儿科学第七版传染性单核细胞增多症.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,传染性单核细胞增多症,I,nfectious Mononucleosis,1,.,【,概述,】,由,EB,病毒,(Epstein-Barr virus,EBV),感染所导致的急性感染性疾病，主要侵犯儿童和青少年，临床上以发热、咽喉痛、肝脾和淋巴结肿大、外周血中淋巴细胞增多并出现单核样异型淋巴细胞等为其特征。由于其症状、体征的多样化和不典型病例在临床上逐渐增多，给诊断治疗带来了一定困难。,2,.,【病原学】,EBV,是本病的病原体。,1964,年由,Epstein,和,Barr,首先从患恶性淋巴瘤,(Burkitt Lymphoma),非洲儿童的瘤组织中发现，,1968,年由,Henle,等报道为本病的病原体，并在此后众多的研究中得到证实。,.,【病原学】,EBV,属于疱疹病毒，是一种嗜淋巴细胞的,DNA,病毒，主要侵犯,B,淋巴细胞（,B,淋巴细胞表面的,CD21,受体，与,EB,病毒受体相同,),。电镜下病毒呈球形，直径约,150,180nm,；,EBV,基因组呈线状，但在受染细胞内，病毒,DNA,存在两种形式，,一是线状,DNA,整合到窑主细胞染色体,DNA,中；,另一种是以环状的游离体游离于宿主细胞,DNA,之外。,这两种形式的,DNA,，因不同的宿主细胞而可独立或并存。,.,【病原学】,EBV,有,5,种抗原成分，均能产生各自相应的抗体：,衣壳抗原,(Viral capsid antigen,VCA),：可产生,IgM,和,IgG,抗体，,VCA-IgG,出现稍迟于前者，可持续多年或终生，故不能区别新近感染与既往感染。,早期抗原,(early antigen,EA),：是,EBV,进入增殖性周期初期形成的一种抗原，其中,EA-D,成分是,EBV,活跃增殖的标志。,EA-IgG,抗体于病后,3,4,周达高峰，持续,3,6,个月。,核心抗原,(nuclear antigen,EBNA),：,EBNA-IgG,于病后,3,4,周出现，持续终生，是既往感染的标志。,.,【病原学】,淋巴细胞决定的膜抗原,(Lymphocyte determinant membrane antigen,LYDMA),：带有,LYDMA,的,B,细胞是细胞毒性,T(Tc),细胞攻击的靶细胞，其抗原为补体结合抗体，出现和持续时间与,EBNA-IgG,相同，也是既往感染的标志。,膜抗原,(membrane antigen,，,MA),：是中和性抗原，可产生相应中和抗体，其出现和持续时间与,EBNA-IgG,相同。,.,【流行病学】,本病世界各地均有发生，多呈散发性，但也不时出现一定规模的流行。全年均有发病，以秋末至初春为多。,病后可获得较稳固的免疫力，再次发病者极少。,.,【流行病学】,患者和隐性感染者是传染源。病毒大量存在于唾液腺及唾液中，可持续或间断排毒达数周、数月甚至数年之久。由于病毒主要在口腔分泌物中，因此口,-,口传播是重要的传播途径，飞沫传播虽有可能但并不重要，偶可经输血传播。虽然也在妇女生殖道内发现,EBV,，但垂直传播问题尚有争议。,本病主要见于儿童和青少年，性别差异不大。,6,岁以下小儿得病后大多表现为隐性或轻型感染，,15,岁以上感染者则后呈典型症状。超过,35,岁的患者少见。,.,【发病机制】,本病的发病机制尚未完全阐明。,由于,B,淋巴细胞,EBV,表面有,EBV,受体，故,EBV,进入口腔后，可能首先感染咽扁桃体中的,B,淋巴细胞和口腔上皮细胞，并在细胞中进行增殖，导致细胞破坏，引起扁桃体炎和咽炎症状，局部淋巴结受累肿大。,病毒还可在腮腺和其他唾液腺上皮细胞中繁殖，并可长期或间歇性向唾液中排放，然后进入血液，通过病毒血症或受感染的,B,淋巴细胞进行播撒，继而累及周身淋巴系统。,.,【发病机制】,受感染的,B,淋巴细胞表面抗原发生改变，引起,T,淋巴细胞的强烈免疫应答而转化为细胞毒性,T,细胞（主要是,CD8+T,细胞，,Tc,）。,Tc,细胞在免疫病理损伤形成中起着非常重要的作用，它一方面杀伤感染,EBV,的,B,细胞，另一方面侵犯许多组织器官而产生一系列的临床表现。,患者血中的大量异常淋巴细胞（又称异型细胞）就是这种具有杀伤能力的,T,细胞。,此外，本病发病机制除主要是由,B,、,T,细胞间的交互作用外，还有免疫复合物的沉积以及病毒对细胞的直接损害等因素。,婴幼儿时期典型病例很少，主要是因为不能对,EBV,产生充分的免疫应答。,.,【病理】,淋巴细胞的良性增生是本病的基本病理特征。,病理所见非化脓性淋巴结肿大，淋巴细胞及单核,-,吞噬细胞高度增生。,肝、心、肾、肾上腺、肺、皮肤、中枢神经系统等重要脏器均可有淋巴细胞（包括成熟淋巴细胞、单核细胞及异型淋巴细胞）浸润及局限性坏死病灶。脾脏充满异型淋巴细胞，水肿，致脾脏质脆、易出血，甚至破裂。,.,【临床表现】,潜伏期,5,15,天。起病急缓不一。症状呈多样性，多数患者有乏力、头痛、畏寒、鼻塞、恶心、食欲减退、轻度腹泻等前驱症状。,.,【临床表现】,1,发热,一般均有发热，体温,38.5,40,不等，无固定热型，热程大多,1,2,周，少数可达数月。中毒症状多不严重。,.,【临床表现】,2,咽峡炎,咽部、扁桃体、腭垂充血肿胀，可见出血点，伴有咽痛，少数有溃疡或假膜形成。咽部肿胀严重者可出现呼吸及吞咽困难。,.,【临床表现】,3,淋巴结肿大,大多数患者有浅表淋巴结肿大，在病程第,1,周就可出现。全身淋巴结均可受累，以颈部最为常见。肘部滑车淋巴结肿大常提示有本病可能。肿大淋巴结直径很少超过,3cm,，中等硬度，无明显压痛和粘连，常在热退后数周才消退。肠系膜淋巴结肿大时，可有腹痛。,.,【临床表现】,4,肝、脾大,肝大者约占,20,62,，大多数在肋下,2 cm,以内，可出现肝功能异常，并伴有急性肝炎的上消化道症状，部分有轻度黄疸。约半数患者有轻度脾大，伴疼痛及压痛，偶可发生脾破裂。,.,【临床表现】,5,皮疹,部分患者在病程中出现多形性皮疹，如丘疹、斑丘疹、荨麻疹、猩红热样斑疹、出血性皮疹等。多见于躯干。皮疹大多在,4,6,日出现，持续,1,周左右消退。本病病程一般为,2,3,周，也可长至数月。偶有复发，但病程短，病情轻。婴幼儿感染常无典型表现，但血清,EBV,抗体可阳性。,.,【实验室检查】,1,血常规,外周血象改变是本病的重要特征。,异型淋巴细胞超过,10,或其绝对值超过,1.0,109/L,时，具有诊断意义。,.,【实验室检查】,2,血清嗜异凝集试验（,heterophil agglutination test,HAT,）,患者血清中出现,IgM,嗜异性抗体，能凝集绵羊或马红细胞，阳性率达,80,90,。凝集效价在,1,：,64,以上，经豚鼠肾吸收后仍阳性者，具有诊断意义。,5,岁以下小儿试验多为阴性。,.,【实验室检查】,EBV,特异性抗体检测,间接免疫荧光法和酶联免疫吸附法检测血清中,VCA-IgM,和,EA-IgG,。,VCA-IgM,阳性是新近,EBV,感染的标志，,EA-IgG,一过性升高是近期感染或,EBV,复制活跃的标志，均具有诊断价值。,.,【实验室检查】,EBV-DNA,检测,采用聚合酶链反应（,PCR,）方法能快速、敏感、特异的检测患儿血清中含有高浓度,EBV-DNA,，提示存在病毒血症。,.,【诊断和鉴别诊断】,根据流行情况、典型临床表现（发热、咽痛、肝脾及淋巴结肿大），外周血异型淋巴细胞,10,、嗜异凝集试验阳性和,EB,病毒特异性抗体（,VCA-IgM,、,EA-IgG,）检测可做出临床诊断，特别是,VCA-IgM,阳性或急性期及恢复期双份血清,VCA-IgG,抗体效价呈倍以上增高是诊断,EBV,急性感染最特异和最有价值的血清学试验，阳性可以确诊。,.,【诊断和鉴别诊断】,本病需与巨细胞病毒、腺病毒、肺炎支原体、甲肝病毒、风疹等感染所致的淋巴细胞和单核细胞增多相鉴别。其中巨细胞病毒所致者最常见，有人认为在嗜异性抗体阴性的类传染性单核细胞增多症中，几乎半数与,CMV,有关。,.,【治疗】,本病系自限性疾病，若无并发症，预后大多良好。,临床上无特效的治疗方法，主要采取对症治疗。,由于轻微的腹部创伤就有可能导致脾破裂，因此有脾大的患者,2,3,周内应避免与腹部接触的运动。,抗菌药物对本病无效，仅在继发细菌感染时应用。,抗病毒治疗可用阿昔洛韦,800mg/d,，分次口服，连服,5,天，有一定的疗效；更昔洛韦,10 mg/(kg,d),，分,2,次静脉注射，亦可改善病情。,.,【治疗】,静脉注射丙种球蛋白,400 mg/(kg,d),，每日,1,次，连用,4,5,次，可使临床症状改善，缩短病程，早期给药效果更好。,-,干扰素亦有一定治疗作用。重型患者短疗程应用肾上腺皮质激素可明显减轻症状。,发生脾破裂时，应立即输血，并作手术治疗。,.,【预防】,由于除了传染性单核细胞增多症以外，一些恶性疾病包括鼻咽癌、霍奇金病等也与,EB,病毒感染有关。因此近年来，国内外正在研制,EB,病毒疫苗，除可用以预防本病外，尚考虑用于,EBV,感染相关的儿童恶性淋巴瘤和鼻咽癌的免疫预防。,.,