应急诊治思维和救护操作注意事项.pptx

,THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL UNIVERSITY,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/7/4,#,THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL COLLEGE,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL COLLEGE,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/7/4,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Company Logo,#,单击此处编辑母版标题样式,THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL COLLEGE,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/7/4,#,THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL COLLEGE,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/7/4,#,THE FIRST AFFILIATED HOSPITAL OF WHENZHOU MEDICAL COLLEGE,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/7/4,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,Company 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Logo,#,应急诊治思维和救护操作注意事项,1,目录,院前急救人员的能力要求,应急诊治思维,救护操作注意事项,小结,2,先来看一个案例,王某，女，,73,岁。已婚，育,3,子。,自觉身体良好,3,年前无意中发现高血压，服用“珍菊降压片”，但不规则，头晕时服用，平素无规则测血压，偶测血压,150-160/80-90mmHg,3,患者,4,小时前,在做家务时出现胸痛，程度剧烈，持续不缓解，位于心前区，伴大汗淋漓，呕吐两次，无头晕头痛，无视物模糊，无呼吸困难，无四肢抽搐。自行忍痛就诊。,发病来，神志清，精神软，未进食，大便未解，小便量无减少。,卫生院医生接诊，体检发现,4,T36.7,P67,次,/,分，,BP110/78mmHg,，,R17,次,/,分。神志清，皮肤、粘膜无黄染，巩膜无黄染。全身湿冷，未见花斑。颈软，气管居中，颈静脉充盈，肝颈返流征阴性。触诊心尖搏动位于左第,5,肋间，锁骨中线内,0.5,厘米，心率,67,次,/,分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。无交替脉、无水冲脉、无,Durozxiez,征。两肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。神经系统无殊。双下肢无浮肿，足背动脉搏动可。,卫生院医生认为无条件处理，呼叫,120,医生转诊！,5,头脑风暴一下！,接到这个患者，你的思考和行为？,？,？,6,问题来了,你能拒绝转运吗？,你判断此患者的诊断是什么？重吗？,你预计此患者可能会在救护车上出现问题？,什么症状和监测能早期发现这些问题？,你能应急处理这些可能的问题吗？,这个患者救护处理的关键和注意事项？,危重病转运有规律吗？,。,7,要解决这些问题的岗位胜任力要求,8,一,二,三,五,六,基于系统的实践,病人诊治,医学知识,人际沟通,美国毕业后医学教育认证委员会（,ACGME,）,基于能力的培训目标,四,基于实践的学习与改进,职业素养,1999,“六大核心能力”,(Six core competencies),六大核心能力,-,急救人员也要求,medical knowledge,patient care,Professionalism,communication and interpersonal skills,practice-based learning and improvement,systems-based practice,9,拒绝转运：先看看转诊的事儿,你做不了的事交给别人做,-,转诊指征,你做的了的事一定要先做,-,转诊前动作,生命体征的维持、记录、交流,可能发现的事要预防着做,-,转诊途中的准备,人员、器械、交流,打心里想拒接的时候就是错误的开始！,10,轻重判断：生命危险？,(,critical patient,),(acute patient),(emergency patient),(non-emergency patient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30,分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况,适当延时给予诊治,(fatal patient),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有致命危险危重者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,11,危重症识别的关键,生命体征,生命体征的启示,呼吸,（肺栓塞和,ARDS,）,脉搏,（心衰和心律失常）,体温,（高热和低温）,意识,（中风和晕厥）,血压,（高血压急症和休克）,+SpO2,（经皮血氧饱和度）,12,临床诊断思维经典三步,调查研究，收集资料,手段：问诊,体格检查,特殊化验与检查,要求：真实性,系统性,完整性,归纳分析，形成印象,根据：病史询问,体格检查,化验、器械检查结果 归纳临床特点,治疗经过,结合：已学的理论知识,已往的临床经验 初步诊断,验证或修正诊断,进一步检查,最后确诊（注意检查的针对性）,诊断性治疗,相互联系，相互依赖，循环往复,实践到理论的飞跃,收集,整理,验证,思维的穴位点技巧,13,如何形成印象？,男，,18,岁，在乘公交车时突发胸痛，急送到急诊,你的考虑？,还有吗？,如何教学？,系统总结,1,：病因学思路、流行病学思路、经验学思路（危 重病学思路）,系统总结,2,：解剖部位原因、相邻脏器原因、远隔脏器原因、精神心理原因,思维的骨架技巧！,应急思维的主要思路,14,安全诊断策略（莫塔全科的启示）,可能的诊断,不能错过的严重疾病,应急诊断思维的关键！,常漏诊的疾病,迷惑疾病或状态,病人是否想说什么,减少漏诊和误诊的诊断思维,15,PROMPT,P probability,R Red flag,O often missed,M Masquerades,P patient wants to,T tell me something,思考：第一个案例的“红旗”症状和体征有哪些？,16,临床治疗思维经典三步,根据诊断，选择治疗,诊断加个体，确定治疗方案,系统,治疗包括：饮食、活动、药物、介入、手术等,监测指标，评价治疗,指标,：临床表现、辅助检查,评价疗效及药物不良反应,不同阶段，修正治疗，反思诊断,治疗效微，确定,原因,，更改方案,治疗有效，何时停药，防治反复,要求：,有效,安全,经济,心梗就是介入治疗吗？,心梗后硝酸甘油的使用？,治疗无效原因如何判断？,17,治疗无效原因判断：相关方原则,急性肺炎患者，使用先锋必三天，体温未见下降,学生问：为什么,你怎样回答？,机械通气患者，血氧饱和度一直不能上升,老师问：为什么？,你怎样回答？,系统总结,3,：不要满足于知识点，随时要总结思考法,18,应急治疗思维总结,应急情况：病情加重、意外结果、并发症、合并症,治疗思维：,判断出现的情况,思考最简单有效的处理：如何维持生命体征,后续处理，不画蛇添足,意外结果病因思维：,相关方均是“嫌疑犯”,并发症处理总则：停止操作、体位、吸氧、查体、监护、特殊药物,19,应急治疗思维,AECOPD,患者，无创通气，患者在救护车上烦躁不安,你如何处理？,氧饱和度一直下降，怎么办？,20,应急治疗思维的分层剖析技巧,第一层：判断：问题的关键,第二层：简单有效处理,言语安慰和情绪安慰,体位,如何快速增加氧饱和度：操作和危害？,第三层：后续处理,可能的原因,安定镇静后插管（画蛇添足吗？）,头脑风暴：救护车上呕吐处理？,21,蔡妍，女，,48,岁。右腕桡侧疼痛,2,月，不能提重物,1,周。查体：右侧桡骨茎突压痛明显，,Finkelstein Test,阳性。诊断：“右桡骨茎突腱鞘炎”。在给患者坐位行局部封闭术，,完成出现面色惨白，出冷汗，请立即如何处理！,评分：应急处理的体位意识，监测生命体征，并进行下一步处置！,Agreed action,：,总结体位知识,(,操作体位、急救体位、康复体位等）,22,总结：救护车上患者体位汇总,1.,胸穿：,面向椅背，骑跨在坐椅上,45,。仰卧位，上肢上举抱于枕部,2.,腹穿：半卧位或侧卧位,3.,腰穿：侧卧位，躯干呈“,弓形,”,4.,骨穿：仰卧位、侧卧位,你能想到的体位？,23,DOPS,（,Direct observation of procedural skill),针对临床操作技术,是一种考核的方法，更是操作要遵循的步骤,救护操作注意事项,-,你要掌握的,DOPS,流程,增加氧饱和度的操作有哪些？,24,适应症,解剖位置等（,general knowledge about the procedure),；,告知并取得患者,知情同意,(informed consent),；,适当的,操作前准备,(appropriate pre-procedure preparation),；,适当的止痛或镇静,麻醉,(appropriate analgesia or safe sedation),；,操作的,技术能力,和熟练度,(technical ability),；,无菌,操作技术,(aseptic technique),；,适时,寻求帮助,(seeks help where appropriate),；,术后处理,(post procedure management),；,沟通,能力,(communication),；,专业,素养,(professionalism),；,整体,适任,(overall clinical competence),。,DOPS11,项内容,25,“操作常规知识（,general knowledge about the procedure,）”,适应症：,为诊断检查,为治疗给药,为缓解症状,禁忌症：,局部（感染、出血、肿块、相邻脏器损伤）,全身（危重衰竭不能耐受、诱发其他,并发症,），,解剖结构、操作步骤,计划,救护车上操作汇总：,吸氧、吸痰、心电监护、心肺复苏、电除颤、球囊面罩通气、气管插管、转运呼吸机的使用、创伤处理（止血、包扎、固定和转运）、担架使用等,26,“告知知情同意,informed consent,”,向患者说明,操作目的、体位、姿势，如何配合,交代操作时,躯体感觉,，告知能避免的方法,告知出现,特定异常,需及时告知操作者,可能出现的,意外情况,可能的,替代方法，,建议选择和理由,情绪安慰,消除顾虑,询问是否理解，了解家属反对原因，针对家属顾虑原因做合理,解释,签署,知情同意书,，注意注明地点，给患者方以充分的思考时间说明病情,27,“适时寻求帮助,seeks help where appropriate,”,患者女，,42,岁，近来反复阴道感染，腹部,X,线提示节育环位置不佳，取环过程中发现节育取出困难，如何处理？,关键点：时机和求助对象是否合适,节育环嵌顿，能否请示上级医生！,对象：同事、行政部门、网络、书本等,28,“术后处理,post procedure management,”,操作点处理,术后沟通,患者安置,标本处理,取出物和残留物处理,物品整理,记录并观察,29,患者，男，,42,岁。饮酒后斗殴，腹部刀刺伤后疼痛伴渗血半小时入院手术。术后,HIV,确证实验阴性。行腹部手术时置股静脉，现已,20,余天。请予以拔除股静脉导管！,评分点：,取出物处理,取,出后完整性检查,拔出后常规培养,取出物的分类放置处理,部分物品的销毁方法,30,小结,院前急救人员的岗位胜任力,常用应急诊断思维：危重病思路,应急治疗思维：三层分析,操作：,DOPS,贯穿其中的是：沟通技巧（有机会继续！）,31,谢谢关注,32,