冠心病伴消化性溃疡的抗血小板治疗.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/5/5,#,冠心病伴消化性溃疡的抗血小板治疗,1,抗血小板治疗,心脑血管疾病一、二级预防治疗的基石,冠心病（急性冠脉综合征、植入支架等）,脑血管疾病,外,周动脉疾病,2,抗血小板药物,双刃剑,出血,减少心脑血管事件,3,纤维电子胃镜,4,抗血小板药物致消化道损伤的机制,阿斯匹林,直接作用胃黏膜，破坏胃黏膜的保护屏障,抑制环氧化酶而减少前列腺素合成,氯吡格雷,不直接损伤消化道黏膜,抑制血管内皮生长因子的合成和分泌，阻碍溃疡的愈合,5,抗血小板药物致消化道损伤的临床表现,常见症状：恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、腹泻、呕血、黑便等等,常见病变：消化道黏膜糜烂、溃疡、危及生命的消化道出血及穿孔，以及少见的肠狭窄等等,6,阿斯匹林所致溃疡的临床特点,用药史,老年女性多见,多为无痛性,胃溃疡较十二指肠溃疡更多见,易发生出血及穿孔,7,抗血小板药物致消化道损伤的特点,发生时间,与剂量的关系,与剂型的关系,与年龄的关系,与,Hp,感染的关系,联合用药,8,发生时间,服药后,12,个月为消化道损伤的高发阶段，,3,个月为高峰阶段,9,与剂量的关系,总出血事件发生率（,%,）,阿斯匹林剂量（,mg,）,3.7%,11.3%,9.8%,建议长期使用阿斯匹林的最低有效剂量：,75-100mg/d,McQuaid KR.Am J Med,2006,119:624-638.De Abajo FJ.BMC Clin Pharmacol,2001,1:1,10,与剂型的关系,从作用机制上看，肠溶片对胃黏膜的直接损伤更小，但至目前尚没有临床证据表明泡腾片或肠溶片较之普通片剂能明显降低阿司匹林的消化道损伤风险,11,与年龄的关系,上消化道出血的风险随年龄的增长而升高（,2.3%/,年），老年人是高危人群。,每十万人溃疡穿孔发生人数,阿斯匹林,75mg/d,Taha AS,Angerson WJ,Prasad R,et al.Alinment Pharmacol Ther,2008,28:878-885,10,人,107,人,12,与,Hp,感染的关系,Hp,感染可以加重阿斯匹林的消化道损伤,Hp,感染者发生十二指肠溃疡的风险升高,18.5,倍，发生胃溃疡的风险升高,2.3,倍。,根除,Hp,可降低有溃疡出血史患者溃疡复发的风险,Yeomans ND,Lanas AI,Talley NJ,et al.Aliment Pharmacol Ther,2005,22:795-801,13,ACS,患者的联合用药,联合使用多种抗血小板,抗血小板药物与抗凝药物的联合使用,上消化道出血的风险增加,2-7,倍,Hallas J,Dall M,Andries A,et al.BMJ,2006,333:726,14,抗血小板药物治疗消化道损伤的风险评估及预防,规范抗血小板治疗的适应症,识别消化道损伤的高危人群,合理联合应用抗血栓药物,筛查与根除,Hp,应用,H,2,受体拮抗剂（,H,2,RA,）预防消化道损伤,应用,PPI,预防消化道损伤,15,规范抗血小板治疗的适应症,阿斯匹林在心血管疾病二级预防常规使用,一级预防中的应用：选择中高危心血管病患者（参考,中国心血管疾病防治指南,）,尽量减少抗血栓药物的长期联合应用,16,识别消化道损伤的高危人群,65,岁以上的老年人,有消化道出血、溃疡病史,有消化不良或胃食管返流症状,双联抗血小板治疗的患者,合用法华林等抗凝药物的患者,合用,NSAIDs,或糖皮质激素的患者,其它：,Hp,感染、吸烟、饮酒,17,合理联合应用抗血栓药物,高危人群尽量避免联合抗血小板治疗,高危人群如需联合抗血小板，应减少双联抗血小板治疗的时间,高危人群,PCI,应尽量选择裸金属支架,长期联合口服华法林及抗血小板药物时，应采用最低有效剂量（阿司匹林,75-100mg/d,，氯吡格雷,75mg/d,），同时华法林剂量定在,INR2-2.5,18,筛查与根除,Hp,13,C,或,14,C,呼气试验、粪便,Hp,抗原检测,长期抗血小板治疗前检测,Hp,，阳性者应根除,19,应用,H,2,受体拮抗剂（,H,2,RA,）,法莫替丁预防治疗有效，且费用低,法莫替丁与氯吡格雷无药物的相互作用,避免使用西咪替丁，其为,CYP2C19,强效抑制，影响氯吡格雷的活化,20,应用,PPI,预防消化道损伤,预防抗血小板药物相关消化道损伤的首选,高危患者在抗血小板药物治疗的前,6,个月使用,PPI,，,6,个月后改为,H,2,RA,不能耐受,PPI,者，可给予,H,2,RA,21,有关,PPI,与氯吡格雷的联合应用,氯吡格雷需经肝脏,CYP2C19,转化为活性的代谢产物，与血小板,P2Y12,受体结合，抑制血小板活性,CYP2C19,同时也是多数,PPI,的代谢酶，影响氯吡格雷的活化,泮托拉唑、雷贝拉唑对,CYP2C19,抑制作用最低,现有的临床研究尚不能证实联合,PPI,增加服用氯吡格雷患者的心血管事件或总死亡率,美国,FDA,与欧盟警示：氯吡格雷不要与奥美拉唑、埃索美拉唑联合应用,22,抗血小板药物消化道损伤的处理,停用抗血小板药物,替代治疗：目前证据不足,消化道损伤的治疗：,PPI,、,H,2,RA,和胃黏膜保护剂,Hp,根除治疗,内镜治疗,消化不良症状：可不停用抗血小板药物，给予抑酸药,活动性出血,通常情况下：停用抗血小板药物直到出血情况稳定,ACS,、近期,PCI,患者：尽量避免完全停用抗血小板药物,危及生命的严重出血：停药,3-5,天后，出血情况稳定，重新开始使用阿司匹林或氯吡格雷,23,总结,阿司匹林是心脑血管疾病患者长期抗血栓治疗的基石,阿司匹林长期使用的最佳有效剂量为,75-100mg/d,ADP,受体拮抗剂可 加重消化道损伤,做好抗血小板药物治疗消化道损伤的风险评估及预防，尤其是消化道出血的高危人群,发生消化道损伤后是否停用抗血小板药物需平衡患者的血栓和出血风险。出血稳定后尽早恢复抗血小板治疗,对于阿司匹林所致的溃疡、出血患者，不建议氯吡格雷替代阿司匹林，推荐阿司匹林联合,PPI,治疗,服用氯吡格雷的患者需联合,PPI,时，尽量避免使用奥美拉唑及埃索美拉唑,双联抗血小板如需合用,PPI,，建议连续使用,PPI,不超过,6,个月，此后换用,H,2,RA,或间断使用,PPI,24,