成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,成人严重感染与感染性休克血流动力学监测及支持指南（草案）,推荐级别,A,至少有,2,项,I,级研究结果支持,B,仅有,1,项,I,级研究结果支持,C,仅有,II,级研究结果支持,D,至少有,1,项,III,级研究结果支持,E,仅有,IV,级或,V,级研究结果支持,研究文献的分级,I,大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低,II,小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和,/,或假阴性错误的风险较高,III,非随机，同期对照研究,IV,非随机，历史对照研究和专家意见,V,系列病例报道，非对照研究和专家意见,表,1,推荐级别与研究文献的,Delphi,分级,严重感染与感染性休克的血流动力学特点,主要表现为全身血管阻力（,SVR,）下降的同时伴有,CO,正常或增加，肺血管阻力（,PVR,）通常略有升高。,严重感染常导致左右心室的功能受到明显抑制，可表现为心室射血分数下降，心肌顺应性下降。,严重感染与感染性休克的血流动力学特点,外周血管的收缩舒张功能的异常，从而导致血流的分布异常。,早期，由于血管的扩张和通透性的改变，可出现循环系统的低容量状态。经过容量补充后，则表现为高动力状态。,外周阻力下降、心输出量正常或升高，作为循环高流量和高氧输送的形成基础而成为感染性休克的,主要特点,。,氧输送正常或增高状态下的组织缺氧是,分布性休克,的主要特征，与,低容量性休克,、,心源性休克,和,梗阻性休克,氧输送减少的特点有明确的不同。,严重感染与感染性休克的血流动力学特点,严重感染时，组织对氧的摄取和利用功能也发生改变。,炎症反应导致毛细血管内皮系统受损、凝血功能异常、血管通透性增加，使血管内容量减少、组织水肿；组织内通血微血管密度下降，无血流和间断血流的微血管比例增加。导致微循环和组织间的物质交换障碍，在器官功能不全的发展过程中起着关键作用。,同时，炎症反应导致的线粒体功能障碍使细胞对氧的利用也受到明确的影响。,组织缺氧及代谢功能障碍进行性加重，加速了休克的发展。,严重感染与感染性休克的血流动力学特点,推荐意见,1,：感染性休克以血流分布异常为主要血流动力学特点，应注意在整体氧输送不减少情况下的组织缺氧。（,E,级）,严重感染与感染性休克的诊断,1991,年芝加哥标准（,ACCP/SCCM,）,感 染,：指微生物在体内存在或浸入正常组织，并在体内繁殖和产生炎性病灶。,菌血症,：指循环血液中存在活体细菌，其主要诊断依据是阳性血培养。病毒血症，真菌血症等。,败血症,：泛指血液中存在微生物或其他毒素，这一命名不够准确，建议不再使用。,SIRS,：全身炎症反应综合症,systemic inflammatory response syndrome,严重感染与感染性休克的诊断,全身炎症反应综合征（,SIRS,）,符合2个或2个以上条件：,1）T 38C or 90 beats/min,3）RR 20 breaths/min or PaCO212000/,L or,10%,严重感染与感染性休克的诊断,脓毒症（,Sepsis,）,感染,+,全身炎症反应综合征,严重脓毒症,(Severe Sepsis),脓毒症,+,急性器官功能不全,脓毒性休克（,Septic shock,）,脓毒症,+,液体复苏难以纠正的低血压,多器官功能障碍综合征（,MODS）,（,Multiple Organ Dysfunction Syndrome),严重感染与感染性休克的诊断,临床上沿用的诊断感染性休克的标准常包括：,临床上有明确的感染；,有,SIRS,的存在；,收缩压,90mmHg,或较原基础值下降幅度超过,40mmHg,，至少一小时或血压依赖输液或药物维持；,有组织灌注不良的表现，如少尿（,30ml/h,）超过一小时，或有急性意识障碍。,表,1 2001,年,Sepsis,的新诊断标准,指标,标准,已明确或疑似的感染,并伴有下列某些征象,:,一般指标,发热（中心体温,38.3,）或,低温（中心体温,36.0,）,心率,90,次,/min,或同年龄段正常心率,2,个标准差,气促,30,次,/,分,意识改变,明显水肿或液体正平衡（,20 ml/kg,超过,24 h,）,高糖血症（血糖,6.7,mmo,l/L,或,120 mg/dl,）,而无糖尿病史,炎症反应参数,白细胞增多（白细胞计数,1210,9,/L,）,白细胞减少（白细胞计数,410,9,/L,）,白细胞计数正常,但杆状核白细胞,10%,血浆,CRP,正常值,2,个标准差,前降钙素正常值,2,个标准差,血流动力学参数,低血压,收缩压,90 mmHg,平均动脉压,70mmHg,或成人收缩压下降,40 mm Hg,或按年龄下降,2,个标准差,混合静脉血氧饱和度,0.70,心排指数,3.5 Lmin,1,m,2,器官功能障碍指标,低氧血症（,PaO,2,/FiO,2,300 mm Hg,）,急性少尿（尿量,0.5 ml/kg/h,或,45,mmol,/L,的渗透浓度至少,2 h,）,肌酐增加,0.5 mg/dl,凝血异常（国际标准化比率,1.5,或活化部分凝血活酶时间,60 s,）,腹胀（肠鸣音消失）,血小板减少症（血小板计数,10010,9,/L,）,高胆红素血症（总胆红素,40 mg/L,或,70,mmol,/L,）,组织灌流参数,高乳酸血症,（,1 mmol/L,）,毛细血管再充盈时间延长,(,2s),或皮肤出现花斑,Sepsis,分级的,PIRO,系统,参数,当前,未来,说明,易感性,predisposition,病前是否存在影响长期生存的疾病,文化背景和宗教信仰、年龄、性别,炎症反应的基因多态性,(,如,Toll,样受体、,TNF,、,IL-1,、,CD14),；,了解病原与疾病间的相互关系,现已知病前因素能够影响患病率和病死率；未来将确定病损的预后与基因易感性的关系,感染侵袭,Insult infection,感染病原菌的培养和药敏监测；探查能够溯源的疾病,检测微生物产物,(,脂多糖、甘露聚糖、细菌,DNA),；,基因转录,确认病损的发生和其特性,并采取针对性治疗,机体反应,response,SIRS,、,Sepsis,的其他征象、休克、,CRP,非特异性的炎症活性标记物,(,如,PCT,、,IL-6),或宿主反应缺损的标志物 如,HLA2DR),；,或检测针对性治疗的标志物（如蛋白,C,、,TNF,、,PAF,）,死亡风险和治疗反应因疾病程度的非特异性而不同,(,如休克,),特异性靶向治疗则以介质的出现和激活为标志,器官功能不全,Organ dysfunction,器官功能障碍系以衰竭器官的数目或相关评分来判断（如,MODS,评分、,Sepsis,相关脏器衰竭评分、逻辑性器官功能障碍系统评分、小儿多器官功能障碍评分、小儿逻辑性器官功能障碍评分）,动态监测细胞对病损的反应,细胞凋亡、细胞病性缺氧、细胞应激,如果损害已经形成,先期治疗（针对微生物和早期介质的治疗）已属无效,针对受损细胞的治疗在其发生时即可开始,严重感染与感染性休克的诊断,推荐意见,2,：应重视严重感染和感染性休克是一个进行性发展的临床过程，对这个过程的认识有助于早期诊断。（,E,级）,严重感染与感染性休克的血流动力学监测,一、,目的与意义,对早期诊断、预后的判断及治疗过程中效果的观察、方案的反馈与调整至关重要，,早期合理地选择监测指标并正确解读有助于指导严重感染与感染性休克患者的治疗。,严重感染与感染性休克的血流动力学监测,常规血流动力学监测包括,:,体循环的监测参数：心率、血压、中心静脉压,(CVP),、,CO,和,SVR,等；,肺循环监测参数：肺动脉压（,PAP,）、肺动脉嵌压（,PAWP,）和,PVR,等；,氧动力学与代谢监测参数：,DO,2,、,VO,2,等；,氧代谢监测参数：血乳酸、,SpO,2,、,SvO,2,、,ScvO,2,。,严重感染与感染性休克的血流动力学监测,组织持续缺氧，传统临床监测指标如心率、血压、尿量、神志、毛细血管充盈状态、皮肤灌注等往往不能对组织氧合的改变具有敏感的反应。,经过治疗干预后的心率、血压等临床指标的变化也可在组织灌注与氧合未改善前趋于稳定。,因此，监测和评估全身灌注指标（,DO,2,、,VO,2,、血乳酸、,SvO,2,或,ScvO,2,等）以及局部组织灌注指标（胃黏膜,pH,值测定或消化道粘膜,PCO,2,测定等）很有必要。,严重感染与感染性休克的血流动力学监测,临床上，,CVP,、,PAWP,和心室舒张末容积是常用的反映心脏前负荷的参数，,SVR,为监测左心室后负荷的指标，,PVR,为监测右心室后负荷的指标，每搏量、心室每搏做功指数、射血分数等指标反映了心肌收缩力的变化情况。,监测,CVP,对右心容量的调整起到了一定的指导作用，但在反映左心前负荷方面仍有较大的局限性。,PAWP,与左心前负荷的变化更具有相关性。,肺动脉漂浮导管（,Swan-,Ganz,导管）是血流动力学监测的有效手段，通过漂浮导管获取的参数资料，可以更好地指导临床治疗。,严重感染与感染性休克的血流动力学监测,综合评价,DO,2,、,VO,2,及两者的相关性可以实现组织氧动力学的优化治疗，氧摄取率,(O,2,ER),作为评价氧供需平衡的指标，其效果比单纯应用,DO,2,和,VO,2,更敏感。,O,2,ER,可以作为判断患者预后的指标。,混合静脉血氧饱和度（,SvO,2,）反映,DO,2,和,VO,2,的平衡，当,DO,2,不能满足组织氧需要时,SvO,2,下降。严重感染与感染性休克时，可因为血流分布不均或组织氧利用障碍使,SvO,2,升高，所以,SvO,2,值需要与其它血流动力学指标一起解读。,严重感染与感染性休克的血流动力学监测,近期研究认为，监测中心静脉血氧饱和度（,ScvO,2,）对于指导早期复苏有重要价值。,血乳酸作为全身灌注与氧代谢的重要指标，它的升高反映了低灌注情况下无氧代谢的增加。血乳酸水平升高在预测严重感染与感染性休克病人的预后方面很有价值，血乳酸清除率比单一的血乳酸值更有意义。,严重感染与感染性休克的血流动力学监测,临床上局部灌注的评估经常靠评价器官功能来实现，如心肌缺血，尿量减少，血尿素氮和肌酐的升高，神志异常，血清转氨酶、乳酸脱氢酶、胆红素的升高和凝血酶原时间的延长等。,严重感染与感染性休克病人组织灌注减少，,CO,2,积蓄与清除障碍，消化道,CO,2,张力测定与胃粘膜,pH,值监测是临床评估消化道灌注的方法之一，也是评价危重病患者预后的良好指标。,严重感染与感染性休克的血流动力学监测,由于技术和理论的进步，近年出现了一些新的无创或微创血流动力学监测方法，其中以：,食道超声技术、,阻抗法心排血量监测（,ICG,）、,无创心排血量监测（,NICO,）、,脉搏指示连续心排血量监测（,PiCCO,）、,锂指示剂稀释法心排血量监测（,LiDCO,）,等技术最具代表性。,简单、相对无创是这几种方法的优点，但还不能够完全替代肺动脉漂浮导管。,严重感染与感染性休克的血流动力学监测,推荐意见,3,：严重感染与感染性休克的患者应尽早收入,ICU,并进行严密的血流动力学监测。（,E,级）,推荐意见,4,：早期合理地选择监测指标并正确解读有助于指导严重感染与感染性休克患者的治疗。,（,E,级）,严重感染与感染性休克的血流动力学监测,二，常用监测指标的选择与影响因素,1,，临床表现,MAP,和尿量减少、皮肤温度降低或花斑、毛细血管再充盈速度减慢和意识改变，但是这些指标的缺点是不够敏感，也不能较好地反映组织氧合。,作为治疗目标，一般认为尿量必须达到,0.5ml/kg/h,以上。尿量的改变容易受治疗措施影响，临床医师在观察尿量变化时应考虑这些因素。,一般以,MAP,低于,65-70mmHg,视为组织灌注不足，在感染性休克的血流动力学支持中需要维持,MAP,在,65mmHg,以上。血管收缩药的使用可以提高,MAP,，但此时组织灌注仍可能不足。,严重感染与感染性休克的血流动力学监测,推荐意见,5,：对于严重感染与感染性休克患者，应密切观察组织器官低灌注的临床表现。,（,E,级）,推荐意见,6,：严重感染与感染性休克患者应尽早放置动脉导管。（,E,级）,严重感染与感染性休克的血流动力学监测,2,，,CVP,和,PAWP,CVP,反映右心室舒张末压，,PAWP,则反映左心室的舒张末压，都是反映前负荷的压力指标。,因此，应在严重感染诊断确立时即早期予以留置中心静脉导管；而肺动脉漂浮导管的应用则需结合临床谨慎考虑。,除去医务人员的技术原因，还有其他因素影响,CVP,与,PAWP,测定，如心率、左心室顺应性、肺静脉压、胸腔内压等。正压通气和低于,10mmHg,的,PEEP,不会影响,PAWP,，而高于,10mmHg,的,PEEP,则会使,PAWP,明显升高。,严重感染与感染性休克的血流动力学监测,推荐意见,7,：严重感染与感染性休克患者应尽早放置中心静脉导管。（,E,级）,推荐意见,8,：,CVP 8-12mmHg,、,PAWP 12-15mmHg,可作为严重感染和感染性休克的治疗目标，但应连续、动态观察。（,E,级）,严重感染与感染性休克的血流动力学监测,3,，,SvO,2,和,ScvO,2,：,SvO,2,反映组织器官摄取氧的状态。当全身,DO,2,降低或全身氧需求超过,DO,2,时，,SvO,2,降低，提示机体无氧代谢增加。,当组织器官氧利用障碍或微血管分流增加时，可导致,SvO,2,升高，尽管此时组织的氧需求量仍可能增加。,在严重感染和感染性休克早期，全身组织灌注已经发生改变，即使血压、心率、尿量和,CVP,仍处于正常范围，此时可能已出现,SvO,2,降低，提示,SvO,2,能较早的反映病情变化。,严重感染与感染性休克的血流动力学监测,ScvO,2,与,SvO,2,有一定的相关性，在临床上更具可操作性，（测量的值要比,SvO,2,值高,5%15%,）可以反映组织灌注状态。,一般情况下，,SvO,2,的范围约,60%80%,。,在严重感染和感染性休克患者，,SvO24mmol/L,病死率达,80,，因此乳酸可作为评价疾病严重程度及预后的指标之一。,严重感染与感染性休克的血流动力学监测,合并肝功能不全的患者，血乳酸水平明显升高。,感染性休克复苏,6,小时内乳酸清除率,10,者，血管活性药用量明显低于清除率低的患者，且病死率也明显降低（,47.2,vs.72.7,p2mmol/L,所持续时间。,动态监测乳酸浓度变化或计算乳酸清除率可能是更好的监测指标。,严重感染与感染性休克的血流动力学监测,推荐意见,10,：严重感染与感染性休克时应该监测动脉血乳酸及乳酸清除率的变化。（,C,级）,严重感染与感染性休克的血流动力学监测,5,，组织氧代谢,胃肠道血流低灌注导致黏膜细胞缺血、缺氧，,H,+,释放增加与,CO,2,积聚，,pHi,是反映组织细胞氧合状况的主要指标，而,PtCO,2,的监测较,pHi,更为直接、精确。,研究显示：严重创伤患者,24,小时连续监测,pHi,，,pHi7.30,组存活率明显高于,pHi,7.30,组；,pHi,7.30,持续,24,小时，病死率可高达,50%,。,因此有学者认为，以纠正,pHi,为治疗目标，有助于改善感染性休克的预后。,严重感染与感染性休克的血流动力学监测,但最近一项大样本前瞻性研究却发现，即使维持胃粘膜,pHi,7.30,，病死率也未获得显著降低（,38.5%vs39.6%,）。,因此，尽管测定,pHi,可以了解组织氧合，但是能否作为感染性休克病人指导治疗的指标,尚不确定,。,近年来随着对休克病人局部氧代谢研究表明，舌下,PCO,2,与胃黏膜,PCO,2,有很好的相关性，并且可以通过,OPS,在床旁直接观察和实时监测，不失为一个实用、直观的方法了解局部组织灌注水平的指标。,严重感染与感染性休克的血流动力学监测,三，功能性血流动力学监测,严重感染和感染性休克是一种以血流分布异常导致组织灌注不足为特征的综合征。分布性休克的这种特点要求有充足的容量补充以满足组织灌注的需要，但过度补液则将导致肺水肿，降低感染性休克的存活率，这样的特征导致血流动力学支持方案的复杂性。,临床上监测结果与患者真实的血流动力学状态之间存在差异。,严重感染与感染性休克的血流动力学监测,功能性血流动力学监测的概念，是指应用血流动力学监测的各项指标，结合患者的生理状态,提示机体现有的和储备的血流动力学情况,从而指导治疗。,它要求我们根据患者的不同基础状态，不同疾病，不同疾病发展阶段与不同治疗方案的影响，全面统一的评判各种监测指标的价值和局限。,需要全面、动态地评价心排血量是否符合机体氧的需要，从而优化治疗方案，最终提高存活率。,严重感染与感染性休克的血流动力学监测,推荐意见,11,：对于严重感染或感染性休克患者，需动态观察与分析容量与心脏、血管的功能状态是否适应机体氧代谢的需要。,（,E,级）,脓毒症早期目标治疗,Early Global-directed Therapy (EGDT),Severe Sepsis,氧疗（机械通气）,镇静、肌松药,CVP8mmHg,晶体、胶体,812,mmHg,MAP65mmHg,血管活性药,ScVO,2,70%,输血（,Hct,30%）、,正性肌力药,ScVO,2,70%,完成,EGDT,推荐意见,12,：对严重感染与感染性休克病患者应积极实施早期液体复苏。,（,B,级）,推荐意见,13,：严重感染与感染性休克患者早期复苏的目标应达到：,CVP,812mmHg,MAP,65mmHg,，,尿量,0.5ml/kg/h,SVO2,70%,。（,B,级）,成人严重感染与感染性休克的血流动力学支持,全身组织乏氧可以通过全身炎症反应综合征的表现、乳酸的水平来早期识别，而不一定会有血压下降。,当病人有全身炎症反应综合征的表现，且血乳酸,4mmol/l,提示严重组织乏氧，应接受,EGDT,。,液体复苏并不等同于持续输入液体。,可疑低血容量病人试验补液推荐意见：,30,min,晶体液500,1000,ml，,或胶体300,500,ml。,严密观察血压、尿量，耐受力（血管容量），重复给予。,推荐意见,14,：在严重感染与感染性休克早期复苏过程中，当,CVP,、,MAP,达标,而,ScvO2,或,SvO2,仍低于,70%,，可考虑输入红细胞悬液使红细胞压积,30%,和,/,或多巴酚丁胺。（推荐级别：,B,级）,推荐意见,15,：复苏液体包括天然胶体、人造胶体和晶体，没有证据支持哪一种液体复苏效果更好。（,C,级）,成人严重感染与感染性休克的血流动力学支持,2,，血管活性药物、正性肌力药物,严重感染和感染性休克的初始治疗：,积极的早期目标指导性的液体复苏,合并应用血管活性药物和,/,或正性肌力药物,必要时还应辅以应用低剂量的糖皮质激素。,成人严重感染与感染性休克的血流动力学支持,多巴胺（,Dopamine,）,作为感染性休克治疗的,一线血管活性药,物，多巴胺兼具多巴胺能与肾上腺素能,和,受体的兴奋效应，在不同的剂量下表现出不同的受体效应。,小剂量（,4mmol/L,，立即给予液体复苏,(20ml/kg),，如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持,MAP,65mmHg,；,持续低血压或血乳酸,4mmol/L,，液体复苏使,CVP,8mmHg,，,ScvO,2,70%,。,成人严重感染与感染性休克的集束化治疗,尽早达到集束化治疗的目标，可以明显改善严重感染和感染性休克患者预后。,Rivers,的研究显示，,6h,内实施并完成早期目标性血流动力学支持治疗可以显著降低病死率。德国的一项单中心回顾性研究显示，,30,例感染性休克患者采用标准化治疗，包括,6hEGDT,、,24h,内完成强化胰岛素治疗积极控制血糖，小剂量糖皮质激素和活化蛋白,C,的应用，与常规治疗的对照组比较，采用集束化治疗的感染性休克患者，医院病死率显著下降,(27%vs53%),。而英国的另一项前瞻性、双中心的研究显示，,101,个严重感染和感染性休克患者纳入观察，在,6h,内达到集束化治疗复苏目标组病死率为,23%,，而,6h,内未达标组病死率为,49%,，也就是达标组医院病死率下降,2,倍。与,24h,内未达标组比较，,24h,内达到复苏目标组病死率从,50%,下降到,29%,。,尽早达到集束化治疗目标可以显著降低严重感染和感染性休克患者病死率，提示在临床上应积极推行集束化治疗有助于治疗指南的落实。,成人严重感染与感染性休克的集束化治疗,推荐意见,21,：在积极血流动力学监测和支持的同时，还应达到严重感染和感染性休克其它的治疗目标。,(C,级,),