高血压合并糖尿病课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,高血压伴糖尿病的规范化治疗,1,目录,高血压伴糖尿病疾病概述,流行病学现状,诊断和评估,高血压伴糖尿病的治疗,2,超过,60%,的糖尿病患者合并高血压,Singapore Med J 2008;49(11):868-873,12.7,16.6,8.1,10.3,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,男性,女性,患者比例（,%,）,糖尿病,糖尿病合并,高血压,63.8%,62.1%,合并高血压的糖尿病患者比例：,3,我国门诊,37%,的高血压患者合并糖尿病,胡大一等 中华心血管杂志,2010,；,38,（,3,）：,230-238,一项全国范围内多中心横断面临床流行病学调查，累计收集心内科、肾内科、内分泌科门诊,18,岁以上高血压患者,5086,例,高血压合并糖尿病患病率,37.2%,4,目录,高血压伴糖尿病疾病概述,流行病学现状,诊断和评估,高血压伴糖尿病的治疗,5,高血压伴糖尿病的诊断,诊断标准,静脉血浆葡萄糖水平,a,（,mmol/L,）,1.,糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加上随机血糖检测,11.1,或,2.,空腹血糖（,FPG,）,7.0,或,3.,葡萄糖负荷后,2,小时血糖,11.1,糖尿病诊断标准,高血压诊断标准,人群,诊断标准,非糖尿病,收缩压,140mmHg,和,/,或,舒张压,90mmHg,糖尿病,收缩压,130mmHg,和,/,或,舒张压,80mmHg,注：无糖尿病症状者，需改日重复检查；空腹状态指至少,8,小时未进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量减低；,a,只有相对应的,2,小时毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：,2,小时血糖,12.2 mmol/L,；糖耐量减低：,2,小时血糖,8.9 mmol/L,且,12.2 mmol/L,注：,在静息（安静）状态下，进行非同日三次血压测量，均达到上述标准可诊断为高血压,中国,2,型糖尿病防治指南（,2010,年版）,6,糖尿病,+,高血压,=,事件风险加倍,糖尿病一旦合并高血压：,心脑血管事件的风险,至少是,单纯高血压或单纯糖尿病的,倍,加速视网膜病变以及肾脏病变的发生和发展,死亡风险将增加,7.2,倍,1+12,中国高血压防治指南,2010,7,高血压伴糖尿病：均属于,“,很高危,”,人群,高血压患者心血管风险水平分层,其它,危险因素和病史,高血压,1,级,2,级,3,级,无,低危,中危,高危,1-2,个其他危险因素,中危,中危,很高危,3,个其他危险因素或靶器官损害,高危,高危,很高危,临床并发症或合并,糖尿病,很高危,很高危,很高危,中国高血压防治指南,2010,8,高血压伴糖尿病的其它危险因素,不可,控性,危险因素,可控性,危险因素,年,龄,血脂异常,男性,性别,吸烟,早发心血管家族史,超重,/,肥胖,种族,缺乏,运动,精神紧张,糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识,9,目录,高血压伴糖尿病疾病概述,高血压伴糖尿病的治疗,总体治疗策略,生活方式管理,血糖管理,血压管理,血脂管理,微量白蛋白尿的筛查与干预,抗血小板治疗,10,高血压伴糖尿病需进行多种心血管因素的,综合干预,高血压是一种,“,心血管,综合征,”,。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的,综合干预,2010,中国高血压防治指南,综合治疗（标准治疗）,是显著减少糖尿病大、小血管并发症和死亡风险的最有效措施。本指南更加,强调,了,综合治疗,的重要性,2010,中国,2,型糖尿病防治指南,11,多种心血管因素的综合干预措施,糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识,建议,多重心血管危险因素综合管理应包括：,生活方式管理,血糖管理,血压管理,血脂管理,微量白蛋白尿的筛查与干预,抗血小板治疗,糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识,12,目录,高血压伴糖尿病疾病概述,高血压伴糖尿病的治疗,总体治疗策略,生活方式管理,血糖管理,血压管理,血脂管理,微量白蛋白尿的筛查与干预,抗血小板治疗,13,饮食,脂肪,不超过总能量的,30%,饱和脂肪酸不应超过总能量的,10%,，不宜摄入反式脂肪酸,胆固醇摄入量,14-16mmol/L,明显的低血糖或血糖波动较大,暂时不应进行体育锻炼。,16,控制体重,中国高血压防治指南,2010,目标,手段措施,体重指数：,BMI24 kg/m,腰围：,男性,90cm,女性,85cm,3-6,个月,内减重,5%-10%,减少总的食物摄入量。,增加足够的活动量。,肥胖者若非药物治疗效果不理想，可考虑辅助用减肥药物。,17,戒烟,中国高血压防治指南,2010,目标,手段措施,坚决放弃吸烟,提倡科学戒烟,宣传吸烟危害与戒烟的益处。,为有意戒烟者提供戒烟帮助。一般推荐采用突然戒烟法，在戒烟日完全戒烟。,戒烟咨询与戒烟药物结合。,公共场所禁烟；避免被动吸烟。,18,不良情绪矫治,精神状况检查（量表测评）,焦虑,/,抑郁等心理疾患,疾病相关性精神紧张,正常,非药物或药物治疗,重症患者,精神心理科医生协助诊治,病情评估的常规内容,避免过度关注，树立可防治的信心,重视疾病危害，树立终身治疗的观念,糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识,19,目录,高血压伴糖尿病疾病概述,高血压伴糖尿病的治疗,总体治疗策略,生活方式管理,血糖管理,血压管理,血脂管理,微量白蛋白尿的筛查与干预,抗血小板治疗,20,降糖治疗的目标值,HbA1c,是血糖控制的金标准，,2010,年中国,2,型糖尿病防治指南将,HbA1c,的控制标准定为,7.0%,，基于以下原因：,与国际上主要的糖尿病指南保持一致,多项大型循证医学研究证明，,HbA1c,降至,7.0%,时微血管并发症已明显降低，进一步降低使低血糖风险增加,新近多项临床试验发现，病程较长、携带大血管病变危险因子较多或已发生大血管病变的,2,型糖尿病患者中，,进一步降低血糖可能增加死亡发生的风险,中国,2,型糖尿病防治指南（,2010,年版）,注：,HbA1c,：糖化血红蛋白,21,目录,高血压伴糖尿病疾病概述,高血压伴糖尿病的治疗,总体治疗策略,生活方式管理,血糖管理,血压管理,血脂管理,微量白蛋白尿的筛查与干预,抗血小板治疗,22,高血压是最重要的心血管疾病危险因素,中华心血管病杂志,.2006,34(12),：,1133-8.,中国,11,省市队列人群危险因素与心血管病发病危险的比较,（,n=30 378,）,1.914,1.75,1.732,1.387,1.29,1.191,0,0.5,1,1.5,2,2.5,高血压,吸烟,高,TC,低,HDL-C,肥胖,糖尿病,急性冠心事件的相对风险,23,降压获益及降压目标,临床研究证据,降压目标,一般糖尿病患者：,130/80mmHg,；,老年或伴严重冠心病：,140/90mmHg,。,UKPDS,研究,收缩压每,10mmHg,糖尿病相关的并发症,12%,死亡风险,15%,ADVANCE,研究,平均血压,5.6/2.2 mmHg,微血管或大血管事件,9%,心血管死亡率,14%,全因死亡事件,14%,ACCORD,研究,强化降压（收缩压,120mmHg,）,vs.,常规降压（收缩压,140mmHg,）,患者,并未进一步获益,不良事件反而显著增加,中国高血压防治指南,2010,24,降压药物的应用时机,BP,140/90,mmHg,或有蛋白尿,非药物治疗,3,个月血压仍未达标,非药物治疗,+,药物治疗,SBP=130-139mmHg,或,DBP=80-89mmHg,高血压伴糖尿病,中国高血压防治指南,2010,25,心肾脑,靶器官,保护作用,对,糖代谢,的影响,糖尿病患者选择降压药物时需考虑的因素,降压,疗效,降压药物的选择,糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识,26,ARB/ACEI,及,CCB,在高血压伴糖尿病中,的治疗地位,降压疗效,对糖代谢的影响,靶器官保护,选用推荐,ARB/ACEI,1,2,有效降压,有益,具有良好的靶器官保护作用,降低心血管并发症的发生率和心血管事件危险,ARB,较,ACEI,具有更为充分的研究证据,首选,（,ARB,较,ACEI,更为优先考虑）,CCB,1,有效降压,无不良影响,可靠保护,在预防心力衰竭事件方面逊于,ARB/ACEI,不能耐受,ARB/ACEI,治疗的首选,1.,中国高血压防治指南,2010,2.,糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识,27,ARB,可显著改善糖代谢,P 0.0001,P 0.0001,Cardiovascular Diabetology 2007,6:36,厄贝沙坦治疗代谢综合征患者,6,个月的变化,一项前瞻性、开放性、观察性研究：在,3259,名德国患者中评价了厄贝沙坦（,150mg,或,300mg/d,）单药或与,HCTZ,（,12.5mg/d,）联合治疗,6,个月的疗效，,750,名医生对患者进行了评估，每名医生最多评估,5,名连续的代谢综合征患者（,58.9%,为糖尿病）。,28,ARB,可显著改善胰岛素抵抗,Hypertens Res.2006;29:849856,与基线比较：,*,P 0.05;,*P 0.01,*,一项多中心、双盲、随机对照研究：入组,188,例,2,型糖尿病合并代谢综合征患者，接受常规降糖治疗基础上加用厄贝沙坦,150mg/,天，治疗,12,个月,HOMA(Homeostasis Model Assessment):,用于评价胰岛素敏感性。,HOMA,指数越高，提示胰岛素抵抗越严重,29,利尿剂、,受体阻断剂及,受体阻断剂在高血压伴糖尿病中的治疗地位,降压疗效,对糖代谢的影响,靶器官保护,选用推荐,利尿剂,噻嗪类与,ARB/ACEI,联合时可增进降压效果,大剂量具有潜在不良影响,小剂量影响甚微，与,ARB/ACEI,联合可减少不良反应,对糖尿病患者存在争论,不推荐用于首选治疗,受体阻断剂,有效降压,可能具有不良影响,同上,对联合使用前述*药物仍不达标时，考虑联合应用,受体阻滞剂,有效降压,可能具有有益影响,弱于其它,5,类降压药,同上,*,ARB/ACEI,、,CCB,及利尿剂,糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识,30,中国三甲医院高血压伴糖尿病患者,达标率,仅,15,开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者,2009,年,4,月,-6,月，共纳入全国,22,个城市，,100,家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分泌科,5186,例高血压患者,胡大一等，中华心血管病杂志,2010,年,3,月,血压达标标准：,糖尿病或肾病患者血压,130/80mmHg,其他患者,140/90mmHg,总体,伴冠心病,伴糖尿病,血压达标率,(%),0,5,10,15,20,25,30,35,40,30.6%,31.3%,14.9%,13.2%,伴肾脏疾病,45,50,提示在中国一线临床实践中需大力提倡“起始联合治疗早期达标”,31,糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识强调,“,及早联合降压,”,联合用药,是提高糖尿病患者降压治疗达标率的,有效措施,若患者血压水平,超过目标值,20/10mmHg,，,可以直接启动,联合治疗,为使血压尽早达标，若患者,能够耐受,，,血压轻度升高者,也可以直接小剂量联合两种降压药物,糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识,32,ESH,及,ADA,对高血压伴糖尿病患者联合治疗的推荐,2009 ESH,指南,2012ADA,指南,通常需要联合治疗,以有效降低血压,ARB/ACEI,应始终包含在内，,因为其在预防肾病的发生和进展中具有卓越的保护作用,高血压药物治疗方案必须包括,ARB/ACEI,若需进一步控制血压,可加用利尿剂或,CCB,为降压达标，常需要多个药物,(2,个,),进行治疗,(B),ESH,：欧洲高血压学会；,ADA,：美国糖尿病学会,33,中国高血压及糖尿病指南对糖尿病伴,高血压患者联合治疗的推荐,2010,中国高血压防治指南,2010,中国,2,型糖尿病防治指南,血压,140/90mmHg,的患者，应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗；伴微量白蛋白尿的患者，也应直接使用药物治疗,首先考虑使用,ARB,或,ACEI,，对肾脏有保护作用，且有改善糖脂代谢的好处；需要联合用药时,也应当以其中之一为基础,如生活方式干预,3,个月后血压不能达标或初诊时血压即,140/90 mm Hg,，即应开始药物治疗,为达到降压目标，通常需要多种降压药物联合应用。联合用药推荐,以,ARB,或,ACEI,为基础的降压药,物，可以联合使用,CCB,、利尿剂,等,34,高血糖导致血浆渗透压增高,葡萄糖钠转运体激活钠离子重吸收,RAS,激活,/,胰岛素抵抗,/,交感激活肾小管钠离子重吸收,ARB/HCTZ,是优化联合降压方案：,针对高血压伴糖尿病,RAS,激活和容量增多,的病理生理特点,ARB/HCTZ,有效阻断,RAS,，降低血容量和总外周阻力,Chin J Hypertens;2012;20(4):315-318,循环容量,肾小球系膜细胞血管紧张素受体,肾小球足突细胞不同,RAS,成分表达,近端肾小管血管紧张素原 血管紧张素转化酶,心肌细胞和间质细胞内血管紧张素水平,RAS,激活,35,INCLUSIVE,研究亚组分析糖尿病是,ARB,降压治疗的获益优势人群,糖尿病患者比非糖尿病患者,SBP,下降多,5.01.2 mmHg,Saunders E,et al J of Clin Hyper 2008;10(1):27-33,INCLUSIVE,研究：,收缩压反应的预测因子,(n=728),显著变量,p,值,非显著变量,SBP,基线水平更高,0.0001,种族,男性的效应大于女性,0.01,年龄,(,连续变量,),女性,0.002,老年,(,65,岁,),2,型糖尿病,0.0001,冠心病史,糖尿病男性的效应大于糖尿病女性,0.04,心血管病史,应用他汀,0.03,脂质水平,疗程,0.0001,血糖水平,代谢综合征,抗血小板治疗,腰围,BMI,基线值,缩写：,INCLUSIVE,，,厄贝沙坦,/,氢氯噻嗪在不同患者人群中的降压作用,一项多中心、前瞻性、单臂研究：纳入,1005,名,18,岁经抗高血压治疗,4,周收缩压仍为,140-159mmHg,（糖尿病患者,130-159mmHg,）的患者，治疗程序为安慰剂（,4-5,周），氢氯噻嗪,12.5mg,（,2,周），厄贝沙坦,/,氢氯噻嗪,150/12.5mg,（,8,周），及厄贝沙坦,/,氢氯噻嗪,300/25mg,（,8,周），评估厄贝沙坦对单药治疗血压未达标的患者的疗效和安全性。,36,目录,高血压伴糖尿病疾病概述,高血压伴糖尿病的治疗,总体治疗策略,生活方式管理,血糖管理,血压管理,血脂管理,微量白蛋白尿的筛查与干预,抗血小板治疗,37,血脂管理,改善生活方式,控制饮食总热量摄入，将体重控制在理想水平内,血脂控制目标,LDL-C 2.6 mmol/L(100mg/dl),TG 1.0 mmol/L(40mg/dl)(,男性,),或,1.3 mmol/L(50mg/dl)(,女性,),药物治疗时机,当严格实施治疗性生活方式,3-4,月后，血脂水平不能达标，则考虑药物治疗，,首选他汀类药物,发生动脉粥样硬化性心血管疾病,，无论其血脂水平如何,均应在改善生活方式的基础上予以他汀治疗,糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会,高血压伴糖尿病患者使用他汀治疗的适应证：,1.,确诊,CVD,者均需应用他汀，无论血脂水平如何；,2.,无,CVD,但,40,岁均需用他汀，无论血脂水平如何；,3.,无,CVD,且年龄,2.6,也建议用他汀；,4.,若他汀用至最大耐受剂量但,LDL-C,仍未达标，可以,LDL-C,降低,30-40%,为治疗目标；,5.,由于在他汀治疗基础上加用其他调脂药物不能获取更多心血管获益，一般不建议联合使用调脂药物治疗,38,目录,高血压伴糖尿病疾病概述,高血压伴糖尿病的治疗,总体治疗策略,生活方式管理,血糖管理,血压管理,血脂管理,微量白蛋白尿的筛查与干预,抗血小板治疗,39,类别,点收集,(mg/g,肌酐,),24,小时收集,(mg/24h),定时收集,(ug/min),正常蛋白尿,30,30,20,微量白蛋白尿,(MAU),30-300,30-300,20-200,大量蛋白尿,300,300,200,蛋白尿定义,1.AJKD.2007,49(2);Suppl 2:S13-S154,2.D,iabetes Care,2009;32(SUPPL 1):s1-s98,MAU,检测常用两种方法：,1.,采集任意时刻尿样（清晨首次尿最佳）检测,UACR,，,若,UACR,为,30mg/g-300mg/g,即可诊断为,MAU,。,此方法较为简便，,因此推荐作为首选方法,；,2.,留取,24h,尿样检测,MAU,，若尿白蛋白排泄量为,30mg-300mg/24h,则可诊为,MAU,MAU,的诊断通常以,3,个月内,23,次,UACR,或尿白蛋白排泄量,或二者联合测定为基础。,MAU,的检测方法,高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识,41,DEMAND,研究中国数据,高血压伴糖尿病患者,MAU,发生率为,44%,微量蛋白尿发生率,(%),高血压,非高血压,Parving HH et al.Kidney Int 2006;69:2057-2063,一项横断面研究评估了全球,33,个国家,32208,名,(,中国,5143,例,),2,型糖尿病患者蛋白尿的发生情况,42,MAU,在高血压伴糖尿病中的诊断价值,肾脏受损的最早期最敏感的可逆性指标,肾脏受损的结果和病变加重的原因,肾脏病变严重程度的标志,评估干预措施有效性的指标,全身血管内皮细胞受损的标志,微血管：肾脏、视网膜血管病变,全身血管：冠心病、外周血管、卒中,心脑血管肾脏事件发生和死亡的预测因子,评估干预措施有效性的指标,Zeeuw DD,et al.,J Am Soc Nephrol 2005;16:18831885,43,高血压,/,糖尿病患者,MAU,筛查和治疗流程图,高血压和（或）糖尿病患者,检验尿微量白蛋白及尿常规,MAU,阴性,6-12,月复查,MAU,阳性,血压正常,的糖尿病患者,伴,MAU,血糖正常,的高血压患者,伴,MAU,高血压伴糖尿病,患者,伴,MAU,高于目标血压,20/10mm Hg,应用,ARB/ACEI+HCTZ,或,CCB,或,3-4,周增加,ARB/ACEI,剂量,血压达标（,130/80mm Hg,）,MAU,达标（,UACR30mg/g,）,MAU,达标,（,UACR30mg/g,）,使用,ARB,或,ACEI,出现,MAU,，无论血糖,/,血压水平如何,均应首选,ARB/ACEI,治疗,高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识,44,Parving HH,et al.N Engl J Med.2001;345(12):870-878,厄贝沙坦,300mg,厄贝沙坦,150mg,安慰剂,尿白蛋白排泄率,P0.001,IRMA-2研究,：,ARB,有效降低,MAU,一项多中心、前瞻性、随机双盲、对照研究：入选了,590,例合并微量蛋白尿的,2,型糖尿病高血压，患者随机分组接受安慰剂、厄贝沙坦,150mg,或厄贝沙坦,300mg,治疗，随访,2,年，观察患者蛋白尿变化及糖尿病肾病发生率。,45,安博维治疗,3,个月,ARB,显著降低,血压正常糖尿病患者蛋白尿,Cetinlalp SS,et al.Saudi Med J.2008;29(10):1414-8,基线,微量蛋白尿水平,(mg/24h),P50,岁或女,60,岁，均需用阿司匹林一级预防；所有已发生,CVD,者均需用阿司匹林二级预防。男,50,岁或女,60,岁的无,CVD,的患者需根据具体情况确定是否用,48,小 结,高血压伴糖尿病患者需干预多重心血管危险因素，主要包括生活方式、血糖、血压、血脂及血小板的管理及蛋白尿的筛查与干预,高血压伴糖尿病患者选择降压药物时，要兼顾药物的降压疗效、对糖代谢的影响和靶器官的保护作用，,ARB/ACEI,被推荐为治疗的基石药物,高血压伴糖尿病患者降压达标率低，需大力提倡“起始联合治疗早期达标”，,ARB/ACEI,+HCTZ,或,CCB,是优化联合方案。,49,