应激PPT医学课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,应 激,(stress),概述,*,应激反应的生物学机制,*,应激时机体各系统的变化与 应激性疾病,*,应激性疾病的防治原则,紧急学说,全身适应综合征,W.B.Cannon,Hanns Selye,第一节 概述一、基本概念 应激,(stress),：指机体在受到内外环境因素及社会、心理因素刺激时所出现的,非特异性,全身性,适应反应，也称应激反应（,stress response,）。,注意两点,:,应激反应须在受到刺激因素刺激的前提下才会发生,;,应激反应是一种非特异性全身反应,各种刺激因素引起应激反应的表现是相似的。,特异性反应,组织坏死,化脓,酸中毒,非特异性适应反应,焦 虑,恐 惧,血液重分布,心率增加,Stress,手术,烧伤,感染,缺氧,强光,噪音,与刺激因素性,质无直接关系,一定强度,如果应激有利于机体在紧急状态下的战斗或逃避（,Fight or flight,），,称为良性应激（,Eustress,）。,如果应激原过于强烈，可以引起病理变化，甚至死亡。称为劣性应激（,Distress,）。,应激意义,（,Significance of stress,）,主要意义：抗损伤。,应激分类,1.,应激原性质,躯体应激,(physical stress),理化、生物因素,心理应激（,psychological stress,）,心理、社会因素导致,2.,应激发生快慢,急性应激,机体收到突然刺激，如突发的天灾人祸等，可诱发心源性猝死、急性心肌梗死及精神障碍。,慢性应激,应激原长时间作用导致，如长期高负荷学习，可导致消瘦、抑郁等。,3.,对机体影响程度,生理性应激,(,良性应激,eustress),应激原不十分强烈,作用时间较短,.,如考试。,病理性应激,(,劣性应激,distress),应激原强烈作用时间持久,可引起机体自稳状态失调,.,如休克。,应激原（,stressor,）：,1,定义：能够引起应激反应的各种刺激因素被称为应激原。（,强调：应激原要有一定的强度，同一应激原作用于机体有个体差异性,。）,2,分类：外环境因素：温度剧变、射 线、噪声、低氧等；内环境因素：血液成分改变、心功能低下等；,心理、社会因素,1,）社会重大事件影响：,政治动乱、地震、,洪水,、,战争,、饥荒、,瘟疫,、社会经济制度大的变更等,2,）工作、生活环境影响：,交通、住房拥挤，噪音污染，工作压力大、紧张等,3,）人际关系突变的影响：,升学、就业、考试、婚变、下岗、失业、退休、职务升降、亲人去世、独身,等,9.11-,永远的伤痛,汶川大地震,第二节 应激反应的基本表,现,最基本表现,为,神经内分泌反应,:,蓝斑,-,交感,-,肾上腺髓质系统（,LC/NE,轴）下丘脑,-,垂体,-,肾上腺皮质轴（,HPA,轴）,强烈兴奋,细胞体液反应器官功能障碍及疾病,一、神经内分泌反应 蓝斑,-,去甲肾上腺素能神经元,/,交感,-,肾上腺髓质系统（,LC/NE,轴）,1.,结构基础,:,蓝斑和交感,-,肾上腺髓质系统,蓝斑位于脑桥，是,LC/NE,轴的中枢位点,去甲肾上腺素能神经元,上行纤维,主要投射至杏仁复合体、海马、边缘皮质及新皮质，是应激时,情绪变化,，,学习记忆,及,行为改变,的结构基础。,下行纤维,主要分布于脊髓侧角，调节交感神经张力及肾上腺髓质中儿茶酚胺的分泌。,边缘系统,下丘脑,(,脑干,),蓝斑,NE,能神经元,交感神经,肾上腺髓质,外周感受器,应激原,(,中枢位点,),释放肾上腺素,去甲肾上腺素,2,应激时的基本效应,中枢效应,：兴奋、警觉及紧张、焦虑等情绪反应。,外周效应,：血浆中肾上腺素,(4-6,倍,),、去甲肾上素,(10-45,倍,),等儿茶酚胺浓度的迅速升高。,3,适应代偿意义,刺激中枢神经系统的兴奋和警 觉,，使机体处于最佳状态来抵抗 突发的有害事件；,提高心输出量和血压,：主要是由 于交感肾上腺髓质兴奋使心率 增快，心肌收缩力增强和外周阻 力增加，从而提高心输出量和血 压；,支气管扩张,：儿茶酚胺引起支气管扩张，有利于改善肺泡通气，以提供更多的氧；,血液重新分布,：由于受体分布不同，交感肾上腺髓质系统兴奋时，皮肤、腹腔内脏及肾等血管收缩，而脑血管口径无明显变化，冠状动脉和骨骼肌血管扩张，这样可保证心脏、脑和骨骼肌的血液供应；,促进糖原及脂肪分解,：儿茶酚胺通过促进胰高血糖素分泌及抑制胰岛素分泌而促进脂质动员及糖原分解。糖原分解可升高血糖，脂肪分解使血浆游离脂肪酸升高，从而满足应激时机体增加的能量需求；,影响其它激素的分泌,：儿茶酚胺对绝大多数激素的分泌有促进作用，但对胰岛素的分泌有抑制作用。,4,对机体的不利影响 紧张、焦虑、抑郁、愤怒等情绪反应及行为改变。腹腔内脏血管的持续收缩可导致腹腔内脏器官缺血，胃肠粘膜的糜烂、溃疡、出血。（这是,应激性溃疡,的主要发病机制之一）,外周小血管的长期收缩可使血压升高。这可能是精神、心理应激诱发,高血压,的重要机制之一。,儿茶酚胺可使血小板数目增多及粘附聚集性增强，也可使白细胞数及纤维蛋白原浓度升高，从而增加血液粘滞度，促进,血栓,形成。心率增快，心肌耗氧量增加，导致,心肌缺血,。,交感,-,肾上腺髓质系统兴奋,儿茶酚胺分泌增多 交感神经活动过强,防御作用 消极影响,增强,心功,血液,重新,分布,支气,管扩,张,代谢增强,提高,中枢,兴奋,性,肾胃,肠缺,血性,损伤,能量,消耗,心血管应激性损伤,情绪,行为,异常,促激,素分,泌,下丘脑,-,垂体,-,肾上腺皮质轴（,HPA,轴）,1,结构基础：下丘脑的室旁核（,PVN,）、,腺垂体和肾上腺皮质,室旁核作为该神经内分泌轴的中枢部位,上行,与边缘系统的杏仁复合体、海马结构及边缘皮层有广泛的往返联系,下行,纤维通过促肾上腺皮质激素释放激素（,CRH,）控制腺垂体促肾上腺皮质激素（,ACTH,）的释放，从而调控肾上腺糖皮质激素（,GC,）的合成和分泌。室旁核,CRH,的释放也受到脑桥蓝斑中去甲肾上腺素能神经元的影响。,边缘系统,下丘脑,CRH,ACTH,腺垂体,肾上腺皮质,外周感受器,应激原,脑干网状结构,GC,(,中枢位点,),2,应激时,HPA,轴兴奋的基本效应,中枢效应,：由,CRH,分泌增多引起，出现抑郁、焦虑及厌食等情绪行为改变，学习与记忆力下降。,外周效应,：主要由,GC,引起。,3,适应代偿意义,GC,分泌增多是应激反应的重要环节。例如：切除肾上腺的动物应激时极易死亡，但是，如给切除肾上腺的动物补充,GC,，则可恢复动物的抗损伤能力。,GC,提高机体适应能力的机制：提高心血管系统对儿茶酚胺的敏感性；促进蛋白质分解和糖原异生，抑制肌肉组织对葡萄糖的利用，从而可补充肝糖原的贮备和提高血糖水平；稳定溶酶体膜，使溶酶体内的溶酶不致逸出，以免损伤细胞；抑制促炎介质的生成、释放和激活，避免过强的炎症和变态反应等发生。,4,GC,对机体的不利影响 抑制免疫反应：慢性应激后多种细胞因子及炎症介质生成减少，免疫力下降，易并发感染。,利用,GC,抑制免疫反应的特点，治疗自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜等。,抑制生长发育：,CRH,使生长激素分泌减少，,GC,使靶细胞对胰岛素样生长因子,(ICG-1),产生抵抗，从而导致生长发育迟缓，伤口愈合不良等。,抑制性腺轴：,GC,使促性腺素释放激素,(GnRH),、黄体生成素,(LH),的分泌减少，并使性腺对上述激素产生抵抗，从而使性功能减退，月经不调或停经，哺乳期妇女泌乳减少等。抑制甲状腺轴：,GC,可抑制,TRH(,促甲状腺激素释放激素,),及,TSH,的分泌。行为改变：抑郁症、异食癖及自杀倾向。,防御作用 消极影响,CRH,和,ACTH,分泌增多,糖皮质激素分泌增多,分解,代谢,增强,提高,心血,管敏,感性,稳定,溶酶,体膜,抗炎,抗过敏,负氮,平衡,抑制,免疫,功能,心血,管应,激性损伤,抑制,激素,分泌,二、应激的细胞体液反应细胞在多种应激原的刺激下，可出现一系列细胞内信号转导和相关基因的激活，表达一些相关、多具,保护作用,的蛋白质。如急性期反应蛋白、热休克蛋白、某些酶或细胞因子。,（一）热休克蛋白（,heat shock proteins,HSP,）,1,、概念,HSP,是指细胞在高温（热休克）或其他应激原作用下所诱导生成或合成增加的一组蛋白质。主要在细胞内发挥功能。是一类,非分泌型蛋白,。,2,、,HSP,的发现过程,HSP,首先在果蝇体内发现。,1962,年发现，当果蝇的培养温度从,25,提高到,30,，,30min,后就可在其唾液腺染色体上看到蓬松现象，提示这些区带基因的转录加强，预示有新蛋白质合成增加。,3,、,HSP,的生物学功能 帮助蛋白质的折叠,(folding),、移位,(translocation),、复位,(renaturation),和降解,(degradation),分子伴娘,(molecular chaperone),功能。,HSP,合成的增加可增强机体对多种应激原如热、内毒素、病毒感染、心肌缺血的抵抗能力。,（二）急性期反应蛋白,1,、概念,急性期反应,（,acute phase response,APR,）,:,感染、炎症或组织损伤等应激原均能引起人和动物血清中某些蛋白质迅速升高。,急性期反应蛋白（,acute phase protein,APP,）,。,负,APP,:,少数蛋白质在,APR,时反而减少，如白蛋白，前白蛋白，运铁蛋白等,.APP,是,分泌型蛋白,。,AP,基本构成,*,构成,凝血蛋白,蛋白酶抑制剂,运输蛋白,补体,C-,反应蛋白等,*,来源,肝细胞合成,2,、,APP,的生物学功能 启动快速的机体防御机制，增强机体对 创伤、感染的抵抗力。抑制蛋白酶活化,:,防止其对组织的过度损 伤。清除异物和坏死组织：,C,反应蛋白,(,抗体 样调理作用,;,促进吞噬细胞的功能,等,),。其升高程度与炎症、组织损伤程度呈正 相关。抑制自由基产生：铜蓝蛋白促进亚铁离 子氧化，减少羟自由基产生。,第三节 应激与疾病,全身适应综合征,（,general adaptation syndrome,GAS,）：应激原持续作用于机体，导致各种各样的机体损害和疾病。是对应激反应的机体损害和疾病的总称。,警觉期,Alarm stage,抵抗期,Resistance stage,衰竭期,Exhaustion stage,反应出现迅速，持续时间短,以交感,肾上腺髓质兴奋为主,机体处于,“,临战状态,”,保护防御机制的快速动员期,交感,肾上腺髓质反应逐渐减弱,，,肾上腺皮质激素分泌逐渐增多,再度出现警告反应期的症状；,皮质激素分泌持续增高,；,出现明显的内环境紊乱,。,机体的防御储备能力逐渐被消耗,机体抵抗能力耗竭,Characteristic,Significance,全身适应综合征,分期：,适度应激 应激过度,应激时机体的功能代谢变化,中枢神经系统,紧张，专注程度升高，维持良好情绪及认知学习能力等,焦虑、害怕、愤怒及抑郁等,免疫系统,免疫功能增强（吞噬细胞数目增多，活性强等）,免疫抑制 免疫功能紊乱,心血管系统,心率加快，心肌收缩力增强，心输出量增加，血压升高等,易诱发心律失常等,消化系统,食欲降低等,厌食症，应激性溃疡等,血液系统,白细胞及凝血因子增多等,贫血等,泌尿生殖系统,尿少，水钠排泄减少等,月经紊乱，或闭经，泌乳减少等,系统,一、神经系统的损伤和疾病,1,、适度应激：下丘脑、脑干神经细胞兴奋性增加，神经传导速度加快，神经递质分泌增多，可以活化,LC/NE,轴和,HPA,轴，提高机体的应对能力。,2,、过度、不良应激：中枢神经系统过度兴奋，产生不适当焦虑、自卑、恐惧、抑郁和愤怒。,二、心血管系统损伤与疾病,高血压、冠心病、心律失常,1,、,高血压,（,1,）,LC/NE,激活，使心输出量增加，外周血管收缩使外周阻力增大。（,2,）,HPA,轴兴奋可激活肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统，导致钠、水潴留。（,3,）高水平糖皮质激素存在，使血管对儿茶酚胺敏感性增加。,2,、,冠心病,（,1,）应激时高血压，造成动脉内膜损 伤，使脂质沉积增加。（,2,）应激时脂肪分解增加，血胆固醇 增高。,3.,心律失常和心源性猝死,强烈的情绪应激、心理应激,交感,-,肾上腺髓质强烈兴奋,心血管反应过于激烈，心肌纤维断裂、心肌细胞功能损伤、坏死；冠状动脉痉挛；心肌电活动异常；心室 纤颤阈,值降低,三、消化系统,1,慢性应激：作用于摄食中枢。典型变化为食欲减退，部分病例食欲增加如暴食症。,2,应激还可导致胃肠运动改变,一、应激性溃疡（,stress ulcer,）,(,1),概念,指患者在遭受各类重伤及大手术、重病或其它应激情况下，,出现胃、十二指肠粘膜的急性病变。,（发病率75%,100%）,表现为粘膜糜烂、浅表溃疡、渗血等，少数溃疡可发生穿孔。,(,2),临床症状,出血：出血可轻可重，常表现为呕,血或黑粪出血严重时可致死。,应激性溃疡：由于溃疡浅表，胃或,十二脂肠穿孔极为罕见。,3,应激性溃疡,发生机制：,粘膜缺血（基本条件）,：儿茶酚胺增多，使内脏血流减少。上皮细胞能量不足，使碳酸氢盐和粘液不足，胃黏膜屏障破坏，,H,+,从胃腔顺浓度进入黏膜。,GC,增多,:,蛋白质的分解大于合成，胃上皮细胞更新减慢，再生能力降低；胃黏膜合成前列腺素减少，使其对胃黏膜的保护作用减弱；,酸中毒,:,血流对黏膜内,H,+,的缓冲能力降低，可促进应激性溃疡的发生；,四、免疫系统 急性应激时，机体非特异性免疫反应常有增加：自身免疫性疾病。持续强烈的应激将导致机体免疫功能的抑制：易感冒，结核、肿瘤。,五、内分泌系统 生长：急性应激：,GH(,生长激素,),升高 慢性应激：,CRHGH,受抑,GC,靶组织对,IGF-1,（胰岛素样生 长因子,-1,）产生抵抗性。,GC,抑制甲状腺轴 应激与性腺轴,六、血液系统 急性应激：,pt,、,WBC,、凝血因子、血液凝固性、粘滞性 慢性应激：低色素性贫血。红细胞寿命缩短（,80,天左右）。,七、泌尿生殖系统,1,、,NE,兴奋，肾血管收缩，肾小球滤过率降低；,HPA,轴兴奋，激活肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统。出现少尿，尿比重增加。,2,、促性腺激素释放激素（,GnRH,）减少，出现月经紊乱。,二、心身疾病,以,心理社会因素,为主要病因或诱因的一类躯体疾病称为心身疾病（,psychosomatic diseases,），或称心理生理障碍,(psychophysiological disorders),。,心理性应激,-,心身疾病,应激相关心理、精神障碍,急性心因性反应：,急剧而强烈的心理社会应激原作用后，在数分钟至数小时内所引起的功能性精神障碍。,延迟性心因性反应：,受到严重而剧烈的精神打击而引起的延迟出现或长期持续存在的精神障碍，一般在遭受打击后数周至数月后发病,适应障碍：,由于长期存在的心理应激或困难处境，本人心理脆弱及人格缺陷而产生的以抑郁、焦虑、烦躁等情感障碍为主，伴社会适应不良，学习及工作能力下降，与周围接触减少等表现的精神障碍。,病情持续时间一般不超过,6,个月。,在伊拉克战争之初，美国,101,空降师在科威特北部的营地遭人袭击，事后调查是一名美军中士投掷了,3,颗手榴弹，造成一名士兵炸死，另有,15,人受伤。在初期的进攻受挫后，美英联军方面曾宣布伊拉克战争无限期延长。得知这一消息，很多美英士兵出现了异常情绪反应。美军,“,小鹰,”,号航母上甚至有一名士兵跳海自杀，不过后来获救。据随舰心理医生透露，曾有多名士兵向他表露过想要自杀的想法。伊拉克战争中的这两件小事都反映了战争中越来越突显的战时心理应激反应的问题。有军事专家预言，在今后的战争中，决定胜负的一个重要因素就是该部队处理军事应激反应方面的能力。,美退伍老兵创伤性精神障碍,第四节 临床处理原则 一、排除应激原 二、补充营养，提高全身抵抗力 三、加强心理护理 四、及时处理应激性疾病。,Thank You,