成人髋关节发育不良的手术选择.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,成人髋关节发育不良的,手术选择,1,髋关节发育不良,(DDH),髋臼和股骨头匹配和包容关系异常,发病率,:,国际文献,1%-10%,；国内文献,0.6%,男：女,1,：,6,；家族史 占,1/4,概 述,髋关节是一个匹配精致的关节,髋关节发育不良 骨关节炎,43%79,%,2,成人,DDH,外科治则,治疗总则 不同的发展阶段，不同的治疗措施,治疗目的,早期阶段 截骨术,改善臼和头对合关系，,预防和推迟髋骨关节炎的发生,晚期阶段,关节置换术，缓解髋关,节疼痛，改善髋关节功能,中期阶段,关节成形术，减轻疼痛，改善功,能，推迟关节置换术的时间,3,成人,DDH,外科治疗的选择,早期阶段,:,重建性骨盆截骨术,中期阶段,:,挽救性骨盆截骨术,晚期阶段,:,关节置换术,Sutherland,Steel,Tonnis,Bernese,Wagner,Ninomiya,等,Chiari Osteotomy,全髋表面置换术,全髋关节置换术,4,重建性骨盆截骨术,Sutherland,截骨术,:,髋臼上缘和耻骨,体,处截骨。截骨后骨块较大，附着的肌肉多，改善股骨头覆盖有限，年轻病人仍可获得好的效果。,1.,骨盆二联截骨术,(1),作 者,随访（年）,病例（髋）,外,CE,角,(,),成功率,(%),Sutherland,（,1977,）,14.1,25,27,92,华西医院,5,10,25,100,华西医院,5 10 25 100,5,2.,骨盆三联截骨术,（,1,）,Steel,三联截骨术,作 者,随访（年）,病例（髋）,外,CE,角,(,),前,CE,角,(,),成功率,(%),Kleuver(1997),10,48,19,26,81,Lee,(1993),23,62,95.2,Van Hellemondt,(2005),15,51,65,Hailer(2005),23,61,68,重建性骨盆截骨术,两个切口，髂骨、耻骨和坐骨支截断,髋臼向外、下旋转，包容矫正效果良好,损伤较大，损伤骨盆完整性和稳定性,截骨处 不愈合的风险。,6,（,2,）,Tnnis,三联截骨术,重建性骨盆截骨术,三个切口，髂骨、耻骨和坐骨支截断,髋臼向外、下旋转，增加头臼包容,改善,CE,角及髋臼指数,损伤较大，损伤骨盆完整性和稳定性,截骨处不愈合的风险。,术中需要变动体位,7,（,2,）,T,nnis,三联截骨术,效果评价,:,作 者,随访（年）,病例（髋）,外,CE,角,(,),前,CE,角,(,),成功率,(%),T,nnis,(1994),8,216,20,20,85,Kirshnner(2002),2.9,48,10.6 32.2,18.6 33.5,68,Van Bremen(2006),3.5,38,81.7,重建性骨盆截骨术,8,3.,髋臼周围截骨术,截断坐骨上支前端、耻骨上支及髋臼周围，将,髋臼向外旋转至髋臼对股骨头的充分覆盖。,重建性骨盆截骨术,（,1,）,Bernese,髋臼截骨术,1983,年，瑞士,Bernese,大学,Ganz,医生设计,9,重建性骨盆截骨术,Bernese,截骨术适应证,进行性疼痛,关节活动范围基本正常,髋臼骨骺已经闭合，,50,岁,头无明显变形,外展位臼与头能包,容,CE,角,20,，髋臼指数,43,T,nnis 0,，,I,，,II,期,髋臼骨骺尚未愈合,或,50,岁,髋关节活动范围受限超过,50%,股骨头变形明显，头臼对合不和谐,严重骨关节炎（,T,nnis III,期）,Bernese,截骨术禁忌证,10,一,个手术入路完成,截骨块游离程度好，各方向矫正畸形,髋臼血液循环保持完整，髋臼骨坏死的几率很小,保留骨盆后侧支撑，骨盆的机械性完整,内固定简单可靠，术后可以早期下地扶拐行走,不影响年轻女性的正常分娩,并发症包括髋臼缺血性骨坏死、神经血管损伤、,耻骨坐骨骨不连等。,坐骨及髋臼后方截骨较盲目，需在,X,线监视下进行,重建性骨盆截骨术,Bernese,髋臼周围截骨术特点,11,重建性骨盆截骨术,Bernese,截骨术的效果评价,作 者,随访（年）,病例（髋）,外,CE,角,(,),前,CE,角,(,),成功率,(%),Siebenrock(1999),11.3,71,28,24,73,Dagher(2003),3.5,57,2 25,-6 39.5,83,Ganz(2004),75,31,26,Kraal(2005),7-15,26,15 37,22 38,84.6,Clohisy(2005),17.6,16,-20.5 24.1,-25.4 25.6,87.5,积水潭医院,6,96,87,33,93,25.5,12.0,35.5,13.0,12,最早由,Wagner,和,Eppright,设计,重建性骨盆截骨术,3.,髋臼周围截骨术,（,2,）髋臼旋转截骨术（,RAO),Ninomiya and Tagawa,(1968),提出设计,RAO,在髋臼上缘,1.5cm,以上，三维立体面环形截骨，髋臼向前、外、下方旋转。,13,一,个手术入路完成全部截骨，截骨位置接近髋臼,矫正完全，骨盆形状完整,球形截骨，截骨接触面大，稳定性好，防止骨不愈合,不影响年轻女性的正常分娩,髋臼缺血性骨坏死及截骨刀进入,关节内的风险。,截骨技术复杂,重建性骨盆截骨术,RAO,旋转截骨术特点,14,重建性骨盆截骨术,RAO,旋转截骨术的适应证和禁忌证,同,Bernese,髋臼周围截骨术,作者,随访,(,年,),数量（髋）,成功率,(%),Nakamura(1998),13,145,85,Takatori,(2001),19.8,15,80,Ko,(2002),5.5,38,84,Hasegawa,(2002),7.5,132,95,*,Yasunaga,(2004),11,61,89,*,RAO,截骨术的效果评价,Masahiko,（,2002,）,10 50 1,例转换,THA,*,放射线影像成功率,15,RAO,截骨术的效果,F/31,关节盂唇撕裂,17,38,16,挽救性骨盆截骨术,Chiari,骨盆截骨术,(1),关节囊成形术,截骨远端内移,:,增加股骨头骨性覆盖,旋转中心内移,改善关节稳定性,缓解疼痛,重力运动臂,关节内压力,缺点,:,单平面截骨，前方缺损,重建髋臼呈台阶状，无,软骨结构改变,17,手术适应证,中期髋关节存在明显骨关节炎,髋臼和股骨头关节面形态对合不和谐,拒绝关节置换术的,T,nnis III,期,挽救性骨盆截骨术,Chiari,骨盆截骨术,(2),手术禁忌证,关节运动受限,(,屈曲,外展,),关节位置过高,(,截骨线超过坐骨切迹,),股骨头无骨性覆盖者,18,Chiari,截骨术的效果评价,40,12,33,9,作 者,随访（年）,病例（髋）,外,CE,角,(,),成功率,(%),Debnath,（,2006,）,14.1,12,改善,72,100,Gaga,la(2006),early,36,17.2 44.9,100,Migaud,(2004),13,89,94,Ito H(2004),11.2,32,72,Nakata(2001),15,96,-6 40,82,Migaud,：以转换,THA,为止点，,18,年成功率,68%,；加植骨者,20,年成功率,37%,（,2004,，,CORR),19,手术适应证,继发髋骨关节炎,髋痛伴功能障碍,高位脱位伴下腰椎退,行性变或对侧膝痛,髋关节发育不良晚期阶段的外科治疗,1.,全髋关节置换术,手术禁忌证,髋外展肌力不足，跛行步态，无髋痛,高位脱位伴有骨盆骨量严重缺乏,20,Hartofilakidis,分类法,C,rowe,分类法,级,100%,型,半脱位,型,低位脱位,型,高位脱位,半脱位,低位脱位,高位脱位,21,病理改变特特点,髋臼小而浅平，假臼形成或呈倾斜状,股骨头小而变形,股骨颈前倾角变大,继发病变,A.,股骨干,B.,髋关节周围肌肉,C.,腰段脊柱,严格掌握,THA,手术指征,对于年轻病人应首先行骨盆截骨，中老年严重的,髋关节疼痛伴功能障碍或同时继发腰椎退变才考,虑,关节,置换,22,术前外展肌评定,外展肌功能状态影响术后髋关节的稳定,23,表面肌电图检查臀中肌收缩,股内侧肌,股 直 肌,臀 大 肌,臀 中 肌,术前外展肌评定,VEPC-MRI,检查臀中肌,24,恢复正常的解剖关系，重建髋关,节旋转中心,单侧脱位，利于肢体延长避免双,下肢不等长,改善外展肌的张力和肌力,真臼位置髂骨较厚,髋臼的重建位置,真臼位置,髋臼位置,-,真臼,25,闭孔作为解剖标志,充分松解软组织,单侧下肢一次延长,4cm,真臼位置假体置换的局限,术中真臼定位困难,肢体延长过多可能造成血管神经损伤,解 决 方 法,26,髋臼的重建方法,I.,常规髋臼置换,48mm,臼杯,II.,真,臼加深,小号髋臼，或,植骨加深髋,臼,27,髋臼的重建方法,III.,真臼位加深髋臼,/,髋臼内侧壁截骨（,MWO,）后，,48mm,IV.,髋臼结构性植骨,28,1,、调整前倾角,2,、调整肢体长度,大转子截骨,(,单侧,),或转子下截骨,(,双侧,),3,、谨慎挫髓,皮质薄者用异体骨板植骨,股骨柄的置换方法,皮质骨板,29,避免为矫正不等长而造成下肢血管神经的损伤,纠正肢体长度时应注意骨盆有无倾斜,肢体一般延长,4cm,应注意监测坐骨神经的张力,双下肢不等长的矫正,肢体不等长的调整,骨盆倾斜和脊柱侧弯,肢体长度调整时应考虑,避免手术侧肢体过长,30,髋外展功能的重建,DDH,臀中肌挛缩，可以通过将股骨大转子下移，重建髋外展功能,31,髋臼,非骨水泥型,植骨量大时可选骨水泥型,股骨,非骨水泥型,骨水泥型,假体选择及固定方法,32,随访,85,例,98,髋,3-8,年，平均,5,年。,关节疼痛缓解活动功能满意均可独立步行活动,Harris,评分为,89.3,无假体松动和翻修病例,人工髋臼的平均外展角,44,宿主骨对臼杯的平均覆盖率为,96.6%,金属臼杯与宿主髋臼之间未见透光线,两例骨水泥股骨柄在,1,区出现了透光线，,骨水泥套连续性完好，,假体柄无松动下沉,临床结果,大转子骨不愈合,1,例,X,线结果,33,CASE 1,半脱位,F/35,-9,45,-35,髋臼覆盖率,92%,34,低位脱位,半脱位,CASE 2,双侧,DDH,F,43,30,髋臼覆盖率,97.2%,髋臼覆盖率,100%,35,CASE 3,高位脱位,PO 8Y,42,髋臼覆盖率,96.7%,36,髋关节发育不良晚期阶段的外科治疗,2.,全髋关节表面置换术,置换髋臼和股骨头的表面,保留臼与头的大部分软骨下骨,不侵及股骨颈和股骨髓腔,恢复正常的解剖结构及生物力学环境,最少截骨，保存骨量，翻修容易,THA,符合力学模式，避免股骨近端应力遮挡,大直径的股骨头,运动范围比传统,THA,大,脱位风险最小，稳定性增强,感染的几率下降,早期康复,特点,37,手术适应证,DDH,伴有骨关节炎，,Crowe I,和,II,期；,股骨髓腔太小而不能植入常规全髋关,节置换的最小股骨柄假体,Legg-Calve-Perthes,病后遗,DDH,及骨,关节炎。,严重的,DDH,股骨侧骨质疏松严重,对金属离子超敏以及肾功能损害严重,伴有范围广泛的股骨头缺血性坏死,手术禁忌证,38,DDH,的髋关节解剖结构变形，表面置换术有特殊的要求,:,避免术中准备股骨截骨时造成股骨颈的切迹,避免安装的股骨头杯缘切割股骨颈皮质骨,为矫正股骨颈前倾角,可加行股骨旋转截骨术,成人,DDH,解剖特点的影响,股骨颈切迹,股骨近段截骨矫正股骨颈前倾角,39,术前模板测量：确定假体型号及安装位置 股骨颈中心轴线的定位：中心轴定位器 导航系统辅助 股骨头切骨准备,避免,关节表面置换术,:,要求熟练的操作技术,髋臼杯,真臼位置安装技术,股骨头假体安装技术,40,Birmingham Resurfacing Arthroplasty(BHR),:Simth&Nephew(MMT),Conseve plus,:Wright,Durom TM,:Zimmer,髋关节表面置换假体的选择,41,全髋表面置换术后结果文献评价,作 者,随访（年）,年龄,病例（髋）,成功率,(%),McMinn,（,2004,）,3.3(1-8,）,48.3,446,99.8,Amstutz,(2004),3.5,（,2-6,）,48,400,97,Shimmin,(2005),3(25-52,月）,52.1,230,99.14,Yoo(2005),6,月,-7,年,38,307,99.67,Amstutz,(2005),4.7,25,92,华西医院,4,年,52,36,100,DDH,42,CASE 1,F/59Y,144,38,43,CASE 2 F/43Y,140,142,50,42,44,CASE 3/30Y,40,138,45,术后髋关节活动度恢复演示,46,DDH,晚期患者，,应先,行全,髋关节表面置换术,效果优于传统的,THA,长期结果有待进一步观察,髋关节表面置换术小结,47,总 结,髋关节发育不良的外科治疗，应结合其发展的不同阶段，采用相应的外科治疗措,施进行干预，最终的治疗目标是：,缓解疼痛，恢复髋关节功能,48,谢谢,49,