慢性肾脏病CRF.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性肾脏病,.I,（,C,hronic,K,idney,D,isease),1,概念的转变,Acute Renal Failure,Chronic Renal Failure,Acute Kidney Injury,Chronic Kidney Disease,2,3,慢性肾脏病,（,CKD,）,肾损害,或,GFR60ml/min.1.73m,2,持续,3,个月以上,肾损害,:,肾脏出现病理改变或血、尿、影像学检查异常,15,或透析,肾衰竭（“尿毒症”）,5,15,29,GFR,严重,4,30,59,GFR,中度,3,60,89,肾损伤，,GFR,轻度,2,90,肾损伤，,GFR,正常或,1,肾小球滤过率（,GFR,）,描述,分期,4,血肌酐,=133,mol/L,，,GFR,？,基于肌酐的,GFR,估计公式,5,基于肌酐的,GFR,估计公式,推荐应用,eGFR(ml/min/1.73m,2,),175,血肌酐（,mg/dL,）,-1.234,年龄,-0.179,女性,0.79,专用计算软件,以下情况不适宜应用,GFR,估计公式,高龄,严重营养不良或肥胖,肌病,瘫痪患者,素食者,急性肾衰竭,严重水肿,影响,Scr,和,GFR,间关系模型的因素,6,“两种族水平,CKD-EPI,公式”,7,几个名词间的关系,Chronic kidney disease,Chronic renal failure,End stage renal disease,8,中外指南肾功能分期关系,肾小球滤过率,GFR,（,ml/min per 1.73m,2,）,肌酐清除率（占正常之,%,）,1.KDOQI,AJKD 007,49(2,Suppl 2),2.,陈灏珠,.,实用内科学,M.,第,12,版,.,北京,:,人民卫生出版社,2005.,1.5,(5.0(442),血肌酐,(Scr),mg/dl(,mol/L),ESRD,9,Chronic Renal Failure,Introduction,Etiology,Pathogenesis,Clinical Features,Laboratory examinations,Diagnosis and differentiation diagnosis,Treatment,10,66,700,40,022,43,520,47,458,53,020,58,970,11,新世纪以来我国,肾脏替代治疗,人数,11,调查对象：中国,18,岁以上的户籍居民；,应用复杂的设计（多阶段分层抽样），获得代表,18,岁以上居民的样本；,定义,CKD,的指标：估计肾小球滤过率（,eGFR,），白蛋白尿,中国慢性肾脏病患病率的横断面调查,张路霞等。,柳叶刀,2012,379:815-822,eGFR 60 1.7%+,白蛋白尿,9.4%,CKD,患病率,10.8%,CKD1-2,期患者（早期）占,85%,，远远高于美国的,38%,；,CKD,知晓率：,12.5%,。,12,Etiology,1,、,Primary kidney diseases:,Chronic-Glomerular Nephritis,2,、,Secondary kidney diseases:,DM,Hypertension,Autoimmune Disease,3,、,Inherited kidney diseases:,Inherited nephritis,ADPKD,13,患病率,中国,西方,1,慢性肾炎,糖尿病肾病,2,糖尿病肾病,高血压肾病,3,高血压肾病,慢性肾炎,病因,14,新进入血液透析,患者的,病因,构成,截止,2010,年,12,月,31,日（含）新进入血液透析,的,7474,例患者,北京市血液净化质量控制和改进中心,Pathogenesis,肾小球高灌注、高滤过,-,肾小球结构损伤,-,毛细血管通透性,、蛋白尿滤出,-,血管活性物质和细胞因子（,Ang II,，,TGF,）,肾间质损害,（活性氧产物,，细胞因子）,其他,：脂质代谢紊乱、高血压、蛋白尿等,肾功能恶化机制,16,Pathogenesis,与水、电解质和酸碱平衡紊乱有关,与尿毒症毒素有关,小分子毒素,(500D),与肾脏内分泌功能障碍有关,尿毒症状发生机制,17,Clinical Manifestation,血液系统表现,心血管系统表现,矿物质代谢紊乱及骨代谢异常,胃肠道症状,神经系统表现,皮肤表现,易于感染,呼吸系统表现,内分泌代谢失调,水电解质和酸碱平衡失调,18,血液系统表现,贫血：,ESRD,必有的症状,出血倾向,白细胞异常,EPO,缺乏或相对不足,RBC,生长抑制因子,RBC,寿命缩短,铁和叶酸、蛋白的缺乏失血,19,心血管系统表现,接受透析治疗的,ESRD,人群心血管疾病死亡率是一般人群的,10,到,30,倍；,ESRD,患者死因中,50,为心血管疾病；,即使在早期慢性肾脏病患者，也可以观察到心血管并发症的增加。,NEJM,2008,20,左心室肥厚,：压力容量负荷，体液因子,缺血性心脏病,：,AS,性,/,非,AS,性,心功能障碍：舒张,/,收缩，,症状性心力衰竭,两大类,心肌疾病；动脉血管疾病,瓣膜病变,心包炎,21,CKD,患者心血管疾病的危险因素,22,关于心和肾的两个名词,Cardio-Renal Syndrome,Cardio-Kidney Damage,23,矿物质及骨代谢紊乱（,MBD,）,矿物质代谢紊乱：高磷、低钙,继发性甲状旁腺功能亢进,矿物质代谢紊乱,24,本病致残的主要原因之一,临床表现,:,骨痛、自发性骨折与畸形,病理分型,:,需结合,X,线和骨活检作出诊断,发生机制：,钙、磷代谢紊乱；维生素,D,代谢异常；继发性甲旁亢，代谢性酸中毒等,肾性骨营养不良,Renal Osteodystrophy,矿物质及骨代谢紊乱（,MBD,）,25,更大的威胁：,病例77/,F，,不稳定心绞痛，高胆固醇血症，有冠心病家族史，慢性肾衰竭。展示病人在五年内，冠脉钙化的持续加重。图中为右冠状动脉。,1993 1995 1997,26,最常见的症状,表现：纳差、恶心、呕吐、腹泻、出血等,发生机制：,（,1,）毒物刺激胃肠道粘膜,（,2,）水、电、酸碱平衡紊乱,胃肠道症状,27,皮肤干燥、瘙痒，尿素霜,“,uremic frost,”,尿毒症面容：贫血、色素、浮肿,皮肤和血管钙化,皮肤表现,28,易于感染,仅次于心血管疾病的,ESRD,患者死亡原因；,原因：免疫功能异常；,感染部位：血管通路，呼吸道，泌尿道,特殊感染：结核，肝炎病毒,29,神经系统表现,尿毒症脑病,精神症状：失眠、注意力不集中抑郁、幻觉等,扑翼样震颤，运动异常,尿毒症神经病变,周围神经病变,自主神经病变,认知功能障碍,30,呼吸系统表现,口有氨味,Kussmaul,呼吸,尿毒症肺,胸膜炎,31,内分泌代谢失调,肾脏产生减少：活性维生素,D,，,EPO,肾脏降解减少：胰岛素，胰高血糖素,性功能障碍,其他代谢障碍：蛋白质，糖，脂肪，高尿酸血症,32,水电解质和酸碱平衡失调,脱水或水肿,低钠血症和钠潴留,低钾血症和高钾血症,低钙血症和高磷血症,高镁血症,代谢性酸中毒,33,Laboratory examinations,血常规（,Hb,）,尿常规,肾功能（小球功能、小管功能）,电解质（,K,、,Ca,、,P,、,CO2CP,）,肾脏,B,超,血气分析,X,线、,ECG,和,UCG,34,35,误诊疾病,消化科：胃十二指肠炎或肿瘤,血液科：贫血待查,内分泌科：糖尿病酮症酸中毒,心血管科：高血压心脏病、高血压脑病,Do not forget to examine renal function!,36,思考题,慢性肾脏病的诊断及分期？,慢性肾脏病的主要临床表现？,37,谢 谢,38,39,北京大学第一医院肾内科 张路霞,慢性肾脏病,.II,（,C,hronic,K,idney,D,isease),40,Chronic Renal Failure,Introduction,Etiology,Pathogenesis,Clinical Features,Laboratory examinations,Diagnosis and differentiation diagnosis,Treatment,41,Diagnosis and Differential Diagnosis,是否肾功能不全及分期？,是否慢性肾功能不全？,慢性肾功能不全的原发病是什么？,有没有促进肾功能恶化的因素？,42,慢性肾脏病,（,CKD,）,肾损害,或,GFR60ml/min.1.73m,2,持续,3,个月以上,肾损害,:,肾脏出现病理改变或血、尿、影像学检查异常,15,或透析,肾衰竭（“尿毒症”）,5,15,29,GFR,严重,4,30,59,GFR,中度,3,60,89,肾损伤，,GFR,轻度,2,90,肾损伤，,GFR,正常或,1,肾小球滤过率（,GFR,）,描述,分期,43,Diagnosis and Differential Diagnosis,是否肾功能不全及分期？,是否慢性肾功能不全？,慢性肾功能不全的原发病是什么？,有没有促进肾功能恶化的因素？,44,ARF or CRF?or A on C?,病史,贫血,/,钙磷代谢紊乱,双肾大小和结构,指甲肌酐,45,Diagnosis and Differential Diagnosis,是否肾功能不全及分期？,是否慢性肾功能不全？,慢性肾功能不全的原发病是什么？,有没有促进肾功能恶化的因素？,46,What Is the Cause of CRF,检查原发病的意义,检查手段,病史、症状、体征,化验,影像,肾活检,47,Diagnosis and Differential Diagnosis,是否肾功能不全及分期？,是否慢性肾功能不全？,慢性肾功能不全的原发病是什么？,有没有促进肾功能恶化的因素？,48,感染,高血压和低血压,肾毒性药物,脱水和血容量不足,水电解质、酸碱平衡紊乱,心衰和容量超负荷,尿路梗阻,妊娠,促进肾功能恶化的因素,49,Diagnosis Workflow,Underlying kidney Disease,Renal Failure,CRF,Stage of CKD,A on CRF,CRF,Accelerating factors,50,Treatment,是指能够延缓肾功能恶化以及缓解病人症状的、以饮食与药物治疗为主的治疗方法，贯穿,CRF,患者治疗的全过程。,非肾脏替代治疗,51,非肾脏替代治疗,I.,延缓肾功能恶化速度,II.,积极去除诱因,III.CRF,并发症的治疗,52,I.,延缓肾功能恶化速度,eGFRSlope,%,-0.5,59.1,-1.0,51.8,-1.5,45.1,-2.0,38.7,-2.5,34.0,-3.0,28.8,-5.0,16.4,N=3510Mean:-1.8 mL/min/1.73m/yr,53,I.,延缓肾功能恶化速度,Treatment of underlying disease;,Diet therapy,Controlling blood pressure;,Others.,54,Diet Therapy,足够热量摄取（,35,大卡,/kg,体重）,低优质蛋白饮食（,0.6g,蛋白质,/kg,体重）,配合必需氨基酸治疗,低盐饮食（,30ml/min,首选,ACEI,或,ARB,当,Ccr 1g/day),58,Others,Lipid-lowering:LDL100mg/dL(Statins),Controlling blood glucose:HbA1c7%,综合性、个体化的治疗,59,感染,高血压和低血压,肾毒性药物,脱水和血容量不足,水电解质、酸碱平衡紊乱,心衰和容量超负荷,尿路梗阻,妊娠,II.,积极去除诱因,60,II.,积极去除诱因,肾功突然恶化，血压不,纳差、恶心、呕吐、腹泻、过度利尿,体位性低血压，心率加快,消化道大量出血,有效循环血容量不足,处理,饮水、补液、不限盐,61,II.,积极去除诱因,尿路感染最常见，且大多没有尿路感染的症状，仅有尿白细胞增多及细菌尿,常见的肾外感染在呼吸道、消化道,感 染,处理,非肾毒性抗菌药物的有效治疗,62,II.,积极去除诱因,高血压时常有肾小动脉尤其入球小动脉的痉挛，使肾血流量下降。,高血压可导致心力衰竭,严重高血压,处理,限盐、利尿、透析；,扩血管治疗；,长期高血压降压勿过快过急。,63,II.,积极去除诱因,左心衰或全心衰的表现,或仅表现为尿量减少，水肿加重,心衰和肾衰同时存在，竟相加速,心力衰竭,处理,一般心衰处理,强调包括透析在内的脱水治疗,有效治疗心衰对避免肾功恶化加重至关重要,64,III.CRF,并发症的治疗,1,）促进毒物排泄：吸附剂治疗和肠道清除治疗；,2,）纠正贫血,目标：,Hb 11-12g/dL,；,治疗：,EPO,（高血压，头痛，癫痫）,补充造血原料,（铁，叶酸）,65,III.CRF,并发症的治疗,3,）纠正矿物质代谢紊乱、防治肾性骨病；,碳酸钙，活性维生素,D,2,）纠正,水电解质平衡紊乱,代谢性酸中毒：碳酸氢钠,66,CKD,的一体化治疗,（,Integrated Therapy),控制原发病,避免或纠正诱因,延缓,CKD,进展,防治并发症,透析准备适时透析,纠正营养不良,避免高蛋白饮食,严格控制血糖,严格控制血压,降低蛋白尿,调脂（他汀类药物,/,酮酸）,饮食,(LPD+,必需氨基酸,),其他,心血管疾病,贫血,酸中毒等,钙磷代谢,和骨病,67,Treatment,对,CKD 5,期的病人实施的血液透析、腹膜透析及肾移植治疗的统称。,肾脏替代治疗,Renal Replacement Therapy,68,RRT,when,？,广义上讲：内科保守治疗不能解决,非糖尿病,Ccr10ml/min,糖尿病,Ccr15ml/min,或,Ccr,虽高于此标准，但出现严重的尿毒症症状,2000,年,NKF-K/DOQI,尿素清除指数,2.0/w,相当于：,GFR10.5ml/min.1.73m,2,，或,Ccr14ml/min.1.73m,2,69,血液透析,Hemodialysis,70,腹膜透析,Peritoneal Dialysis,71,PD,HD,透析方式,体内进行,体外进行,治疗场所,居家,透析中心,透析膜,自身腹膜,透析器,治疗特点,持续性,间歇性,治疗频度,3-4,次,/,天，,7,天,/,周，,30-40min/,次,2-3,次,/,周，,4-5,小时,/,次,血管通路及穿刺,不需要,需要,腹部导管,需要,不需要,治疗费用,较血透低,较腹透高,抗凝剂,不需要,需要,对心血管影响,较小,较大,饮食限制,较小,较大,透析时可否活动,可以,不可以,72,供肾：尸体，亲属,成功率：,1,年,85%-90%,，,5,年,60%,免疫抑制剂应用的伴发问题,肾移植,Kidney,Transplantation,73,思考题,慢性肾功能不全的诊断思路？,促使慢性肾脏病患者肾功能恶化的因素？,慢性肾脏病的主要治疗原则？,74,谢 谢,75,病 例,60,岁男性，主因,“,恶心、乏力,1,个月,”,来诊。,既往高血压病史,20,年，不规律用药。,5,年前始发现尿蛋白,1+-2+,，伴轻度水肿，无血尿。,2,年前夜尿增多，血肌酐,180,mol/L,。,76,病 例,体检：,BP 170/110mmHg,HR of 84 bpm,。双肺呼吸音清；心界左大。无水肿。眼底检查示动脉硬化。,77,病 例,实验室检查,-Hb 100g/L;WBC,及,PLT,正常。,-,尿常规提示尿蛋白,1+,；无血尿。,-,血肌酐,350,mol/L,。,-B,超提示双肾偏小。,78,问 题,该患者的肾功能不全是急性还是慢性的？为什么？,可能的肾脏病因是什么？为什么？,应进一步进行哪些实验室检查？,对于该病人应该采取的治疗措施？,79,思考题,慢性肾脏病的诊断及分期？,慢性肾脏病的主要临床表现？,慢性肾脏病的恶化因素有哪些？,慢性肾脏病的非透析治疗措施包括哪些？,80,