大脑半球大面积梗死监护与治疗.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/7/10,#,大脑半球大面积梗死监护与治疗中国专家共识,1,定义,大脑半球大面积脑梗死（,LHI,）,大脑中动脉供血区域,=2/3,的梗死，伴或不伴有大脑 前动脉,/,大脑后动脉供血区域梗死。,LHI,年发病率为,（,10-20,）,/10,万,人。,恶性大脑中动脉梗死（,MMI,）,如果,LHI,患者发病早期神经功能缺失和意识障碍进行性加重，并迅速出现脑疝。,MMI,病死率高达,60.9%-78%,2,主要内容,1,、,LHI,判断与,MMI,预判,2,、基础生命支持与监护,3,、部分颅骨切除减压治疗,4,、低温治疗,5,、系统并发症防治,3,一、,LHI,判断与,MMI,预判,1,、临床表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、凝视障碍、头眼分离和失语（优势半球）的缺血性卒中，应高度怀疑,LHI,；发病早期神经功能缺失伴意思障碍进行性加重，并迅速出现脑疝时，可判断为,MMI,（专家共识，,A,级推荐）。,2,、发病早期,NIHSS,评分,15,分,（非优势半球）,或,20,分,（优势半球），并伴有意识障碍，可作为,MMI,临床预判指标（,2,级证据，,B,级推荐）。,4,一、,LHI,判断与,MMI,预判,3,、发病,6h,内神经影像学检查显示梗死体积大于大脑中动脉区域,2/3,、早期占位效应、同侧大脑前动脉和（或）大脑后动脉供血区域受累，可作为,MMI,影像预判指标（,1,级证据，,B,级推荐）。,4,、发病,6h,内,DWI82cm,3,（,2,级证据，,B,级推荐）或,14h,内,DWI145cm,3,（,4,级证据，,C,级推荐），可作为,MMI,影像预判指标。,5,二、基础生命支持与监护,体温,发病,24h,内体温升高的发生率为,4.2%-24.9%,，并与,30d,病死率相关。,1,、虽然针对,LHI,患者发热的研究缺如，但可参考缺血性卒中相关文献证据加强体温管控，管控目标为核心体温,低于,37.5,（专家共识，,A,级推荐）。,2,、管控方法包括药物降温（如对乙酰氨基酚）和（或）物理降温（冰毯、冰袋、血管内温度控制等）（专家共识，,A,级推荐）。,6,二、基础生命支持与监护,血压,1,、对,LHI,患者需行血压管控，管控目标应顾忌颅脑外科手术，部分颅骨切除减压术前，管控目标,=94%,PO,2,=75mmHg,，,PCO,2,36-44mmHg,。当颅内压增高时，可将管控目标调整至,PO,2,100mmHg,PCO,2,35-40mmHg,（专家共识，,A,级推荐）。,2,、,GCS,评分,=8,分、,PO,2,48mmHg,，或气道功能不全可作为,LHI,患者气管插管和（或）机械通气指征（专家共识，,A,级推荐）。,9,二、基础生命支持与监护,血氧,3,、血氧监测方法包括无创持续脉搏血氧饱和度和呼气末二氧化碳监测，或间断动脉血气分析监测（专家共识，,A,级推荐）。,10,二、基础生命支持与监护,血钠,1,、对,LHI,患者需要血钠管控，管控目标为,135-145mmol/L,，当颅内压增高时，可将管控目标调整至,145-155mmol/L,（专家共识，,A,级推荐）。,2,、纠正低钠血症方法包括限制管饲或静脉水的摄入和促进水排出（针对稀释性低钠血症），增加管饲钠摄入量或静脉泵注高浓度氯化钠溶液（针对中、重度低钠血症患者），并根据血钠浓度调整泵入速度（专家共识，,A,级推荐）。,11,二、基础生命支持与监护,血钠,3,、纠正高钠血症的方法包括限制管饲或静脉钠的摄入，增加管饲水泵注或静脉等渗溶液泵注（针对中、重度高钠血症患者）（专家共识，,A,级推荐）。,4,、在纠正异常血钠过程中，避免血钠波动过大（,每日,15,分、梗死范围,=,大脑中动脉供血区,2/3,，伴或不伴有同侧大脑前动脉,/,大脑后动脉受累。,手术排除指标包括：病前,mRs2,分、双侧大脑半球,/,幕下梗死、出血转化或占位效应、瞳孔散大固定、凝血功能异常或者患有凝血疾病（专家共识，,A,级推荐）。,2,、即便采取手术治疗，也有可能遗留严重残疾，或者或家属须知情同意（专家共识，,A,级推荐）。,16,四、低温治疗,推荐意见：,1,、发病,48h,内低温治疗可能改善,LHI,患者神经功能预后，但还需多中心、大样本临床研究证实（专家共识，,A,级推荐）。,2,、低温治疗的诱导低温阶段最好在数小时内，低温目标,33-34,，维持目标温度的最大温度偏差,48 h,，,INR1.5,或,PPT2,倍对照，,1,年内胃肠道溃疡或出血等,),时，可选择质子泵抑制剂或,H,2,受体拮抗剂,(1,级证据，,A,级推荐,),。,4.,治疗,SRMD,伴胃肠出血可选择质子泵抑制剂,(1,级证据，,A,级推荐,),；出血量大于血容量,20%,、血色素,90 g/L,，红细胞比容,25%,时，应予成分输血；必要时配合内窥镜检查和治疗,(,专家共识，,A,级推荐,),。,24,五、系统并发症防治,应激相关性粘膜病变（,SRMD,）伴胃肠道出血,推荐意见：,5.,防治,SRMD,伴胃肠出血的抑酸治疗可能增加上消化道细菌定植风险和肺炎风险，故需缩短抑酸疗程,(3,5 d),，合理掌握抑酸药物剂量,(,专家共识，,A,级推荐,),。,25,六、预后评估,大多数重症卒中临床研究的预后评估项目分为：,主要终点指标：即病死率、生存率、生存曲线、并发症、,NIHSS,和,mRS,评分等。,次要终点指标，即,NCU,停留时间、住院时间和住院费用等。,随访评估时间为住院期间，病后,30 d,、,3,个月、,6,个月、,12,个月。,26,27,THANKS,