妊娠与糖尿病.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病与妊娠,概念,糖尿病是以高血糖为主要特征的一 组代谢性疾病,高血糖是胰岛素分泌或作用的缺陷即胰岛素抵抗,或者二者同时存在而引起,.,严重的急性高血糖可引起昏迷,如糖尿病酮症酸中毒,高糖性高渗透压综合征,;,慢性高血糖可引起靶器官的损害,导致眼、肾、神经、心脏、血管等器官、组织的慢性进行性改变，引起功能障碍及衰竭。,分型,（,1,）、,型糖尿病：常因自身免疫性或免疫介导性自身胰岛,细胞破坏，导致胰岛素绝对缺乏。,（,2,）、,型糖尿病：大部分患者是胰岛素抵抗和胰岛,细胞分泌不足，少部分系,细胞分泌不足伴或不伴胰岛素抵抗所致。,型糖尿病有明显的遗传倾向，与肥胖、年龄增长、缺乏运动、有妊娠糖尿病史有关；其发病率女性大于男性。,（,3,）、特殊类型的糖尿病：胰岛素作用遗传缺陷等,（,4,）、妊娠期间的糖尿病：一种为妊娠前已有糖尿病的患者妊娠，又称糖尿病合并妊娠；另一种为妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，妊娠期才出现或发现糖尿病者，又称为妊娠期糖尿病（,GDM),，占妊娠期间糖尿病的,80-90%,而糖尿病合并妊娠者不足,20%.,糖尿病与妊娠,（一）、糖尿病人妊娠前的准备,、医生要让病人尽可能地了解一些糖尿病的医学知识以及可能发生的 母亲及胎儿的危险性。,、控制好血糖，尽量让血糖正常或接近正常但不要发生低血糖,、,2,型糖尿病病人停用口服药，改为胰岛素治疗，且最好选用人胰岛 素而不用动物胰岛素，以免对胎儿造成影响，胰岛素更易控制血糖。,、建立良好的生活制度和生活方式，生活起居有规律，注意饮食均衡和合适的能量摄入，同时根据妊娠的不同阶段采取适当的活动锻练。,、病员及家属应学会自我血糖监测，这对指导调整胰岛素用量非常重 要。,（二）,.,妊娠期糖代谢的特点：,随孕周增加，胎儿通过胎盘从母体获取葡萄糖是胎儿能量的主要来源；部分孕妇排糖量增加；对葡萄糖的利用增加；故孕妇空腹血糖约降低,10%,。这也是孕妇长时间空腹易发生低血糖及酮症酸中毒的病理基础。,孕中晚期，孕妇体内分泌拮抗胰岛素的激素增加，如胎盘泌乳素、雌激素、孕激素、胎盘胰岛素酶、肾上腺皮皮质激素等。使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降，为维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量必须相应增加。对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现,GDM,。,糖尿病对妊娠的影响,1,、对孕妇的影响：,高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产率达,15,30%,。,妊娠期高血压疾病发生的可能性较非糖尿病孕妇高,2-4,倍。原因系由于其广泛的血管病变使组织供血不足引起。,感染：如外阴阴道假丝孝母菌病、肾盂肾炎、无症状菌尿症、产褥感染、乳腺炎。,羊水过多发生率较非糖尿病孕妇多,10,倍。原因与胎儿高血糖、高渗性利尿致胎尿排出增多有关。,因巨大儿发生难产、产后出血明显增高,。,易发生糖尿病酮症酸中毒。是孕妇死亡的主要原因。发生在孕早期有胎儿致畸作用；在孕中晚期易导致胎儿窘迫及胎死宫内。（孕前有糖尿病的患者，胎儿畸形的发生率可高达,4-12.9%,，若孕前及孕早期能控制和维持血糖在正常范围，胎儿畸形的发生率可下降只,1.2-1.4%,。妊娠期糖尿病一般不明显增加胎儿畸形的发生，因其糖代谢异常多发生在孕中、晚期，此期胎儿器官发育已完成）。,GDM,孕妇再次妊娠时，复发率高达,33-69%,。,17-63%,将发展为,2,型糖尿病。心血管系统疾病的发生率也高。,2,、对胎儿的影响：,、巨大儿发生率达,25%-42%,。原因是孕妇血糖高，通过胎盘转运，而胰岛素不能通过胎盘，使胎儿长期处于高血糖状态，刺激胎儿胰岛,细胞增生，产生大量胰岛素，促进胎儿蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用所致。,、胎儿生长受限发生率,21%,，见于严重糖尿病伴有微血管病变时，胎盘血管常出现异常，影响胎儿发育。如肾脏、视网膜血管病变。,、早产发生率为,10,25,。早产的原因有羊水过多、妊高征、胎儿窘迫及其他严重并发症的出现，常须提前终止妊娠。,、,胎儿严重畸形率为正常妊娠的,7,10,倍。血糖过高，糖化,Hb8.5,，及有血管病变的糖尿病均使胎儿畸形率增加，可能与受孕后最初数周高血糖水平、代谢紊乱，缺氧或应用糖尿病治疗药物有关。以心血管畸形和神经系统畸形最常见。,3,、对新生儿的影响,、呼吸窘迫综合征发生率增高，高血糖导致胎儿高胰岛素血症，有拮抗糖皮质激素促进肺泡表面活性物质合成及释放的作用，使胎儿肺成熟延迟。,、新生儿低血糖：新生儿离开母体高血糖环境后，高胰岛素血症仍存在，若不及时补充糖易发生低血糖，严重可危及生命。,诊断,、病史及临床表现,原有糖尿病者已诊断或有三多一少，但,GDM,孕妇常无明显症状，空腹血糖可正常，但其围生儿合并症发生率及死亡率增高，应注意诊断。凡有糖尿病家族史，孕妇尿糖多次阳性，年龄,30,岁，体重,90kg,，反复自然流产、死胎或分娩足月,RDS,儿史、分娩巨大儿史，本次妊娠胎儿偏大或羊水过多者为,GDM,高危因素。,、实验室检查,孕妇空腹血糖多偏低，而且肾糖阈下降，尿糖不能准确反映血糖水平，不能借助空腹血糖和尿糖来筛查和诊断,GDM,。目前国际上应用以下方法：,血糖测定：两次或两次以上空腹血糖,5.8mmol/L,者诊断,GDM,；,50g,糖筛查（,50,克葡糖糖粉溶于,200ML,水中）：在孕,24,28W,进行服糖水（,5,服完）后,1h,检查血糖；,7.8mmol/L,示异常查空腹血糖，如再异常（,5.8mmol/L,）可诊断，如空腹血糖正常查,75,克葡萄糖耐量试验（,OGTT,）：标准：,0h,：,5.6,1h,：,10.3,，,2h,：,8.6,3h:6.7mmol/L,，其中,2,项或,2,项以上达到或超过正常值，可诊断，仅,1,项异常为糖耐量异常（,IGT),。另外，高危人群若在孕,28,周内筛查血糖正常，应在孕,32-34,周再行,50,克糖筛。,GDM,分期,据患者发生,GM,的年龄、病程及是否存在血管并发症进行有助于判断病情及预后,A,级：妊娠期出现的,GDM,；,B,级：显性糖尿病，,20,岁以后发病，病程,10,年；,C,级：发病年龄在,10,19,岁，或病程达,10,19,年；,D,级：,10,岁以前发病，或病程,20,年，或合并单纯视网膜病；,F,级：糖尿病性肾病；,G,级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血；,H,级：冠状动脉粥样硬化性心脏病；,I,级：有肾移植史。,（六）、处理,1,、,GDM,可否妊娠指标,D,、,F,、,R,级,GDM,一旦妊娠对母儿危险均较大，不宜妊娠或尽早终止妊娠。,器质性病变较轻，血糖控制良好者，在积极治疗，密切监护下继续妊娠。,从孕前始，在内科医师协助下严格控制血糖值，确保受孕前、孕期以及分娩期血糖维持正常。,2,、糖代谢异常孕妇的管理：,由产科和糖尿病医师共同监护。大多数,GDM,仅需合理控制饮食即可维持血糖在正常范围。,妊娠期血糖控制满意标准：孕妇无明显饥饿感，空腹血糖控制在,3.3,5.6mmol/l,餐前,30,分钟,3.3-5.8mmol/l,餐后,2,小时,4.4-6.7mmol/l,夜间,4.4-6.7mmol/l.,饮食疗法：控制饮食，既要保证营养，又要维持正常血糖水平，预防酮症，保持正常体重增加，控制餐后,1,小时血糖值在,8mmol/L,以下。饮食原则,:,少量多餐，富含纤维素、微量元素和维生素。理想的饮食控制目标：既能保证和提供妊娠期间热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿正常生长发育。孕早期孕妇需要热量与孕前相同，孕中期后每周热量增加,3-8%,，其中糖类占,40-50%,，蛋白质占,20-30%,，脂肪占,30-40%,。,药物治疗：口服降糖药在妊娠期应用的安全性、有效性未得到足够证实，目前不推荐使用。胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘。对饮食治疗不能控制的糖尿病，（餐前血糖,5.8,mmol/l,，或餐后,2,小时、夜间血糖,6.7,mmol/l,）胰岛素是主要的治疗药物。用量随孕周增减，至孕,32,36,周为高峰，孕晚期用量减少，产褥期用量减少至分娩前的,1/3,1/2,，并根据产后空腹血糖值调整，多在产后,1,2,周,RI,用量恢复至孕前水平。,酮症酸中毒的处理：监测血气、血糖、电解质并给予相应治疗的同时，静点胰岛素，每,1-2,小时监测血糖,1,次，血糖,13.9mmol/l,将胰岛素加入,0.9%,录化钠液中静滴，血糖,13.9mmol/l,，开始将胰岛素加入,5%GNS,液中静滴，酮体转阴后可改为皮下注射。,孕期母儿监护：孕早期要密切监测血糖以防发生低血糖，每周检查,1,次至孕,10W,，孕中期每,2,周检查,1,次，孕,20W,时,RI,的需要量增加，须行,B,超排除胎儿畸形，每月测定肾功能及糖化,Hb,，同时行眼底检查，孕,32,周后每周查,1,次，注意血压，水肿，尿蛋白及胎儿发育，胎儿成熟度，胎儿胎盘功能监测，及早入院治疗。监测三餐前半小时、三餐后,2,小时和睡前血糖。,所谓血糖控制满意是指经治疗后，空腹血糖控制在,3.3,5.6mmol/L,，餐后,2,小时和夜间血糖在,4.4,6.7mmol/L,，三餐前血糖在,3.3,5.8mmol/L,。,终止妊娠时间：原则是在加强母儿监护，控制血糖的同时，尽量推迟终止妊娠的时间。如血糖控制良好，孕晚期无合并症，胎儿宫内状态良好，应待至妊娠,38-39,周终止。若血糖控制不满意，伴血管病变，合并重度子痫前期、感染、,IUGR,、胎儿窘迫，应及早抽羊水了解胎肺成熟情况，并注入地米，如胎肺成熟即终止妊娠。,分娩方式：,GDM,本身无剖宫产指征，但若有巨大胎儿，胎盘功能不良，胎动异常或其他产科指征者，应剖宫产。合并血管病变的常提前剖宫产，阴道分娩过程中应随时监测血糖、尿糖和酮体，使血糖不,16h,易发生酮症酸中毒。,新生儿处理：出生时取脐血测血糖，无论体重大小均按早产儿护理，注意保温，吸氧，提早喂糖水，早开奶，出生后,30,开始定时滴服,25,GS,液，多数在生后,6h,内血糖恢复至正常，足月新生儿血糖,2.22mmol/L,可诊断为新生儿低血糖,产后处理：分娩后由于胎盘排出，抗胰岛素的激素迅速下降，大部分,GDM,的患者在分娩后即不再需要使用胰岛素，仅少数患者仍需胰岛素治疗。,RI,用量应减至原用量的,1/3,1/2,，并根据产后空腹血糖值调整用量。产后,6,12,周行,OGTT,，异常则为产前漏诊的糖尿病。,