功能性胃肠病治疗新理念.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,功能性胃肠病诊治新理念,The new insights into,the managements of FGIDs,讲者 简介,目前,任职,:,上海交通大学医学院附属仁济医院消化科,行政副主任,上海市消化疾病研究所 所长助理,擅长领域,:,功能性胃肠病以及胃肠道癌前状态的基础和临床,学术组织：,中华医学会消化学分会胃肠动力学组委员,中华医学会消化学分会胃肠激素组委员,西部精神医学会消化身心疾病专业学会副主委,国家自然科学基金同行评议专家,上海市医学会消化学分会胃肠动力学组秘书,专业杂志审稿人或编委：,Journal of Gastroenterology and Hepatology,Journal of Digestive Diseases.,中华消化杂志；胃肠病学；中华老年多脏器疾病；等。,陈胜良,M.D.Ph.D.,美国密西根大学 博士后训练,教授 主任医师,博士研究生导师,主要内容,GERD,诊治难点和对策,FD,治疗药物的疗效分析,IBS,机制思考和神经递质调控药的作用,内脏敏感的神经胃肠病学机制,黛力新的组方特点和应用体会,胃食管反流病的诊治难点和对策,胃食管反流病临床类型和处置目标,症状,内镜,24h-pH,监测,癌变危险,治疗目标,NERD,？,消除和维持症状缓解,RE,？,黏膜愈合症状缓解,Barrett,黏膜逆转防止恶变症状缓解,NSRD,黏膜愈合,FH,+,维持症状缓解,nonerosive reflux disease(NERD),难治性,GERD,的常见临床表现,NERD+,食管外表现,Barrett,食管,PPI,抵抗或依赖,无效,没有足够的疗效,明显改善，但没有恢复完全健康,恢复完全健康,10,20,30,40,50,GER,食管外表现与普通,GERD,机制可能有不同,食管外表现：咽喉反流,Laryngopharyngeal,reflux(LPR),Otolaryngol Head Neck Surg 127(1):3235,Laryngoscope 101(suppl 52):178,咽喉反流,Laryngopharyngeal reflux(LPR),：胃内容物反流至咽喉，引起局部黏膜损伤或咽喉（包括呼吸道）症状。,反流性喉炎,reflux laryngitis,喉返流,laryngeal reflux,胃喉返流,Gastropharyngeal reflux,喉食管反流,pharyngoesophageal reflux,上食管反流,supraesophageal reflux,食管外反流,extraesophageal reflux,非典型反流,atypical reflux.,更多的文献称：食管外反流,extraesophageal reflux,1991,年起耳鼻喉科医生称为,LPR,，,并被,American Academy of Otolaryngology:,Head and Neck surgery,接受,2012 oeso COMO,LPR,临床表现,咽喉反流（,LPR,）的表现：,癔球感,globus sensation,声音疲劳,vocal fatique,嘶哑,hoarseness,习惯性清喉,chronic throat clearing,吞咽困难,dysphagia,慢性咳嗽,chronic cough,通常食管症状较轻或缺失,Otolaryngol Head Neck Surg 127(1):3235,Laryngoscope 101(suppl 52):178,J Voice 2:7879,LPR,的发病情况,LPR,在社区人群发病率高于想象,LPR,人群中较多伴有,GERD,、抑郁 和,IBS,LPR,是,4060%,的发声异常的病因，,占耳鼻喉专科就诊者的高至,10%,，全科机构的,1%,Eur Arch Otorhinolaryngol(2012)269:22192225,Otolaryngol Head Neck Surg 127(1):3235,Laryngoscope 101(suppl 52):178,LPR,：易患因素,Eur Arch Otorhinolaryngol(2012)269:22192225,年龄：,中年易患,BMI,：,LPR,与体重指数有关，但并不成绝对正相关,精神状态：,多伴有抑郁和焦虑,合并症：,GERD,（,34%,）、,抑郁和焦虑（？,%,）、,IBS,（？,%,便秘多于腹泻）,发病机制：,LPR,vs.GERD,LPR,与,GERD,机制不同：,LPR,引起咽喉粘膜或功能异常；咽部粘膜感觉反应敏感,GERD,引起食管黏膜或功能异常；,LPR,：,反流多发生在直立体位，,食管动力异常程度较轻,较少的阳性酸暴露，,多数患者,GER,正常范围,LPR,：,UES,功能异常,咽喉粘膜受损易感性强,Otolaryngol Head Neck Surg 127(1):3235,Laryngoscope 101(suppl 52):178,J Voice 2:7879,LPR,对,PPI,治疗缺乏反应：影响因素,缺乏器质性改变的证据（膈肌裂孔疝、反流性食管炎）,PPI,抵抗,食管体部运动不协调（吞咽不成功）,PPI,抵抗,动力紊乱症状,PPI,抵抗，,症状愈严重,PPI,抵抗,合并精神心理障碍表现,PPI,抵抗,PPI,抵抗与,UES,以及,LES,功能状态缺乏关联,Scandinavian Journal of Gastroenterology.2012;47:893899,Barrett,食管诊治随访要素再认识,GERD,流行病学,（,Barrett,食管诊断在我国有扩大化趋势）,Digestion.2009;80(2):119-28.,Barrett,食管,Intern Emerg Med(2011)6:299306,流行病学：占内镜检查的,GERD,患者之,1015%,；没有症状内镜检查,5.6%,；占人群中,1.6%,（瑞典）；,危险因素：年龄、男性、白人、,反流症状,和肥胖,低发因素：,红酒,、,幽门螺杆菌,和黑人,Barrett,食管发生食管腺癌之前均需经过,轻度,-,重度不典型增生,；,稳定的,Barrett,食管：,无症状、炎细胞浸润轻、无肠化生（或轻度小肠化生）,不稳定,Barrett,食管：,有症状、炎症明显、不完全性肠化、不典型增生（需随访和治疗）,Cancer Prev Res(Phila).2012 Jul 11.,难治性,GERD,的成因和诊断,GERD,的内脏敏感的,Neuro-Gastrol,基础,Am J Gastroenterol 2012;107:815,GERD,的内脏高敏感现象的精神因素,心理和精神因素对,GERD,症状的贡献：,放大酸敏感的症状,放大动力紊乱诱发的高敏感,症状复杂或伴有情感和行为障碍表现,1,）感觉反应放大,2,）精神和情感表现,Am J Gastroenterol 2012;107:815,不同地区,GI,专家诊治,GERD,是遇到食管癌的机会（每年）,GERD,诊断策略及其临床意义,Rev Assoc Med Bras 2011;57(5):489-497,Clin Gastroenterol Hepatol.2012 Jul 16.,PPI,实验：,GERD,：,69%,No-GERD,：,51%,Am J Gastroenterol.2012 Jul 10.,Digestion.2009;80(2):119-28.,LPR:,特异性检查,多点,pH,（,Dx-pH,）和,/,或联合阻抗检测（,pH5,-6,）,PPI,长期使用安全性,可能的不良反应：,高胃泌素血症相关的胃肠粘膜改变,PPI,相关的胃粘膜萎缩，特别是合并,Hp,感染,胃酸减少引起的胃肠粘膜屏障作用减弱，增加肠道感染的可能（梭状杆菌腹泻、结肠炎），社区获得性肺炎；,肠道吸收异常（钙,骨密度减低,、铁、,VitB12,等）,药物代谢的相互影响（氯吡格雷、其他药物）,PPI,对孕妇和胎儿的安全性,J Clin Gastroenterol.2012 Feb;46(2):93-114.,Bes.Pra.24:193-201,规避长期使用,PPI,的风险：减少使用,PPI,的剂量和频率,联合用药：促动力药、神经递质调控药、其他,N Engl J Med.2010 Nov 25;363(22):2114-23.,Gastroenterology.2011 Jul;141(1):389-91.,Therap Adv Gastroenterol.2012 Jul;5(4):219-32.,怀孕期间接受,PPI,治疗的孕妇百分比,Gastroenterology.2011 Jul;141(1):389-91.,N Engl J Med.2010 Nov 25;363(22):2114-23.,N=840968,新生儿缺陷与怀孕期间,PPI,使用,N Engl J Med.2010 Nov 25;363(22):2114-23.,Gastroenterology.2011 Jul;141(1):389-91.,怀孕以前,4,周服用,PPI,研究纳入,5000,位孕妇,只有兰索拉唑，可能与出生缺陷或早孕期不良感受有关,OR,值为,1.39,。,Maedica(Buchar).2010 Dec;5(4):304.,PPIs,抵抗,GERD,药物使用现状,Double PPI,联合药物,（促动力药）,心理和精神治疗（,NERD,）,PPI+,促动力药的疗效特点,促动力药（,Prokinetics),效果：,对,70%,的,GERD,有治疗反应（短暂有效,4-8,小时，,4,周后又耐药现象）,顾虑：,副作用顾虑：震颤、疲劳和心脏副反应,Altern Med Rev,2011;16(2):116-133,促动力药应用目的和作用：,改善胃排空（莫沙必利、多潘立酮,）,增加,LES,压力（,D2,受体拮抗剂？）,减少,tLESR,（,GABA,受体作用药？）,改善食管清除能力（莫沙必利）,Mosapride,对,PPI,疗效有促进作用,莫沙必利作用的人口学特征,Aliment Pharmacol Ther.2011 Feb;33(3):323-32.,症状越严重越需要使用莫沙必利,J Gastroenterol Hepatol.2008 May;23(5):746-51,Br J Clin Pharmacol.2010 Aug;70(2):171-9.,症状较重者对莫沙必利治疗反应明显,莫沙必利联合应用,PPI,优于两者单用,Br J Clin Pharmacol.2010 Aug;70(2):171-9.,Mosapride+lansoprazole,莫沙必利联合使用,PPIs,治疗,GERD,的安全性,Aliment Pharmacol Ther.2011 Feb;33(3):323-32.,Baclofen,治疗,GERD,的作用,Aliment Pharmacol Ther 2012;35:1036-1044,PPI+,抗焦虑抑郁药的疗效特点,TCA,和,SSRI,抗抑郁药物,可能引发,GERD,抗副交感神经作用药可能会减低,LES,的功能,TCA,和,SSRI,使用初期可能出现或加重,GERD,表现,解决方法：,联合抗分泌、肠道解痉等药物；,联合使用其他神经递质调节药物；,选用 小剂量 复合制剂 也许是有效的策略,Consult Pharm.2011 Apr;26(4):274-8.,黛力新对中国患者,NERD,症状的治疗作用,冯晨晨 等 待发表,黛力新用于,GERD,治疗的体会,改善部分,GERD,伴随的心理和精神障碍表现，改善恐癌心理,对改善对,PPI,的治疗反应，减少用量，有助于实现停药,改善,不典型,GERD,表现,（咽部不适、胸骨后闷胀、恶心呕吐等）,体会,阿米替林治疗,LPR,慢性咳嗽的疗效,Laryngoscope.2006 Dec;116(12):2108-12.,舒必利治疗,GERD,的前瞻性研究,Protocols,：,GERD:25M,26-58 yrs,EE(LA-A,和,B,）,24-hour oesophageal pH-metry,：,prior to sulpiride administration,after the first two doses of 50 mg,after 6 weeks,（,2 x 50 mg,）,RESULTS:,Symtoms,：,prior to administration,：,18.8+/-10.7;,after the first two doses,：,13.6,+/-9.9(p=0.020),after 6 weeks,：,16.3,+/-10.1(p=0.034).,De Meester scores,：,74.0+/-52.3,53.4,+/-41.9(p=0.002),6.6,+/-38.7(p=0.014),Pol Merkur Lekarski.2009 May;26(155):382-4.,神经递质调节药物,用于,GERD,治疗小结,作用机制,减少精神应激致病因素,促动力，抗返流,减低内脏感觉反应的敏感程度,疗效特点,TCA,或,SSRI,单用初期加重,GERD,表现,选择小剂量符合制剂，或联合使用其他药物或是较好的选择,可选择的药物及其作用特点：,舒必利,黛力新,SSRI,TCA,SNRI,、,NASSA,、受体作用药,适应症：,1,）伴有精神和心理障碍,2,）常规消化病生环节药物疗效不理想,GERD,其他治疗,抗反流手术：胃底折叠术,手术治疗,laparoscopic fundoplication,：,erosive GERD,Barretts esophagus,（心脏传导障碍、绝经后妇女骨质疏松、与,GERD,相关的严重呼吸道和口鼻疾病）,10-65%,的手术治疗者仍需服药；,PPI,与手术一样能够控制食管内,pH,值,laparoscopic fundoplication,：,是有效、和安全的（需要更多的,RCT,指导慎重选择适应症）,部分和全部折叠手术方式的疗效：,消化不良：部分优于全部,打嗝和嗳气：部分优于全部,酸反流：相当,烧心：全部优于部分,食管炎：相当,吞咽困难：部分优于全部,酸反流复发：部分优于全部,Surg Endosc(2011)25:28592864,Altern Med Rev 2011;16(2):116-133,Arq Gastroenterol 2011 v.48,（,4,）,out./dez.,J Med Life.2012 Jun 12;5(2):179-84.,GERD,手术治疗疗效评估,Agency for Healthcare Research and Quality(US);2011 Sep.,GERD,药物治疗、手术治疗和内镜治疗的疗效相当（,3,年内）,其他治疗,Altern Med Rev,2011;16(2):116-133,Surg Endosc(2011)25:28592864,营养素补充治疗：,草药：金银花、绿薄荷、洋甘菊、,针灸治疗,GERD,Altern Med Rev,2011;16(2):116-133,体表电刺激,Zhongguo Zhen Jiu.2012 Jun;32(6):491-8.,电刺激足三里,(ST 36),中脘,(CV 12),内关,(PC 6),天冲,(LR 3),公孙,(SP 4),每天一次，,6,周。酸反流、临床表现和生活质量均有提高。,中国河南,Zhen Ci Yan Jiu.2011 Dec;36(6):423-7.,电刺激足三里,(ST 36),显著减少,TLesr,。,中国北京,J Heart Lung Transplant.2005 Sep;24(9):1444.,体表电刺激对肺移植后的胃轻瘫以及反流有效。,美国斯坦弗,功能性消化不良（慢性胃炎）：,处置规范、,药物治疗疗效,胃粘膜病理特征与症状的关系,病理状态,标准,可能机制机制,症状联系,治疗关键,慢性炎症,淋巴细胞（轻度为正常）,胃酸、,Hp,或胆汁反流,有联系，,无正相关,抑酸、根除,Hp,粘膜保护、莫沙必利？,活动性炎症,中性粒细胞,胃酸、,Hp,或胆汁反流,有联系，,部分正相关,抑酸、根除,Hp,、,粘膜保护、莫沙必利？,萎缩,胃腺体减少,年龄相关,（区分部位）,无,联系,？,肠化生,肠上皮特征（杯状细胞）,炎症、胆汁反流，可做分型,无,联系,去病因，化学干预？,不典型增生（上皮内瘤变）,细胞或排列,异质性,不稳定修复,无,联系,去病因，化学干预？,幽门螺杆菌,光镜或银染色,经口感染,不,确定,根除治疗,明显的粘膜炎症可能与症状 有相关性,粘膜修复状态与症状没有直接相关性,粘膜病理状态与症状类型有共同,GI,病理生理学基础,FD,亚太共识推荐的处置流程,J Neurogastroenterol Motil.2012 Apr;18(2):150-68.,美国家庭医生,FD,诊治规范。,发病率成人的,40%,；,餐后饱胀、早饱、上腹痛或烧灼感；,可合并,GERD,和,IBS,，以及抑郁、焦虑；,注意报警症状,内镜检查（,55,岁并有报警症状,）,推荐,Hp T&T,，但,收益率,1/15,；,T&T,的卫生经济学不优于抑酸、促动力,尽管不能确定心理和精神因素的致病作用，但是在有适应症的患者中应用是合适的。,Am Fam Physician,.,2011 Mar 1;83(5):547-52.,根除,Hp,对,FD,症状改善的疗效：亚太地区,Helicobacter 2007;12:541-6,J Neurogastroenterol Motil.2012 Apr;18(2):150-68.,地理位置,临床研究数,总共纳入受试者,NNT,95,可信区间,东方,9,1007,5,2,8,西方,14,3231,12.5,8,25,Turk J Gastroenterol.2012 Jun;23(3):212-9.,食物因素相关,GI,症状的针对性干预,可能有效的干预措施：,限制食物成分，减少进食量,改善小肠消化吸收（适当的消化酶）,益生菌（合适的种类）,针对食物成分或脑肠肽的药物,针对神经胃肠病学缓解或神经递质的治疗（中枢作用和外周作用）,敏感食物的确认：,症状类型,患者经验,食物过敏原确认,专业医生经验推荐,酸相关症状：咖啡、辣椒、香料和高脂肪食物,动力或消化效率相关：豆制品、粗粮。,J Neurogastroenterol Motil.2012 Apr;18(2):150-68.,Dig Dis Sci.2012 Jun 30.,FD,症状类型和治疗提示,胃酸相关,空腹,症状，餐后缓解,痛、嘈杂、烧灼感、餐后即刻的腹痛排便,动力相关,早饱,餐后不适,精神因素或内脏敏感,心理和精神表现、消化药物治疗不理想,精神应激病史、睡眠障碍、兴趣改变、症状多乱,J Gastroenterol.2012 Jul 6.,PPI,治疗,FD,的疗效：东方,vs.,西方,地理位置,临床研究数,总共纳入受试者,NNT,95,可信区间,东方,1,453,N/A,N/A,西方,14,3027,10.5,8,25,Helicobacter 2007;12:541-6,J Neurogastroenterol Motil.2012 Apr;18(2):150-68.,Therap Adv Gastroenterol.2012 Jul;5(4):219-32.,促动力药治疗,FD,的疗效：东方,vs.,西方,地理位置,临床研究数,总共纳入受试者,NNT,95,可信区间,东方,4,815,3,2,25,西方,19,6674,9,6,19,Additional data from Hiyama T et al.J Gastro Hepatol 2007;22:304-10,促动力药的反应率为,42,（根除,Hp,：,38,；,PPI,：,34,）,胃窦,幽门,(,开放,90%),食糜流量,5,10,3,0,10,0,cm Hg,cm Hg,cm Hg,10s,胃窦十二指肠协调运动的生理意义,胆汁和胰液流量,FD,是胃窦和十二指肠运动紊乱，食物传输的承纳关系紊乱。,5-HT4,受体作用,最能改善口,-,结肠转运效率,张丽妍 等。胃肠病学,2012,胃肠动力专刊,World J Gastroenterol,2005;11(3):372-376,补充胰酶促进,CF,协调运动能力恢复,益生菌改善胃排空,益生菌改善,Hp+,消化不良和慢性胃炎的胃排空,Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol.2008 Oct;295(4):G664-70.,根除,+,安慰剂,vs.,益生菌,2,周,根除,+,安慰剂,vs.+,益生菌,胃排空残存量与胃黏膜,CD3,细胞的相关性,FD,治疗中神经递质调节药物的应用,适应症,伴有心理和精神表现，或者判断存在心理和精神应激的病因,（识别心理和精神因素的常用方法：精神应激病史、睡眠、兴趣和症状特点）,常规,GI,药物疗效不理想,作用机制：,试图消除精神和心理因素,神经递质的胃肠道作用（运动、感觉和分泌）,常用药物,黛力新、,TCA,、,SSRI,、,SNRI,、,NASA,、受体作用药,作用特点,个体化治疗反应，较难掌握；推荐使用起效迅速、不良反应少见的制剂,联合用药,Aliment Pharmacol Ther.2012 Jul;36(1):3-15.,J Pediatr Gastroenterol Nutr.2011 Sep;53(3):260-4.,Contemp Clin Trials.2012 May;33(3):523-33,黛力新治疗中国患者,FD,症状的疗效分析,田徐露 等 中华消化杂志,黛力新能够解决,FD,的什么问题,改善,FD,患者伴随的情感和精神障碍表现，改善恐癌心理,对餐后,饱胀、早饱、上腹痛和烧灼感,均有一定改善作用,对,恶心呕吐,症状有改善作用,对,非特异性伴随症状,（排气、排便习惯改变、不明原因轻度间接胆红素升高等）有一定缓解作用,体会,FD,疗效研究的安慰剂对照,RCTs,总结,药物,研究数量,疗效,促动力药,19,0.67,（,0.55,0.82,）,PPI,10,0.87,（,0.80,0.96,）,H2RA,12,0.77,（,0.65,0.92,）,铋剂,6,0.60,（,0.35,1.03,）,硫糖铝,2,0.71,（,0.36,1.40,）,消化酶、益生菌,或短期的抗生素,/,/,抗焦虑抑郁药,4,0.55,（,0.36,0.85,）,Step 1,专科级,Step 2,专家级,联合使用针对,心理精神因素和内脏高敏感因素,，选用合适的,神经递质调节药,分析症状的病理生理环节，个体化选择改善动力紊乱策略，消化酶、益生菌、抗生素,根除,Hp,、生活方式和膳食的改变；抑酸药、促动力药和粘膜保护剂,FD,处置策略和治疗水平阶梯,Step 3,高级专家级,Aliment Pharmacol Ther 2012;36:315,FD,经验治疗的策略和疗效概况,Aliment Pharmacol Ther 2012;36:315,难治性,FD,的经验处理,消化生理环节药物：,抑酸,促动力,粘膜保护,改善消化效率（消化酶）,改善肠道环境（益生菌）,其他治疗（植物药、针灸、电刺激等）,内脏敏感的神经调控药物：,舒必利,黛力新,SSRI,TCA,SNRI,、,NASSA,、受体作用药,适应症：,1,）伴有精神和心理障碍,2,）常规消化病生环节药物疗效不理想,Clin Gastroenterol Hepatol.2012 Jul 16,World J Gastroenterol.2012 Jul 7;18(25):3282-7.,Am J Chin Med.2012 2012;40(3):443-454.,肠易激综合征,IBS,结肠敏感因素和表现形式,炎症,细菌环境,理化环境（气体、酸碱度）,营养成分残留,胃结肠反射,心理和精神因素,远端结肠,底物可利用性低,蛋白质水解,中性,pH,缓慢的细菌生长,近端结肠,高浓度的底物,糖水解,酸性,pH(5,6),快速的细菌生长,IBS,运动紊乱区域,症状投影部位,小肠高动力和低张力,Statement 30,：,IBS,治疗目标：缓解和维持缓解症状、改善生活质量（营养状况）,Satement 31,：建立良好的医患关系，,关注精神因素和不良应激的影响,Statement 32,：处置措施需个体化；以缓解所有症状为目标；考虑症状的严重程度；,考虑心理应激的影响,；,Statement 33,：了解食物习惯，科学调整食物结构和习惯可能有利于症状改善；,Statement 34,：首选治疗措施，包括个体化组合调整的：解痉、通便、促动力、止泻和微生态制剂,最新,IBS,亚太共识,处理和饮食,（,30-37,条）,J Gastroenterol Hepatol.2010 Jul;25(7):1189-205.,最新,IBS,亚太共识,处理和饮食,（,30-37,条）,Satement 35,：小剂量的三环类抗抑郁药和,5-HT,再摄取酶抑制剂对生理环节治疗无效的,IBS,患者中推荐使用，,即使其缺乏精神障碍表现,Statement 36,：合并心理和精神的,IBS,，需告知心理和精神应激能够加重,IBS,症状；强烈推荐处理所合并的精神障碍表现,Statement 37,：难治性,IBS,可以推荐到专业的精神和心理治疗机构。,J Gastroenterol Hepatol.2010 Jul;25(7):1189-205.,Gut,2009 58:367-378,SSRI,类药物治疗,IBS,的表现：副作用轻，情感障碍的疗效突出,综合疗效尚不确定（可能与,IBS,肠道,5HT,作用紊乱的个体特征有关）,尚需大样本观察,失眠、腹部搅动不适、腹泻,催眠治疗难治性,IBS,Scand J Gastroenterol.2012 Apr;47(4):414-20.,客观评定,主观评定,精神心理因素针对性治疗能够改善难治性,IBS,的疗效,Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry.2010 May 30;34(4):715-6.,病例报道：喹硫平（,Quetiapine,.,）治疗难治性,IBS,有效。,西班牙巴塞罗那,Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao.2003 Feb;25(1):74-8.,氟西丁,fluoxetine 10 mg/d,帕罗西丁,10 mg/d,或,多虑平,doxepin 45 mg/d)9-12,周治疗,46,例难治性,IBS,患者疗效突出。,中国北京,Curr Treat Options Gastroenterol.2003 Aug;6(4):311-317.,对于难治性,IBS,，需分析评判其精神、心理和行为因素，并给与治疗。,美国斯科茨代尔,难治性,IBS,的经验性处理,传统消化生理环节药物：,动力调节,肠道环境（益生菌）,粘膜保护、抑酸等,内脏敏感的神经调控药物：,黛力新,TCA,SSRI,（情绪表现,+,胃肠道运动）,SNRI,、,NASSA,、受体作用药,适应症：,1,）伴有精神和心理障碍,2,）常规消化病生环节药物疗效不理想,J Clin Gastroenterol.2012 Jul 17.,黛力新治疗中国患者,IBS,症状的疗效分析,季洁如 等 待发表,黛力新能够解决,IBS,的什么问题,改善,IBS,患者伴随的情感和精神障碍表现,对腹痛有一定改善作用,对腹泻症状有改善作用,应用于,IBS-C,时应注意联合应用治疗便秘的药物或措施,特点是起效快，不良反应罕见，依从性和耐受性良好,体会,神经递质调节,药,改善,FGIDs,症状的,可能,机制,改善内脏感觉反应的神经调控？,FGIDs,内脏敏感的神经调控,中枢特定脑区易化,外周神经调控通路,1,）脊髓下行疼痛反应通路易化,2,）迷走传入神经抑制内脏痛反应机制减弱,脑肠轴的内涵：,中枢神经,+,自主神经系统,脑肠肽、,神经递质,肠微生态为基础的体液调节因子,抑郁症的神经解剖学与,FGIDs,内脏高敏感中枢机制,中隔核,穹隆,扣带回,海马,杏仁核,乳头体,IBS,的,FMRI,研究内脏高敏感中枢结构定位：,扣带回前皮质（,ACC,）、岛叶、杏仁核、海马；,抑郁症的神经解剖学,胃粘膜处,5-HT,改善胃肠动力、减轻内脏,Neurogastroenterol Motil.2009;21(11):1222-e113.,Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol.2006;290(6):G1350-8.,Neurogastroenterol Motil.2011;23(1):62-9,e6,十二直肠内灌注,5-HT,我们的系列研究工作,中枢的机制,外周的机制（迷走传入通路的,5-HT3r,途径）,近几年发表的相关论文：,Neurogastroenterol Motil.2009;21(11):1222-e113.,Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol.2008;294(6):G1441-9.,Gastroenterology.2008;134(2):535-43.,Gastroenterology.2009;136(5):1732-40.e3.,Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol.2006;290(6):G1350-8.,Neurogastroenterol Motil.2011;23(1):62-9,e6,国家自然科学基金课题：,2011.01-2012.12,：迷走传入神经,5-HT3R/ECB/CB1,2012.01-2015.12,：迷走传入神经,E2/IMMC/5-HT3R.,2013.01-2017.12,：,CCK,经迷走传入神经调控杏仁核谷氨酸,NMDA,迷走传入神经,5-HT3R,通路,脑肠轴涉及的主要神经递质,精神类药物调控的神经递质是胃肠道功能调控所依赖的,对,FGIDs,内脏敏感机制的认识总结,中枢机制：,FGIDs,内脏敏感与抑郁和焦虑功能异常的脑区存在重叠现象。,外周机制：,迷走传入,5-HT3r,通路是,FGIDs,内脏敏感的重要外周机制。,5-HT,及其受体机制广泛分布于胃肠粘膜和肠固有神经系统，影响胃肠道的运动、分泌和感觉调控,治疗提示：,治疗抑郁和焦虑药物对,FGIDs,具有改善作用；,改变机体某些神经递质（如,5-HT,等）；,改变机体,5-HT,含量，对胃肠道的运动、分泌和感觉调控功能或有治疗作用,神经递质调节药中枢作用,和,GI,作用的区别,作用特点：,对精神和情绪的作用,疗效单纯、适应症相对易于掌握,起效慢、疗程长、停药易复发,对,GI,作用,起效快（治疗精神疾病时，,GI,不良反应早）,效应复杂，临床效应较难把握,作用机制：,对精神和情绪的作用,可能与特定脑区的功能相关,神经递质及其受体的平衡,对,GI,功能的影响,影响,GI,的运动、分泌和感觉,可能神经递质的直接作用,氟哌噻吨美利曲辛片的药物组分,解决胃肠道问题的可能机制,突触后膜,D1,受体,【,药理作用,】,氟哌噻吨,大剂量,小剂量,作用部位,作用部位,突触前膜,D2,受体,（自身调节受体）,作用结果,作用结果,降低,DA,能活性,促进,DA,的合成和释放，增加突触间隙,DA,含量,美利曲新,抑制,突触前膜对,NE,和,5-HT,的再摄取作用,增加突触间隙中的,单胺类递质含量,抗焦虑,抑,郁,作用部位,作用结果,D2,受体效应,止吐、促胃排空,5-HT,含量增加效应,止痛，对运动的影响（尚不确切）,黛力新的药理作用,黛力新组方优势,疗效促进：,黛力新同时提高突触间隙,DA,、,NE,及,5-HT,的含量，多重递质作用，总体作用增强,氟哌噻吨和美利曲新的合剂比各自单用时有更强的,NE,再摄取抑制作用,不良反应拮抗：,氟哌噻吨可削弱美利曲辛的抗胆碱能副作用，降低美利曲辛对睡眠的影响,美利曲辛可以对抗大剂量氟哌噻吨可能产生,锥体外系症状的副作用，减低氟哌噻吨可能引起的嗜睡感觉,黛力新与其它同类药物比较,黛力新,苯二氮卓类,三环类,SSRI,类,抗焦虑,抗抑郁,振奋精神,镇静嗜睡,抗胆碱能,耐药性,成瘾性,超量危险,最小,有,大,小,1,5,天起效,价格,/,日,4,8,元,10,元以上,黛力新疗程特点,黛力新一般用量：每日,1,2,片，早餐后服，或早、中各,1,片。,黛力新每日,2,片一般为,3,4,个月，然后减为,1,片，服,2,3,个月后再减半，观察,1,2,个月可停服。,黛力新每日,2,片不要服用时间过长（如,2,年以上），尤其是有脑动脉硬化、糖尿病者。,抗抑郁药治疗,FGIDs,的应用体会,TCA,适合,IBS-D,并伴有焦虑情绪者。减慢运动，减轻腹泻，有便秘副作用,SSRI,适合缓解常规治疗无效的表现，对排便习惯和大便性状的影响因药物种类不同而不同。,黛力新,作用快，副作用罕见，患者依从性高；适合用于有适应症,（常规药物疗效不理想、伴有心理情感或精神障碍表现）,的所有,FGIDs,；,特别适合初治选择；可作为心理和精神因素以及此类药物是否有效的筛选策略用药。,舒必利,较好的促胃排空作用，以及对抗其他神经递质药物的消化道反应作用（特别是,SSRI,），适合联合用药选择。,神经递质调节药由于,FGIDs,的,安全性,警示,神经递质调控药治疗,FGIDs,的几个问题,适应症：精神和心理障碍表现 或 常规药物疗效不理想或有禁忌,精神因素的识别：量表的提示作用；经验性判断,提高依从性的方法：沟通（以患者为主题，浅显的理论）合并应用消化科常规药物,疗程管理：与精神专科或有区别,安全性：（,三个月为排查期限）,1,）排除器质性疾病（,GERD,：食管癌，心胸疾病,），,2,）,FD,、,IBS,（,胰腺、结肠等处,恶性疾病）,3,）,适时转诊精神专科,需转诊精神专科的信号,严重抑郁，可能伴随自杀念头,慢性顽固性疼痛,严重功能丧失,不良的疾病适应行为,医生和患者交流困难,特异的健康信念,其他可识别的精神问题（躯体化障碍、创伤后应激障碍、重度焦虑）,导致持续痛苦和（或）明显痛苦的受虐待史,谢谢大家！,