慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,解读,慢性肾脏病矿物质与骨异常,诊治指导,CKD-MBD,指南发展史,2003,2006,2008,2006,2009,KDOQI/,美国,CSN/,加拿大,CARI/,澳大利亚,JSDT/,日本,KDIGO/,全球,作为,CKD-MBD,指南的里程碑，,KDOQI,和,KDIGO,至今仍被最广泛使用,;,然而，,各国制定临床指导意见时，仍应充分考虑到当地特殊的情况,1,。,1.Manns BJ,Hodsman A,Zimmerman DL,et al.Am J Kidney Dis.2010 May;55(5):800-12.,1,：,CKD-MBD,与中国情况,2,：,CKD-MBD,的诊断,3,：,CKD-MBD,的治疗,内容概要,中华肾脏病学会,2013,年,CKD-MBD,诊治指导,KDIGO,KDOQI,09,年后,研究,中国研究及情况,慢性肾脏病,矿物质与骨异常,诊治指导,449,篇参考文献,国内近,40,名专家意见,CKD-MBD,的定义,慢性肾脏病病矿物质和骨异常（,CKD-MBD,）的定义,：,由慢性肾脏病导致的矿物质及骨代谢异常,综合征,，临床上出现以下一项或多项表现：,1.,钙、磷、,PTH,或维生素,D,代谢异常；,2.,骨转化、矿化、骨量、骨线性生长或骨强度的异常；,3.,血管或其他软组织钙化。,我国目前,CKD-MBD,管理存在诸多问题,疾病知晓率低,CKD-MBD,相关指标缺乏早期和动态监测,检测手段不够健全，方法不统一,治疗方法、药物剂量、疗程不规范,治疗达标率低,平均值,=4.6 4.8 4.8 4.7 4.9 5.0 5.1 5.2 5.3 5.7 5.5,6.2,（,mg/dL,）,我国透析患者血磷控制情况亟待改善,DOPPS IN CHINA,www.dopps.org/annualreport/html/qphosphmgdl_c_mostrec2011.htm,Yu X,Bieber B,Guidinger M,et al.NEPHROLOGY DIALYSIS TRANSPLANTATION,2012,272:500-501.,针对我国现状，提供专家指导意见,1,：,CKD-MBD,与中国情况,2,：,CKD-MBD,的诊断,3,：,CKD-MBD,的治疗,检测频率,对于,CKD 3,期,-5D,患者血清钙、磷和,PTH,的监测频率的决定，可以根据以下决定,检测的异常、严重性；,CKD,进展的速度,|,9,CKD,分期,KDIGO,KDOQI,血清钙、磷,的检测频率比较,3,每,612,个月,每,12,个月,4,每,36,个月,每,3,个月,5-5D,每,13,个月,每,1,个月,血清,iPTH,的检测频率比较,3,每,612,个月,每,12,个月,4,每,36,个月,每,3,个月,5-5D,每,3-6,个月,每,3,个月,National Kidney Foundation.Am J Kidney Dis.2003;42(suppl 3):S1-S202,KDIGO CKD-MBD Work Group.Kidney Int Suppl.2009;(113):S1-130,对生化指标,积极定期,进行监测,Ca,和,P,的检测,iPTH,的检测,ALP,的检测,骨化二醇的检测,CKD3,期,6-12,个月,根据基线水平和,CKD,进展情况,决定,6-12,个月,根据基线水平和治疗干预措施决定,CKD4,期,3-6,个月,6-12,个月,6-12,个月,（如,iPTH,升高可增加频率）,CKD5(D),期,1-3,个月,3-6,个月,6-12,个月,（如,iPTH,升高可增加频率）,需要注意的问题和原则,对于,CKD3-5D,期患者，建议分别对血清钙和磷的水平进行评估，,指导临床治疗，而不以钙磷乘积的结果指导临床,随着,CKD,进展矿物质代谢紊乱,患病率上升,来自,SEEK,Levin A,et al.Kidney Int.2007;71:31-38.,100,80,60,40,20,0,80 7970 6960 5950 4940 3930 2920 20,GFR range,(mL/min/1.73m,2,),钙,4.6 mg/dL,全段,PTH 65 pg/mL,病人比例,(%),153,个中心，,1903,例非透析,CKD,患者,血磷每升高,1mg/dL,，心血管死亡风险增加,50%,Eddington H,et al.Clin J Am Soc Nephrol.2010 Dec 5(12)2251-7.,一项前瞻性纵向研究，纳入,1203,例非透析,CKD,患者，评估血磷水平与死亡风险的关联,我国透析患者,首要死因,是心血管疾病,心血管事件是透析患者死亡的首要原因,张冬。全国血液透析病例信息登记系统的建立及血液透析患者贫血治疗情况分析,D,。北京：军医进修学院解放军总医院，,2012,。,基于互联网在线登记系统的全国血液透析病例信息登记系统截止至,2011,年,12,月,31,日共注册血液透析中心,3691,家，登记在透存活血液透析患者,165936,例。,无论钙与,PTH,水平，血磷升高均会增加死亡风险,Tentori F,Blayney MJ,Albert JM,et al.Am J Kidney Dis.2008 Sep;52(3):519-30.,骨病的诊断,骨活检的指征,KDOQI,、,KDIGO,均认为,骨活检是金标准,KDOQI,：大部分情况下患者无需骨活检，仅当,CKD5,期患者出现以下情况可考虑骨活检：,病理性骨折,iPTH,在,100-500pg/ml,，出现无法解释的高钙血症、严重骨痛、无法解释的碱性磷酸酶活性升高,怀疑铝中毒,KDIGO,放宽了骨活检的指征：,CKD 3-5D,患者，存在如下但不限于以下各种情况下，可合理进行骨活检：,不能解释的骨折,持续骨痛、,高钙血症、,低磷血症、,可能的铝中毒,CKD-MBD,患者接受二膦酸盐治疗前,National Kidney Foundation.Am J Kidney Dis.2003;42(suppl 3):S1-S202,KDIGO CKD-MBD Work Group.Kidney Int Suppl.2009;(113):S1-130,CKD-MBD,诊断：骨,骨活检,骨活检指征包括：,不明原因的骨折,持续性骨痛,不明原因的高钙血症,不明原因的低磷血症,可能的铝中毒,使用双磷酸盐治疗,CKD-MBD,骨密度检测,不建议,常规行,BMD,检查,骨转换预测,检测,血清,iPTH,和,碱性磷酸酶,，其指标的显著升高或降低可以预测可能的骨转化类型,对于,CKD3-5,期患者，有条件的情况下可检测,骨源性胶原代谢转换标记物,，来评估骨病的严重程度,骨活检是诊断,CKD-MBD,的金标准，但由于临床操作困难，对于出现,CKD-MBD,证据的,CKD 3-5,期患者，不要求进行常规骨活检。对于出现骨活检指征的患者，有条件的情况下建议行骨活检，以明确诊断,对于有,CKD-MBD,证据的,CKD3-5,期患者，骨密度不能预测,CKD3-5,期患者发生骨折的风险，也不能预测肾性骨营养不良的类型,对于,CKD3-5,期患者，建议使用血清,iPTH,和碱性磷酸酶来评价骨病严重程度，上述指标的显著上高或降低可以预测骨转化类型；有条件的情况下可检测骨源性胶原代谢转换标记物，来评估骨病的严重程度,钙化检测,指征,方法,频率,显著高磷血症需要个体化高剂量磷酸盐结合剂治疗者,等待肾移植者,CKD5D,期患者,医生评估后认为需要检测者,侧位腹部,X,光片检测是否存在血管钙化,超声心动图检测是否存在心脏瓣膜钙化,有条件可采用,CT,及多层螺旋,CT,评估心血管钙化,6-12,个月,当,CKD3-5D,期患者合并存在血管,/,瓣膜钙化时，建议将其心血管疾病风险,列为最高级别,，并可据此指导,CKD-MBD,患者的管理,CKD-MBD,诊断：血管钙化,首次明确对,钙化检测频率,进行规范,冠脉钙化可增加冠脉疾病风险高达,20,倍,横断面研究纳入,205,例透析患者进行电子束,CT,扫描,仅,17%,的患者未被发现,CAC,中位,CAC,评分,595,CAC1000,的患者发生,CAD,和,ASVD,的风险分别是无,CAC,患者的,20,倍和,6,倍,*CAD,，冠状动脉疾病,*,ASVD,：动脉粥样硬化血管疾病，包括冠脉疾病、脑血管疾病和外周动脉疾病,Raggi P,Boulay A,Chasan-Taber S,et al.,J Am Coll Cardiol.,2002;39(4):695-701.,严重钙化患者长期死亡率是无钙化患者的,4,倍,Block GA,Raggi P,Bellasi A,et al.Kidney Int.2007;71(5):438-441.,3.3/100/,年,7/100/,年,14.7/100/,年,死亡率,127,例新透析患者，中位随访,44,个月，,基线,CAC 400,的患者死亡率是无冠脉钙化的患者的,4,倍,80%,维持透析患者存在心血管钙化,Russo D,Corrao S,Miranda I,et al.,Am J Nephrol.,2007;27(2):152-158.,Block GA,Spiegel DM,Ehrlich J,et al.,Kidney Int.,2005;68(4):1815-1824.,Chertow GM,Burke SK,Raggi P,Treat to Goal Working G.,Kidney Int.,2002;62(1):245-252.,Goodman WG,Goldin J,Kuizon BD,et al.,N Engl J Med.,2000;342(20):1478-1483.,CT,仍然是钙化检测金标准,MV,MV,RCA,LAD,LAD,MV=,二尖瓣,RCA=,右冠状动脉,LAD=,左前降支,左侧,=,单层,右侧,=,多层,腰椎侧位,X,光平片钙化积分具有较高参考价值,Bellasi A,Ferramosca E,Muntner P,et al.,Kidney Int.2006 Nov;70(9):1623-8.,X,光平片通过Kauppila法获得,(Atherosclerosis 1997;132:235-240),超声评价瓣膜钙化的地位得到提升,主动脉瓣或者二尖瓣钙化可以简单的通过超声心动图检测，无需行量化。,P Raggi,A Bellasi,E Ferramosca,et al.,Kidney Int.2007;71(8):802-807,“,积极预防和治疗,CKD-MBD,”,1,：,CKD-MBD,与中国情况,2,：,CKD-MBD,的诊断,3,：,CKD-MBD,的治疗,钙磷异常纠正是,CKD-MBD,治疗的,中心环节,Shanahan CM,Crouthamel MH,Kapustin A,et al.Circ Res.2011 Sep 2;109(6):697-711.,钙磷代谢异常贯穿整个,CKD-MBD,病程,CKD-MBD,治疗,-,降低高血磷和调节钙代谢,CKD,分期,血清磷,血清钙,KDOQI,3,-4,2,.7-4.6mg/dl,(0.87-1.48mmol/L),实验室正常范围,5,3,.5-5.5mg/dl,(1.13-1.78mmol/L),8.4-9.5mg/dl,(2.10-2.37mmol/L),5,D,3,.5-5.5mg/dl,(1.13-1.78mmol/L),8.4-9.5mg/dl,(2.10-2.37mmol/L),KDIGO,3,实验室指标正常范围,实验室指标正常范围,4,5,5D,尽量接近正常范围,National Kidney Foundation.Am J Kidney Dis.2003;42(suppl 3):S1-S202,KDIGO CKD-MBD Work Group.Kidney Int Suppl.2009;(113):S1-130,指南推荐的不同,CKD,阶段的血钙、磷控制目标,CKD,分期,血磷*,血钙*,CKD3-4,期,实验室指标正常范围,实验室指标正常范围,CKD5(D),期,3.5-5.5 mg/dL,实验室指标正常范围,*，血磷实验室指标正常范围：,2.5-4.5mg/dL,；血磷浓度单位转换：,mmol/L=mg/dL,0.32,*,，血钙实验室指标正常范围：,8.5-10mg/dL,；血钙浓度单位转换：,mmol/L=mg/dL,0.25,诊治指导确立患者血清钙磷水平靶目标,KDIGO guildelines,CKD,MBD,的治疗,-,治疗,PTH,异常,指南推荐的不同,CKD,阶段的,iPTH,控制目标,1.,CKD 3-5,期非透析患者的最佳,PTH,水平尚不清楚。需要对这些患者,iPTH,水平进行早期监测和动态评估,CKD3-5,期非透析患者，如果,iPTH,水平超过正常上限，建议,首先评估是否存在高磷血症,、低钙血症和维生素,D,缺乏，在积极控制可调节因素的基础上，如果,iPTH,进行性升高并持续高于正常值上限，建议使用活性维生素,D,及其类似物治疗,建议,CKD5,期患者的,iPTH,水平控制于正常值高限的大约二到九倍,CKD 3-5D,期合并药物治疗无效的伴严重甲状旁腺功能亢进患者，建议行甲状旁腺切除术,对,PTH,的纠正指导亦与,KDIGO/JSDT,指南一致,1,2,降磷优先于降,PTH,Kidney Int Suppl.2009(113):S1-130.,Fukagawa M,Yokoyama K,Koiwa F,et al.,Therapeutic Apheresis and Dialysis.,2013;17(3):247-288.,将血磷水平控制在目标范围对患者预后至关重要,Floege J,Kim J,Ireland E,et al.Nephrol Dial Transplant.2011 Jun;26(6):1948-55.,欧洲队列研究：,7970,例,MHD,患者，随访,21,个月,血磷与死亡风险均呈,“,U,”,型关系,过度限磷会导致营养不良,Shinaberger CS,Kilpatrick RD,Regidor DL,et al.Am J Kidney Dis.2006 Jul;48(1):37-49.,队列研究,纳入,53933,例,MHD,患者,随访,2,年,结果发现，患者全因死亡风险随着蛋白摄入的增加而降低,nPNA,（,nPCR,）,达到,1.4g/kg/d,时，,生存率最好,体重正常化尿素氮表现率,(nPNA),和标准化蛋白质分解代谢率（,nPCR,）均可以用于评估饮食蛋白质摄取量,诊治指导建议的磷摄入量,1.CKD 3-5 期非透析患者，血磷超过正常范围，建议首先限制饮食磷摄入（8001000 mg/d）。,2.CKD 5D 期患者，血磷超过目标值，建议限制饮食磷摄入（8001000 mg/d）。,3.建议选择磷吸收率低、磷/蛋白质比值低的食物，限制摄入含有大量磷酸盐添加剂的食物。,蛋白质和磷的关系可以用以下的方程式进行估算：饮食中的磷(mg)=128(mg)+饮食中的蛋白质摄入量(g)14(mg/g),K/DOQI 推荐维持性血液透析患者的蛋白摄入量为1.2 g/kg.d。,90,天内磷结合剂干预可降低死亡风险达,25%,10044,例新透析患者，倾向性校正分组后进行多因素校正，,90,天内使用磷结合剂的患者死亡风险显著降低,25%,HR,=,0.75;,95%CI 0.66,-,0.87;P,9.5mg/dL,的血透患者比例,Sharon,等人对以往研究的回顾发现透析患者钙化比例为,54-100%,，平均,83%,DOPPS in China,中,iPTH150pg/ml,的比例,KDIGO,指出无动力性骨病在血透患者中占,19%,，腹膜透析患者中占,50%,非含钙磷结合剂的使用指征,建议当禁忌使用含钙磷结合剂，或需要限制含钙磷结合剂剂量时，非含钙磷结合剂应作为降磷治疗的药物选择：,(1)CKD 5D,期患者伴高磷血症，血清校正钙,2.5 mmol/L,时，建议选择非含钙磷结合剂降磷治疗。,(2)CKD 5D,期患者伴高磷血症，血清校正钙,2.5 mmol/L,时，给予足量含钙磷结合剂后（钙元素量,1500 mg,），血磷仍高于目标值，建议根据血钙水平加用或换用非含钙磷结合剂。,(3)CKD 5D,期患者伴高磷血症，同时伴血管钙化，和,/,或,iPTH,持续降低（低于正常上限的,2,倍）和,/,或低转运骨病，建议选择非含钙磷结合剂进行降磷治疗。,2013,年,Lancet,荟萃分析显示,非含钙磷结合剂相比钙剂降低死亡率,22%,11,项,与钙剂对比的,RCT,研究被纳入分析,（司维拉姆,N=,10,，碳酸镧,N=,1,),Sophie A Jamal,Ben Vandermeer,Paolo Raggi,et al.,The Lancet 19 July 2013(Article in Press DOI:10.1016/S0140-6736(13)60897-1),降低,22%,全因死亡风险,含钙磷结合剂会恶化高钙血症和钙化进展,Chertow GM,Burke SK,Raggi P.Kidney Int.2002 Jul;62(1):245-52.,52,周,基线,52,周,26,周,52,周内高钙血症发病率,26,周和,52,周时冠脉钙化进展,200,例维持性透析患者随机接受司维拉姆或钙剂，随访,52,周，旨在研究两者对血磷、血钙、,PTH,和冠脉,/,胸主动脉钙化情况的影响,总结,对于,CKD5D,期患者，建议降低升高的血磷水平,对于,CKD3,5D,期患者，建议血清校正钙维持在,2.1-2.5mmol/L,CKD5D,期：,iPTH,水平维持于正常值上限的,2,9,倍,对于,CKD5,5D,期患者，每隔,1-3,月查血钙、磷，每隔,3,6,月查,iPTH,CKD5D,期患者，在目标值范围内,iPTH,有明显上升趋势，使用活性,D,；超过上限，可间断使用较大剂量活性,D,；低于正常上限的,2,倍，或出现高钙、高磷血症时，减量或停用活性,D,纠正低血钙、高血磷、使用活性,D,的常用方法无法将,iPTH,控制在目标值范围内时，,CKD5D,期患者可用西那卡塞等拟钙剂,规范了CKD-MBD的临床监测指标及时间频率。,确定了CKD-MBD治疗的控制靶目标。,高磷血症是血管钙化的始动因素；降低过高血磷维持血钙稳定，延缓钙化是治疗的核心。,磷结合剂应根据患者实际情况行个体化选择。,总结,