电解质紊乱--讲课PPT课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,外科病人的体液失调,普外二病房,1,第一节 概述,正常体液容量、渗透压及电解质含量是机体正常代谢和各器官功能正常的基本保证。创伤及许多外科疾病均可导致体内水、电解质和酸碱平衡失调，处理这些问题是外科病人治疗中的一个重要内容。,2,一、体液的基本情况,1,、体液的容量及其分布：,容量：占体重的,60,（女性,55-60,）,分布：,40,-,细胞内液（女性,35-40,）,20,-,细胞外液（体内环境）,15,-,组织间液,5,-,血浆,3,2,、体液电解质浓度,细胞外液（以血浆为代表）,Na,离子,135-145mmol/L K,离子,3.5-5.5mmol/L,Cl,离子,98-108mmol/L,Ca,离子,2.25-2.75mmol/L,Mg,离子,0.70-1.10mmol/L,P,离子,0.96-1.62mmol/L,碳酸氢根,21-27mmol/L BUN3.2-7mmol/L,其他：胆固醇（,TL,）,4.5-7.0g/L,蛋白质（,TR,）,60-80g/L,葡萄糖（,GS,）,3.9-5.6mmol/L,4,3,、体液的渗透压,由半透膜分开的两种不同浓度的溶液，发现浓度低的溶剂（水）进入到浓度高的溶液中，这种现象称为渗透。渗透压是指溶液能阻止渗透现象继续发生而达到动态平衡时的压力。,渗透压为,290-310mmol/L,渗透压的大小是与溶液中溶质的颗粒的多少有关，而与颗粒的大小、电解质、非电解质的价数无关，只要溶质的颗粒数相等，则渗透压相等。根据阿佛加德罗定律：任何一摩尔物质具有相同的分子数,6.02,10,23,个。相同摩尔浓度的溶液具有相同的颗粒数，具有相同的渗透压。,5,目前医学上统一规定将体液中的溶质的浓度单位都用,mmol/L,，只要,mmol/L,相等，不管是电解质还是非电解质，渗透压相等。体液的渗透压等于体液各种物质的,mmol/L,相加，细胞内液与细胞外液渗透压相等，即为,290-310 mmol/L,。,血浆渗透压的简易测定方法：,血浆渗透压,=,（,Na,+,+K,+,）,2+,葡萄糖,+BUN,6,4,、体液的,PH,值：,PH 7.35-7.45,7,二、体液平衡及渗透压,的调节,体液及渗透压的平衡是依靠神经内分泌系统的调节、渗透压的调节。,下丘脑,垂体后叶,抗利尿激素（,ADH,）,血容量维持和恢复,-,肾素,-,醛固酮（,ADS,）,两系统作用于肾，调节水、电解质吸收及排泄，从而达到维持体液平衡,。,8,三、酸碱平衡的调节,1,、体液中的缓冲系统,HCO,3,-,/H,2,CO,3,NaHPO,4,-,/NaH,2,PO,4,Hb,-,/HHb,2,、,肺的调节,目前是体内排出二氧化碳的唯一出路，每日人体内产生二氧化碳约,15000mmol,，均可通过肺排出体外。,当,PH,下降时，肺排出二氧化碳增多；当,PH,上升时，肺排出二氧化碳减少,。,9,3,、肾的调节,肾是排出体内酸碱的唯一器官，人体体内每日产生酸碱约,50-100mmol,均要由肾排出。,肾同时还能有保碱作用和排酸作用。,酸碱调节：,Na,+,-H,+,交换，排,H,+,；,HCO,3,-,再吸收，,NH,3,+H,+,-NH,4,+,排出,尿液酸化排,H,+,10,四、水电解质及酸碱平衡在外科中的重要性,:,1,、外科临床水电解质及酸碱平衡失调病人多，及时识别和积极纠正是治疗的首要任务。,2,、病人内环境的相对稳定是外科手术成功的基本保证。,3,、掌握水电解质及酸碱平衡失调的诊断和处理是外科医师的基本要求。,11,第二节 体液代谢的失调,体液平衡失调可以有三种表现：容量失调、浓度失调和成分失调。,容量失调是指等渗性体液的减少或增加，只引起细胞外液量的变化，而细胞内液容量无明显改变。,浓度失调是指细胞外液中的水分有增加或减少，以致渗透微粒的浓度发生改变，也即是渗透压发生改变。,细胞外液中其他离子的浓度改变虽能产生各自的病理生理影响，但因渗透微粒的数量小，不会造成对细胞外液渗透压的明显影响，仅造成成分失调。,12,一、等渗性缺水,二、低渗性缺水,三、高渗性缺水,病,因,体液在短期内大量丢失；补液量不足,体液持续、慢性丢失；补液量、补钠均不足,摄 入量不足；排水过多,临,床,表,现,缺水一般表现，口渴不明显，血容量不足，容易发生休克，并易发生酸碱平衡失调。,缺水一般表现不明显，无口渴，神志淡漠，软弱无力，起立性昏倒，早期血容量不足，严重时出现休克。,缺水一般表现明显，严重口渴，燥动不安，血容量不足早期不明显，严重时出现休克。,一、水和钠的代谢紊乱,13,等渗性缺水,低渗性缺水,高渗性缺水,实,验,室,检,查,血钠,135-150 mmol/L,，血液浓缩，小便量少，比重稍高大于,1.020,。按缺水程度可分为：,1,、轻度缺水（缺水量为体重的,3,）,2,、中度缺水（,5,）,3,、重度缺水（,7,）,血钠小于,135 mmol/L,，血液浓缩明显，小便量少，比重低小于,1.010,，尿中低钠或无钠。按缺钠程度可分为：,1,、轻度缺钠（血钠,130-135,，缺钠,0.5g,每公斤体重）,2,、中度缺钠（血钠,120-130,，缺钠,0.5-0.75g/Kg,）,3,、重度缺水（血钠小于,120,，缺钠,0.75-1.2g/Kg,）,血钠大于,150 mmol/L,，血液浓缩，小便量少,比重高大于,1.030,，尿中高钠。按缺水程度可分为：,1,、轻度缺水（缺水量为体重的,3,）,2,、中度缺水（,5,）,3,、重度缺水（,7,）,14,一等渗性缺水,二、低渗性缺水,三高渗性缺水,诊,断,要,点,有引起缺水的原发疾病存在，有缺水的临床表现及实验室检查,有引起缺水的原发疾病存在，有缺水的临床表现及实验室检查,有引起缺水的原发疾病存在，有缺水的临床表现及实验室检查,治,疗,1,、原发病治疗,2,、补充体液、恢复血容量、抗 休克,3,、按缺水程度补等渗液,1,、原发病治疗,2,、补充体液、恢复血容量、抗 休克,3,、按缺钠程度或公式计算补高渗液,1,、原发病治疗,2,、补充体液、恢复血容量、抗 休克,3,、按缺水程度或公式计算补低渗液,15,等渗性缺水,低渗性缺水,高渗性缺水,治,疗,按程度的,1,补充,500ml/Kg,或轻度,Kg,3,；,中度,Kg,5,；,重度,Kg,7,.,液体：,生理盐水,林格氏液,平衡液,公式：,缺钠（,mmol,）,=,（血钠正常值,-,血钠测得值）,Kg,0.6,轻度：,130-135mmol/l,补钠,0.5g/kg,中度：,120-130mmol/l,补钠,0.5-0.75g/kg,重度：,120mmol/l,补钠,0.75-1.25g/kg,液体：生理盐水、林格氏液、平衡液、,5,NaCL,（高渗）,按程度的,1,补充,500ml/Kg,或轻度,Kg,3,；,中度,Kg,5,；,重度,Kg,7,.,液体：,4.5,NaCL,5,-10,GS,16,说明：,1,、输液总量,=,生理需要量,+,已丢失量,+,继续丢失量；,（,1,）生理需要量是患者在安静、休息状态下必须的液体量；,计算公式：生理需要量（,ml,）,=,（,10Kg,100,）,+,（,11-20Kg,50,）,+,（,21Kg,20,）,儿童每,100ml,含,NaCL3mmol,（相当于生理盐水,20ml,），含,KCL2mmol,（相当于,10,KCL1.5ml,）,成人含,NaCL4.5g,（相当于生理盐水,500ml,），含,KCL3g,（相当于,10,KCL30ml,）,17,（,2,）已丢失量是患者发病起至输液前丢失的量，一般按脱水程度计算，也可按公式计算；,（,3,）继续丢失量是指患者已输液治疗后再丢失的量，按护理记录中的引流物、呕吐物等实际计算。,2,、输液的原则：先快后慢、先盐后糖、先浓后淡、见尿补钾。,18,二、体内钾的异常,体内钾总含量的,98,存在于细胞内，是细胞内最主要的电解质。细胞外液的含钾量仅是总量的,2,，但它具有重要性。正常血清钾浓度为,3.5-5.5mmol/L,。,钾的生理功能：,1,、参与、维持细胞正常代谢；,2,、维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡，当,PH,值,7.35,，钾离子进入细胞外，与氢离子交换；当,PH,值,7.45,，钾离子进入细胞外，与氢离子交换；,3,、维持神经肌肉的兴奋性；,4,、维持心肌正常功能,。,19,低钾血症：,血清钾浓度低于,3.5mmol/L,1、钾摄入不足,：食物中含丰富的钾，正常饮食不会发生低钾血症。多见于因疾病或手术不能进食或禁食者。,2,、丢失过多：（1）经肾失钾：利尿剂使用不当；肾小管性酸中毒；肾上腺皮质激素分泌或使用过多；,Mg,2+,缺乏（2）经消化道失钾：消化道富含,K,+,（,约为血清浓度2-4倍）；严重失液醛固酮分泌增加；呕吐致代碱。（3）经皮肤失钾。,3,、,钾转移至细胞内过多,：体钾总量不减少：碱中毒;使用,受体激动剂、,胰岛素过量；,钡中毒:,K,+,通道阻断；,低钾血症型周期性麻痹。,20,低钾血症临床表现,1、神经、肌肉兴奋性降低 表现肌无力、麻痹。,2、对心肌生理特性的影响：缺血心肌兴奋性增高；心肌传导性降低；心肌自律性增高；,3,、对肾脏的影响：尿浓缩功能障碍：出现多尿、烦渴；慢性低钾科出现缺钾性肾病；伴有碱中毒和反常性酸性尿。,21,低钾血症的治疗原则,1,、补钾，通常采取分次补钾，边治疗边观察的方法；可分为口服和静脉补钾。,2,、静脉补钾的原则：,（,1,）量不宜过多，每日,3-6gKCL,；,（,2,）浓度不宜过高，,0.3,；,（,3,）速度不宜过快，每小时不超过,20mmol,；,（,4,）补钾不宜过急，宜在,3-5,天内分次补足；,（,5,）无尿不补钾。尿量大于,40ml/h,。,22,高钾血症,血清钾浓度超过,5.5mmol/L,病因：,1、钾摄入过多,：极少见。只见于静脉补钾过多且快，特别肾功能低下时。,2,、,肾排钾减少,：急性肾功能衰竭少尿期、慢性肾功能衰竭末期（滤过率降低或泌钾障碍）；醛固酮分泌减少或作用减弱；长期应用保钾利尿剂。,3、细胞内钾外流过多,：酸中毒；胰岛素缺乏；肾上腺素能受体阻断剂；高钾血症性周期性麻痹；大量溶血和组织分解,4.假性高钾血症：血液凝固时,白细胞、血小板释放或静脉穿刺时红细胞损伤。,23,高钾血症临床表现,1,、无特异性，可出现多种心律失常，严重者引起心室纤维颤动，甚至心跳停止。,2,、心电图表现异常：,T,波高耸，,P,波,QRS,振幅降低、变宽，心律失常。,24,高钾血症的治疗,1、去除病因。,2、禁食、停止钾的摄入。,3、减轻高钾对心肌的毒性作用：用钙盐和钠盐。,4、促进,K,+,进入细胞内：,NaHCO,3,溶液、葡萄糖和胰岛素静脉输入。,5、增加,K,+,排出体外：口服阳离子交换树脂（含钠）或灌肠，促使胃肠钠,钾交换。重者透析。,25,体内钙的异常,机体内钙的绝大部分（,99,）以磷酸钙和碳酸钙的形式贮存于骨髂中。细胞外液钙仅是总钙量的,0.1,。血清钙浓度为,2.25-2.75mmol/L,，相当恒定，其中约半数为蛋白质结合钙，,5,为与有机酸结合的钙。其余的,45,为离子化钙，这部分钙起着维持神经肌肉稳定性的作用。,PH,降低时离子钙增加，,PH,上升时离子钙减少。,26,体内钙的异常,（一）低钙血症：,低于,2.25mmol/L,临床表现：神经肌肉兴奋性增强,治疗：纠正原发病，同时用,10,葡萄糖酸钙,10-20ml,或,5,氯化钙,10ml,静注，以缓解症状。,（二）,高钙血症,：高于,2.75mmol/L,主要发生在甲状腺功能亢进症、骨转移性癌等。,27,酸碱平衡失调,体液的适宜酸碱度是机体组织、细胞进行正常生命活动的重要保证。,在物质代谢过程中，机体虽不断摄入及产生酸性物质，但能依赖体内的缓冲系统和肺及肾的调节，使体液的酸碱度可始终维持在正常范围之内。,以,PH,表示，正常范围为,7.35-7.45.,但如果酸碱物质超量负荷，或是调节功能发生障碍，则平衡状态将破坏，形成不同形式的酸碱失调。,当任何一种酸碱失调发生之后，机体都会通过代偿机制减轻酸碱紊乱，尽量使体液的,PH,恢复至正常范围。如,HCO,3,-,减少，引起,PH,增高，机体会增加排出,CO,2,，使,PCO,2,下降。,28,代谢性酸中毒,代谢性碱中毒,病,理,HCO,3,-,，,PH,7.45,，,代偿,PCO,2,，,HCO,3,-,1mmol/l,PCO,2,0.5,-1mmHg,，下降极限,56mmHg.,肾排,HCO,3,-,，保,H,+,。,病,因,HCO,3,-,丢失过多,酸性物质产生过多,肾功能不全排,H,+,障碍,酸性物质排出过多,碱性物质摄入过多,缺钾、利尿药物,29,代谢性酸中毒,代谢性碱中毒,临,床,大部分都被原发病所掩盖,症状不明显，呼吸深而快面色潮红呼气酮味，脉细数，血压下降，对血管活性药物反应不敏感,呼吸浅而慢,精神状态,低钾、低钙、低氯血症,诊,断,有引起酸中毒的原发病史,临床表现,实验室检查,PH,小于,7.35,，,HCO,3,-,小于,21mmol/l,，,PCO,2,稍有下降，,BE-3,，,TCO,2,小于,50Vol%(22mmol/l),有引起碱中毒的原发病史,临床表现,实验室检查,PH,大于,7.45,，,HCO,3,-,大于,22mmol/l,，,PCO,2,稍有上升，,BE,3,，,TCO,2,大于,70Vol%(28mmol/l),30,代谢性酸中毒,代谢性碱中毒,治,疗,1,、病因治疗,2,、补充血容量 纠正休克,3,、当,HCO,3,-,小于,16mmol/l,应使用碱性物质：,HCO,3,-,需要量,=HCO,3,-,正常值,-HCO,3,-,测量值,公斤体重,0.4,5,NaHCO,3,ml=(CO,2,CP,正常值,-CO,2,CP,测量值）,/2.24,公斤体重,0.5,1,、病因治疗,2,、补充生理盐水补充,Cl,-,3,、,使用酸性物质，盐酸精氨酸，补充,Cl,-,、,H,+,4,、补钾,5,、严重碱中毒,PH,大于,7.6,HCO,3,-,大于,45mmol/l,可考虑补,HCl,：,HCl,需要量,=HCO,3,-,测量值,-HCO,3,-,正常值,公斤体重,0.2,31,呼吸性酸中毒,呼吸性碱中毒,病,理,排功能障碍，血,PCO,2,，,PH,下降，称为高碳酸血症。代偿：急性,PCO,2,1mmHg,HCO,3,-,0.1mmol/l,极限为,18mmol/l,慢性,PCO,2,1mmHg,，,HCO,3,-,0.3mmol/l,极限为,40mmol/l,由于通气过度，体内,CO,2,排出过多，,PCO,2,下降，,PH,上升，称为低碳酸血症、代偿：,PCO,2,下降,1,mmHg,，,HCO,3,-,下降,0.2,mmol/l,极限为,18mmol,/l,病,因,急性：呼衰、气管阻塞,气胸、麻醉意外,慢性：肺功能障碍、肺,器质性病变,损伤、发热、疼痛、脑外伤等,32,呼吸性酸中毒,呼吸性碱中毒,临,床,胸闷、呼吸困难、燥动不安、缺氧（血压下降、昏迷、脑水肿）,呼吸急促、麻木、肌肉抽搐、,Trousseau,阳性,低钾、低钙表现,诊,断,治疗,有引起酸中毒的原发病史,临床表现,实验室检查,PH,小于,7.35,，,HCO,3,-,稍有增高，,PCO,2,大于,45mmHg,病因治疗,改善通气功能,有引起碱中毒的原发病史,临床表现,实验室检查,PH,大于,7.45,，,HCO,3,-,稍有下降，,PCO,2,小于,35mmHg,病因治疗,尽量减少,CO,2,排出,呼吸机的使用,33,血 气 分 析,1,、,血气指标（溶解在血浆中产生的压力）,（,1,）,PO,2,（血氧分压）,75-100mmHg,（,10-13.3KPa,）,(2)CaO,2,（血氧含量）,A,：,190-200ml/l V:120-140ml/l,(3)SaO,2,(,血氧饱和度,),A,：,93-98,V,：,70-75,血红蛋白与氧结合达到饱和程度的百分数,2,、,酸碱指标：,（,1,）,PH 7.35-7.45,（,2,）,PCO,2,（二氧化碳分压）,35-45mmHg,（,3,）,SB,（标准碳酸氢根）,22-27mmol/l,AB,（实际碳酸氢根）,22-27mmol/l,（,4,）,BB,（缓冲碱）,45-55mmol/l,（,5,）,BE,（剩余碱）,-3-+3mmol/l,（,6,）,T CO,2,（二氧化碳总量）,23-28mmol/l,CO,2,CP,（二氧化碳结合力）,34,临床处理的基本原则,一、充分掌握病史，详细检查病人体征,1,、了解是否存在可导致水、电解质及酸碱平衡失调之原发病；,2,、有无水、电解质及酸碱失调的症状及体征；,二、实验室检查,1,、血、尿常规，血细胞比容，肝肾功能，血糖；,2,、血清,K,、,Na,、,CL,、,Ca,、,Mg,、,P,离子（无机磷）；,3,、动脉血血气分析；,4,、血、尿渗透压测定（必要时）,35,临床处理的基本原则,三、综合病史及上述实验室资料，确定水、电解质及酸碱平衡失调的类型及程度,四、积极治疗原发病，纠正水、电解质及酸碱失调的治疗方案,1,、积极恢复病人的血容量，保证循环状态良好；,2,、缺氧状态应予以积极纠正；,3,、严重的酸中毒或碱中毒的纠正；,4,、重度高钾血症的治疗。,36,2025/12/21 周日,37,.,