急危重症临床诊治思维.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急危重症,临床诊治思维,急危重症的诊治思维,急诊病人的特点,处于疾病的早期阶段，不确定因素多,危重病人在做出明确诊断前就要给予医疗干预,来诊病人常以某种症状或体征为主导，而不是以某种病为主导,病情轻重相差大，从伤风感冒到心跳呼吸骤停,病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高,问题,1,：病人死亡的可能性有多大？,高度可能性,-,即危重（,critical,）病人，必须立即给予医疗干预。,中度可能性,-,即一般急症（,emergent,）病人，占急诊大多数，短时间内没有生命危险，但不可掉以轻心。,低度可能性,-,即非急症（,non-urgent,）病人，病情稳定，可以稍缓处理。,正确识别致命危险疾病和迅速恶化疾病，可以给病人生存机会，最大限度保护脏器功能,“时间就是生命”,“时间就是心肌”,“时间就是功能”,降阶梯式鉴别诊断,-,独特的急诊临床思维,在急诊临床症状鉴别时，从严重疾病到一般疾病，从迅速致命疾病到进展缓慢疾病依次鉴别的思维方式,急性呼吸困难,心力衰竭,会咽炎,气胸,肺栓塞,哮喘,癔症,急性胸痛,ACS,主动脉夹层,肺栓塞,气胸,肋软骨炎,肋神经炎,降阶梯鉴别诊断并不是动则,CT,、,MRI,、造影，多数通过病史、体查、检验、,ECT,、胸片等解决大部分问题,发热、头痛,-,颈抵抗,下肢痛,-,足背动脉,昏迷,-,血糖,胸痛,-ECG,、肌酶、双上肢血压,问题,2,：是否需要立即治疗？,“,先开枪，后瞄准”,出血的病人先止血,疼痛的病人先止痛,气促的病人先给氧,燥狂的病人先镇静,休克的病人先补液,怀疑骨折的病人先固定,传统专科 有病 急诊科,什么脏器,什么病,严重度,危重期,生命威胁,处方,先瞄准,后开枪,先开枪,后瞄准,疾病危重期不同于慢性期,各脏器功能间关联更密切,注重整体,更注重病理生理功能而不是病理解剖,从治疗角度抓最要命方面,治疗入手的常不是原发病,急诊医学的诊疗措施,针对最严重的生理紊乱在临床医学所有手段中选择,最快捷、最有效、最简便,的诊断治疗措施,这些措施是否对病人最有利（利大于弊）？,这些干预是一次性还是反复多次，维持到何时？,如果干预是错的，怎么办？,问题,3,：最可能的病因是什么？,外科急症,内科急症,特殊的急症,例：突发上腹痛一天,外科：胆囊结石、胰腺炎、胃肠穿孔、肠系膜动脉栓塞,内科：,AMI,、主动脉夹层、急性胃炎,问题,4,：还应和什么疾病鉴别,这是唯一的病因吗？,其它病因的可能性有多大，如何排除？,请哪些专科医师帮助我？,问题,5,：哪些辅助检查是必需的？,血液项目（常规、生化、酶、血气、血糖）,心电图,X,线片,超声,CT,、,MRI,血管造影,这项检查对病人的诊断和鉴别是必要的吗？,如果检查过程中病情恶化，怎么办？,如果检查结果是阴性，怎么办？,问题,6,：病人到急诊科后，病情发生了什么变化？,病情好转,?,恶化,?,再次评估,诊断是否正确？处理是否得当？病人对治疗的反应如何？,病情稳定 还是不稳定？,病人对干预措施（药物或非药物）反应如何，有无副作用？,是否需要增加其它干预措施？,问题,7,：往哪里分流作进一步的诊治？,取药后回家继续治疗,到输液中心进行静脉给药治疗,急诊留观,收入住院部,ICU,手术室或介入治疗室,病人有否紧急手术或介入治疗的指征？,住院治疗是否对病人更有利？,病人在急诊科的时间是否太长了？,问题,8,：病人和家属理解和同意我们的做法吗？,我是否已经将病情告知了病人或家属？,他 们同意我的做法吗？,他 们在知情同意书上签字了吗？,急诊实例,1,突发呼吸困难,6,小时到急诊,ER:,BP 250/134mmHg,，,P104,次,/,分，,RR 36,，,T 37.6,急性病容，唇绀，颈,v,无怒张,肺：双肺底湿罗音，广泛哮鸣音,心：,HR104,次,/,分，,无杂音,EKG,广泛,ST,降低，,CXR,：心界大，肺水肿,肢体：无浮肿,既往：高血压史，不规则治疗,大致诊断：,急性左心衰,高血压,3,级极高危,心内,高血压原发？继发？,超声，造影？,急诊,心脏高后负荷与心缩性下降需立即纠正,思维 措施,思维,急诊医学特点,不注重确切原发病机理和诊断,不注重非紧急的原发病专项治疗,注重各生命功能状态判断，并排轻重缓急,快捷有力措施解除,/,缓解危象和主要痛苦,是临床医学整体中一环，与各科共同工作,思 维,常见急症的应急抢救,一、呼吸困难的救治,1,应急处理：,畅通气道（必要时建立人工气道,有效的氧疗,机械通气,应诊程序：,简要紧急病史采集：,重点有针对性体查：,心电监测、血气分析,多见于老人、小孩气管异物、急性喉头水肿、急性会咽炎,阻塞严重程度判断,：,观察表现：表情、面色、咳嗽、呼吸运动,应鼓励病人坚持用力咳嗽，,力争自行把异物咳出。,若痰、呕吐物反流阻塞，采用头低脚高侧卧位，边吸引边背部叩击。,大气道阻塞,病人呼吸困难明显，无力咳嗽，面色发绀,-,提示,严重阻塞,病人突然不能讲话，不能咳嗽，不能呼吸,-,提示,完全阻塞,急救,:,应争分夺秒，就地用手法急救。,海姆力克,手法,-,即手拳或手掌冲击法 小孩：头低脚高体位背部叩击法,气道梗阻的处理,Hemilich,手法,气道梗阻的处理,Hemilich,手法,喉头梗阻,表现：,吸气性呼吸困难（三凹征），闻及高调,哮鸣音,病因：,过敏性喉头水肿、声带水肿、急性喉炎,处理：,选细气管导管插管,环甲膜穿刺通气,盐酸肾上腺素雾化吸入或皮下注射,开放静脉通道，大剂量皮质激素冲击治,疗（常用地塞米松,10,20mg,快速静滴,）,张力性气胸,1,）气管触诊明显偏移,2,）胸部望触叩听，病侧过清音或鼓音,3,）,急救,：注射器持续抽气 就地胸穿减压,针头扎指套减压法,有条件时行,胸腔闭式引流,呼吸窘迫、面色苍白、发绀、大汗淋漓,双肺哮鸣音,既往有类似病史、发作时间、诱因,哮喘,双鼻导管输氧,氨茶碱,0.125-0.25,稀释静,地塞米松,10mg,稀释静注或氢化可的松,200mg,滴注,舒喘灵,5mg+5%G.S100ml,静滴,肾上腺素,皮下或肌注,万托林、喘康速,吸入,如病人呼吸慢,=30,次,/,分。,2,氧合指数,5cm,按压姿势,按压部位,按压深度,按压频率,按压姿势,按压方式,6,重建循环,(C),一人操作,两人操作,现场只有一人抢救，吹气与按压之比为,2,：,30,，即连续吹气,2,次，按压,30,次，两次吹气间不必等第一口气完全呼出。,2,次吹气的总时间应在,4,5,秒之内。,负责按压者位于患者一侧胸旁，另一人位于按压者对侧、患者头旁，负责开通气道和吹气，同时也负责监测颈动脉搏动。吹气与按压之比为,2,：,30,，为避免施救者疲劳二人工作可互换，调换应在完成一组,30,：,2,的按压吹气后间隙中进行。在按压过程中可暂停按压以核实患者是否恢复自主心搏。但核实过程和施救者调换所用时间，均不应使按压中断,5,秒以上。,按压方式,患者心博骤停后，全身肌肉松弛，可发生舌根后坠，使气道受阻，为了保持呼吸道通畅，可采用,压额举颌法,，也可采用,下颚推前法,(,对有颈椎损伤者适宜,),开放气道，不主张盲目清除异物，如能清楚看到患者口中异物或呕吐物，应用手指将其挖出。如果患者的假牙不能保持在口腔内，便要将它们取出。,7,开放气道,(A),口腔内成形异物用手挖除,及时清除口咽部异物,最通常原因：舌根后坠,开放气道的方法,压额举颌法,下颚推前法,压额举颌法,将病人头后仰，以手托下颏，其目的是使气道尽量成一直线，施救者位于患者一侧，一手置患者前额向后加压使头后仰，另一手（除拇指外）的手指置于下颌骨骼部分接近下颌的地方，将下颌抬高。,施救者位于患者头侧，两肘置于患者背部同一水平面上，抓住患者下颚角并用双手向上提，将下颚向前移动，两拇指可将下唇下拉，使口腔通畅。,开放气道是一个持续状态,注意,下颚推前法,手指不要深压颏下软组织，以免阻塞气道。,不能过度上举下颌，以免口腔闭合,为以防不测，清除口腔内异物时，应戴上手套或用纱布包裹手指。,顺利开放气道后，下颌骨与耳垂连线应与地面垂直,开放气道应注意,指用人工方法借外力来推动肺、膈肌或胸廓的活动，,使气体被动进入或排出肺脏，以保证机体氧的供给和二,氧化碳排出。,8,重建呼吸,(B),8,重建呼吸,(B),口对口人工呼吸,术者用仰头抬颏手法保持患者气道通畅，同时用压前额的那只手的拇指、示指捏紧患者的鼻孔。,术者深吸一口气后，双唇紧贴患者口部，用力吹气，使患者胸廓扩张。每次吹气应,2,秒,.,松开捏鼻孔的手，让患者的胸廓及肺依靠其弹性自动回缩。,8,重建呼吸,(B),口对鼻人工呼吸,适用于口部外伤或张口困难的,患者。,施救者一手将患者额向后推，另,一手将颏部上抬，使上下唇闭拢，,施救者深吸一口气将口唇包住患,者鼻孔，用力吹气。,吹气后放开患者口唇使气呼出。其,余操作与口对口吹气相同，但吹气,阻力较口对口为大。,EC,法,10-12,次,/,分或,8-10,次,/,分,吹气方法,吹气,时间,吹入气量,吹气频率,1,秒以上，见胸廓起伏,400-600ml,平静吸气,、口包口密闭缓慢吹气,8,重建呼吸,(B),呼吸时可感知和听到呼出的气流,。,吹气时可见明显的胸廓隆起，呼气后复原。,人工呼吸,有效的指征,8,重建呼吸,(B),单或双人,5,个,30,：,2,的胸外按压与人工呼吸之后,，应先呼吸,2,次，评价,10,秒，再胸外按压，同时应,申明可在此时进行电除颤。原则上，院内应在,3,分,钟内完成第一次除颤，院外应在,5,分钟内完成第一,次除颤。,9,评价呼吸、循环,生存链,几个数字的变化,整合修改了,BLS,和,ACLS,程序图,2010,年心肺复苏指南若干主要变化,2010,年心肺复苏指南若干主要变化,主要变化,生存链,几个数字的变化,整合修改了,BLS,和,ACLS,程序图,主要变化,2010,年心肺复苏指南若干主要变化,生存链,几个数字的变化,整合修改了,BLS,和,ACLS,程序图,2010,年心肺复苏指南若干主要变化,主要变化,1,、胸外按压频率由,2005,年的,100,次,/min,改为,“,至少,100,次,/min,”,。,2,、按压深度由,2005,年的,4-5cm,改为,“,至少,5cm,”,。,3,、人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变。,4,、强烈建议普通施救者仅做胸外按压，弱化,人工呼吸的作用，对普通目击者要求对,ABC,改变为,“,CAB,”,即胸外按压、气道和呼吸。,5,、除颤能量不变（单相波：,360J;,双相波,120-,200J,），但更强调,CPR,。,6,、肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或,PEA,者常规使用阿托品。,7,、维持,ROSC,的血氧饱和度在,94%-98%,。,8,、血糖超过,10mmol/L,即应控制，但强调应避免低,血糖。,9,、强化按压的重要性，按压间断时间不超过,5s,。,10,、指南仍将,8,岁的患者视为成人。,几个数字的变化,整合修改了,BLS,和,ACLS,程序图,生存链,主要变化,2010,年心肺复苏指南若干主要变化,修订基础生命支持于高级生命支持流程图,谢谢聆听！,