急性肾功能衰竭幻灯片.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性肾功能衰竭,acute renal failure,ARF,1,肾脏结构,Prowle,J.R.et al.Nat.Rev.Nephrol.6,107115(2010),2,急性肾功能衰竭（,ARF,）,ARF,是一个临床综合征，不同病因引起肾小球滤过功能短时间内迅速下降，,Ccr,低于正常的,50%,，血,BUN,，,肌酐迅速升高，出现急性尿毒症症状，水电解质及酸碱平衡失调，或在慢性肾功能衰竭的基础上出现,Ccr,较,基础值急剧下降,15%,。,3,AKI,的定义,2005,年,急性肾损伤网络,(acute kidney injury network,AKIN),于荷兰阿姆斯特丹召开了急性肾衰竭研讨会，建议将,ARF,改名为,AKI,。,AKIN,将,AKI,定义为,:,病程在,3,个月以内，包括血、尿、组织学及影像学检查所见的肾脏结构与功能的异常。,AKI,的诊断标准为,:,肾功能在,48 h,内突然减退,表现为至少两次血肌 酐升高的绝对值,26.5mol/L;,或血肌酐较基础值升高,50%;,或尿量,1.020,500,20,30,8,20,1,颗粒管型,1.010,40,1,20,3,1,18,AKI,的分期诊断标准,分期,血清肌酐标准,尿量标准,1,期,绝对升高,26.5,mol/L,或相对升高,50%,0.5ml/(Kgh)(,时间,6h),2,期,相对升高,200%-300%,0.5ml/(Kgh)(,时间,12h),3,期,相对升高,300%,或在,353.6,mol/L,基础上再急性升高,44.2,mol/L,少尿,0.5ml/(Kgh)24h,或无尿,0.3 ml/(Kgh)12h,Int,J,Artif,Organs,2007,30(5):373-376.,2002,年急性透析质量倡议组,(ADQI),制定了,ARF,的,RIFLE,分级诊断标准。,19,肾前性,ARF,治疗策略,血管内血容量减少,治疗目的：逆转造成肾灌注不足的原因,输血、等渗盐水或其他等渗液,葡萄糖，适于高血钠者,第三间隙的丢失,总体细胞外液钠和水的增加，血管内血容量减少，需从细胞外液中排除盐和水，但由于血容量减少，有进一步造成肾前性,ARF,危险性,治疗目的：在注意细胞外液至血管内液体移动率相匹配情况下，达到盐和水的清除，如利尿。,20,肾前性ARF,有效血容量减少,心衰造成,需要减少后负荷和增加心输出量,通过静脉扩张剂,(,如硝普钠,),减少前负荷,使用利尿剂和超滤清除细胞外液过多水分,通过减少左室容量和舒张末压改善心功能,心肌收缩药直接刺激心肌,ACEI,和其他血管扩张剂减少前负荷,21,肾前性ARF,肾脏代偿功能受损,(,肾血流量自身调节受损,),肾血流量自身调节，,GFR,通过入球小动脉扩张和出球小动脉收缩,代偿性减轻低血容量，增加球内压,NSAIDs,ACEI,AT1,受体拮抗剂使代偿机制受损,慎重用药,22,肾前性ARF,严重血管收缩,肝肾综合征，败血症，放射性造影剂，高血钙，环胞菌素,A,等致肾血管收缩，严重者致缺血性,ATN,目前尚无逆转这种血管收缩的药物可应用,低剂量,dopamine(13,g/min.kg),治疗效果不明显,预防,治疗原发病,上述药物应用情况下避免低血容量,检测调整有关药物剂量,避免过高血钙,ET-1,拮抗剂,23,AKI,的治疗,液体管理,维持内环境稳定,营养支持治疗,药物治疗,血液透析,血液滤过,血液灌流,血浆置换,免疫吸附,非替代治疗,替代治疗,24,AKI,的预防,一级预防,:,是指原有或无慢性肾脏病患者，没有,AKI,的证据时，降低,AKI,发生率的临床措施。,ADQI 2004年在意大利Vicenza举行第四次会议，经会议讨论，给予临床建议和指南如下：尽可能避免使用肾毒性药物；早期,积极液体复苏可减轻肌红蛋白尿的肾毒性，预防,ARF/AKI(D,级），对照研究未能证实甘露醇与碱化尿液有效；需要使用造影剂时，高危患者,(,糖尿病伴肾功能不全,),应使用非离子等渗造影剂，静脉输入等张液体降低造影剂肾病,(CIN),的发生率,(I,、,B,级,),，等张碳酸氢钠溶液优于等张盐水,(,、,C,级,),，但口服效果差,(C,级,),；危重患者预防,ARF/AKI,时，胶体溶液并不优于晶体溶液,(A,级,),；及时有效的,ICU,复苏可以降低,ARF/AKI,的发生率。通过回顾文献和专家讨论，一致认为目前并无药物可用于预防,ARF/AKI,，甚至有些药物还可加重病情。,25,AKI,的预防,二级预防：是指原有一次肾损伤的情况下预防附加二次损伤，初次损伤进展时很难区分初次与二次损伤，预防的目标是防止初次损伤的二次打击，改变初次损伤的自然结果，也是我们临床常规说的治疗。,ADQI,临床建议和指南如下：必须避免低血压，维持心输出量、平均动脉压和血管容量以保证肾灌注有利于肾功能恢复，当需要血管加压药逆转全身性血管扩张时,(,如脓毒症休克,),首选去甲肾上腺素；选择性改变肾血流量的药物目前未显示能改变,ARF,的自然后果，包括多巴胺、,ANP,、,BNP,等。,26,药物治疗,改善肾脏灌注；,调节肾脏病理生理学机制。,27,改善肾脏灌注,扩容、收缩血管药物、升压药物,：,可通过扩容改善低血容量状态。脓毒症相关性,AKI,中大剂量应用血管升压药物证实有益。,选择性肾血管舒张药物,：,肾脏剂量的多巴胺在应用的最初几天能够增加尿量但不能改善肾脏功能，甚至肾脏剂量的多巴胺会恶化,AKI,患者的肾脏灌注。,前列腺素,：,主要应用于造影剂性肾病，静脉应用前列腺素,E,和前列环素可以减缓造影剂所致的血肌酐的升高。大剂量应用所致的主要不良反应如低血压、面部潮红和恶心限制了此类药物的应用。,利钠肽：,通过扩张入球小动脉增加肾脏血流进而增加肾小球滤过率和尿钠排出。有关前利钠肽（,ANP,）应用于人类研究可以降低缺血性肾衰或肝脏移植后,AKI,的血肌酐浓度仍存在争议，但是大型随机对照研究发现无论是非少尿型还是少尿型急性肾小管坏死应用前利钠肽均无效。,28,调节肾脏病理生理学机制,袢利尿剂,降低氧耗；,N,-,乙酰半胱氨酸、甘露醇、硒,清除氧自由基；,细胞活性因子,：,胰岛素样生长因子1,、,上皮细胞成长因子,、,肝细胞生长因子,促进肾脏的再生和修复。,挥发性麻醉剂，促红细胞生成素，腺苷受体兴奋剂及拮抗剂及干细胞治疗,目前仍处于实验研究阶段。,药物治疗效果欠佳，从目前数据来看不做为推荐！,29,速尿,动物试验证实可明显改善,ARF,时的,GFR,用量：,200400mg,NS 100ml,，,静点，,4mg/,分，总量,1g/day,作用时间,开始时间：,3060,分钟,高峰时间：,12,小时,维持时间：,68,小时,适应症 大剂量有肾毒性,预防,ARF,发生,使少尿型,ARF,变为非少尿型,鉴别肾前与肾性,ARF,30,甘露醇（,mannitol,),肾脏保护作用,渗透性扩容，降低血粘稠度，预防髓质微循环中,RBC,聚集，保持和恢复,RBF,细胞外液扩容，预防内皮、小管上皮及间质水肿，肾小管阻力减轻,利尿冲刷，预防和减轻肾小管内梗阻,利尿清除毒素及氧自由基等有害物质,31,甘露醇（,mannitol,),应用方法,利尿：,12g/kg,，,20%,溶液,250ml,静点，维持尿量,3050ml/hr,鉴别肾前性和肾性少尿：,0.2g/kg,，,20%,溶液,75100ml,，,35,分钟点完，用药后,23,小时，尿量,310 mOsm/kg.H2O,渗透间隙,50 mOsm/kg.H2O,渗透间隙,=,测出的渗透压,计算出的渗透压，正常值,010,。,计算的渗透压,=2,（,Na+k)+BUN,+,血糖,血甘露醇浓度,(mg/dl)=,渗透间隙,1820.1,甘露醇浓度,1000mg/dl,，,血管收缩,33,ARF/,AKI,非替代治疗,饮食,热量：,3035kCal/kg.d,蛋白质：高生物效价，,0.6g/kg.d,维持水平衡,少尿期严格控制入水量,24,小时补液量显性失水不显性失水内生水,不显性失水：每日呼吸,400500m,皮肤：,300400ml,内生水：食物氧化，蛋白,0.43ml/g,，,脂肪,1.07ml/g,，,糖,0.55ml/g,临床判断,体重增加,0.5kg/d,皮下水肿或脱水情况,无失盐性低血钠,非感染性的心率快、高血压、呼吸快,X,线肺淤血表现,测中心静脉压及心脏内压力,34,ARF/,AKI,非替代治疗,防治高血钾,10%,葡萄糖酸钙,10ml,25%,葡萄糖,200ml+,胰岛素,1020U,5%,碳酸氢钠,250ml,钠或离子交换树脂,1520,克,+25%,山梨醇糖,100ml,，,每日,34,次口服,限高钾食物、药物，纠正酸中毒，清创,纠正代谢性酸中毒,5%,碳酸氢钠,100150ml,血浆实际碳酸氢根,15mmol/L,预防和治疗感染,35,ARF/,AKI,营养治疗,目的 提供足够的蛋白质、热量，减少内源性蛋 白分解，促使伤口愈合 减少感染等并发症,无分解代谢状态或非透析患者（,UNA5,克,/,天）,营养不良、透析病人,蛋白质：,1.01.2g/kg.d,严重分解代谢，热量需,50kcal/kg.d,胃肠外营养,氨基酸：,1.01.2g/kg.d(EAA+NEAA),可加用支链氨基酸,37,ARF/,AKI,替代治疗,（,RRT,）,间歇性血液透析,（,IHD,）,：,3-4,小时,/,天。,连续性肾脏替代治疗,（,CRRT,）,：,每天连续,24,小时或接近,24,小时。,CVVH,CVVHD,CVVHDF,HVHF,CAVH,CAVHDF,A-V SCUF,V-V SCUF,CAVHD,治疗模式,38,ARF/,AKI,替代治疗,血液透析,何时开始,早期开始，可改善,ARF,预后,透析方式的选择,个体化,医生经验,透析剂量,39,血液透析开始时机,BUN21.428.6 mmol/L(6080mg/dl),Scr442,mol/L(5mg/dl),急性肺水肿,高血钾，,6.5mmol/L,高分解代谢状态,Scr1.5mg/d,BUN25mg/d,K1mmol/d,UA1.5mg/d,无尿,2,天或少尿,4,天以上,CO,2,CP400ml/d,是一个有效的指征。,对,AKI,患者何时开始肾脏替代治疗尚未达成一致意见。近年越来越多的研究提示,早期开始,（,I,期或,II,期）,CRRT,治疗可改善危重患者的预后，而在,期选择,RRT,则难以改善预后。但既往对早期肾脏替代治疗量化的标准还没有一致的观点。,IVOIRE,研究是以,RIFLE,分层系统中,I,期,为早期标准来干预的。,何时终止取决于为何开始！,43,CRRT,与血液透析的比较,血液透析,CRRT,血流动力学的稳定性,水的清除,代酸的纠正,营养支持,溶质清除率,小分子（分子量,500,）,血管通路的并发症,对抗凝的需要,复杂性,44,危重病人伴有,AKI,时选择模式的建议,title:Continuous,dialysis is superior to intermittent dialysis in acute kidney injury of the critically ill patient,题目：在危重病人伴急性肾损伤时,CRRT,优于,IHD,AUTHOR:Claudio,Ronco,RESOURCE:Nature,Clinical Practice Nephrology(2007)3,118-119,TITLE:Continuous,dialysis is not superior to intermittent dialysis in acute kidney injury of the critically ill patient,题目：在危重病人伴有急性肾损伤时,CRRT,并不优于,IHD,AUTHOR:Jonathan,Himmelfarb,RESOURCE:Nature,Clinical Practice Nephrology(2007)3,120-121,建议：,1,、根据治疗目的，选择治疗模式；,2,、危重患者最好采用,CRRT,，轻症患者可考虑,IHD,；,3,、对,IHD,进行技术上的改良之后，其耐受性和疗效可直逼,CRRT,。,4,、根据国情，应考虑患者经济状况！,45,腹膜透析,不用透析机,不需要建立,A-V,脉内瘘,能保持血流动力学稳定,46,替代治疗,替代治疗本身并不能促进肾脏的功能恢复,替代治疗方式及透析程度对预后的影响也不肯定,开始替代治疗的绝对指征,尿毒症症状（扑翼样振颤、心包摩擦音）,酸中毒,高血钾,难治性容量超负荷,47,早期预防、早期诊断；,药物治疗效果欠佳，肾脏替代治疗是,AKI,的主要治疗手段；,针对不同的病因和病情制定个体化的,RRT,治疗方案。,48,ARF,合并症,感染：,30%75%,预防性抗菌素，无效,早期,IgG,输入，减轻炎症介质作用,心肺合并症,非透析（容量超负荷）高血压 肺水肿,透析（,2090%,）心率失常 心衰 心梗 呼吸衰竭,出血,原因：血小板减少 功能下降 凝血因子缺乏,常见：胃肠道出血,防治：,H2,受体阻断剂 雌激素 冷凝沉淀物 无肝素透析,49,ARF,预后,影响预后因素,原发病,年龄,肾衰程度,诊断治疗是否及时,慢性病,并发症,多脏器衰竭,预后差总死亡率,34%-65%,预后差 总死亡率,34%-65%,50,