急性肾小球肾炎教学查房.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,肾病综合征,教学查房,付荣,教学查房的目的,1.,培养实习医生和低年资临床医生临床能力的重要手段。通过问诊、查体等基本操作以及对各种临床资料做出分析，从而得出诊断、鉴别诊断和治疗方案。,2.,进行示范教学，纠正学生不正确或不规范的技术操作，规范其临床操作。,3.,传授正确的临床思维方法，培养和提高学生独立观察、分析、处理和操作等临床工作的能力。,1,第一阶段（示教室）：规培生汇报病例,2,第二阶段（床旁）：核对病史及体格检查,3,第三阶段（示教室）：修改规培生病历，病例讨论,CONTENTS,第一阶段（示教室）：规培生汇报病历,患儿，李熠辰，男，,8,岁,主诉：眼睑阴囊水肿,3,天，发现尿蛋白,1,天。,现病史：患儿,3,天前无明显诱因出现眼睑及阴囊水肿，无发热、寒战，无恶心、呕吐，无咳嗽、气喘，至濮阳县人民医院（,2018-02-09,），查血常规：,WBC,：,5.8*10 9/L,，,N,：,0.562,，,0.344,，,HB,：,110g/L,PLT:253*10 9/L,尿常规：蛋白质：,2+,，潜血：,-,，泌尿系彩超：,1.,胸腔积液,2.,左肾集合系分离,3.,膀胱壁毛糙、增厚,4.,双肾结晶，未给予用药治疗，今为进一步治疗，来我院，门诊复查尿常规：蛋白质：,-,，潜血：,-,。急诊拟“水肿原因待查”收入院。病后患儿精神可，饮食可，睡眠可，大小便正常。,既往史：无特殊,个人史,:,无特殊,体格检查,患儿神志清，精神可。全身皮肤无黄染、斑丘疹及出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，头发黑、光泽。五官端正，眼睑浮肿，眼球转动灵活。耳无畸形，外耳道无溢脓。鼻翼无扇动，鼻道通畅。口唇红润，咽充血，双侧扁桃体无肿大，未见脓苔。颈无抵抗，未见静脉怒张，及颈静脉搏动。叩诊两肺呈清音，听着双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心率,98,次,/,分，心律不齐，偶有早搏，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，液波震颤（,+,），移动性浊音（,-,）。阴囊轻度水肿，双下肢未见明显凹陷性水肿,。,心率？呼吸？血压？体重？,辅助检查,WBC,：,6.66*10 9/L,，,N,：,0.725,，,L,：,0.222,，,HB,：,116g/L,，,PLT,：,232*10 9,24h,尿微量蛋白定量：,241.50mg,，,ASO:744.4IU/L,肝肾功能、心肌酶及微元素基本正常，尿、粪常规及其他未见明显异常。,初步诊断：急性肾小球肾炎,第二阶段（病房）,1.,老师核对病史，补充问诊,2.,规培生体格检查，老师规范手法,原则：规范顺序,规范内容,规范手法,体现人文关怀,急性肾小球肾炎（急性肾炎）,AGN,，指一组不同病因所致的,感染后免疫反应,引起的,急性,两侧肾脏,弥漫性,肾小球,非化脓,性炎性病变，临床以水肿、少尿、血尿及高血压为主要表现，预后良好，但如处理不当也可于急性期死于肺水肿、高血压脑病或,ARF,。绝大多数为链球菌感染后所致，称之为,急性链球菌感染后肾小球肾炎,(acute poststreptococcal glomerulonephritis,APSGN,），,即通常临床所谓的急性肾炎,病因和发病机制,1.,抗原抗体免疫复合物引起肾小球毛细血管炎症病变，包括循环免疫复合物和原位免疫复合物。,2.,链球菌可通过神经氨酸甘酶的作用或产物，如唾液酸酶，与机体的免疫球蛋白（,IgG,）结合，改变其免疫原性，产生自身抗体和免疫复合物而致病。,3.,链球菌抗原与肾小球基膜糖蛋白间具有交叉抗原性，使少数病例呈现抗肾抗体型肾炎。,病因和发病机制,链球菌的何种成分可作为抗原，有三种观点：,菌体细胞壁上的,M,蛋白；,细菌胞浆内的水溶性蛋白质即内链球菌素；,肾炎菌株协同蛋白（,nephritic strain associated protein,，,NSAP,，是从,A,组链球菌,12,型致肾炎菌株中分离出的一种分子量为,49 000daltons,的蛋白质）。,此外，链球菌感染时通过其分泌的神经氨酸酶可使机体血液中,IgG,发生改变，使其具有抗原性，而诱发自身免疫。,发病机制,形成,CIC,或,IC,肾小球局部免疫炎症反应,毛细血管内增生,GBM,完整性受损,GRF,水、钠排出,尿少,血容量,静脉压,间质容量,循环负荷,水肿,高血压,血尿,蛋白尿,溶血性链球菌,A,族致肾炎菌株（,Ag,）,病理,毛细血管内增生性肾小球肾炎,（左）正常，（右）内皮（,E,）和系膜（,M,）细胞增生，,上皮下驼峰状电子致密物（,D,）沉积,本课件所用病理图片均摘自邹万忠主编,.,肾脏病病理图鉴,.,人民卫生出版社,1998,年,原位免疫复合物形成,影响,IC,沉积的因素,A,、,IC,分子量大小：大者被巨噬细胞吞噬，不沉积；小者则滤过，随尿排出；,中分子者易沉积,。,B,、电荷：正电荷上皮下，负电荷内皮下，中性系膜区。,_ _,_ _,_ _,_ _,_ _,_ _,1.,上皮细胞,2.,基底膜,3.,内皮细胞,4.,被过滤物质,-,-,-,-,-,-,+,+,+,+,+,+,-,-,-,-,+,+,+,+,+,+,-,-,-,-,-,-,-,-,+,+,+,+,+,+,1,2,3,4,病理,IF400 IgG,沿肾小球毛细血管壁呈不连续的颗粒样荧光 肾小球系膜区也可见团块状沉积,病理,EM10000,在肾小球基底膜外侧见一圆锥状电子致密物（,H,）驼峰,病理生理,早期：毛细血管内增生性肾小球肾炎。,光镜：弥漫性增生性炎症及渗出性病变,电镜：内皮细胞胞浆肿胀，呈连拱状改变，使内皮孔消失。电子致密物在上皮细胞下沉积，呈驼峰样分布。,免疫荧光检查：,IgG,和,C3,沉积于肾小球毛细血管袢和系区。,临床表现,前驱感染,病初可有低热、头晕、恶心、呕吐、食欲减退等症状，可在咽部、皮肤等处发现前驱感染未治愈的征象。上呼吸道感染可伴明显的颈部淋巴结肿大。,最早出现和最常见的症状,下行性,非凹陷性,临床表现,一般病例,水肿,水肿可出现少尿，但发展至无尿（,anuria,）者为少数,年龄 正常尿量 少尿 无尿,婴儿,400,500 200,幼儿,500,600 200 30,50,学龄前,600,800 300,学龄儿,800,1400 120/80,学龄儿,130/90,高血压判断,临床表现,一般病例,高血压,严重循环充血,高血压脑病,急性肾功能不全,临床表现,严重表现,临床表现,严重病例,严重循环充血,由于水钠潴留、循环容量增加、静脉压增高所致，轻者表现呼吸、心率增快，肝脏增大；重者出现呼吸困难、端坐呼吸、颈静脉怒张、吐粉红色泡沫痰、两肺布满湿啰音、心脏扩大、有时出现奔马律、肝脏增大，可出现胸水、腹水。,严重循环充血常发生在起病后第一周内。,由于血压急剧升高，导致脑血管痉挛或脑血管高度充血，而致脑水肿。表现为头痛、恶心、呕吐、复视、或一过性失明，严重者可出现惊厥、昏迷。血压升高超过,140/90mmHg,，并伴视力障碍、惊厥及昏迷之一者即可诊断。,临床表现,严重病例,高血压脑病,肾小球滤过率下降,少尿或无尿 氮质血症 代谢性酸中毒 电解质紊乱,（,BUN6.4mmol/L,Cr62.0,mol/L,）,临床表现,严重病例,急性肾衰竭,急性肾衰竭,无症状性急性肾炎,肾外症状性急性肾炎,以肾病综合征形式起病的急性肾炎,临床表现,不典型表现,实验检查,-,尿检异常,血尿,蛋白尿,+,+,透明、颗粒或红细胞管型,少数病例在疾病早期可见较多的白细胞,ASO,：,10,14d,开始升高,3,5w,高峰,3,6m,恢复,ESR,：,显著，代表疾病的活动性；,2,3m,恢复，增高程度与疾病严重度无关,C,3,：,2w,内,6,8w,恢复,实验室检查,临床诊断,急性肾炎的诊断要点,起病,1,3w,有链球菌的前驱期感染,临床出现水肿、少尿、血尿、高血压,尿检有蛋白、,RBC,、管型,血清,C3,，伴或不伴,ASO,鉴别诊断,其他病原体感染后肾炎：病史，,ASO,等,系膜毛细血管性肾炎,:,蛋白尿，持续低补体,IgA,肾病：发作性肉眼血尿，无补体降低,急进性肾炎：,3,个月内病情持续进展恶化,原发性肾病综合征肾炎型：蛋白尿加重,全身系统疾病引起的继发性肾炎：,LN,，紫癜肾,治疗,治疗原则及程序,自限性疾病，无特效治疗,休息和对症治疗,纠正其病理生理过程（如水钠潴留、血容量过大）,防治急性期并发症、保护肾功能，以利其自然恢复,治疗,-,基础治疗,休息：起病,2,周内应卧床休息。待水肿消退、血压正常、肉眼血尿消失后可下床轻微活动，逐渐增加活动量。血沉接近正常恢复上学，但应避免剧烈活动。尿,addis,计数正常后才可正常活动。,饮食：有水肿、高血压和循环充血时应限制钠盐的摄入，食盐,60mg/d,。蛋白质一般不需限制，只有出现氮质血症时应限制蛋白质入量，每天,0.5g/,，因小儿正在生长发育，应尽快恢复蛋白、钠盐的供应。,抗感染治疗：青霉素,治疗,-,对症治疗,利尿,：,一般口服氢氯噻嗪每天,2,3mg/,，每日,2,3,次。病情严重者给强力利尿剂，如呋塞米,1,2mg/,，必要时,4,8,小时可重复使用。禁用保钾利尿剂及渗透性利尿剂。,降压：血压轻度升高者只需卧床休息，限制钠、水摄入即可自行下降。当血压持续升高，舒张压,90mmHg,时给予降压药。硝苯地平,0.25,0.5mg/d,，最大量,1mg/d,，口服，分,3,4,次。卡托普利,0.3,0.5mg/kgd,，最大剂量,5,6mg/kgd,分,3,次服。,治疗,-,严重循环充血,限制水、钠摄入,选用袢利尿剂：呋塞米静脉注射。,血管扩张剂：硝普钠静脉滴注；亦可选用酚妥拉明，每次,0.1,0.5mg/kg,，每次最大量不超过,10mg,，加入,5%,10%,葡萄糖液,10,20ml,缓慢静脉注射；,经保守治疗无效时，宜采用透析或血液滤过脱水治疗，常可挽救患儿生命。,治疗,-,严重循环充血,限制水、钠摄入,选用袢利尿剂：呋塞米静脉注射。,血管扩张剂：硝普钠静脉滴注；亦可选用酚妥拉明，每次,0.1,0.5mg/kg,，每次最大量不超过,10mg,，加入,5%,10%,葡萄糖液,10,20ml,缓慢静脉注射；,经保守治疗无效时，宜采用透析或血液滤过脱水治疗，常可挽救患儿生命。,治疗,-,高血压脑病,硝普钠：小儿用,5,20mg,溶于,100ml,葡萄糖溶液中，先以每分,1g/kg,的速度连续静脉滴注，视血压情况调整滴速，最快不超过每分钟,8g/kg,，静脉滴注过程中应随时监测血压。本品对光敏感，静脉滴注过程中以黑纸包裹容器避光，以免药物遇光分解失效。药液应在静脉滴注前临时新鲜配制。,高血压脑病惊厥者，在降压同时应注意止惊、给氧等处理。,治疗,-,急性肾衰竭,高热量饮食。,控制液体摄入量：,每日液体入量,=,（尿量,+,不显性失水量,+,异常丢失液量）,-,内生水量。,不显性失水量，按每日,250,300ml/m2,计算，体温每上升,1,，每日增加,75ml/m2,。补充不显性失水，经静脉输入,5%-10%,葡萄糖液。内生水量按每日,100ml/m2,计算。异常丢失液量包括呕吐、腹泻等。,纠正低钠、高钾血症。,必要时血透或腹透。,健康指导,急性肾小球肾炎是一种自限性疾病，预后良好，,90%,以上能治愈。但在恢复期要限制活动量，同时要预防上呼吸道感染和皮肤感染是控制本病的关键。指导病人及家属有关药物的剂量，副作用及服用时的注意事项，教会病人及家属计算出入量，测量体重和血压的方法。嘱病人按医嘱坚持饮食和药物治疗，并坚持出院后定期随访，随访时间一般为,6,个月。,THANKS,此课件下载可自行编辑修改，供参考！,感谢您的支持，我们努力做得更好！,