护理安全分析会.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,护理安全分析会,1,.,主要内容,护理不良事件总结分析,案例分析,护理不良事件管理,2,护理不良事件总结分析,3,4,5,2015,年,1-5,月不良事件柏拉图分析,6,针对,1-5,月发生最多的管道脱落、标本事件，我们加大了监控力度，利用品管工具分析护理不良事件，持续追踪整改情况。,7,非计划拔管事件回顾,不配合留管从导管接头处分离,2,例,睡梦中拔管,1,例,护理员给病人床上擦浴,脱管,1,例,术后给病人过床脱管,1,例,8,非计划拔管原因,护士因素,病人因素,护理员因素,用物因素,对,意,外,脱,管,风,险,的,评,估,不,够,对意外脱管风险评估不够,未协助生活护理,未交待护工留置管道注意事项,责任心欠缺,护士巡视不到位,活动前未常规理顺管道,不配合,意识障碍,置管不耐受,对引流管的护理认识不足,能力有限,胶布粘性差,未及时更换胶布,病人出汗,固定不牢,9,非计划拔管整改措施,组织护理员学习病人留置管道的重要性，培训护理员给病人床上擦浴时管道放置的方法。,责任护士每天评估病人及家属防止管道脱落的风险意识及处理方法。,10,对留管依从性差的病人嘱家属做好陪护。,对护士进行管道固定方法的培训。,建议设备部门购进质量好的胶布。,护士长定时及不定时监查各项措施的落实。,11,标本不良事件回顾,迟送标本延误治疗,1,例,在同侧输液手臂上方抽血致检验结果异常,1,例,12,为何会发生标本不良事件,认知因素,管理因素,行为因素,其他因素,标本采集知识培训不够,风险教育不到位,护士对标本质量欠熟悉,责任心不强,缺乏抢救整体观念,人力资源不足,沟通不到位,采血困难,违反操作流程,协作不够,护士长监督不到位,抢救病人忙乱,临床经验不足,13,标本不良事件整改措施,A,办班将整理好试管及检验单送给责任护士,责任护士抽血后及时通知送检员送检，遇抢救病人而送检员又外出时，通知内勤护理员送急诊标本,14,标本不良事件整改措施,建议信息系统将需要立即执行的医嘱在电脑屏幕上显示,对全体护理人员进行标本采集相关知识的培训,护士长定时及不定时监查各项措施的落实。,15,科室对护理不良事件管理措施,（初稿）,上报,事件处理,事件发生原因,整改效果,瞒报（事发,24h,后未上报），视事件严重程度扣,2-10,分,/,例，由此引发纠纷引起的赔偿费个人承担,50%,对重大事件处理不及时，扣,5-10,分,/,例,责任心问题扣,10,分,/,例,技术扣,5,分,/,例,有疑问未正确处理扣,10,分,/,例,因相同原因导致同类事件出现，经分析属不按要求操作，从第二件起，一般差错,5,分,/,例，严重差错,10,分,/,例,16,分享：,袋鼠与笼子,的故事,17,一天动物园管理员发现袋鼠从笼子里跑出来了，于是开会讨论，一致 认为是笼子的高度过低。所以他们决定将笼子的高度由原来的,10,米加高到,20,米。结果第二天他们发现袋鼠还是跑到外面来，所以他们又决定再将高度加高到,30,米。,18,没想到隔天居然又看到袋鼠全跑到外面，于是管理员们大为紧张，决定一不做二不休，将笼子的高度加高到,100,米。,19,一天长颈鹿和几只袋鼠们在闲聊，“你们看，这些人会不会再继续加高你们的笼子？”长颈鹿问。“很难说。”袋鼠说：“如果他们再继续忘记关门的话”。,20,寓 意,启示：,事有“本末”、“轻重”、“缓急”，关门是本，加高笼子是末，舍本而逐末，当然就不得要领了。管理是什么？管理就是先分析事情的主要矛盾和次要矛盾，认清事情的“本末”、“轻重”、“缓急”，然后从重要的方面下手。,21,思 考,医务人员的“本”是什么？,责任心？服务态度？技能？,医务人员的“末”是什么？,未按质完成工作，不良事件的重复出现？,22,与大家共勉,23,