影响静脉血标本质量的原因查房.ppt

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Logo,影响静脉血标本质量的原因与护理对策,泰达医院门诊部护理查房,2009,年,7,月,总论,静脉血检验结果是临床医师诊断疾病、观察疗效、判断病情发展和预后不可缺少的工具，但影响其结果的因素很多，也很复杂。有资料表明,70%80%,的不满意报告单可追溯到标本质量不符合要求。因此，血液分析前质量控制对检验结果有至关重要的影响。下面从三个方面分析影响静脉血标本质量的相关原因。并从护理角度提出相应对策。,静脉标本质量的影响因素,一、患者准备,二、标本采集过程,三、标本处理,患者准备,1.,一般情况,1,）年龄,2,）性别,3,）体位,4,）运动,5,）情绪,6,）生物节律,2.,饮食及生活方式,1,）饮食,2,）吸烟,3,）饮酒,4,）药物,标本采集过程,1.,溶血,2.,采血针的选择,3.,采血量,4.,真空采血管的选择,5.,采血部位,6.,特殊标本采集操作的规范性,标本处理,1.,运送过程,2.,分析实效性,3.,抗凝剂的选择,患者准备,一、一般情况,（一）年龄,由于人在不同年龄段的代谢不同，故许多检验项目的参考值不同年龄有不同的标准：,血清中某些酶的活性常随年龄变化而变化。最明显的一个例子是,ALP,（碱性磷酸酶），新生儿血清中,ALP,略高于成人，,1,5,岁增至成人的,2,3,倍，然后逐渐下降，到,10,15,岁，,ALP,又明显升高，可达成人的,3,5,倍，,20,岁降至成人值；,ACP,（酸性磷酸酶）也有类似的情况。,患者准备,CK,（肌酸激酶）在出生后,24,小时内可达成人的,3,倍，,1,12,岁内保持稳定的水平，青春期再升高，以后逐渐降低，直至,20,岁后趋向恒定。而,LDH,（乳酸脱氢酶）在出生时也为成人的,2,倍，以后逐渐下降，至,14,岁和成人值一致。有些酶如,CK,（肌酸激酶）、,ALP,（碱性磷酸酶）等老年人都有轻度升高。新生儿胆碱酯酶活性约为健康人的,50,，以后随年龄增长而升高。,患者准备,年龄还可以影响体内血脂水平和肾功能，人体肌酐清除率每隔十年会有所减少。,不同年龄的人群其激素分泌水平不同。如甲状腺激素、垂体激素、甾体激素等，据报道，促甲状腺素老年人组（平均年龄,79.6,岁）比青年人组（平均年龄,39.4,岁）高,38%,，而老年组,T,较青年人组低,11%,。这对于青春期、老年期和绝经期的妇女尤其重要，会直接影响疾病的诊断和治疗。,患者准备,（二）性别,由于男女的身体结构和代谢不同，所以有些检验相同的结果意义是不尽相同的：如红细胞及血红蛋白成年男性和女性的参考值不同：成年男性红细胞,4.05.51012/L,，血红蛋白,120,160g/L;,成年女性红细胞,3.55.01012/L,，血红蛋白,110,150g/L,。多数血清酶的男女性别差别不大，但少数酶如,CK,、,ALP,及,GGT,等有性别差异，男性高于女性。其原因可能和血清酶的来源组织的重量不同有关。,患者准备,（二）性别,男子的肌肉比女子发达，含,CK,较多，释放至血清的量也相应增多；也可能与酶受激素的直接调节有关，如雌激素可以抑制,GGT,酶的合成。不同性别血液中氧含量、二氧化碳分压有显著不同。二者都是男性略高于女性。,患者准备,(,三,),体位改变,人在立位时血容量一般较卧位少,600,700,毫升，从卧位变换为立位时由于水和电解质渗入组织血容量减少,10%,左右。伴随血浆中液体的减少，血浆蛋白及其蛋白结合物的浓度相应增加,10%,左右。如蛋白质、酶类、激素、血细胞比积、钙、铁及药物浓度增加幅度,5%,8%,。肾上腺素和去甲肾上腺素的血清浓度在,10,分钟内可增加,2,倍。增高的激素还有儿茶酚胺类、醛固酮、血管紧张素,、肾素和抗利尿激素等。,患者准备,(,三,),体位改变,当由直立转为坐位时,15,分钟内其体液物质成分进行重新分布，到门诊采血标本的病人应取坐位稳定,15,分钟后取血。由坐位转为仰卧位时，水、电解质将返回脉管，蛋白及其结合物浓度降低,10%,15%,。所以住院病人和门诊病人其检验结果有一定差异。,患者准备,（四）运动,强烈的肌肉运动可以明显加快体内新陈代谢，细胞酶的释放引起血清肌酸激酶（,CK,）、乳酸脱氢酶（,LDH,）、天冬氨酸氨基转移酶（,AST,）、肌酐（,CR,）浓度升高，有时升高,25%,甚至更多。为减轻其影响，一般主张清晨采血，匆忙起床到门诊的病人应至少休息,15,分钟,。,患者准备,（五）情绪,情绪紧张、激动可影响神经内分泌系统功能，使血清游离脂肪酸、乳酸、血糖等升高。因此，采血前患者应情绪保持稳定，同时护理人员向患者做好解释争取患者的合作。,患者准备,（六）生物节律,正常状态下，体液中的许多物质都会随年、月、日及昼夜等时间改变而出现周期性的变化，其改变的因素受体位、活动、进食、应激状态、日光或黑暗、睡眠或失眠以及妇女月经期的变化而出现较大的差异。血清胆固醇在月经期间可升高,25%,，血清铁从上午,8,点至下午,2,点变化高达,50%,。许多垂体激素的变化周期短于,1,天，可出现释放发作或迸发。,患者准备,（六）生物节律,女性生殖激素水平与月经周期密切相关。,PROGESTERONE,孕酮,ESTRADIOL,雌二醇,LH,黄体生成素,FSH,卵泡刺激素,饮食及生活方式,一、饮食,生化检验原则上都是清晨早餐前或进食,12,小时后采集。据资料显示,:,一顿标准餐后，甘油三酯增加,50%,，天门冬氨酸氨基转移酶增加,20%,，胆红素、磷、钙、钠和胆固醇增加,5%,左右。空腹时间超过,16,小时，因过度饥饿反而会使血清,ALB(,白蛋白,),、,GLU(,血糖,),、补体,C3,含量下降，血清胆红素、,TG,（甘油三脂）上升。,饮食及生活方式,一、饮食,高比例不饱和脂肪酸食物可减低胆固醇含量，咖啡因饮料可使血浆游离脂肪酸增加，继而使肾上腺素和脑组织释放儿茶酚胺增多，干扰检验的准确性。因此正常禁食水,12-14,小时，取血前,1,天应避免进食高脂肪、高蛋白及高嘌呤食物。,高嘌呤饮食一览表,含嘌呤高的食物,(,每,100g,食物含嘌呤,100,1000mg),动物肝、肾、胰、心、脑、肉馅、肉汁、肉汤、鲭鱼、风尾鱼、沙丁鱼、鱼卵、小虾、淡菜、鹅、斑鸡、石鸡、酵母,高胆固醇的食物一览表,100g,食物中含量,动物的脑含量最高：如猪脑,(3 100,毫克,),、牛脑,(2 670,毫克,),、羊脑,(2 099,毫克,),。,其次是禽蛋黄：如咸鸭蛋黄,(2 110,毫克,),、鸡蛋黄,(1 705,毫克,),、鹌鹑蛋黄,(1 674,毫克,),、松花蛋黄,(1 132,毫克,),禽蛋和动物的内脏，含量也较多。如鸡蛋、猪肝、猪肾、猪肺、鸡肝、鸭肝、虾皮、小虾米、蟹黄、蟹子、鱼子、墨斗鱼,(,乌贼,),、鱿鱼、蚶肉、黄油、凤尾鱼。,饮食及生活方式,二、药物,药物对检测的影响非常复杂，据报道有,15000,余种药物对体内物质代谢产生影响。众所周知，抗结核药、抗生素、磺胺类药会对肝功能产生大小不一的影响。某些还原性强的药物如,Vitc,可引起某些方法测定的,GLU,、,TG(,甘油三酯,),等结果偏低。,饮食及生活方式,二、药物,因此当临床医生填写检验申请单时，一定要了解病人的用药种类和时间。用量较大，时间较短对检验结果有干扰，个别药物干扰时间还会更长。当检验结果与临床症状不符时，应结合分析这种现象产生的原因及了解纠正的办法，特别应了解的是药物对哪些项目有影响。护士应避免在静点时和用药,4h,以内采取检验标本，必要时停药后再查，以防药物的干扰作用。,饮食及生活方式,三、吸烟,吸烟者的一氧化碳血红蛋白含量可达,8%,，而不吸烟者含量在,1%,以下。吸烟者的皮质醇、游离脂肪酸、血清可的松较不吸烟者为多，血液细胞学方面，引起白细胞增加、中性粒细胞增多、血红蛋白偏高，嗜酸性粒细胞减少。吸烟刺激肾上腺髓质使血浆中的肾上腺素浓度升高；抽一只烟,10,分钟内血糖浓度增加,0.56,毫摩尔,/,升，可维持,1,小时；,30,分钟内生长激素可增加,10,倍。,饮食及生活方式,四、饮酒,长期饮酒者高密度脂蛋白和胆固醇偏高，平均红细胞体积增高，谷氨酰转肽酶也比不吸烟者为高，甚至可将此作为饮酒者的筛选检查。,标本采集,一、溶血,溶血是临床生化检验中常见的影响因素。许多物质在红细胞内和血浆内含量不同，一旦溶血将引起检测结果的显著变化，溶血的干扰机理有以下三种：,1.,血细胞高浓度成分溢出如：,LDH,（乳酸脱氢酶）、,ACP,（酸性磷酸酶）、,K,+,，轻微溶血就可对这些项目产生较大影响。,2.,血细胞成分进入化学反应引起其他物质浓度变化。,3.,血红蛋白本身颜色对检测的光学干扰。,标本采集,溶血对检验标本的影响：,细胞内外不同成分浓度变化：,1,、血钾 红细胞内钾浓度为细胞外钾的,20,倍左右；,2,、血磷 红细胞内无机磷为细胞外磷的,50,倍左右；,3,、乳酸脱氢酶及同功酶 红细胞内乳酸脱氢酶及同功酶为细胞外的,150,倍左右；,4,、谷草转氨酶 细胞内比细胞外高,15,倍左右。,5,、谷丙转氨酶 细胞内比细胞外高,7,倍左右。,标本采集,引起溶血的原因,1.,采血时注射器或容器有杂质。,2.,采血时针头过细。,会破坏血细胞，引起细胞破裂，细胞内成分溢出，影响检验结果。,标本采集,3.,较长时间使用止血带。,使用止血带会导致静脉血流受阻，血管膨胀，使毛细血管内的血液压力增大和血流量下降造成液体丢失，如果静脉持续高压，从组织中回流的水和电解质减少，产生蛋白和蛋白质结合物浓度升高,蛋白浓度一分钟后开始增高，,3,5,分钟升高,5%,，,10,15,分钟升高,15%,；由于血液淤滞造成血管内溶血或其它检测成份的改变。如可使纤维蛋白溶解活性增强，而影响凝血指标的结果；止血带使用时间应少于,1,分钟，即针头穿进血管后，即可放松止血带。,标本采集,4.,抽血时病人握拳的影响。,肌肉组织是代谢最活跃的组织，病人握拳加速钾从细胞溢出的速率，文献表明，握拳一分钟，血清钾浓度增加,1,1.5,毫摩尔,/,升，可由正常的血清钾浓度（如,4.0,毫摩尔,/,升）升高到,5.5,毫摩尔,/,升为高钾血症。,5.,真空采血管负压相对较大，开始血液流入管底速度过快，红细胞相互撞击可导致破裂。,6.,混匀抗凝剂用力过猛，造成细胞破坏。,7.,消毒液未干即进行静脉穿刺。,8.,为增加血流而挤压穿刺部位。,标本采集,二、采血针的选择,临床上一些检验项目如血沉、凝血功能、血常规等，要求一定比例的抗凝剂与血液混合，血液量要求非常准确，由于普通采血管内会残存一定量（大约,0.3ml,）的血液，导致检验结果产生偏差。因此建议单管采血时用直针取血，避免误差。,标本采集,葡萄糖耐量试验采血方式探讨,：,常规的葡萄糖耐量试验采血五次，不仅增加病人反复穿刺的痛苦，对于操作者也增加了操作的烦琐与难度。为了比较静脉留置针采血和常规静脉穿刺采血进行口服葡萄糖耐量试验,(OGTT),的效果,从而探索一种便捷、科学的采血方法，护理同仁进行了多次有益的探讨。对采用静脉留置针采血和常规采血的志愿者的血样进行,OGTT,试验结果比较,显示,:,静脉留置针内的封管液对血糖浓度有稀释作用,弃掉,0.5ml,含封管液的血液后的血样与常规采血血样,OGTT,试验结果相同。认为,:,静脉留置针采血用于,OGTT,试验方法可行。而且封管液可不需使用抗凝剂，可采用普通的生理盐水。,标本采集,三、真空采血管的选择,标本采用真空采血管已成为主流，过去采血后血液自然凝固，血液从离心到测定放置时间长，影响分析结果和速度。为迅速推进检测技术快速化和标准化，采血管中添加分离胶、促凝剂、缓冲剂、保护剂等，规范了检验采血技术，提高了检测标本的质量。但其品种、浓度直接影响血样的形态和检测结果。采血时应严格执行对于临床血标本采集的相关规定。下面简单复习一下常用的真空采血管及其用途。,真空采血管的分类及应用,头帽颜色,标本类型,临床用途,黄色,血清，添加惰性分离胶和促凝剂,生化全项传染病筛查全项,病毒全项肿瘤全项抗链“”,类风湿因子,紫色,全血，添加乙二胺四乙酸盐（,EDTA,）,血常规常规血型糖化血红蛋白,蓝色,血浆，添加,3.8%,枸橼酸钠,凝血四项 血小板聚集,D-,二聚体,绿色,血浆，添加肝素,急诊生化血粘度,黑色,全血，添加,3.8%,枸橼酸钠,血沉（黑色管）,标本采集,三、真空采血管的选择,1.,推荐使用的采血顺序为,正常采血顺序：,生化,免疫,凝血,实验,标本,血沉、血流变、血常规,血糖,。,黄管,兰管,黑管、绿管、紫管,灰管,急查采血顺序：,生化,免疫,凝血,实验,标本,血常规、血型,绿管,兰管,紫管,2.,采血后轻轻倒转试管混匀,6-8,次，置室温立放。,标本采集,四、采血部位,成人一般取肘部静脉，肥胖者可用腕背静脉，婴儿常用 颈部静脉股静脉等。采血部位不当是临床常见的采血问题。输液病人在不能停止输液的情况下采取远端原则，在对侧静脉采血。绝对不能在静脉留置针处直接留取。,标本采集,四、采血部位,如果两只手都在输液，可以采脚端。由于临床常用手部输液，而静脉是从远端向心脏回流，所以同侧的肘静脉总是在滴注的下游，所以同侧采血应尽量避免。影响的大小与输注液体、输注方式以及待测方式有关。,标本采集,五、特殊标本采集操作的规范性,一些特殊项目对于采血的操作有细致的要求，如血细菌培养时应严格执行操作规程，严格无菌操作。,五、特殊标本采集操作的规范性,（血培养）,（一）采血指征,对入院的危重病人未进行系统性抗生素治疗时，应及时进行血液培养，病人出现以下临床表现时可作为采集血培养的重要指征。,1.,发热（,38,）或低温（,36,）,2.,寒战,3.,白细胞增多（,10109/L,，特别有“核左移”未成熟的或带状的白细胞增多）,4.,粒细胞减少（成熟的多核白细胞,1109/L,）,5.,血小板减少,6.,皮肤、粘膜出血,7.,昏迷,8.,多器官衰竭,9.,血压降低,10.,呼吸加快,或同时具备上述几种临床表现时应采集血培养。,五、特殊标本采集操作的规范性,（二）,注意事项,通常采血部位为肘正中静脉。应尽量在使用抗生素前采血，如有特殊情况切忌在静滴抗菌药物的静脉处采血。,采血部位的局部皮肤应严格消毒。将采集的血液注入血培养基前，采集瓶应用酒精消毒并待干后采集，应更换针头或过火消毒针头,五、特殊标本采集操作的规范性,每次采血量成人,10ml,。迅速轻摇，使之充分混合，以防血液凝固。培养基与血液之比应以,10,：,1,为宜，以稀释血液中原有的抗生素、补体、抗体和溶菌酶等抗菌物质。,五、特殊标本采集操作的规范性,怀疑菌血症应尽早采血，体温上升阶段或在病人使用抗菌药物前采血可大大提高阳性率，如果病人已用过抗菌药物，必须采用中和抗生素血培养瓶，但要防止因等待而延误时机。,五、特殊标本采集操作的规范性,每例至少采血两次，间隔,0.5,lh,，以利于提高阳性率和区分感染菌与皮肤污染菌。,同一病人血液标本，必须同时作需氧和厌氧培养，采集步骤：先采厌氧瓶，再采需氧瓶。,注意：血培养瓶在采集前后均不能放冰箱内保存，室温即可。,五、特殊标本采集操作的规范性,2.,防止气体逸散,血气标本抽血时血气针内不应有气泡，抽出后立即封闭针头，隔绝空气。,作二氧化碳结合力测定时，因空气中氧分压高于动脉血，二氧化碳分压低于动脉血，因此取血应避免与空气接触过久，以免影响检验结果。,标本处理,一、运送过程,标本采集后，必须在试管上粘贴检验条码，检查患者姓名、性别、年龄、诊断、检验项目，在室温下由专人及时送检，不应放置过久，以避免标本污染或变质，促使溶血的发生。水分蒸发也会引起血液浓缩，从而影响检验结果。如不能立即送检，标本应存于,46,的冰箱内保存。,标本处理,二、分析的时效性,一些特殊项目如血氨、,CO,2,CP,、血气分析等，取血后应在,30,分钟内测定。目前最大问题是血糖，采血后室温放置，由于糖酵解作用和细胞对葡萄糖的利用，导致标本采集后血液葡萄糖浓度进行性下降，每,1,小时可降低,611%,，现使用氟化钠管（灰管）可抑制糖酵解过程，因此单纯血糖检查须用灰管。血清蛋白对酶蛋白有一定的稳定作用，如果没有细菌污染，大部分酶可在室温下保存,1-3,天而活性不受影响。但也有,CK,（肌酸激酶）等因分解或失活而明显降低，而血清中的钾、钠、氯、,NH,3,，可因细胞内外转移代谢或失活而明显增高。,标本处理,三、添加剂的选择,生化大部分项目大都采用血清，但有些项目须用血浆或全血，采集的血液必须加入抗凝剂。抗凝剂的种类较多，如果选择不当，也会影响检验结果的准确性。下面是临床常用的真空采血管及其添加剂。,标本处理,三、添加剂的选择,1.,分离胶促凝管（黄帽）,分离胶由疏水有机物等组成，加上促凝成分，当分离胶与凝固后的血液在同一试管离心时，由于分离胶、血清、血块的比重不同，会形成管底部血块、分离胶、血清三层，从而为临床快速分离血清，快速临床诊断提供有效支持。,标本处理,三、添加剂的选择,2.,肝素抗凝管（绿帽）,肝素是一种极佳的抗凝剂，对血液成分干扰少，不影响红细胞体积，不引起溶血。临床常用于分离血浆，用于快速生化检查、血粘度测定等检验，但肝素具有抗凝血酶的作用，不适于做凝血功能的检查。,标本处理,三、添加剂的选择,3.,乙二胺四乙酸盐（,EDTA,）管（紫帽）,EDTA,与血液中的钙离子螯合，从而使血液不凝，此抗凝剂不影响白细胞计数及大小，对红细胞形态影响最小，而且可以抑制血小板凝集，适于一般血液学检查。,标本处理,三、添加剂的选择,4.,枸橼酸钠管（蓝管、黑管）,抗凝原理为与钙结合，形成可溶性钙螯合物而使血液不凝。抗凝剂浓度是,3.2%,或,3.8%,，抗凝剂与血液的比例是,1,：,9,，大部分凝血试验都可用枸橼酸钠抗凝，有助于分子与分子的稳定。,标本处理,三、添加剂的选择,5.,氟化钠管（灰帽）,氟离子能结合钙而抗凝，但效果较弱，故常用氟化钠与草酸钾混合抗凝。它可以阻止血细胞葡萄糖酵解作用，延长标本保存时间，因此血糖测定时要求用灰管。但氟化钠对许多酶的活性有抑制作用，不适于酶的测定。,护理对策,一、注重患者采血前的准备,1.,指导患者采血前,1,天保持常规饮食，采血前夜保持充足的睡眠。,24,小时内不宜吸烟、饮酒。,2.,生化项目采血应在清晨禁食水,12-14,小时。,3.,耐心向患者做好解释工作，采血时保持平静，避免激动、兴奋和恐惧，保证环境温暖，防止静脉挛缩，避免较剧烈的运动，晨练后不宜采血。门诊患者最好坐,15,分钟后再采血。,4.,采血前,24,小时应尽量避免使用药物。甲状腺功能检查前,2,周停用影响甲状腺功能的药物，如抗甲状腺药物或甲状腺片等。,护理对策,二、规范标本的采集和运送,1.,标本采集前护士应明确检查的项目、目的、采集标本量和注意事项，选择正确的采血管和采集方法。,2.,根据检验项目准备好必要的物品，严格查对检验项目、患者姓名、年龄、性别、诊断等。,3.,护士应熟悉各种干扰结果准确性的因素，严格掌握标本采集条件，与病人做好沟通工作，取得患者的配合。,4.,扎止血带后应在,1,分钟内采血，见回血后松止血带，禁止拍打手臂，否则可造成血液浓缩或激活凝血系统。避免让病人反复握拳、挤压采血部位等影响检验结果的动作。,5.,采集标本及时，采血量应准确。,护理对策,二、规范标本的采集和运送,6.,需作细菌培养的标本，采集时严格执行无菌操作，置入无菌容器内，最好在使用抗生素前采集。若已使用应按抗生素半衰期计算，在血药浓度最低时采集标本，并在检查单上注明采集时间。,7.,采集血标本时应尽量采取同一采血体位，住院患者采取平卧位，门诊患者采取坐位。,8.,采集多管标本时应注意采血顺序为：生化,免疫,凝血,实验,标本,血沉、血流变、血常规,。,小结,患者准备、标本采集、标本处理等环节均影响静脉血标本的质量，直接影响检验结果的准确性。注重患者采血前的准备，严格规范静脉血标本的采集与运送是静脉血质量控制的重要环节。护士作为此环节的实施者，应严格遵循标本采集的基本原则，保证护理质量。,标本采集原则,遵照医嘱,充分准备,严格查对,正确采集,及时送检,Thank You!,