功能性消化不良的诊治规范幻灯片.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,消化不良诊治规范（,functional,dyspepsia,FD,）,消化不良的定义,消化不良,(dyspepsia),功能性消化不良,(functional dyspepsia,FD),器质性消化不良,(organic dyspepsia,OD),起源于胃十二指肠区域,血生化及内镜等检查无异常发现,临床表现难以用器质性疾病解释,病 因,一组表现为,上腹部疼痛或烧灼感、餐后上腹饱胀和早饱感的症候群,、可伴食欲不振、嗳气、恶心或呕吐等,功能性胃肠病（,FGIDs,）分类,D.,功能性腹痛,E.,胆囊和,Oddi,括约肌功能障碍,F.,功能性肛门直肠病,C.,功能性肠病,C1,肠易激综合征,(IBS),C2,功能性腹胀,C3,功能性便秘,C4,功能性腹泻,C5,非特异性肠功能紊乱,.,功能性食管病,B1,功能性消化不良,(FD),B2,功能性嗳气症,B3,功能性恶心和呕吐症,B4,成人反刍综合征,B.,功能性胃十二脂肠病,相关研究,1993,年美国。,D.A,Drossman,教授应用罗马,标准调查,5430,居民，六大类,FGIDs,分别占,42.5%,，,25.4%,，,44.1%,，,2.2%,，,1.5%,和,26.8%,我国在北京市大学生,47,万人群中随机抽取,9800,人进行,FGIDs,问卷，六大类,FGIDs,分别占,4.68%,，,12.60%,，,63.64%,，,0.02%,，,0%,和,2.73%,功能性消化不良概念,消化不良定义告诉我们：,消化不良主要包括,4,种症状，即,上腹部疼痛、烧灼感、餐后上腹饱胀和早饱感,；,消化不良,不是一种独立的疾病,，而是上述症状之一或这些症状的组合。,病因,动力障碍,内脏感觉过敏,胃底对食物的容受性舒张功能下降：早饱,精神和社会因素,目前机制不清，多种因素？,动力障碍,Constriction,（,normal,）,asynchronism,Gastric,Antrum,（胃窦）,Duodenum,（十二指肠）,Gastric,Antrum,（胃窦）,duodenum,（十二指肠）,正常,异常,精神社会因素,个性异常，焦虑、抑郁积分显著高于正常人,童年期应激事件的发生频率高于正常人,精神社会因素,幽门螺杆菌及胃酸与,FD,的关系,HP,：没有明确相关性,（罗马标准）,近二十年，罗马工作小组，发表了一系列的罗马标准,(,罗马,I,、罗马,II,、罗马,III,标准,),Manning,标准,1978,年,Rome I 1992,年,Rome II 1999,年,Rome III 2006,年,FD,分型（罗马,III,标准）,两个临床亚型：,上腹痛综合征：,上腹痛和（或）上腹灼热感,餐后不适综合征：,餐后饱胀和（或）早饱,两型可有重叠,餐后饱胀,:,食物长时间存留于胃内引起的不适感,早饱感,:,进食少许食物即感胃部饱满，不能继续进餐,上腹痛,:,胸骨剑突下与脐水平以上、两侧锁骨中线之间区,人,域疼痛,上腹烧灼感,:,局部的灼热感,（与烧心不同,;,烧心是指胸骨后的烧灼样疼痛或不适）,FD,的常见症状描述（罗马,标准）：,诊断程序,FD,为一排除性诊断,“,报警症状和体征,”,：,45,岁以上，近期出现消化不良症状；有消瘦、贫血、呕血、黑粪、吞咽困难、腹部肿块、黄疸等；消化不良症状进行性加重。,必须进行彻底检査直至找到病因。,诊断程序,45,岁以下,无,“,报警症状和体征,”,者，实验室、胃镜检查、经验性治疗,24,周观察疗效。,无效者有针对性地选择进一步检查。,消 化 不 良 的 诊 治 流 程,鉴别诊断需要鉴别的疾病,食管、胃和十二指肠疾病：消化性溃疡、胃癌等,各种肝胆胰疾病,由全身性或其他系统疾病：如糖尿病、肾脏病、结缔组织病及精神病等,药物：非甾体类消炎药,胃食管反流病、肠易激综合征等,治疗,目的：缓解症状，提高生活质量,原则：综合治疗和个体化治疗,治疗,主要是对症治疗,.,综合和个体化治疗；,一般治疗；,药物治疗：无特效药 经验性治疗 易反复,治疗,一般治疗：建立良好的生活习惯，（烟、酒及非留体抗炎药）；,诱发症状的食物、心理治疗；,失眠、焦虑者可适当予以镇静药。,治疗,药物治疗：无特效药,+,经验性治疗,1,、,抑制胃酸分泌：,上腹痛、上腹灼热感；主要,H2,受体拮抗剂及,PPI,2,、促胃肠动力：,餐后饱胀、早饱为主；主要多巴胺受体拮抗剂、,5-HT4,受体激动剂、,3,、助消化药物，消化酶，胰酶,4,、抗抑郁药：,疗效欠佳伴随精神症状（黛力,新）,治疗,难治性功能性消化不良（,FD,）经验分享,胃粘膜病理特征与症状的关系,病理状态,标准,可能机制机制,症状联系,治疗关键,慢性炎症,淋巴细胞（轻度为正常）,胃酸、,Hp,或胆汁反流,有联系，,无正相关,抑酸、根除,Hp,粘膜保护、莫沙必利？,活动性炎症,中性粒细胞,胃酸、,Hp,或胆汁反流,有联系，,部分正相关,抑酸、根除,Hp,、,粘膜保护、莫沙必利？,萎缩,胃腺体减少,年龄相关,（区分部位）,无,联系,？,肠化生,肠上皮特征（杯状细胞）,炎症、胆汁反流，可做分型,无,联系,去病因，化学干预？,不典型增生（上皮内瘤变）,细胞或排列,异质性,不稳定修复,无,联系,去病因，化学干预？,幽门螺杆菌,光镜或银染色,经口感染,不,确定,根除治疗,明显的粘膜炎症可能与症状 有相关性,粘膜修复状态与症状没有直接相关性,粘膜病理状态与症状类型有共同,GI,病理生理学基础,根除,Hp,对,FD,症状改善的疗效：亚太地区,Helicobacter 2007;12:541-6,J,Neurogastroenterol,Motil,.2012 Apr;18(2):150-68.,地理位置,临床研究数,总共纳入受试者,NNT,95,可信区间,东方,9,1007,5,2,8,西方,14,3231,12.5,8,25,Turk J Gastroenterol.2012 Jun;23(3):212-9.,食物因素相关,GI,症状的针对性干预,可能有效的干预措施：,限制食物成分，减少进食量,改善小肠消化吸收（适当的消化酶）,益生菌（合适的种类）,针对食物成分或脑肠肽的药物,针对神经胃肠病学缓解或神经递质的治疗（中枢作用和外周作用）,敏感食物的确认：,症状类型,患者经验,食物过敏原确认,专业医生经验推荐,酸相关症状：咖啡、辣椒、香料和高脂肪食物,动力或消化效率相关：豆制品、粗粮。,J,Neurogastroenterol,Motil,.2012 Apr;18(2):150-68.,Dig,Dis,Sci.2012 Jun 30.,PPI,治疗,FD,的疗效：东方,vs.,西方,地理位置,临床研究数,总共纳入受试者,NNT,95,可信区间,东方,1,453,N/A,N/A,西方,14,3027,10.5,8,25,Helicobacter 2007;12:541-6,J,Neurogastroenterol,Motil,.2012 Apr;18(2):150-68.,Therap,Adv,Gastroenterol,.2012 Jul;5(4):219-32.,促动力药治疗,FD,的疗效：东方,vs.,西方,地理位置,临床研究数,总共纳入受试者,NNT,95,可信区间,东方,4,815,3,2,25,西方,19,6674,9,6,19,Additional data from,Hiyama,T et al.J Gastro,Hepatol,2007;22:304-10,促动力药的反应率为,42,（根除,Hp,：,38,；,PPI,：,34,）,胃窦,幽门,(,开放,90%),食糜流量,5,10,3,0,10,0,cm Hg,cm Hg,cm Hg,10s,胃窦十二指肠协调运动的生理意义,胆汁和胰液流量,FD,是胃窦和十二指肠运动紊乱，食物传输的承纳关系紊乱。,5-HT4,受体作用,最能改善口,-,结肠转运效率,张丽妍 等。胃肠病学,2012,胃肠动力专刊,World J Gastroenterol,2005;11(3):372-376,补充胰酶促进,CF,协调运动能力恢复,益生菌改善胃排空,FD,治疗中神经递质调节药物的应用,适应症,伴有心理和精神表现，或者判断存在心理和精神应激的病因,（识别心理和精神因素的常用方法：精神应激病史、睡眠、兴趣和症状特点）,常规,GI,药物疗效不理想,作用机制：,试图消除精神和心理因素,FD,治疗中神经递质调节药物的应用,神经递质的胃肠道作用（运动、感觉和分泌）,常用药物,黛力新、,TCA,、,SSRI,、,SNRI,、,NASA,、受体作用药,作用特点,个体化治疗反应，较难掌握；推荐使用起效迅速、不良反应少见的制剂,联合用药,Aliment,Pharmacol,Ther,.2012 Jul;36(1):3-15.,J Pediatr Gastroenterol Nutr.2011 Sep;53(3):260-4.,Contemp,Clin,Trials.2012 May;33(3):523-33,黛力新治疗中国患者,FD,症状的疗效分析,田徐露 等 中华消化杂志,黛力新能够解决,FD,的什么问题,改善,FD,患者伴随的情感和精神障碍表现，改善恐癌心理,对餐后,饱胀、早饱、上腹痛和烧灼感,均有一定改善作用,对,恶心呕吐,症状有改善作用,对,非特异性伴随症状,（排气、排便习惯改变、不明原因轻度间接胆红素升高等）有一定缓解作用,体会,FD,疗效研究的安慰剂对照,RCTs,总结,药物,研究数量,疗效,促动力药,19,0.67,（,0.55,0.82,）,PPI,10,0.87,（,0.80,0.96,）,H2RA,12,0.77,（,0.65,0.92,）,铋剂,6,0.60,（,0.35,1.03,）,硫糖铝,2,0.71,（,0.36,1.40,）,消化酶、益生菌,或短期的抗生素,/,/,抗焦虑抑郁药,4,0.55,（,0.36,0.85,）,Step 1,专科级,Step 2,专家级,联合使用针对,心理精神因素和内脏高敏感因素,，选用合适的,神经递质调节药,分析症状的病理生理环节，个体化选择改善动力紊乱策略，消化酶、益生菌、抗生素,根除,Hp,、生活方式和膳食的改变；抑酸药、促动力药和粘膜保护剂,FD,处置策略和治疗水平阶梯,Step 3,高级专家级,Aliment,Pharmacol,Ther,2012;36:315,FD,经验治疗的策略和疗效概况,Aliment,Pharmacol,Ther,2012;36:315,难治性,FD,的经验处理,消化生理环节药物：,抑酸,促动力,粘膜保护,改善消化效率（消化酶）,改善肠道环境（益生菌）,其他治疗（植物药、针灸、电刺激等）,内脏敏感的神经调控药物：,舒必利,黛力新,SSRI,TCA,SNRI,、,NASSA,、受体作用药,适应症：,1,）伴有精神和心理障碍,2,）常规消化病生环节药物疗效不理想,Clin Gastroenterol Hepatol.2012 Jul 16,World J Gastroenterol.2012 Jul 7;18(25):3282-7.,Am J Chin Med.2012 2012;40(3):443-454.,谢谢！,