心房颤动抗凝治疗.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心房颤动抗凝治疗,1,前 言,普通人群的发生率,0.77%(30-85,岁,),男性多于女性,房颤的发生与年龄相关,40-50,岁：,0.5%,80,岁：,7.5%,致死致残主要原因：,血栓栓塞性并发症,-,脑卒中,2,房颤的主要危害,房颤与栓塞,房颤与心衰,房颤与心肌缺血,房颤与心动过速性心肌病,3,血栓栓塞,-,最大的问题和威胁,卒中占,80,，外周血栓栓塞占,20,卒中：,Framingham,研究：,年卒中率平均,5%,，,50-59,岁为,1.5%,80-89,岁为,23.5%,非瓣膜病房颤卒中率,普通人群的,2-7,倍,瓣膜病房颤卒中率,普通人群的,17,倍,非瓣膜病房颤的,5,倍,孤立性房颤：,卒中率为,1.3,，,外周栓塞：约,70%,外周栓塞在下肢血管，上肢占,15,肾动脉加内脏血管占,15,4,房颤易发脑卒中的机制,150,多年前，,Vinchow,提出血管壁、血管和血液成分的异常是血栓形成的三要素。,1,血管壁受损（机械、感染、化学、免疫、代谢）,2,血液成分改变（如血小板数量、功能，凝血因子，血黏度等）,3,血流状态变化（缓慢、停滞、旋涡形成）。,血栓,形成,房颤常伴有器质性的心脏血管病变，血流淤滞，血液高凝，完全符合,Vinchow,提出的三要素,。,5,房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层与抗凝治疗原则,合理的抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞事件的有效措施，但与此同时亦将增加出血性并发症的风险。因此，在确定患者是否适于进行抗凝治疗前应评估其获益风险比，只有预防血栓栓塞事件的获益明显超过出血性并发症的风险时方可启动抗凝治疗,。,6,使用,CHA2DS2-VASc,而不是,CHADS2,积分系统来预测卒中风险。,危险因素,CHADS2,CHA2DS2-VASc,慢性心衰,/,左心功能障碍,(C),1,1,高血压（,H),1,1,年龄,75,岁（,A),1,2,糖尿病（,M),1,1,卒中,/TIA/,血栓栓塞史（,S),2,2,血管疾病,(V),1,年龄,6574,岁,(A),1,性别（女性）,(Sc),1,总分,6,9,老,新,7,新指南建议应将注意力集中在如何筛选真正低卒中风险的患者（如年龄,65,岁）,1,D,药物或嗜酒（各,1,分）,1,或,2,最高值,9,分,积分,3,分，提示出血高危！,非瓣膜性,AF,患者在给予抗凝治疗前应进行出血风险评估,该评分的目的并不是让出血高危患者不接受抗凝治疗，而是及时寻找可纠正的出血风险因素,推荐采用该评分评估出血风险，,=3,时提示高风险，开始抗凝或抗栓治疗后需谨慎随访并定期复查,应当处理可纠正的出血风险因素，如血压、,INR,波动、药物、饮酒等,10,1,指南指出,ASA,预防卒中的作用有限，并且有潜在危害，其主要出血的发生率于,OAC,没有差别，尤其在老年患者。指南不再推荐卒中低危患者应用抗血小板治疗，抗血小板药物（,ASA,、氯吡格雷单用或联合）仅限于拒绝应用,OAC,的患者。,2,对于,CHA2DS2-VASc=0,的患者（年龄小于,65,岁的孤立房颤），卒中风险低，无需抗凝治疗，女性患者，年龄,3.0,，但,5.0,，无出血并发症,减量或停服一次,INR5.0,，但,9.0,，无出血并发症,停华法林；肌注,VitK,1,（,1-2.5mg,），,6-12,小时后复查,INR,，,INR,3,后重新以小剂量,华法林开始治疗,INR9.0,，,无出血并发症,停华法林；肌注,VitK,1,（,5mg,），,6-12,小时后复查,INR,，,INR,3,后重新以小剂量,华法林开始治疗。若患者具有出血高危因素，可考虑输注凝血因子,严重出血（无论,INR,水平如何）,停华法林；肌注,VitK,1,（,5mg,），输注凝血因子，随时监测,INR,，稳定后重新评估华法林治疗的必要性,15,抗凝药种类,凝血酶间接抑制剂：,肝素、低分子量肝素,凝血酶直接抑制剂：,Dabigatran,（达比加群,酯,）,、比伐卢定,维生素,K,拮抗剂：,华法林,X,因子抑制剂：,Rivaroxaban,（,利伐沙班）、,Apixaban,（,阿哌沙班,）,16,口服前体药物，转化为达比加群起效,强效、可逆性、直接凝血酶抑制剂,(DTI),半衰期为,14-17 h,85%,经由肾脏排泄,生物利用度为,6.5%,起效迅速,可预测的稳定的抗凝效果,较少发生药物相互作用，,无药物食物相互作用,无需进行常规凝血监测,通过特异性阻断凝血酶（游离型或血栓结合型）活性发挥强效抗血栓疗效，凝血酶是血栓形成过程中的关键因素,2010 ESC,指南推荐：,当需要口服抗凝治疗时，达比加群可考虑作为华法林的替代治疗,2012,中国共识：,在现阶段，新型口服抗凝剂主要适用于非瓣膜性房颤患者,新型口服抗凝剂,：达比加群酯,Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation,17,达比加群酯与华法林的比较,达比加群酯,华法林,类型,直接凝血酶抑制剂,维生素,K,拮抗剂,起效,快,(2,小时内达峰,),较慢,(,达峰时间个体差异大,),INR,监测,不需要,需要，治疗窗窄,(INR2-3),药物,-,药物相互作用,很少,常见,药物,-,食物相互作用,无,常见,剂量调整,不需要,需要,(,遗传代谢变异性,),Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation,18,利伐沙班全球第一个直接,Xa,因子抑制剂,商品名：拜瑞妥,直接、特异性、,Xa,因子抑制剂,半衰期：,7-11,小时,消除,:,1/3,肾脏排泄,2/3,经细胞色素,P450,途径代谢,口服、每日一次、无需监测,临床研究在全球纳入超过,75,000,例受试者,利伐沙班,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II,纤维蛋白,纤维蛋白原,Adapted from Weitz,et al,2005;2008,19,对房颤患者卒中预防，利伐沙班：,有效性,利伐沙班疗效,显著优于,华法林，使卒中和非中枢神经系统全身栓塞事件的发生率降低,21,安全性,出血事件和不良事件发生率与华法林相当,利伐沙班较华法林,显著降低,颅内出血和致死性出血的发生率,结论,在具有中、重度卒中风险的房颤患者中，利伐沙班已被证实可替代华法林,研究结果,20,特殊人群的抗凝治疗,围手术期抗凝治疗：,若非急诊手术，,术前,5,天左右停用华法林，使,INR 1.5,；若,INR 1.5,，但患者需要及早手术，口服,1-2mg,维生素,K1,，使,INR,正常。,对植入机械心脏瓣膜及存在其他血栓高危因素的房颤患者，停用华法林，使用低分子肝素及肝素过渡治疗。,21,特殊人群的抗凝治疗,稳定型心绞痛与外周动脉疾病：,建议此类患者仅应用华法林治疗，最佳策略尚有待探讨。,22,特殊人群的抗凝治疗,急性冠状动脉综合症和,/,或经皮冠状动脉介入术,不稳定型心绞痛与冠状动脉支架置入术后合并房颤：,置入金属裸支架的房颤患者可短期（,4,周）进行三联抗栓治疗，随后应用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。,12,个月后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用华法林抗凝治疗。,置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗,3,个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至少,6,个月），之后给予华法林加氯吡格雷（,75mg/,日）或阿司匹林（,75-100mg/,日）治疗，必要时可联用质子泵抑制剂或,H2,受体拮抗剂。,12,个月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗。,23,特殊人群的抗凝治疗,急性冠状动脉综合症和,/,或经皮冠状动脉介入术,非,ST,抬高心肌梗死伴有房颤且具有中至高度脑卒中风险，还需同时进行抗凝治疗。,急性期患者可选用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐卢定和,/,或糖蛋白,IIb/IIIa,抑制剂，随后应用三联抗栓治疗（华法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少,3-6,个月。,若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高,，,可应用华法林与氯吡格雷（,75mg/,日）或阿司匹林（,75-100mg/,日加胃粘膜保护剂）治疗,12,个月。,此后单独应用华法林长期治疗。,24,特殊人群的抗凝治疗,急性冠状动脉综合症和,/,或经皮冠状动脉介入术,急性,ST,段抬高心肌梗死,需应用阿司匹林、氯吡格雷和肝素联合治疗。当患者具有高血栓负荷时，可临时给予比伐卢定或糖蛋白,IIb/IIIa,抑制剂。由于这种联合抗栓疗法可显著增加出血风险，在,INR2,时不应常规使用糖蛋白,IIb/IIIa,抑制剂或比伐卢定。,此类患者的中长期抗栓治疗原则与非,ST,抬高心肌梗死相同。,25,特殊人群的抗凝治疗,急性缺血性卒中,在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险，因此不推荐为发病,2,周以内的缺血性卒中患者进行抗栓治疗。,发病,2,周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治疗原则与一般房颤患者相同。,26,特殊人群的抗凝治疗,心房扑动,回顾性研究显示，心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险与房颤患者相同，因此应遵循房颤患者的抗栓治疗原则对此类患者进行处理。,27,特殊人群的抗凝治疗,房颤复律,房颤发作,48,小时或持续时间不明的患者中，拟行择期心脏复律前建议行经食道超声检查以了解是否存在左心房或心耳血栓。无条件进行经食道超声检查时应使用剂量调整的华法林（,INR2.0-3.0,）进行至少,3,周的抗栓治疗。复律后应继续进行约,4,周的抗凝治疗。,房颤发生,48,小时且伴血流动力学不稳定（心绞痛、心肌梗死、休克或肺水肿）时应立即进行心脏复律，且在复律前应用肝素治疗，复律后继续口服抗凝药物治疗。,28,遵循指南，给每一个病人最好的保护！,29,