宫腔镜的应用PPT课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,宫腔镜的应用,一、宫腔镜发展史,130,年前发明宫腔镜，,70,年代用于检查，,80,年代用于治疗,60,年代引进宫腔镜技术，,80,年代用于计划生育，,90,年代用于妇科临床,宫腔镜类型,l,、硬管型宫腔镜,2,、软管型宫腔镜（可屈曲型）,宫腔镜配套设施和技术,电视录象监视系统,自动灌流系统,B,超应用,腹腔镜应用腹腔镜监视宫腔镜手术,一般手术器械,膨宫介质,子宫是一个潜在的腔隙，使用膨宫介质目的是膨胀宫腔、降低局部组织的高温、高热，并借助液体流动清除血液和组织碎片。,膨宫介质分为气体和液体两种,膨宫介质,最常使用的气体膨宫介质是,CO,2,，,1925,年首次报道。,CO,2,膨宫不适于做电切术，切忌使用腹腔镜气腹机。,CO,2,流速为,400ml/min,时出现呼吸加速、心率不齐；,1L/min,时,1,分钟即可导致死亡。气体膨宫的设置气体流速,100ml/min,、宫内压,100mmHg(,通常,70,100 mmHg),，最适流速,40,80ml/min,、最适宫内压,60,100 mmHg,。,液体膨宫介质,液体膨宫介质包括高粘度膨宫液,-,葡聚糖,-70,（已严禁使用），和低粘度膨宫液如,5-10%,葡萄糖、生理盐水、,1.5%,甘氨酸、,4%,山梨醇、,5%,甘露醇。,低粘度膨宫液如葡萄糖或生理盐水容易制备、价格便宜、与体液相同，但与血液相混、术中用量大、易出现体液超负荷。,液体膨宫介质,国外最常使用的低粘度膨宫液是,1.5%,甘氨酸，它是非必需氨基酸、等渗液，在在肝脏去氨基，形成氨（高血氨症），在肾脏形成乙醛酸（高草酸盐尿），易出现体液超负荷，可发生凝血功能改变（高碳酸血症）。,5%,甘露醇具有渗透利尿作用，理论上能减轻体液超负荷。但其利尿、脱水导致术后低血压，凡接触的部位在液体干燥后形成一层粉末，难以清洗。最适用于胰岛功能障碍者：糖尿病、老年患者。,理想膨宫液的标准,无菌、无毒、透明性好、不导电，能维持机体渗透压、易制备、相对便宜，且代谢产物少而无害。,宫腔镜观察图像,子,宫内膜：月经期，增生期，分泌期，内膜发育不全，内膜增生。,内膜隆起：息肉，内膜肥厚，息肉状，乳头状，结节状，半球形，球形。,子宫内膜腺开口：点状，轮状，管状。,表面：平滑，粗糙，凹凸不平。,透明度：透明，半透明，不透明。,颜色：白色，灰白色，黄白色，褐色，淡红色，红色。,宫腔镜观察图像,质地：硬，软，脆弱。,坏死：点状，斑状，片状。正常血管或良性血管：毛细血管网，细血管，树枝状血管，压平状血管等。,异型血管：血管扩张及走向不规则。血管呈现部分狭窄，走行断续或中断，突然弯曲，蛇行或闪电形盘曲等。,输卵管开口,正常子宫内膜,增生期：早期淡红色,中期鲜红色，腺管开口分布均匀，使内膜呈草莓样,后期，内膜肥厚达,4-5 mm,，凹凸不平。,分泌中期：内膜肥厚，水肿，呈现息肉状突起，呈淡红黄色，半透明，可透见上皮下血管，腺管开口模糊。后期内膜肥厚到,7-8mm,起伏不平，呈白色或黄白色，透明，白色点状的腺管开口不明显。,月经前期：内膜更显水肿，肥厚，乳白色，上皮下可见瘀血斑。,绝经期子宫内膜,内膜变薄,平滑,黄白色,不透明,常可见到瘀血斑,粘膜下肌瘤,外观呈圆形或椭圆形，表面白色平滑，且有光泽，可见到较粗的树枝状血管或走行规则的血管网。其表面内膜肥厚时，常难以与子宫内膜息肉相鉴别，此时如将宫腔镜前端刺入肌瘤内，可见其后面的白色肌瘤结节。,宫腔粘连,宫腔内前后粘连在一起的组织，一般在宫腔的中央或边缘部较多。可分内膜性粘连、纤维肌性和结缔组织性粘连,3,种。,内膜性粘连的表面与周围的子宫内膜外观相似，用宫腔镜容易分离开。,纤维肌性粘连呈淡红色或黄白色，呈网状或壁架状，有子宫内膜复盖，因此表面平滑，质地坚韧，不易分离且易发生子宫穿孔。,结缔组织性粘连是一种疤痕组织，表面呈灰白色，无子宫内膜复盖，较粗糙。,宫腔内解剖结构和形态异常,纵膈子宫：纵膈长度是以两侧输卵管开口的连结线为底线，测定纵膈的窘突出部分，长度在,1.5cm,以内时称弓状子宫。长度在,1.5cm,以上才称作纵膈子宫。,宫腔内异物,残留的胎骨、丝线、胚物、环等,子宫内膜息肉,是从子宫内膜表面突出的良性结节，由内膜，腺体及其间质组成，一般含有一些纤维性组织。外表呈现细长的圆锥形或卵圆形，表面平滑，常有血管，可为单发或多发，有大有小，大的可脱出于宫口外，小的显微镜才可见到，有时呈球形，需与粘膜下肌瘤鉴别。,增生型息肉,息肉的腺体增生较多，表面平滑，无异型血管，可见散在的腺管开口。对孕激素无反应，其前端常发红，出血。,功能型息肉,内膜腺体呈现与月经周期相同的变化，因此颜色及状态与周围的内膜相同，在增生期内膜呈淡红色或白色，可见到多数的腺管开口，分泌期则呈水肿状，颜色变成淡黄色或灰白色，腺管开口不清楚，可透见皮下血管。,萎缩型息肉,绝经以后增生型或功能型息肉退化，与周围的内膜呈现相似变化。镜下可见到淡红色，无表面的息肉，血管扩张不明显，但有时见到散在分布的半透明小囊泡及呈树枝状的扩张血管。,腺瘤型息肉,表面是子宫内膜、内部则是肌纤维的团块状同子宫内膜混在一起，是子宫内膜异位的一种。外表与粘膜下肌瘤相同，常需作病理切片才能鉴别诊断。,子宫内膜增生,指无异型细胞的子宫内膜腺体过度增生，腺体增生有时为局限性，有时为弥漫性。,单纯型：镜下见到多发性小的息肉或单发性比较大的息肉，也可呈现台状的隆起。表面平滑不透明，有时可见到小圆形透亮的囊泡，呈现从赤红到灰白的种种颜色，表面的血管较细小，走行规则。,复合型：镜下呈黄白色或红色不透明的息肉状或台状突起，表面可见到异型 血管及大小不等，分布不均匀的腺管开口。,子宫内膜异型增生,指包含有异型细胞的子宫内膜腺体过度丧生。镜下可见到息肉状或苔状的突起，表面不透明、黄白色或灰白色，有异型血管。单纯宫腔镜下难与子宫内膜癌相鉴别。,单纯型：尚存在正常的子宫内膜腺体的形态。,复合型：内膜腺体呈现复杂的形态，丧失极性，常需要与高分化腺癌相鉴别。,子宫内膜癌,依病变和范围可分为局限型及弥散型,从发育的方向可分为内向型和外向型,外向型的病变向宫腔内发展,宫腔镜易诊断,但内生型的诊断就比较困难。,结节性隆起,乳头状隆起,息肉状隆起,坏死及溃疡：白点状或斑状,宫颈管内浸润,宫腔炎症,慢性非特异性子宫内膜炎：多见于绝经后妇女，内膜充血呈绛红色，上皮下血管网密集增多，表面有轻微皱褶。异物、癌症等宫内病变周围的子宫内膜多伴有慢性炎症，呈现充血、水肿、渗出、甚至坏死。,子宫积脓：子宫腔表面覆盖一层稠厚、棕黄色的脓痂，洗去后可显露其下方表面粗糙、颗粒状暗红或棕红色发炎的内膜，常合并其他子宫内器质性病变。,子宫内膜结核：宫腔狭窄，不规则，腔内充满黄的色或灰黄色杂乱、质脆的息肉状赘生物，双侧子宫角被封闭。晚期病例宫腔严重变形、粘连、瘢痕组织坚硬，难以扩张和分离。,THANK YOU,SUCCESS,2025/12/21 周日,27,可编辑,宫腔镜检查适应症,（,1,）异常子宫出血；,（,2,）诊断或决定能否经宫颈取出粘膜下 肌瘤,或子宫内膜息肉；,（,3,）迷失的宫内节育器定位或试行取出；,（,4,）评估异常子宫输卵管碘油造影；,（,5,）评估,B,超的异常宫腔回声和（或）占位性,病变；,宫腔镜检查适应症,（,6,）诊断宫腔畸形；,（,7,）检查反复自然流产和妊娠失败的宫颈管,和（或）宫内原因；,（,8,）探查原因不明不孕症的宫内因素；,（,9,）宫腔内手术后随访；,（,10,）宫颈管癌和子宫内膜癌的早期诊断。,宫腔镜检查的相对禁忌症,（,l,）妊娠,（,2,）急性、亚急性生殖道炎症,（,3,）活动性出血时,（,4,）近期有子宫穿孔史,（,5,）宫颈过于于狭窄者,（,6,）患有严重内科疾病，难以耐受膨宫操作,（,7,）生殖道结核，未经抗痨治疗者；,（,8,）血液病无后续治疗措施者,（,9,）浸润性宫颈癌。,宫腔镜治疗,（,1,）宫腔镜下疏通输卵管口,（,2,）宫腔镜下选择性输卵管插管通液试验,（,3,）宫腔镜下性交后试验,（,4,）宫腔镜下注药治疗输卵管妊娠,（,5,）其它节育及助孕技术,宫腔镜手术适应症,1,、子宫内膜切除术,2,、子宫肌瘤切除术,3,、子宫完全和不完全纵隔切除术,4,、宫腔部分闭锁粘连或完全闭锁粘连切除术,5,、子宫内膜息肉切除术,6,、宫颈病变切除术,7,、宫内胚物切除术,1,、子宫内膜切除术,（,l,）久治无效的异常子宫出血，已经排除恶性疾患。,（,2,）子宫小于,8,9,周妊娠，宫腔深,10,12cm,。,（,3,）合并粘膜下肌瘤小于,3,4cm,。,（,4,）无生育要求。,2,、子宫肌瘤切除术,粘膜下肌瘤小于,4,5cm,。,内突壁间肌瘤小于,4,5cm,。,宫颈肌瘤小于,3,4cm,。,3,、子宫完全和不完全纵隔切除术,4,、宫腔部分闭锁粘连或完全闭锁,粘连切除术,5,、子宫内膜息肉切除术,有症状的单发或多发性子宫内膜息肉。,已经除外恶性病。,6,、宫颈病变切除术,复发性宫颈息肉；,有症状的宫颈息肉样增生；,宫颈糜烂治疗失败或愈合缺陷,宫颈内瘤样变,l,2,级。,宫腔镜手术禁忌症,绝对禁忌症,急性盆腔感染；,心、肝、肾功能衰竭急性期及其它不能,胜任手术者。,相对禁忌症,宫颈瘢痕，不能充分扩张者；,宫颈裂伤或松弛，灌流液大量外漏者。,手术时间与麻醉,检查时间 有周期月经者，增生期为宜；不规,则出血者，出血停止后进行。,麻醉 宫腔镜检查治疗，一般不需要麻醉，宫,腔镜手术者，用硬膜外麻或静脉复合麻,醉。,宫腔镜检查失败原因,1.,宫腔内有气泡或出血,2.,宫口太松，膨宫液外漏,3.,子宫膨胀不全，视野不清,4.,宫颈狭窄或子宫曲度太大,5.,宫腔内病变影响输卵管开口的观察,6.,快速注入多量液体，使内膜水肿影响观察,术中监护,常规监护：,症状和体征,心率和血压,体温,特殊监护,心电图和心功能监测,血红蛋白和红细胞压积,血清钾和钠,血浆渗透压,手术监护,B,超监护,防止漏切,防止子宫穿孔,发现子宫穿孔,诊断子宫腺肌病,手术监护,腹腔镜监护,防止子宫穿孔,发现子宫穿孔,缝合子宫穿孔,处理并存的盆腔病变,术中特殊情况的处理,宫腔膨胀不良,切割不充分,视野不清,灌流液吸收过快,术中出血,术后出血,并发症,（,1,）气栓,（,2,）出血,（,3,）子宫穿孔,（,4,）输卵管破裂,（,5,）感染；,（,6,）腹胀、肩痛,（,7,）电凝输卵管间质部绝育失败率高,（,8,）,Turp,综合症又称过度水化综合症,（,9,）宫腔粘连及宫腔积血,（,10,）治疗失败和症状复发。,过度水化综合症,体液超负荷决定于水静压、手术时间和膨宫液的性质，灌流液通过开放的静脉吸收入血。膨宫液的过度吸收导致稀释性低钠血症、红细胞在非等渗液中溶解、神经系统紊乱，如抽搐和昏迷、脑水肿、脑疝、死亡。稀释性低钠血症、急性高血容量血症的临床表现为心率缓慢、血压增高、继而血压降低、恶心、呕吐、头痛、视物模糊、躁动、呼吸困难、肺水肿、心率不齐，最终出现心动过速，,CVP,增高，心衰、溶血、神智混乱，昏睡，死亡。,过度水化综合症治疗,强力利尿、补钠、呼吸末正压通气、生命体征监护、心衰治疗。,过度水化综合症治疗,补钠要点：忌快速、高浓度静脉补钠，低钠血症的急性期，以每小时提高,1-2 mOsm/L,速度补充钠离子即可缓解症状，,24,小时内血浆渗透压的增高不能超过,12 mOsm/L,。动态监测血电解质和排尿量。通常不必使用高盐溶液纠正低钠血症，补充生理盐水极为有效。补钠量能够维持血浆渗透压在,130mOsm/L,。,过度水化综合症预防,TURP,综合征的预防措施手术时间最好,30,分钟、利尿、使用等渗液、低压灌流,100mmHg,或平均动脉压、测负欠量、避免切除过多的肌层组织,3,4mm,、灌流系统的出水管连接负压吸引。,子宫内膜切除远期手术效果有待探讨的问题,术后腹痛为一侧或双侧周期性下腹绞痛，有逐渐增加趋势，认为原因有宫腔粘连、宫腔积血和子宫腺肌病，子宫斑痕，但也有原因不明，若保守治疗无效，需切除子宫（挪威,steffensen,报道,5.6,，英国,Connor,报道,16.38,）,子宫腺肌病 目前有两种解释：一是认为手术时可能将子宫内膜压入肌壁，如存活下来，则形成子宫腺疾病；另一是认为术前已存在子宫腺疾病，但不能解释术前无症状而术后腹痛。,异常子宫出血发生率约,5,10,，多见于术后子宫内膜再生或子宫血管结构不良。,术后妊娠 宫外孕。,子宫内膜癌。,宫腔镜诊断的经验与评价,与,HSG,比较：,与诊刮术比较：漏诊 盲视操作，柔软息肉刮不到，宫腔镜也有漏诊，非典型增生内膜肉眼有时不能辩认，要结合病理检查。,与,B,超检查比较：,宫腔镜检查与癌细胞扩散,THANK YOU,SUCCESS,2025/12/21 周日,53,可编辑,