急诊呼吸支持技术.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,呼吸系统救护技术及功能检测,1,呼吸支持技术的重要性,1,、在危重创伤患者中大约,7%,需要在入院后,15,分钟以内进行紧急气管插管处理或其他呼吸道管理措施，在创伤救治中心收治的全体病人中，大约,0.5%,因气管插管失败而需进行环甲膜切开或其它手术性气道操作。,2,、内科疾病中呼吸衰竭、神经系统卒中患者也常需要气管插管，而以神经系统卒中患者插管困难最常见。,3,、呼吸支持是一项基础技能，也是一个系统工程，最初的呼吸支持和维护对保证伤病员的生命以及赢得救治时间最为重要。,2,呼吸支持的目的,1.,维持适当的通气量,使肺泡通气量满足机体需要。,2.,改善气体交换功能,维持有效的气体交换。,3.,减少呼吸肌的作功。,4.,预防性机械通气,用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗,。,3,呼吸支持技术的四个方面,徒手支持,氧疗支持,有创人工气道建立,人工机械通气,4,徒手支持,1,复苏体位,:,使患者仰卧在坚固的抢救床上，头、颈部与躯干始终保持在同一个轴面上。将双上肢放置身体两侧。,2,开放气道，清除呕吐物,:,无颈部创伤，采用仰头抬颏法开放气道，并清除患者口中的异物和呕吐物，用指套或指缠纱布清除口腔中的液体分泌物；怀疑有颈部创伤患者，采用,双手抬颌法,开放气道。,3,胸背按压,:,在没有条件时,胸背按压亦是肺功能良好患者的徒手呼吸支持方法。,5,双手抬颌法,病人平卧，抢救者用双手从两侧抓紧病人的双下颌并托起，使头后仰，下颌骨前移，即可打开气道。,此法适用于颈部有外伤者，以下颌上提为主，不能将病人头部后仰及左右转动。注意，颈部有外伤者只能采用双手抬颌法开放气道。不宜采用仰头举颏法和仰头抬颈法，以避免进一步脊髓损伤。,6,氧疗支持,4,鼻塞、鼻导管吸氧：通气不足，如慢性阻塞性肺部疾病者；通气血流比例失调者；弥散功能障碍，如肺广泛纤维化、肺水肿者；其它原因引起的缺氧，如心力衰竭、末稍循环衰竭、心肌梗死、一氧化碳中毒等，予以鼻塞、鼻导管吸氧。,5,面罩给氧：一个适合的面罩可有效、简便地行人工通气。面罩吸氧的流量一般给到,68L/Min,防止产生,CO2,儲留。,7,有创人工气道建立,6,气管插管,:,术前需全身麻醉者、心跳骤停者、呼吸衰竭者、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需机械通气者行气管插管。如果出现呼吸道梗阻的体征如喘鸣应立即进行气管插管。,7,环甲膜穿刺：急性喉阻塞，尤其是声门区阻塞，严重呼吸困难，来不及行普通气管切开时；需行气管切开，但缺乏必要器械时，可先行环甲膜穿刺。,8,气管穿刺导入气管套管术：各种原因引起的喉梗阻、下呼吸道分沁物阻塞、呼吸衰竭或呼吸停止者；某些头颈部手术，因口腔插管影响手术操作者行气管穿刺导入气管套管术。,9,气管切开：适应症基本同气管穿刺导入气管套管术。,8,人工机械通气,10,人工通气：口对口,口对鼻,口对隔离器材（面罩和面膜）,11,简易呼吸器：简易呼吸器是一种最基本的由人工操作的呼吸器。当病人呼吸困难或窒息时，可辅助或强制病人通气，无需气源或电源，故可以供现场抢救用。,12,简易呼吸机：此类器械的特点是，多以氧气为动力源，携带方便，适于院外；支持时间短,13,常规呼吸机类：适用于呼吸机支持的急危重症患者，应使用功能齐备的常规呼吸机,9,急诊呼吸支持的注意事项,1,、呼吸支持是由简单到复杂、由易到难、由徒手到器械和机械的过程；呼吸支持应尽可能采用简便、无创的支持方法。,2,、同时要做好应对病情加重时的下一步骤的方法和设备的准备。,3,、影响的因素包括原发疾病性质、是否达到呼吸衰竭标准、疾病发展趋势等；呼吸衰竭的标准对于决定呼吸支持的时机和方式很重要，但不是唯一标准。,10,呼吸支持的最初人工气道方式选择非常关键，主要根据当时急救的条件，争取在最短时间内得到有效的呼吸支持，是提高救治成功率的关键。在紧急情况下，应该立即使用,人工气囊,进行无创呼吸支持，以维持必需的氧供，然后等待其他呼吸支持措施的继续。,11,12,简易呼吸器使用方法,1.,将病人仰卧，去枕，头后仰，清除口腔与喉中等任何可见的异物（如义齿）。插入口咽通气道，防止舌咬伤和舌后坠。,2.,抢救者应位于病人头部的后方，将头部向后仰，并托牢下颌使其朝上，使气道保持通畅。,3.,选择合适的面罩，如外接氧气，应调节氧流量至氧气储气袋鼓起。,流量为,810L/Min,4.,将面罩扣住口鼻部，并用拇指和食指紧紧按住，其他手指则紧按住下颌。,5.,用另外一只手挤压球体，以特定通气频率将气体送入病人肺中。,13,注意事项,1.,注意观察病人唇与面部颜色的变化及胸部是否随压缩球体而起伏。,2.,如受到呕吐物、血液等污染时，先取下单向阀加以清洗，再用力挤压球体数次，将积物清除干净。,3.,婴儿及小孩使用简易呼吸器时，应具备可调整压力的安全阀装置。如需较高压力，可将压力阀向下压。,14,常规呼吸机的使用,15,使用呼吸机的基本步骤,1.,确定是否有机械通气的指征。,2.,判断是否有机械通气的相对禁忌症，,进行必要的处理。,3.,确定控制呼吸或辅助呼吸。,4.,确定机械通气方式（,IPPV,、,IMV,、,CPAP,、,PSV,、,PEEP,、,ASV,）。,5.,确定机械通气的分钟通气量,(MV,）,一般为,6-8L/Min,。,16,6.,确定,FiO2,：,一般从,35%,开始，根据,PaO2,的变化渐增加。长时间通气时不超过,50%,。,7.,确定,PEEP,：,PEEP,也叫呼气末正压，可增加功能残气量，使肺泡在呼气末不易陷闭，提高肺泡动脉血氧分压差，促进肺间质及肺泡水肿的消退，从而改善肺的顺应性和肺泡通气,。,当,FiO260%,而,PaO2,仍小于,60mmHg,，应加用,PEEP,并将,FiO2,降至,50%,以下。,PEEP,的调节原则为从小渐增，达到最好的气体交换和最小的循环影响。,17,9.,确定报警限和气道安全阀。不同呼吸机的报警参数不同，参照说明书调节。气道压安全阀或压力限制一般调在维持正压通气峰压之上,5-10cmH2O,。,10.,调节温化、湿化器。一般湿化器的理想温度应调至,34-36,摄氏度。,11.,调节同步触发灵敏度。根据病人自主吸气力量的大小调整。一般为,-2-4cmH2O,（压力触发）或,1,3,升,/,分,（流量触发）,。,18,呼吸机治疗常见的问题及处理,人机协调,气道管理,药物使用,并发症,19,人机对抗的原因,一,.,机械通气治疗早期,神志清楚,呼吸急促的病人,在应用呼吸机的早期,由于不太明白呼吸机的治疗目的,不能很好合作,易发生人机对抗,.,此外气管插管过深,进入右侧支气管,也容易出现人机对抗。,二,.,治疗过程中的病情变化,治疗过程中如果患者需氧量增加或,CO2,产生过多，或胸肺顺应性降低、气道阻力增加，致使呼吸功增大、或体位变化等，均可造成人机对抗。,20,1.,机械通气时患者咳嗽，易发生气流冲突。,2.,发热、抽搐、肌肉痉挛耗氧量增加，,CO2,产量增多，原来设定的,MV,和,FiO2,已不能满足肌体需要。,3.,疼痛、烦躁、体位改变腹肌张力及胸肺顺应性改变吸气压力增高，自主呼吸频率增快。,4.,发生气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛等。,5.,心脏循环功能发生改变。,具体原因包括：,21,1.,呼吸机的同步触发灵敏度调节不当或失灵，致使触发时间延长以至不能触发。,2.,人工气道被分泌物阻塞、回路管道内积水过多、,PEEP,阀发生故障等。,3.,气道或通气管道漏气，不能触发同步供气；并且通气量不足，体内,CO2,潴留自主呼吸增快。,三,.,患者以外的原因,22,人机对抗的处理,一,.,争取患者积极合作,对于神志清醒的病人，在应用呼吸机之前应详细说明治疗的目的、意义、方法及合作的要求，力争患者积极配合治疗。,二,.,逐渐过渡,对于呼吸急促、躁动不安、不能合作的病人，可采取以下两种方法之一，逐渐过渡到机械通气。,23,1.,利用简易呼吸器接于病人，按其自发呼吸的频率及幅度手工辅助呼吸，并逐渐增大挤压的气量。待缺氧和高,PaCO2,渐缓解，且,PaCO2,降到一定的程度，然后接用呼吸机，并调整到适当的参数。,2.,将呼吸机接于病人后，先采用慢频率（,3-5,次,/,分），低潮气量（,5-6ml/kg,）,辅助呼吸，随着病人的适应，逐渐增加频率和潮气量，最后达到预定的参数。一般开始应用呼吸机时先不加用,PEEP,，,可用氧吸入分钟，以利于自主呼吸。,人机对抗的处理,24,三,.,排除病人以外的原因,应用呼吸机前要检查呼吸机的管道安装是否有误、接口是否紧闭、呼气活瓣是否开放灵活、,PEEP,是否放在零位等。在用呼吸机中发生人机对抗，不能够确定是否原因出在病人以外时，应先停用呼吸机，用简易呼吸器暂替代，查明呼吸机本身的原因。,四,.,针对原因处理,对于因机体耗氧增加及产生增多引起的人机对抗，可通过适当增加呼吸机通气量和,Fio2,、,调节吸气速度、,I:E,、,PEEP,值等来解决。,人机对抗的处理,25,2.,对于烦躁、疼痛、精神紧张引起的对抗，可给予镇静、止痛剂。如安定,0.2-0.4mg/kg,静注、吗啡,5-10mg,静注、哌替啶,25-50mg,静注。据病人情况选用。,3.,对于痰阻塞、管道不畅者，应给予吸痰等处理。,4.,对于气胸、肺不张引起的人机对抗，应对症处理。,5.,对于气管内刺激呛咳反射严重的病人，除了给予镇静剂外，可向气管内注入,1%,地卡因,1-2ml,或,2-4%,利多卡因,1-2ml,，,行表面麻醉。,人机对抗的处理,26,6.,对于自主呼吸频率过快、潮气量过小的病人，应用上述方法未见好转时，可给予呼吸抑制剂，如芬太尼,0.1-0.2mg,，,必要时可给予非去极化肌肉松弛剂，打掉自主呼吸。,7.,选用适当的通气方式：,SIMV,、,SIMV+PSV,、,CPAP,不宜发生人机对抗，而,IPPV,容易发生。,8.,选用同步性能好的呼吸机，流速触发比压力触发灵敏度高，不易发生人机对抗。,人机对抗的处理,27,