急性肝肾功能衰竭.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,想一件你最快乐的事，让自己兴奋并感染每一个即将要听讲的人,启 发,以上是六幅简单的未完成图形，现在请你静下心来，开动丰富的想象力，为每幅图加上一些内容，形成六幅新的图形。不用为绘图技巧担心，只是随心所欲地画出你想表达的东西即可。请在,5,分钟之内完成这六幅图。,肝 功 能 衰 竭,hepatic,failure,肝功能衰竭(,hepatic failure),各种因素引起严重肝损伤，使其代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生失代偿或严重障碍，出现凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病和腹水等为主要表现的临床综合征。其中在原有肝病者肝脏受损，短时间内发生严重临床综合征称为,急性肝功能衰竭,一,肝功能衰竭的概念,二 肝功能衰竭的病因和分类,（一）病因,病毒性肝炎；药物性及有毒物质(如酒精及化学品等)以及妊娠期急性脂肪肝等；在儿童病人，遗传代谢性肝损害是引起肝衰竭的主要病因,（二）分类,1.,急性肝功能衰竭：急性起病，,2,周内出现,度以上肝性脑病为特征,肝衰竭,2.,亚急性肝功能衰竭：起病较急，,15,日,-26,周内出现肝衰竭的临床表现,3.,慢性肝功能衰竭急性发作：是指在慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿,4.,慢性肝功能衰竭：是指在肝硬化基础上，肝功能进行性减退，以腹水、门静脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病为主要表现的慢性肝功能失代偿,三 肝功能衰竭对机体的影响,（一）物质与能量代谢障碍,（二）,胆汁分泌和排泄障碍(黄疸),（三）,凝血与纤维蛋白溶解障碍,（四）,免疫功能障碍,（五）,生物转化功能障碍,（六）,肝性腹水,（一）物质与能量代谢障碍,1、糖代谢：低血糖,暴发性肝炎时常见。,机制：,(1)大量肝,C,坏死肝内糖原储备,肝,C,内质网上葡萄糖,6,磷酸,酶破坏肝糖原不能水解,(2),胰岛素灭活减少(高胰岛素血症),2、蛋白质代谢：,低白、高球蛋白血症,(1)白蛋白：,有效肝,C,总数和肝,C,代谢的障碍白蛋白合成,白蛋白,腹水形成,(2)血浆,球蛋白：,枯否细胞功能严重障碍 抗原持续刺激浆细胞,-,球蛋白,血浆白蛋白，,球蛋白，白/球蛋白比值下降或倒置,3、脂类代谢：,游离脂肪酸增加，甘油三酯合,成增加；胆固醇酯化减少,4,、电解质平衡紊乱：,低钾：,食欲不振、胃肠功能紊乱、醛固酮灭活减少,低钠：,水潴留是形成稀释性低钠血症重要原因,细胞低渗性低钠血症脑,C,水肿,。,（二）胆汁分泌和排泄障碍(黄疸),1.,高胆红素血症,2.,肝细胞内胆汁淤积症,3、对机体的影响：,(1)胆汁积聚过多肝细胞变性、坏死；胆盐可激惹小胆管增生与炎症反应引起肝硬化,(2)胆汁不能排出肠腔,it,吸收障碍，凝血因子、出血倾向,(3)肠内胆盐缺乏内毒素吸收肠源性内毒素血症,(4)血内胆盐的积聚动脉血压降低与心动过缓,(5)胆汁酸有毒扁豆碱样作用血中胆碱酯酶活性 神经系统的抑制症状,（,三）凝血与纤维蛋白溶解障碍,1、肝在调节凝血与抗凝血的平衡中起到重要作用：,(1)肝几乎合成全部的凝血因子,(2)清除活化的凝血因子,(3)制造纤溶酶原,(4)制造抗纤溶酶,(5)清除循环中的纤溶酶原激活物,2、凝血功能障碍，易发生出血倾向,(1)凝血因子合成,(2)凝血因子消耗：,DIC,(3)循环中抗凝物质：肝素、,FDP,(4)易发生原发性纤维蛋白溶解,(5)血小板破坏与功能异常：脾功能亢进,（,四）免疫功能障碍,细菌感染与菌血症,严重肝病时肝合成补体不足细菌的调理性作用减弱；,血浆纤维连接蛋白严重缺乏，枯否细胞吞噬功能严重受损，易感染,常见,：,菌血症、细菌性心内膜炎、尿道感染和自发性细菌性腹膜炎等,（五）生物转化功能障碍,1、药物代谢障碍,（1）药物半衰期延长,（2）肝血流改变使药物或毒物代谢异常：分流,（3）药物与白蛋白减少结合性药物药物毒性副作用,、毒物的解毒障碍,、激素的灭活减弱,胰岛素、雌激素、醛固酮等,（六）肝性腹水,形成的基本因素：,1、门脉高压,2、血浆胶体渗透压下降,3、淋巴循环障碍,4、肾小球滤过率下降,5、醛固酮过多,6、排钠激素活力减低,7、肠源性内毒素血症：见图,肝衰竭的诊断,（一）临床诊断,1.,急性肝衰竭：急性起病，在两周内出现,度及以上肝性脑病并有以下表现：,（,1,）乏力、厌食、腹胀、恶心、呕吐等消化道症状和（或）腹水,（,2,）黄疸进行性加重,（,3,）出血倾向明显，,PTA40%,，且排除其他原因,（,4,）肝脏进行性缩小,2.,亚急性肝功能衰竭：急性起病，在,15,日至,26,周出现以下表现者：,（,1,）极度乏力，有明显的消化道症状；,（,2,）黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限,10,倍或每日上升,17.1,mol/L,；,（,3,）凝血酶原时间明显延长，,PTA40%,，且排除其他原因,3.,慢性肝功能衰竭急性发作：是指在慢性肝病基础上，短期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现。,4.,慢性肝功能衰竭：是指在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿。,诊断要点：,（,1,）有腹水或其他门脉高压表现；,（,2,）肝性脑病；,（,3,）血清总胆红素增高；,（,4,）有凝血功能障碍,（二）辅助诊断,1.,总胆红素升高；,2.,清蛋白或前清蛋白明显下降；,3.AST/ALT,比值,1,；,4.,血清胆碱酯酶活力显著降低；,5.PTA40%,；,6.,支链氨基酸,/,芳香氨基酸比值显著下降；,7.,血氨水平明显升高；,8.,血内毒素水平升高；,9.,影像学检查提示肝脏体积进行性缩小；,10.,血胆固醇水平明显降低,（三）组织病理学诊断,1.,急性肝功能衰竭病理特征：肝细胞坏死，坏死面积,2/3,；伴有存活肝细胞严重变性；,2.,亚急性,肝功能衰竭病理特征：肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死；残留肝细胞不同程度再生，其周边可见小胆管样增生和胆汁淤积；,3.,慢性肝功能衰竭病理特征：弥漫性肝脏纤维化以及异常结节形成，可伴有分布不均的肝细胞坏死,五 肝功能衰竭的治疗,（一）一般支持治疗：休息、监护、营养支持、纠正低蛋白血症、补充凝血因子；,（二）针对病因和发病机制的治疗,1.,病因治疗：病毒性肝炎抗病毒治疗；药物性肝损伤停用相关药物；,2.,免疫调节治疗,（三）并发症治疗,1.,肝性脑病；,2.,脑水肿；,3.,肝肾综合征；,4.,感染；,5.,出血,六 护理措施,（一）病情观察,1.,神志、言行；,2.,呼吸；,3.,体温；,4.,血压、脉搏；,5.,出入量,（二）一般护理,1.,饮食护理；,2.,心理护理；,3.,其他护理,（三）并发症护理,1.,肝性脑病；,2.,上消化道大出血；,急性肾功能衰竭,Acute Renal Failure,山东大学齐鲁医院 急诊科,孙 祎,概 述,急性肾功能衰竭,是指各种病因导致的肾功能在数小时至数周内急骤减退，以肾小球滤过率明显降低所致的进行性氮质血症，水、电解质、酸碱平衡紊乱为临床表现的一组综合征,一 病因与发病机制,（一）病因,1,肾前性,（,1,）急性血容量不足：胃肠道丢失、多尿、出血,（,2,）心输出量减少：充血性心力衰竭、急性心肌梗死、心包填塞,（,3,）周围血管扩张：败血症、过敏性休克,（,4,）使用肾血管阻力增加的药物：前列腺素合成抑制剂、去甲肾上腺素,（一）病因,2,肾实质性,（,1,）急性肾小管坏死：缺血性、肾毒性、急性溶血、横纹肌溶解症,（,2,）急性肾间质病变：药物性、感染性、代谢性,（,3,）急性肾小球肾炎及小血管炎：急性感染后肾小球肾炎、狼疮性肾炎、全身性小血管炎等,（,4,）肾血管病变：恶性或急进性高血压、肾动脉栓塞或血栓形成、肾静脉血栓形成,3,肾后性,多见于急性尿路梗阻时,（二）发病机制,1,肾血流动力学改变：,各种原因使肾血流量下降,2,肾小管阻塞学说：,各种原因导致肾小管阻塞,3,反漏学说：,指肾小管上皮细胞坏死脱落，肾小管管腔与肾间质直接相通，原尿反流扩散到肾间质，引起间质水肿，压迫肾单位，加重肾缺血。,4,弥散性血管内凝血,二,临床表现,急性肾小管坏死是急性肾衰竭最常见的原因，分为,少尿型,（尿量,400ml/d,），分为三期：,少尿期、多尿期和恢复期。,非少尿型,（尿量,400ml/d,）,36,急性肾功能衰竭的病程分为三个期：,1、少尿期或无尿期,2、多尿期,3.,恢复期,37,少尿期：,少尿期为急性肾功能衰竭整个病程的主要阶段，约1-2周（5天-1月）。临床表现为尿量骤减或逐渐减少，在原发病作用后数小时或数日出现少尿(每日尿量400,ml),或无尿(每日尿量6-6.5,mmol,/L,时，可引起心律失常、心跳骤停,39,临床表现：,由于少尿期体内水的蓄积（水中毒）、低钠（稀释性低钠血症、钠泵效应下降），高血钾（钾排出障碍）病人可以出现高血压、肺水肿和心力衰竭、心脏骤停。含氮物质和酸性物质不能经肾脏排出，积聚在体内，出现氮质血症和代谢性酸中毒，可以有：恶心、呕吐、头痛、头晕、烦躁、嗜睡以及昏迷等,40,多尿期：,在少尿期或无尿期后，如在24小时内尿量增加并超过400,ml，,就可以认为是多尿期开始。多尿期约持续2周时间，尿量可以达3000,ml,以上。,进入多尿期初，少尿期的症状并不改善，甚至会加重，只有当血液中尿素氮、肌酐开始下降时，病情才开始逐渐好转,41,临床表现：,多尿使水肿消退，一周后血中尿素氮及肌酐逐渐恢复正常。在多尿情况下，可发生脱水，大量电解质随尿排出，导致低血钠、低血钾。脱水及电解质紊乱如不能及时纠正可导致死亡,此时，患者体质虚弱，抵抗力差，消瘦，贫血等，容易产生消化道出血和合并感染,42,恢复期：,多尿期后患者进入恢复期，可持续6个月。患者的肾功能逐渐恢复正常，若部分患者肾功能不能恢复，则提示可能遗留永久性损害。,部分患者无少尿或无尿表现，但在病因作用后肾功能急聚恶化，肾小球滤过率下降，血肌酐升高称为非少尿型急性肾功能衰竭。此型多由肾毒性物质所致,三 检查及诊断,（一）检查,1,血液检查：,血浆肌酐、尿素氮、血钾、血钠、血钙、血磷,2,尿液检查：,尿渗透压低,3,肾活检组织病理学检查：,有助于诊断病因,（二）诊断,有原发病因，血尿素氮、肌酐进行性增高，有相应的临床表现,四 治疗要点,（一）少尿期治疗,1,卧床休息：,所有急性肾衰竭病人都应卧床休息,2,维持营养,3,维持水平衡：,以,500ml,为基础补液量，加前一天的出液量,4,防治高血钾：,高血钾是导致急性肾衰竭病人死亡的常见原因之一,5,透析疗法,:,腹膜透析、血液透析等,（二）多尿期的治疗,维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防止各种并发症,（三）恢复期治疗,一般无需特殊处理,五 护理诊断及措施,1,体液过多,与急性肾衰竭时所致的肾小球滤过功能受损有关,2,有感染的危险,与限制蛋白质饮食、透析、机体的抵抗力降低等有关,3,潜在并发症,高血压、心力衰竭、心律失常、心包炎等,（一）护理诊断,1,病情观察：,观察生命体征，记录,24h,出入量。,2,严格控制入液量：,是非透析病人避免水中毒,的最重要护理措施。,入液量,=500ml+,前一天的出液量,（二）护理措施,3,饮食护理,（,1,）能进食者：给清淡流质或半流质食物，酌情限制水分、钠盐、钾盐、蛋白质,（,2,）不能进食病人：静脉给予高营养,4,预防感染：,做好口腔、皮肤、泌尿道等部位护理,5,心理疏导：,告诉病人及家属早期透析的重要性，以取得他们的支持与理解。,6,透析护理：,急性肾衰竭时多数需要透析治疗,7,健康教育：,指导病人避免诱因、自我监测、定期复查肾功能,小 结,急性肾功能衰竭表现为肾功能急骤减退,分为少尿型、非少尿型。少尿型又分为少尿期、多尿期和恢复期。少尿型和非少尿型都表现为血浆肌酐、尿素氮迅速上升,最主要治疗是透析。治疗及时，肾功能可以恢复,护理主要是饮食护理、透析护理,复 习 题,1.,急性肝衰竭的定义,2.,肝衰对机体的影响,3.,肝衰的护理措施,4.,急性肾衰少尿期的临床表现,5.,高血钾的急救措施,祝大家心情愉快,