效剂量,Gurbel PA,et al,.,Thromb Res 2006;119:56370,0,0.5,2.0,血小板纤维蛋白血凝块的形成时间的绝对变化,(,分钟),氯吡格雷 300,mg,氯吡格雷负荷剂量更高的患者体外血凝块的形成更慢,120,名择期支架植入的患者接受标准或高负荷剂量,氯吡格雷,1.0,1.5,1.42,氯吡格雷 600,mg,n=73,n=47,0.73,p=0.01,氯吡格雷预处理为择期,PCI,提供有效的保护,Moore,et al.,Int J Card 2006,0,1,2,3,4,7,PCI,术后,CK-MB,3,x ULN,的危险比,隐静脉血管成形术,氯吡格雷,预处理降低,PCI,后的,CK-MB,过度释放,933,名行择期,PCI,的患者,5,6,5.5,p=0.005,多血管血管成形术,2.51,p0.001,无氯吡格雷负荷量预处理,2.02,p0.027,氯吡格雷预处理伴,PCI,术后肌钙蛋白,T,升高的风险降低,656,名,NSTE CAD,患者行择期,PCI,的观察性研究,引自,Nienhuis MB,et al,.Thromb Haemost 2006;95:337340,氯吡格雷,与,PCI,后肌钙蛋白,T,升高的关系,危险比,1.01,1.37,0.68,0.89,0.96,1.46,2.07,1.24,0.67,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.2,年龄(岁,),心绞痛,CCS 4,氯吡格雷预处理,糖尿病,男性,多血管疾病,多血管,PCI,LAD,的,PCI,曾行,PCI,吸烟,1.15,肌钙蛋白,T,升高风险降低,肌钙蛋白,T,升高风险升高,早期使用氯吡格雷表现为使,STR,增多,血管造影前接受治疗的患者,(%),Spontaneous STR,p=0.045,p=94,p=0.33,p=0.96,p=0.70,206,名因,STEMI,入院的连续患者，在,PCI,前，,18%,的患者,ST,段自动恢复,(STR),Jabaren M et al,.,Am J Cardiol 2006;98:14351438,PCI,术前早期使用氯吡格雷,PCI,经皮冠脉介入术,;STEMI,ST,段抬高型心肌梗死,氯吡格雷预处理对,PCI,显著有益,4,160,名计划行,PCI,的患者接受,氯吡格雷,300 mg,PCI,前氯吡格雷预处理的益处,引自:,Szuk T,et al.,Am Heart J 2007;153:289295.,ARR,绝地风险,降低,;TVR,目标血管血运重建,;PCI,经皮冠脉介入术,;CI,可信区间,;MI,心肌梗死,ARR:1.97(95%CI,0.813.13)p=0.02,重大不良事件发生的时间,(,天,),负荷量预处理,p=0.001,植入支架后给予负荷量,0.05,0.04,0.03,0.02,0.01,0.00,0,5,10,15,20,25,30,死亡、心梗或反复,TVR,的累积风险,早期采用氯吡格雷治疗伴心血管事件发生率降低,0,1,6,2927,名患者在,PCI,后处方,氯吡格雷,2,3,第30天时出现心血管事件的患者,(%),2.86%,氯吡格雷,治疗延迟,48,小时的患者,5.24%,冠脉植入支架后，延迟处方氯吡格雷伴第30天内不良心血管事件增多,Brophy,et al.,Am Heart J 2006;152:263-9,4,5,n=63/2202,n=38/725,调整,OR,1.77,600mg,的,氯吡格雷,负荷剂量可降低后续事件的发生率,292,名接受,300,或,600 mg,氯吡格雷,负荷剂量的支架植入的,NSTE ACS,连续患者,ST=,支架血栓形成,Cuisset,et al.,J Am Coll Cardiol 2006;48:133945,无心血管事件生存(%),100,80,90,95,p0.0024,300,mg,600 mg,事件(%),心血管事件,0,12.5,2.5,7.5,10.0,脑卒中,300,mg,600,mg,30,20,10,0,85,时间(天,),ACS,事件,ST,心血管死亡,5.0,氯吡格雷,600 Mg,与300,Mg,负荷剂量,ALBION:,氯吡格雷,600 Mg,可以更迅速地抑制血小板聚集,抑制血小板聚集(%),更高剂量的负荷量伴更快速的抑制,103,名非,ST,段抬高的,ACS,患者随机分配接受,300,、,600,或,900 mg,氯吡格雷,0,Montalescot,et al.,JACC 2006;48:931-8,0,50,10,20,30,40,1,2,3,4,5,6,时间(小时,),5,mol/L ADP,*p0.05,与300,mg,相比,900 mg,600 mg,300 mg,600 mg,300 mg,*,*,*,900 mg,*,*,*,高负荷量,氯吡格雷,显著减少急诊,PCI,后的紧急血运重建,30,天时出现的死亡、心梗、紧急血运重建或脑卒中,(%),600 mg,负荷量可能比,300 mg,负荷量更有效,165,名行急诊,PCI,的,STEMI,患者,Jung,et al.,Am J Cardiol 2006;Oct 22-27(TCT Abstracts),0,14,8,6,10,12,600,mg,负荷量,300,mg,负荷量,n=98,n=67,3%,11%,4,2,按紧急血运重建的差异驱动的主要终点,p=0.021,研究设计,氯吡格雷,高剂量组,氯吡格雷,600 mg,负荷剂量第1天，接第2-7天,150 mg;,第8-30天75,mg,氯吡格雷,标准剂量组,氯吡格雷,300 mg(+,安慰剂,),第,1,天，接第2-7天,75 mg(+,安慰剂,);,第8-30天75,mg,随机分组,随机分组,ASA,低剂量组,第1天至少 300,mg;,D2-D30 75100 mg,ASA,高剂量组,第1天至少 300,mg;,D2-D30 300 mg325 mg,ASA,高剂量组,第1天至少 300,mg;,D2-D30 300 mg325 mg,ASA,低剂量组,第1天至少 300,mg;,D2-D30 75100 mg,计划早期介入治疗的,UA/NSTEMI,患者，即有意在24小时内尽早行,PCI,的患者,随机分组,PCI:,经皮冠脉介入术,UA/NSTEMI:,不稳定心绞痛,/,非,ST,段抬高型心梗,CURRENT,NSTEMI,患者要改善长期结局，可能需要更积极的治疗,在荷兰，首次因心梗入院的回顾性分析,ACS,患者处理和结局中的关键差异,NSTEMI,患者接受更少的,:,血管造影,+,血运重建,氯吡格雷，出院时,ACE,抑制剂，出院时,引自,Rasoul S et al.BMC Cardiovasc Disord 2007;7:8.,NSTEMI,非,ST,段抬高型心梗,;STEMI,ST,段抬高型心梗,累积死亡率(%),20,40,p=0.003,0,1,2,3,时间(年,),0,STEMI,NSTEMI,氯吡格雷可降低,NSTEMI,患者,1,年,严重心脑血管不良事件发生率,1,年事件率(%),p0.001,*,*,MACCE=,重大心脑血管不良事件,(,死亡、非致命性再梗、脑卒中,),Zeymer U et al:,私人沟通,20.8,8.5,2,28.1,9.4,5.8,1.9,15.6,0,5,10,15,20,25,30,死亡,再梗,脑卒中,MACCE,阿司匹林,阿司匹林+氯吡格雷,NSTEMI,后给予氯吡格雷,ACOS,登记研究,氯吡格雷对,STEMI,出院存活者,1,年死亡率的影响,ACOS,注册研究,Zeymer Eur Heart J 2006;27:2661-2666,MACEs 1 year FU,对患者的治疗应该从急性期到长期,Adapted from the American Heart Association.,Get With The Guidelines.,2001.,遵循指南,强化交流,确保依从性,提高医疗治疗和效果,指南,二级预防,心内,急诊治疗,CRUSADE,研究：出院时处方的变化趋势,Quarter 1,2002 through Quarter 4,2004,(,在没有禁忌症的病人中,),治疗指南的遵循的程度与临床结果直接相关,Peterson et al,JAMA 2006;295:1912-1920,CRUSADE,研究结果,按指南遵循程度不同划分的医院,院内死亡率,(%),对指南的依从性每,10%,院内死亡率,11%,2007,年,ACC/AHA,、,ESC,公布针对,ACS,的新治疗指南,ACC/AHA UA/NSTEMI,治疗指南,ESC NSTE-ACS,诊断和治疗指南,ACC/AHA STEMI,治疗指南,51,ACC/AHA,和,ESC,指南的更新,制订指南旨在为医务工作者在进行临床决策时提供帮助，而临床工作中指南也的确是治疗,ACS,的重要而有效的武器。,指南最近一次更新距今已有,5,年，,2002,年至今，,ACS,取得了令人瞩目的进展,大量高质量的大型随机对照试验陆续涌现，对于临床实践产生诸多影响,不断改进对,ACS,的认知,改变,ACS,防治的药物和器械疗效评价,从抗栓的角度讲，抗血小板策略把波立维的应用时机和时间进行了更明确的阐述；抗凝策略中克赛是唯一被指南推荐的,LMWH,52,2007,年,ESC NSTE-ACS,指南对氯吡格雷的推荐,I IIa IIb III,所有患者立即给予,300mg,负荷剂量氯吡格雷，再以每天,75mg,维持剂量治疗。除非有极高出血风险，否则,应维持使用,12,个月,阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷,考虑进行介入或,PCI,治疗的患者，,可采用,600mg,负荷剂量以更快达到抑制血小板功能,B,A,A,2007,年,AHA/ACC NSTE-ACS,指南对,氯吡格雷,的,推荐,B,A,A,如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用氯吡格雷（负荷剂量,300,600mg,，维持剂量,75mg/,天）,采用介入治疗的患者,在冠脉造影诊断之前,应在阿司匹林的基础上联合使用氯吡格雷,（,负荷剂量,300,600mg,，维持剂量,75mg/,天）或静脉,GP IIb/IIIa,受体抑制剂。,采用保守治疗患者，应在其入院后,尽早联合,使用氯吡格雷（负荷剂量,300,600mg,，,维持剂量,75mg/,天）阿司匹林和抗凝治疗，,至少持续,1,个月，,最好持续,1,年,A,I IIa IIb III,2007,年国际权威指南推荐对所有,ACS,患者都应从急性期到长期持续使用氯吡格雷,53,列入最新指南的抗凝药物,UFH,依诺肝素（,克赛,）,磺达肝癸钠,比伐卢定,Bassand JP,et al.,Eur Heart J,.28:1598-1660.,Anderson JL,et al.,Circulation,.2007;116:e148-304.,依诺肝素是唯一被列入,ESC,和,ACC/AHA,指南的,LMWH,54,指南更新的内容和依据,-,抗凝治疗选择更明确,ACC/AHA,指南抗凝治疗推荐,ESC,指南抗凝治疗推荐,所有,NSTE-ACS,患者均应接受抗凝治疗（,I-A,）,抗凝药物选择：,UFH,、,LMWH,、磺达肝癸钠和比伐卢定，药物选择视初始治疗而定（,I-B,）,依诺肝素的治疗谱贯穿,ACS,治疗始终，在介入治疗策略被两个指南同时推荐用于辅助抗凝！,55,早期、长期抗血小板治疗对临床结局的影响,迅速起效的抗血小板药物是,ACS,治疗成功的必要条件,早期给予,氯吡格雷,负荷量,(300 mg),降低,CURE,试验中,24h,的早期事件发生率，且减少,PCI,后的,ST,及,CK,释放,各种来源的证据均更支持,600 mg,的负荷剂量,最终的证实正在进行中,(Current,试验)(指南,IIa-B),抗血小板药物治疗应该长期持续，以改善患者的长期预后,三份,指南,都,是出色的综合性指导文件,，,经过慎重权衡对于抗,栓,治疗给出了不同的建议,，,有助于ACS患者诊断和治疗策略的制订,56,谢 谢！,57,