慢性病的预防与控制1.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,KUNMING MEDICAL UNIVERSITY,SCHOOL OF PUBLIC HEALTH,预防医学,第十六章,慢性非传染病的预防与控制,1,解释什么是慢性非传染性疾病,列举和讨论慢性病的主要危险因素,描述慢性病的防治策略与措施,了解慢性病的国内外流行特征,定义疾病管理、慢性病管理、慢性病自我管理,描述慢性病管理和自我管理的内容,了解国内外慢性病管理和自我管理的发展状况,学会应用慢性病自我管理模式支持慢性病患者进行自我管理,目的要求,2,慢性非传染性疾病的流行现状及防治策略,慢性非传染性疾病的管理,内容,3,疾病控制管理的意义,1.,疾病控制历来是我国卫生工作的重要组成部分。,“,要宣传动员群众，采取综合措施，集中力量消灭或控制一些严重威胁人民健康的传染病和地方病；加强对经血液途径传播的疾病的预防和控制；积极开展对心脑血管疾病、肿瘤等慢性非传染性疾病的防治工作。增强对突发性事件引发的伤病及疾病暴发流行的应急能力。重视对境内外传染病发生和传播动向的监测。,”,-,中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定（,1997,年,1,月,15,日）,2.,疾病控制管理关乎国计民生。,4,疾病控制管理的内容与进展,1.,疾病控制管理的内容,包括,传染病控制管理，慢性病控制管理，,地方病控制管理，寄生虫病控制管理，,职业病控制管理,等。,5,疾病控制管理的内容与进展,2,、,疾病控制管理的进展,我国加强了对重大疾病的预防控制与管理工作。,国务院建立了艾滋病性病协调会议制度。,全国各地积极推进疾病预防控制体制的改革。,卫生部已建立了国家卫生信息网。,6,慢性非传染性疾病的预防与控制,7,中国提前进入老龄化社会,当一个国家或地区,60,岁老年人口占人口总数的,10%,或,65,岁以上的老年人占人口总数的,7%,，即意味着这个国家处于老龄化社会。,我国,60,岁以上的老年人口是,1.44,亿，占全国人口的,11%,，据专家预测，今后的几十年内，我国老年人口数量将以年均,3%,以上的速度递增，,80,岁以上的高龄老年人以,5%,的速度增长。到,2050,年，全国老年人口总量将达到,4,亿多，占总人口的,1/4,多。,8,第一节 慢性病的流行现状及防治策略,9,一、概念,慢性非传染性疾病,(non-communicable diseases,NCDs),简称“慢性病”或“慢病”，不是特指某种疾病，而是对一组起病时间长，缺乏明确的病因证据，一旦发病即病情迁延不愈的非传染性疾病的概括性总称。,10,WHO,将整个疾病谱定义为三组疾病，第一组为传染病、营养不良性疾病与孕产期疾病，第二组疾病即为慢性非传染性疾病，第三组为各种伤害。,二、慢性病及其危险因素的流行现状,11,二、慢性病及其危险因素的流行现状,全球慢性病现状,1963,年慢性病死因构成比,27.49,2004,年慢性病死因构成比,61.81%,80%,慢性病发生在低、中收入国家中,约,1/2,慢性病死亡发生在,70,岁以下人群,世界上慢性病的发生男女机会相同,约,1700,万慢性病患者不到期望年龄就过早死亡,如能控制主要危险因素，,80%,心脏病、中风和,2,型糖尿病能够预防,40%,癌症亦可以防止,12,Source,：,World health statistics 2007,13,我国慢性病现状,来自,2006,年中国慢性病报告（以下简称“慢性病报告”）的资料表明，,19912000,年中国慢性病死亡占总死亡的比例呈持续上升趋势，已经由,1991,年的,73.8,上升到,2000,年的,80.9,，据,2006,年我国部分城市和农村前十位主要疾病死亡原因的调查统计，城市和农村第一、二位的死亡原因分别是恶性肿瘤和脑血管疾病。慢性病已是我国城乡居民的主要死亡原因,中国慢性病在“井喷”,陈竺,14,我国慢性病的流行特点,高发病率、高死亡率,主要危险因素的暴露水平不断提高,慢性病的疾病谱发生变化,疾病负担不堪重负,1,2,4,3,3,15,（1）高发病率、高死亡率：,脑血管病、癌症、呼吸系统疾病和心脏病位列城乡死因的前四位。,平均每年新增NCD病例近1000万例，其中每年新发肿瘤160万，脑卒中150万，冠心病75万。,近年来，我国慢性病的发病呈现出显著上升的趋势，发病趋势明显高于发达国家水平。,我国慢性病的流行特点：,16,（2）主要危险因素的暴露水平不断提高,人口老龄化,吸烟,膳食结构不平衡,体力活动不足,精神心理压力过大,我国慢性病的流行特点：,17,（3）慢性病的疾病谱发生变化,缺血性脑卒中比例增加.,高血压、糖尿病患病率与冠心病发病率和死亡率明显增高.,我国慢性病的流行特点：,18,（4）疾病负担不堪重负,WHO报告:慢性非传染性疾病在中国所有疾病负担中所占比重约为69%.”,经济负担重,增长速度快。1993年中国慢性病疾病经济负担为1963.44亿元，到2003年已上涨至8580.54亿元，10年间增长了3.4倍。,我国慢性病的流行特点：,19,云南省慢性病现状,2011,年云南慢性病分析数据显示，云南每,100,人中有高血压患者,10,人、糖尿病患者,2,人，估算全省慢性病患者超过,800,万，每死亡,100,人中有,76,人归因于慢性病，慢性病死亡占全人群死亡的,76.4%,，慢性病负担率占全人群的,63.85%,。患病率、死亡率、负担率“三高”，慢性病已成为影响云南人健康的主要威胁之一。,20,昆明市慢性病现状,昆明市居民健康状况评价报告显示，,2012,年昆明市居民首位的死亡原因为心血管疾病。无论城市或农村，昆明居民第一位死亡原因均是心脑血管疾病。昆明市,20,岁及以上人群慢性病总患病率为,33.62%,，其中，高血压患病率为,21.25%,，糖尿病患病率为,3.99%,，已经成为威胁昆明市居民健康的主要杀手。,21,常见的慢性非传染性疾病,1.,心脑血管疾病,高血压、血脂异常、冠心病、脑卒中,;,2.,营养代谢性疾病,肥胖、糖尿病、痛风、缺铁性贫血、骨质疏松,3.,恶性肿瘤（癌）,4.,呼吸系统疾病：慢性阻塞性肺疾病等,5.,精神、心理障碍,过劳症,;,强迫、焦虑；抑郁症；更年期综合症,22,常见慢性病疾病间的关系,胖肥,某些癌症,糖尿病,胆囊,中风、心脏病发作,A,粥样硬化,高血压,IARC,已经宣布，肥胖被证实为以下几种癌症的致癌因素，它们包括结肠癌、乳腺癌（绝经后期）、子宫内膜癌、肾癌和食道癌。而体重过重跟胆囊癌、卵巢癌和胰腺癌也有关系，尽管此类证据相对欠缺。体重增加跟甲状腺癌有关系。,IARC,的专家报告指出，超重和运动不足是,25-33%,前述癌症病例背后的主要成因。,与正常体重者相比，肥胖者并发脑血栓和心力衰竭多,1,倍；冠心病多,2,5,倍；高血压多,2,6,倍；糖尿病多,4,倍；胆石症多,4,6,倍。,23,慢性病的特点,发病病因复杂，多种因素综合作用结果：,潜伏期较长，发病时间不清：,病程迁延持久，累及多个器官：,预后差，诊断治疗费用高：,控制必须采取综合措施,不容易明确发病时间，发病往往指初次就诊的时间。,是一类危害较大的疾病。,成本效益较大，经济负担大。,24,慢性病的特点,慢性病的发生发展与危险因素的关系往往是“一因多果、一果多因、多因多果、互为因果”,慢性病的发生、发展一般依从正常人高危人群（亚临床状态）疾病并发症的过程，从任何一个阶段实施干预，都将产生明显的健康效果，干预越早，效果越好。,25,主要慢性病的共同危险因素,26,慢性病的主要危险因素,1.,吸烟 (smoking),吸烟是约25种主要慢性病的首要危险因素。,我国吸烟人数众多,吸烟对健康的严重危害,被动吸烟,27,慢性病的主要危险因素,2.,膳食因素和肥胖,膳食结构不平衡导致的,超重（overweight）,或,肥胖（obesity）,正逐渐成为我国的一个重要公共卫生问题。由于超重和肥胖是导致许多慢性疾病的主要危险因素，因此，预防和控制肥胖及超重，对防治与其相关的健康问题有着重要的意义。,28,慢性病的主要危险因素,3.,身体活动不足,2000年全国体质调研和2002年中国居民营养与健康状况调查结果一致表明：我国居民每周参加3次以上体育锻炼的比例不足三分之一，以3049岁的中年人锻炼最少。,29,慢性病的主要危险因素,4.,过量饮酒（excessive drinking）,过量饮酒会对人体的大脑、神经、心脏、肝脏等器官造成不同的损害，不仅会损害人类自身的生理功能，而且还会对人类的心理、社会功能造成重大损害。,30,慢性病的主要危险因素,5.,精神、心理失衡,导致内分泌紊乱，免疫力降低，全身的亚健康状态；,紧张的刺激容易引发高血压.,31,常见慢性病与危险因素的内在关系,生活方式,32,三、慢性病的预防控制策略与措施,慢性病防治的目的是：在人生命的,全程,预防和控制慢性病的发生；降低慢性病的患病、早亡及失能；提高患者及伤残者的生活质量。,慢性病的发生、发展一般依从正常人高危人群(亚临床状态)疾病并发症的过程，从任何一个阶段实施干预，都将产生明显的效果，,干预越早，效果越好,。,33,慢性病,危险,因素,病理过程,开始，疾病,已潜在,症状、,体征,（临床期）,疾病,结局,一级预防,二级预防,三级预防,亚临床,临床,临床预防,慢性病自然史和防治策略,34,(,一,)WHO,的慢性病防治策略,1.,战略目标,建立全球性的预防与控制慢性病的公共卫生方法。发展多种国际的预防活动，促进多数会员国采取行动，将慢性病的预防与控制作为卫生工作的重点领域，发展综合防治措施和多部门参与的活动计划，共同进行慢性病的预防与控制，改变全人口的健康状况。,35,(,一,)WHO,的慢性病防治策略,2.,总,目标,（1）绘制疾病的流行图，分析社会、行为和政治决定因素，为发展政策、立法和财政支持提供依据。,（2）减少危险因素及其决定因素水平。,（3）制定具有成本效益的干预措施、规范和准则。,36,(,一,)WHO,的慢性病防治策略,3.,原则,（,1,）,强调在社区及家庭水平上降低最常见慢性病的4种共同的危险因素(吸烟、饮酒、不健康饮食、静坐生活方式)，进行生命全程预防。,（2）三级预防并重，采取以健康教育、健康促进为主要手段的综合措施，把慢性病作为一类疾病来进行共同的防治。,（3）全人群策略和高危人群策略并重。,37,(,一,)WHO,的慢性病防治策略,3.,原则,（,4,）,改变传统的保健系统服务内容和方式，形成以鼓励患者共同参与，促进和支持患者自我管理，加强患者定期随访，加强与社区、家庭合作等内容的创新性慢性病保健模式发展。,38,(,一,)WHO,的慢性病防治策略,3.,原则,（,5,）,加强社区慢性病防治的行动。,（6）改变行为危险因素预防慢性病时，应以生态健康促进模式及科学的行为改变理论为指导，建立以政策及环境改变为主要策略的综合性社区行为危险因素干预项目。,39,个 人、家 庭、与 社 区 网 络,个人的,先天特质,在全球、国家地方各级水平上的社会、经济、卫生、环境条件和政治因素等,生 活 与 工 作 条 件,个 人 的 行 为,人生的整个过程,健康生态学模型,40,健康生态学模型,41,（二）我国慢性病防治策略与措施,中国慢性病防治工作规划,（2012-2015年）,基本原则,政府主导、部门合作、社会参与；,突出重点、分类指导、注重效果；,预防为主、防治结合、重心下沉。,42,（二）我国慢性病防治策略与措施,近期目标,进一步完善覆盖全国的慢性病防治服务网络和综合防治工作机制，建立慢性病监测与信息管理制度，提高慢性病防治能力，努力构建社会支持环境，落实部门职责，降低人群慢性病危险因素水平，减少过早死亡和致残，控制由慢性病造成的社会经济负担水平。,43,到2015年达到以下具体目标：,1.,全民健康生活方式行动覆盖50%，综合示范区10%。,2.死因监测覆盖90%，慢性病及危险因素监测50%，营养状况监测15%。,3.人群对慢性病防控核心信息知晓率达50%以上，35岁以上血压和血糖知晓率达70%和50%。,4.高血压和糖尿病管理率达40%，控制率达60%，脑卒中死亡率下降5%，发病率上升不超过5%,44,到2015年达到以下具体目标：,5.,人均食盐降至每日9克，成人中吸烟率降到25%以下，经常参加体育锻炼人数32%以上，成人肥胖低于12%，儿童不超过8%。,6.30%癌症高发区开展重点癌症早诊早治，40岁以上慢阻肺患病率控制在8%以内，适龄儿童窝沟封闭覆盖率达20%以上，12岁以下儿童龋齿率控制在25%以内。,7.慢性病防控人员比例占疾控中心的专业人员5%以上。,45,（二）我国慢性病防治策略与措施,七项防治措施：,（1）关口前移，推进全民健康生活方式。,（2）拓展服务，发现和动态管理高危人群检出和管理。,（3）规范防治，提高诊治效果。,（4）明确职责，加强慢性病防治有效协同。,（5）抓好示范，提高慢性病综合防控能力,（6）共享资源，完善慢性病监测信息管理。,（7）加强科研，促进技术合作和国际交流。,46,（二）我国慢性病防治策略与措施,保障措施：,(1),加强组织领导，推进规划实施。,(2)履行部门职责，落实综合措施。,(3)增加公共投入，拓宽筹资渠道。,(4)加强人才培养，提高服务能力。,(5)强化监督监测，实行考核评价。,47,第二节 慢性非传染性疾病的管理,48,一、疾病管理的概述,（一）疾病管理的概念（Disease Management）,疾病管理是指针对疾病发生发展的各个阶段采取不同的措施，提供不同的服务，也就是对疾病采取“全程的管理”，从根本上控制医疗保健的成本，节约有限的卫生资源。,49,一、疾病管理的概述,（二）疾病管理的目的,提高人群的健康状况；,减少不必要的医疗费用。,50,一、疾病管理的概述,（三）疾病管理的意义,减少主要慢性病的发病率和死亡率，减少国家和家庭的疾病负担。,减少患者病痛，提高生活质量，减轻家庭负担，改善家庭生活氛围，保障正常的社会活动能力。,51,（一）概念,慢性病管理（health management for the chronic disease）是指以生物心理社会医学模式为指导，组织慢性病专业医生及护理人员，通过为,健康人、慢性病风险人群、慢性病患者,提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓慢性病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量，同时降低医药费用为目的的一种科学健康管理模式。,二、慢性病的管理,52,（二）,慢性病管理的国内外发展状况,国外发展状况：,WHO,芬兰、美国、英国等国家的发展模式,我国发展状况：,起步比较晚，不断探索,53,1.,慢性病管理计划,做出病人保健、自我管理和健康教育的计划,分为四个阶段：,适宜的技术和管理制度,技术和指标体系,评估市场前景、投资风险,1.,设计,2.,实施,3.,评价,4.,推荐,（三）慢性病管理的内容,54,2.,支持体系,慢性病管理,支持体系,卫生行政部门,信息系统,医院,卫生行政部门对社区卫生服务机构的公共投入和规模,建立资源整合的完善的卫生信息系统平台,社区卫生服务机构和医院之间的双向转诊制度,（三）慢性病管理的内容,55,团队协作,信息系统,医生培训,病人自我管理,以病人为中心,的管理团队,以流程管理为中心的管理团队,小团队管理模式,建立社区临床信息系统,遵循临床指南,提高病人的自我管理能力,（三）慢性病管理的内容,3.,要素,56,三、慢性病的自我管理,（一）概念,慢性病自我管理是指在卫生保健专业人员的协助下，个人承担一些预防性或治疗性的卫生保健活动。,57,三、慢性病的自我管理,（一）概念,实质：,一方面需要开展慢性病自我管理健康教育来提高患者自我管理所需的基本知识、技能和自信心；,另一方面，通过在技术上（培训医生），政策、环境、资源上支持医生在日常诊疗时为患者提供帮助，支持其进行自我管理。,58,图,16-2,慢性病自我管理示意图,59,（二）慢性病自我管理的内容,（1）患者日常的自我管理；,（2）社区对患者自我管理的支持；,（3）医务人员对患者自我管理的支持和随访；,（4）卫生系统对医生支持患者自我管理的支持。,患者自我管理为核心,60,图,16-3,以自我管理为核心的创新性保健框架,61,62,患者自我管理,63,1.,患者自我管理,（1）自我管理任务：,所患疾病的医疗和行为管理（如按时服药、加强锻炼、就诊、改变不良饮食习惯）；,角色管理（维持日常角色，做家务、工作、社会交往）；,情绪的管理（愤怒、对未来担心、挫折感和偶尔的情绪低落）,64,（,2,）自我管理的基本技能,解决问题的技能,决策技能,寻找和利用社区资源的能力,建立良好医患关系的技能,目标设定与采取行动的技能,65,2.,社区对患者自我管理的支持,在社区内持续开展慢性病自我管理健康教育项目，培训患者的自我管理能力,通过充分利用社区资源，开展系列的健康教育课程来提高患者及其家人自我管理基本知识、能力及信心，鼓励病友互助，提高患者与医生的交流技巧，帮助患者完成自我管理任务,66,3.,医生对慢性病患者自我管理的支持,（,1,）,日常自我管理活动的支持、指导、评估、帮助患者解决问题、确定管理目标及记管理日记等；,（2）有效的临床管理；,（3）准确的诊疗计划,（4）紧密的随访。,医生也要善于组织医院内部及社区的资源来为患者提供持续的自我管理支持。,67,4.,支持医生对慢性病患者自我管理支持的系统改变,（,1,）,创造一种行业文化、机制来促进服务质量的不断提高及服务创新，为创新性服务（如支持患者自我管理）提供政策、制度及激励机制；,（2）调整服务提供方式，确保有效果、有效率的临床服务及对自我管理支持（如在服务团队中合理分工、确定定期随访安排、鼓励患者参与确定服务内容、形式等）；,68,4.,支持医生对慢性病患者自我管理支持的系统改变,（,3,）,促进卫生机构提供符合科学证据及患者选择的服务,（4）建立信息系统，利用患者及人群数据来帮助提高服务质量及效率。,69,案例讨论,Finland,(North Karelia),芬兰北卡,：,1970s,人们经济水平不高，但心脑血管疾病死亡率非常高，不良行为生活方式非常普遍,当地特点,：人们以饲养奶牛为主要职业，少有从事农业生产；没有植物油，人们大量食用黄油。,70,背景资料,71,背景资料,72,健康意识差,73,北卡地区人群心脑血管疾病死亡率高的原因？,如何通过第一级预防来降低北卡地区人群心脑血管疾病的高死亡率？,74,北卡做法,北卡项目是迄今为止资料齐全的以社区为基础的综合性健康促进研究项目之一（,1969-2001,）,目的：验证通过综合性的社区干预能否降低心脑血管疾病危险因素（吸烟、血清胆固醇、高血压）并最终降低心脑血管疾病死亡率（与,Kuopio,地区为对照）,75,干预措施举例（膳食）,成立多个中心，协调各个部门的协作,启动营养教育项目,社区中各种组织团体的共同参与,与食品工业相协作,食品标签,价格政策,76,干预结果,77,78,Changes in some dietary indicators in the 35-to 59-year-old population,男,女,1972,1997,1972,1997,脱脂牛奶,0.1,16,0.2,23,菜油,1.2,33,2.1,35,黄油,85,10,81,8,79,80,论述的内容,高血压,悄悄的“凶手”,81,82,我国高血压现状,83,我国高血压现状,84,我国高血压现状,85,高血压的发病原因,在,遗传背景,轻度异常的基础上，加上,不健康生活习惯,的诱发而发病。,发病与否大部分决定于生活习惯的负荷：,遗传因素的比重占,30,-40,生活习惯的比重占,60,-70,可以预防的疾病,86,高血压的流行病学特征,一般工业化国家较发展中国家患病率高,我国的规律是,北部、西部高，东部和南方低,：,1991,前五位为西藏、北京、内蒙古、河北、天津，均超过了,11%,。（饮食习惯：食盐量、动物性食品、饮酒等）,而广东、广西、上海、浙江、江苏等南方省市的患病率均低于,10%,；,海南省最低，为,5.9%,。,城乡间比较,87,年龄分布：随年龄呈明显的上升趋势,2002,年：,18,44,岁,:9,45,59,岁,:29,60,岁,:49,性别分布：,40,岁以前男性高于女性,更年期后：相同,或女性高于男性。,职业分布：长期从事脑力劳动、工作繁重、精神高度紧张及体力活动少的人群高于体力劳动者。,高血压的流行病学特征,88,高血压发病的危险因素,食盐的过度摄入,蔬菜和水果摄入量少（钾、镁离子摄入少）,肥胖,体力活动减少,大量饮酒,精神高度紧张等,89,高血压的预防与健康管理,高血压管理的根本目的是减少心脑血管疾病的发生率和死亡率。,1.,限制钠盐摄入量：减盐教育，,40ml,或,30g/,日,大量饮酒者高血压的发病率是非饮酒者的,5-7,倍,大量饮酒还可减弱降压药的降压效果,大量饮酒还是脑卒中的独立危险因素,应控制在,30ml/d:,大瓶啤酒,1,瓶,(2,罐,350 x2,）,或,40,度的白酒,2,两、葡萄酒半瓶,高血压的预防与健康管理,92,4.,减轻体重：降低血压，增加药效。从饮食习惯和运动入手。,5.,适度的体力活动和体育运动：减肥、缓解紧张、降低肾素血管紧张素系统活性降低血容量。（,30min/d,快走，,10,周降低收缩压,10mmHg,）,6.,其他：,戒烟：心血管疾病危险因素,保持良好的心理状态：紧张生活和工作节奏，长期焦虑，不规律生活血压升高、心跳加快；影响药效,高血压的预防与健康管理,93,高血压的预防与健康管理,94,慢性病管理的基本原则和方法,一、贯彻三级预防的观念,即：病因预防、临床前期预防、临床预防,二、慢性病危险因素及其评价,三、原则,95,慢性病管理基本过程与内容,健康咨询,周期性健康检查,健康危险因素评价,健康促进诊疗管理,96,易感受期,症候前期,临床期,死亡,残疾期,一级预防,二级预防,三级预防,促进健康,健康教育,注重营养,注意个性,发展,婚姻性教育,定期体检,特殊保护,预防接种,培养习惯,改进环境,避免职业,伤害,预防伤害,特殊营养,早期诊断,/,适当治疗,病例发现,筛查,特殊体检,治疗疾病,避免蔓延,避免并发症,缩短残疾期,限制残疾,遏止疾病恶化,避免并发症,限制残疾,避免死亡,终末期,照顾,残疾就业,长期照顾,心理康复,生理康复,97,一、病因预防（一级预防）,目的,：消除危险因素，防止发生、促进健康,内容,：,1.,认识和收集慢性病危险因素,2.,针对慢性病危险因素进行行为培养和纠正,3.,中老年心理、精神卫生辅导,4.,控制体重,5.,普及科学营养膳食,6.,保护环境、改善居住条件,7.,免疫接种，人群保健,98,二、临床前期预防（二级预防）,目的,：,早期发现、早期诊断、早期治疗,阻止疾病向临床阶段发展，减轻疾病的,严重程度,内容,:,疾病筛查（略）,99,三、临床期预防（三级预防）,临床阶段,：住院治疗,+,社区康复,慢性病保健：医疗,+,保健,临床预防医学,（略）,其任务是全科医生以预防为导向的服务,的主要组成部分,100,全科医生应掌握临床预防的知识和,技能包括,1.,收集、鉴别和评价个体的疾病危险因素,2.,应用生物、行为、和环境评价的方法，,纠正或减少危险因素（疾病,/,损伤）,3.,开展个体健康教育和健康促进的倡导者、,实施者,4.,开展人群健康教育和健康促进的倡导者、,实施者,5.,评估技术的有效性、了解有关信息，,临床预防服务的发展和评估的顾问,101,社区血压数据库,（动态管理）,融入居民健康档案,危险因素监控,社区人群,高血压,人群,全社区,人群,轻度,高血压,中度,高血压,重度,高血压,社区血压测量,医院首诊测量,筛选新患者,健康促进 每,2,月 每月 每周,一级预防 一级 一二级 一二三级,高血压病三级预防策略模型图,分类,健康教育,102,云南省慢病管理的现状,云南目前已开展的基本公共服务项目老年人健康和慢性病患者管理主要是针对辖区内常住,35,岁以上的高血压和糖尿病患者和,65,岁以上老年人。防治主体主要以社区为基础，通过社区医务人员宣传，动员群众广泛参与。截至今年,1,月底，全省规范化管理高血压人群,187.25,万人，糖尿病规范管理人数,41.19,万人，为全省,264.26,万,65,岁以上的老人建立了城乡居民健康档案。,103,小结,慢性非传染性疾病的概念,慢性病的主要危险因素,慢性病管理的主要内容和要素,慢性病自我管理的内容,104,此课件下载可自行编辑修改，供参考！,感谢您的支持，我们努力做得更好！,105,