抗微生物基本药物培训(医师).ppt

.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗微生物药物,昆明医学院附属甘美医院,昆明市第一人民医院,田静,.,前 言,微生物,是存在于自然界的一群体形微小、,结构简单、肉眼看不见，必须借助光学或电子,显微镜放大数百倍、数千倍甚至数万倍才能观,察到的微小生物。,微生物包括,细菌、放线菌、真菌、立克次,体、衣原体、支原体、螺旋体、病毒,等。,.,具有致病性的微生物称为,病原体,（即病,原微生物），包括细菌、病毒、衣原体、,支原体、螺旋体、真菌等。有些微生物,在正常情况下是不致病的，在体内与人,体相互依存，而在特定条件下可引起疾,病（如人体免疫功能下降时），称为,条,件性病原体,。,.,一、抗菌药物的基本概念,抗微生物药,能抑制或杀灭有关病原微生物，多用于,预防和治疗相关微生物的各种感染。,抗菌药,能抑制或杀灭细菌，用于预防和治疗细菌性,感染的药物。,抗生素,指由细菌、真菌或其他微生物在生活过程所,产生的具有抗病原体或其他活性的一类物质。,抗菌谱,抗菌药抑制或杀灭病原微生物的范围。,抗菌活性,药物抑制或杀灭细菌的能力。,.,抗菌药物的基本概念,抗菌药物,是指治疗,细菌、支原体、衣原,体、立克次体、螺旋体、真菌,等病原微,生物所致感染性疾病的药物，不包括治,疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感,染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中,药制剂。,.,抗菌药物的基本概念,最低抑菌浓度,（MIC）,药物能抑制培养基,内细菌生长的最低浓度。,抑菌药,仅能抑制细菌的生长和繁殖而不能将,其杀灭的药物。,最低杀菌浓度（MBC）,药物能杀灭培养基,细菌的最低浓度。,杀菌药,不仅抑制细菌的生长，并能将其杀灭,的药物。,.,抗菌药物的基本概念,化疗指数,是衡量化疗药物,临床应用价值,和,安全性评价,的重要参数，一般可用动,物实验的 LD,50,/ED,50,或 LD,5,/ED,95,的比值,表示。,抗菌后效应（PAE）,即足量用药后即使,浓度下降到有效水平以下，细菌在若干,小时内依然处于被抑制状态。,.,抗菌药物的基本概念,浓度依赖性抗菌药:,杀菌和浓度有关的叫浓度,依赖性的抗菌药。,喹诺酮类、氨基糖苷类等可,一日一次给药(重症感染例外),时间依赖性抗菌药：,跟浓度没有关系的抗菌药,叫浓度非依赖性的抗菌药，或者叫做时间依赖,性的抗菌药。,-内酰胺类、红霉素、克林霉,素等消除半衰期短,应一日多次给药.,.,抗生素的PK/PD参数,对时间依赖性的抗菌药如-内酰胺类的药,物，大环内酯类、克林霉素、糖肽类等以,TMIC,，即在两次用药间隔的时间中应有大于,50%时间,的血药浓度,高于MIC值,才可达到临,床疗效；,如对-内酰胺类只有当剂量达到TMIC大于,50%时临床疗效才可达到85%以上。,.,抗生素的PK/PD参数,对于浓度依赖性抗菌药物，如氨基糖苷类和喹,诺酮类属与疗效有关的参数是,AUC/MIC,，即,曲线下面积,。,当药敏报告为敏感（S），表示用常规剂量治,疗可获得临床疗效；,药敏报告是中介度（I）表示加大剂量或药物,浓缩部位可有疗效；,药敏报告耐药（R）表示该药无疗效。,.,抗菌药物临床应用指导原则,选择抗菌药物的基本原则,尽早确立病原学判断,熟悉各种抗菌药物的活性、作用、抗菌谱、,药动学特征和不良反应；根据药物抗菌效应,及疾病严重程度选择药物；根据药动学特点,和感染部位选药。,按患者的生理、病理、免疫功能等状态合理用药。,.,抗菌药物临床应用指导原则,选择抗菌药物的基本原则,尽量运用抗感染药的序贯治疗，即及,早从肠外给药转变为口服给药的方法。,对老年人的选药须谨慎。,选用杀菌剂；避免使用肾毒性大的药物；低治疗量；注意全身状况；,避免抗菌药物的不良反应。,.,抗菌药物临床应用指导原则,应用抗菌药物的基本原则,制定合理的给药方案,注意给药方式的合理性,严格控制抗菌药物的联合应用,注意肝肾功能减退者的应用,强调综合性治疗措施的重要性,.,抗菌药物临床应用指导原则,抗菌药联合应用的指征：,1、病因未明的严重感染；,2、单一抗菌药不能控制的严重感染；,3、单一抗菌药物不能控制的混合感染；,4、长期用药致病菌有产生耐药性可能；,5、联合用药毒性较大的药量须减少。,.,抗菌药物联合应用,抗菌药物两个联合应用的几种结果,协同：1+1大于2的状态。,相加：1+1等于2的状态。,无关：就是各自发挥作用，不是共同达到一个目标，而是向着不同的目标。,拮抗：两种药物联合使用以后，效果反而降低，这在临床上面也比较常见的。,.,预防用药指征：,内儿科有预防用药指征:,1.一种/两种特定病原菌感染（如：风湿、流脑、,鼠疫、伤寒）,2.一定时间段内发生的感染（如：流脑、鼠疫、,伤寒等流行期）,3.患者原发疾病可以治愈或缓解者,4.特定人群高危状况下的病原体感染（如：新生,儿 病房链球菌）,16,.,17,外科手术切口分类与预防用药指征,(1),I类手术（清洁切口）：,手术野为人体无菌部位,未进入炎症区;未进入呼吸道,消化道和泌尿生殖道,以及闭合性创伤手术,并非所有清洁手术都需要预防用药,大多数无需预防使用抗菌药(依靠无菌技术及细致的手术操作),需要预防使用抗菌药的情况,（1）手术范围大、出血多、时间长,（2）手术涉及重要脏器,（3）有异物植入,（4）其它感染高危因素：高龄（年龄70）,多年糖尿病控制不佳,恶性肿瘤放、化疗中,免疫缺陷者,营养不良者,.,18,外科手术切口分类与预防用药指征,(2),II类手术（清洁-污染切口）：,手术进入呼吸道,消化道和泌尿生殖道但无明显污染,例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部、开放性骨折或创伤手术,大多数需预防使用抗菌药,III类手术（污染切口）：,新鲜开放性创伤手术;手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出;术中无菌技术有明显缺陷；,污染较轻的,III类手术,需预防使用抗菌药,污染严重的,III类手术,需治疗使用抗菌药,.,外科手术切口分类与预防用药指征,(3),类手术(污秽-感染切口),有失活组织的陈旧性创伤手术;已确定的临床感染或穿孔,已有严重污染或已有感染,应在手术前即开始,治疗性,应用抗菌药物,（不列为预防用药，属于治疗用药范围）,19,.,根据抗菌药的特性选择最佳方案,合理选用抗菌药需综合考虑,“病原体药物人体”三个关键因素,.,人体、抗菌药物及细菌的相互关系,.,独特的抗菌特点,可从药物的抗菌谱确定各品种独特的抗菌特点。,第三代头孢菌素中，头孢他啶对铜绿假单胞菌的作用最强；,氨基糖苷类中以妥布霉素对铜绿假单胞菌的作用突出，其次为庆大霉素；,因此，通常将头孢他啶或/和妥布霉素作为铜绿假单胞菌严重感染的首选方案；,.,在感染部位药物浓度足够高且维持一定时间,抗菌药的吸收、分布、代谢、排泄等药动学特点直,接影响药物在感染部位的浓度高低和决定抗菌杀菌,的持续时间。大多数抗菌药在血供丰富的组织及尿、,浆膜腔中的浓度可达有效水平，故这些部位的细菌,感染易于控制。但在血供差的组织或有生理屏障的,部位，药物浓度较低，如骨、脑脊液、前列腺等。,.,克林霉素、林可霉素、磷霉素、环丙沙星等在骨组织中浓度较高，超过常见致病菌的抑菌浓度；,磺胺药、甲硝唑、氧氟沙星、氟康唑、异烟肼、利褔平等较容易透过血脑屏障，多数青霉素类及头孢菌素类、环丙沙星、阿米卡星等也能透过血脑屏障；,氟喹诺酮类、红霉素、SMZ-TMP、四环素等在前列腺组织中的浓度较高。,临床医师可根据致病菌的种类，从中选用组,织浓度高，且抗菌作用强的品种,.,对患者安全,临床上对小儿、老年人及授乳妇常选用-内酰胺类,较为安全。孕妇可安全选用-内酰胺类、大环内酯,类（除酯化物外）、磷霉素等。一般肝功能不全者,宜选用大多数-内酰胺类、磷霉素、氨基糖苷类，,其次可选环丙沙星等，可按原常规剂量给药。肾功,能不全者尽量选用主要经肝胆系统排泄、或在体内,代谢率较高的、或经肾、肝双重途径排泄、对肾脏,无毒性的品种。,.,二、抗菌药物的作用机制,1,.干扰细菌细胞壁的合成,青霉素类、头孢菌素类、磷霉素,2.抑制细菌蛋白质合成,氨基糖苷类、大环内酯类、克林霉素,3.抑制细菌DNA合成,喹诺酮类,4.干扰叶酸合成途径,磺胺类,.,三、细菌产生耐药的机制,耐药性（抗药性）：指病原体对药物反应性降,低的一种状态。,关于耐药的机制，它的生化基础包括：,抗菌药物被代谢为无活性物质，如-内酰胺酶、乙酰化酶等；,抗菌药物靶位改变，如MRSA；,细菌对抗菌药物通透性改变；,主动外排；,细菌代谢途径改变，等等。,.,四、抗微生物药的分类,按化学结构,按所作用的微生物,青霉素类,抗结核药,头孢菌素类,抗麻风药,氨基糖苷类,抗真菌药,大环内酯类,抗病毒药,其他抗生素类,磺胺类,喹诺酮类,硝基呋喃类,硝咪唑类,.,（一）青霉素类,天然青霉素窄谱,青霉素,G,、,青霉素,V,（省基）,半合成青霉素,耐酶,青霉素,苯唑西林,，可注射和口服。,广谱,青霉素耐酸、可口服，不耐酶，对,耐药金葡菌感染和铜绿假单胞菌无效。,氨苄西林、阿莫西林,抗铜绿假单胞菌,青霉素不耐酸，,哌拉西林,-,内酰胺类抗生素复方制剂,阿莫西林克拉维酸钾,.,青霉素类,青霉素类抗生素,水溶性好,，消除半衰期大多不超,2,小时,，主要经肾排出，多数品种可经血液透析清除。,主要不良反应为,过敏反应,。,青霉素类不同品种间存在着,交叉过敏,。,对,繁殖期,细菌起杀菌作用,。为,时间依赖型,抗生素。,静脉滴注给药,：宜将一次剂量的药物溶于约,100ml,氯化钠注射液中，于,0.51h,内滴完，一则可在较短时间内达到较高的血药浓度，二则可减少药物分解并产生致敏物质。,.,青霉素类,氨苄西林和阿莫西林,【,作用特点,】,其抗菌谱与抗菌活性相似，阿莫西林抗菌谱广,对不产酶的葡萄球菌链球菌的抗菌作用次于青,霉素，对肠球菌的作用良好，且对流感嗜血杆,菌、大肠杆菌、沙门菌属、奇异变形杆菌、志,贺菌属等革兰阴性杆菌具良好的抗菌活性。在,胆汁中浓度高，易透过血脑屏障，在脑脊液中,可达有效水平。,.,青霉素类,阿莫西林对肠球菌与沙门菌属的作用较强，而氨苄西林对流感杆菌稍强；,阿莫西林的杀菌作用更强更快；,阿莫西林皮疹发生率明显低于氨苄西林；,同剂量口服后，阿莫西林的血药浓度较高；,生物利用度高。因此口服给药，以阿莫西林为优。,.,（二）头孢菌素类,头孢菌素类其活性基团也是,内酰胺,环，与青霉素类有相似的理化特性、生,物活性、作用机制和临床应用。,根据其抗菌谱、抗菌强度、对内酰,胺酶的稳定性、对肾脏的毒性分为四代。,.,头孢菌素类,分类,抗菌谱,对-内酰胺,酶稳定性,肾毒性,代表药,第一代,窄，与PG相似,G+2、3 代,G-差,不稳定（但对金葡,菌所产的酶稳定）,有,头孢氨苄,头孢唑林钠,头孢拉定,头孢硫脒,第二代,比一代广,G+1代，3代,部分对厌氧菌有效,较稳定,较一代轻,头孢呋辛,头孢克洛,第三代,更广,G+1、2代,对铜绿假单胞菌、厌氧菌有效,稳定,基本无,头孢曲松,头孢噻肟钠,头孢他啶,头孢匹胺,头孢克肟,.,头孢菌素类,不良反应,过敏反应：对青霉素过敏者约有10%30%对头孢,菌素过敏，而对头孢菌素过敏者绝大多数对青霉素,过敏；,胃肠道反应；,肝毒性；大剂量,第一代的头孢氨苄大剂量时可出现肾脏毒性，这,与近曲小管细胞损害有关；,二重感染；,凝血功能障碍；抑制肠道菌群产生维生素,K,；,.,头孢呋辛,作用特点,是较好的品种，对肠杆菌科细菌的抗,菌作用良好；,对细菌产的内酰胺酶极其稳定;,几无肾毒性；,能顺利透过血脑屏障；,既有注射又有口服制剂。,.,头孢曲松,作用特点,透过,血脑屏障,的药物浓度居头孢菌素首位；,其消除半减期长达,8h,，故每日只需给药,1次,；,40%,的药物自胆汁排泄，更适用于肝胆系统,与中枢神经系统细菌感染，肝或肾功能不全,者使用也较为安全，药物剂量的调整不很严,格；不良反应主要表现为对肠道正常菌群有,一定影响。,.,头孢曲松,与氨基苷类对许多革兰阴性杆菌的协同作用已被证实。对于铜绿假单胞菌等所致的严重的危及生命的感染，应当考虑联合用药。因两种药物具有物理不相容性，故在使用时应分开用药。,本品不能加入哈特曼氏以及林格氏等含有钙的溶液中使用。本品与含,钙剂或含钙产品,合并用药有可能导致,致死性,结局的不良事件。,.,头孢噻肟,对大肠埃希菌、克雷伯菌属和沙门菌属等肠杆菌科细菌有强大活性。对普通变形杆菌和枸橼酸杆菌属亦有良好作用。,对铜绿假单胞菌和产碱杆菌无抗菌活性。,对流感杆菌、淋病奈瑟菌,(,包括产,-,内酰胺酶株,),、脑膜炎奈瑟菌和卡他莫拉菌等均有强大作用。,约,80%,的给药量经肾排泄。,.,头孢他啶,对大肠埃希菌等肠杆菌科细菌和流感嗜血杆菌、,铜绿假单胞菌,等有高度抗菌活性。对硝酸盐阴性杆菌、产碱杆菌等亦有良好抗菌作用。对于细菌产生的大多数,-,内酰胺酶高度稳定，故其对上述革兰阴性杆菌中多重耐药菌株仍可具抗菌活性。肺炎球菌、溶血性链球菌等革兰阳性球菌对本品高度敏感。,主要自肾小球滤过排出。,.,头孢匹胺,对金黄色葡萄球菌属、链球菌属,(,肠球菌除外,),、厌氧球菌属、大肠杆菌、柠檬酸菌属、克雷白氏杆菌属、肠杆菌属、变形杆菌属、假单胞菌属、流感嗜血杆菌、,不动细菌属、,拟杆菌属中对本药敏感的细菌。,对铜绿假单胞菌有很强的抗菌活性,。,给药,12-24,小时后尿中仍保持的高浓度。大部分由胆汁排泄，胆汁中头孢匹胺的浓度大于血浆中的,10,倍，在肝胆组织的分布浓度很高，在女性生殖系统、腹腔内渗液、口腔组织、扁桃体组织、皮肤和烧伤组织及痰液中的分布良好。,禁止饮酒或含酒精性饮料，含,N-,甲巯四唑硫代甲基引起的,戒酒硫样,症状。,.,内酰胺类抗生素的共同特性,结构上均具有内酰胺环,杀菌剂,多数品种半衰期1h左右，需每日多次给药，个别品种除外,临床应用指证广，可用于各类细菌性感染,多数品种不良反应少，必要时可大剂量给药,相同特性品种间存在交叉耐药,.,内酰胺类抗生素的不同特性,分为多个亚类，各亚类内品种间抗菌谱,也不完全相同，如第三代头孢菌素间的抗,菌谱不同,各品种的代谢、排泄途径不同，在脏器,功能不全等特殊人群需作不同的剂量调整,各品种间不良反应不同,.,（三）氨基糖苷类,庆大霉素、,妥布霉素,特点,水溶性、稳定性较好。但肠道一般不,吸收，必须通过注射途径给药。,抗菌谱主要是针对葡萄球菌、肠杆菌,还有铜绿假单胞菌及分支杆菌。,有一定的肾脏、耳的毒性,.,氨基糖苷类,抗菌作用机制,氨基糖苷类能影响蛋白质合成的全过程。,氨基糖苷类治疗窗,治疗窗就是它的治疗浓度到它引起毒性,的浓度之间的范围。,有效浓度和毒性浓度之间的差别不太大,时，窗口比较窄，这个时候易引起毒性。,.,氨基糖苷类,.,氨基糖苷类,特殊人群用药：,属孕妇用药的D类，即对人类有危害。可能引,起胎儿听力损害。妊娠妇女使用本品前必须充,分权衡利弊。哺乳期妇女用药时宜暂停哺乳。,在儿科中应慎用，尤其早产儿及新生儿的肾脏,组织尚未发育完全，使本类药物的半衰期延长,药物易在体内蓄积产生毒性反应。,老年患者的肾功能有一定程度的生理性减退，,即使肾功能的测定值在正常范围内，仍应采用,较小治疗量。,.,氨基糖苷类,药物相互作用：,1.与强利尿剂（呋塞米）或万古霉素等合用，可能增,加耳毒性与肾毒性。,2.与其他耳毒性药物（红霉素）联用，耳中毒的可能,加强。,3.与头孢菌素类、右旋糖酐等联用，可致肾毒性加强。,4.与肌肉松弛药联用，可增加神经肌肉阻滞作用,5.氨基糖苷类与-内酰胺类混合时可导致相互失活，,与上述抗生素联合应用时必须分瓶滴注。亦不宜与,其他药物同瓶滴注。,.,阿米卡星,对多数氨基糖苷类钝化酶稳定,，故尤其适,用于治疗革兰阴性杆菌对卡那霉素、庆大霉素,或妥布霉素耐药菌株所致的严重感染。,由于缺少特异性拮抗剂，本品过量或引起,毒性反应时，主要用对症疗法和支持疗法，同,时补充大量水分。血液透析或腹膜透析有助于,从血中清除阿米卡星。,.,妥布霉素,适用于铜绿假单胞菌、变形杆菌属、大肠埃希菌、,克雷伯菌属、肠杆菌属、沙雷菌属所致的感染。,本品用于铜绿假单胞菌脑膜炎或脑室炎时可鞘内,注射给药；,用于支气管及肺部感染时可同时气溶吸入本品作,为辅助治疗。,对铜绿假单胞菌的抗菌作用较庆大霉素强35,倍，对庆大霉素中度敏感的铜绿假单胞菌对本品高度,敏感。,.,（四）大环内酯类,红霉素、,琥乙红霉素、罗红霉素、,阿奇霉素,抗菌作用特点,抗菌谱窄,需氧G+和G-菌、部分厌氧菌、不典型病原体,对某些螺,旋体、衣原体、支原体及立克次体有良好效果；,不同品种间交叉耐药性,碱性环境中抗菌活性较强，故尿路感染时要碱化尿液,血药浓度低，在前列腺浓度相对较高,药物不易透过血脑屏障,.,大环内酯类,主要经胆汁排泄，进行肝肠循环；,毒性低微，主要不良反应为胃肠道反应和肝功能损害；,口服给药时不耐酸，常采用肠溶片或酯化衍生物；,细胞内浓度细胞外浓度，有利于杀灭细胞内繁殖的病原体。,通常为抑菌药，高浓度时杀菌。,.,红霉素,体内过程,可被胃酸迅速破坏，主要在小肠上部吸收，多,采用肠溶片或糖衣片。分布在胆汁中的浓度是血浆的10倍，,能扩散进入前列腺并聚集在巨噬细胞和肝脏，炎症可促进组,织渗透。,不良反应,胃肠道反应，静注可发生静脉炎。（,乳糖酸红,霉素,静脉滴注用,5%葡萄糖溶液稀释，勿用盐溶液稀释。）,注意事项,为肝药酶抑制剂。,孕妇慎用。哺乳期妇女慎用或暂停哺乳。,琥乙红霉素,为红霉素的琥珀酸乙酯，在胃酸中较红霉素,稳定。,.,阿奇霉素片,特点：,抗菌谱 红霉素，增加了对革兰阴性菌的作用，强,于红霉素；,对某些细菌有快速杀灭作用；,口服吸收迅速、分布广泛、细胞内游离浓度高于,同期血浆浓度约,10,100,倍；给药量的,50%,以上以原形,经胆道排出；,本品单剂给药后的,(,t1/2),为,35,48,小时，,每天,用药,1,次,饭前,1,小时或饭后,2,小时服用,.,阿奇霉素片,【药物相互作用】,1不宜与含铝或镁的抗酸药同时服用，后者,可降低本品的血药峰浓度；必须合用时，本品,应在服用上述药物前1小时或后2小时给予。,2与茶碱合用时能提高后者在血浆中的浓,度，应注意检测血浆茶碱水平。,3与华法林合用时应注意检查凝血酶原时间。,4与利福喷汀合用会增加后者的毒性。,.,（五）其他抗生素类,克林霉素、,林可霉素,【,注意事项,】,肝、肾功能损害者，孕妇及哺乳期妇女，小于4岁儿,童慎用。,静脉滴注时，每0.3g需用50100ml生理盐水或5%葡,萄糖溶液稀释成小于6mg/ml浓度的药液，缓慢滴注，,通常每分钟不超20mg。,和红霉素类拮抗作用，不可联合使用。,【,不良反应,】,肾功能损害和血尿,.,磷霉素,抗菌作用特点：,与其他抗生素间,不存在交叉耐药性,。与-内酰胺,类合用对金黄色葡萄球菌(包括MRSA)、铜绿假单胞,菌具有协同作用。与氨基糖苷类合用时具协同作用。,主要用于敏感菌所致的各种轻、中度感染。,在体内各组织体液中分布广泛。以肾为最高。可通,过血-脑脊液屏障。可透过胎盘，迅速进入胎儿循,环（孕妇慎用）。,主要经肾排泄可随粪便和乳汁排泄（哺乳期妇女应,避免使用）。,5岁以下儿童禁用。,.,四环素,主要的特点：,可用于敏感微生物所致的下列疾,病：立克次体病，支原体属感染、衣原体属感,染、回归热、布鲁菌病、鼠疫、软下疳等。,治,疗布鲁菌病和鼠疫时需与氨基糖苷类联合应用。,不良反应：,骨牙损害、,肝毒性：妊娠期妇女,、,8岁以下小,儿不宜用本品,。,.,（六）磺胺类,复方磺胺甲噁唑片,对非产酶金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺,炎链球菌、大肠埃希菌、克雷伯菌属、沙门菌,属、变形杆菌属、摩根菌属、志贺菌属等肠杆,菌科细菌、淋球菌、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血,杆菌均具有良好抗菌作用。,治疗卡氏肺孢子虫肺炎，本品系首选。,.,磺胺类,【,药代动力学,】,本品中的SMZ和TMP口服吸收完全，均可吸,收给药量的90%以上。,主要自肾小球滤过和肾小管分泌，尿药浓度明,显高于血药浓度。SMZ 和TMP的血消除半衰,期(t1/2)分别为10小时和810小时，肾功能,减退者，需调整剂量。,吸收后二者均可广泛分布至全身组织和体液中,并可穿透血-脑脊液屏障，达治疗浓度。可穿,过血胎盘屏障，并可分泌至乳汁中。,.,（七）喹诺酮类,代表药：,诺氟沙星,、环丙沙星、,左氧氟沙星,抗菌作用机制,通过抑制,DNA螺旋酶,作用，阻碍DNA合成而导致细菌死亡。,氟喹诺酮类药对人体细胞拓扑异构酶影响较小。,抑制,拓扑异构酶,，干扰DNA复制。,.,喹诺酮类,-,细菌耐药机制,细菌DNA螺旋酶的改变，主要由于gyrA基因突变所致，与细菌高浓度耐药有关；,细菌细胞膜孔蛋白通道的改变或缺失，对药物通透性下降，与低浓度耐药有关。,细菌体内药物泵出作用被激活。,.,喹诺酮类,-,药理学共同特性,抗菌谱广,，尤其对革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌在内有强大的杀菌作用，对金葡菌及产酶金葡菌也有良好抗菌作用；某些品种对结核杆菌，支原体，衣原体及厌氧菌也有作用；,细菌对本类药与其他抗菌药物间,无交叉耐药性；,.,喹诺酮类,-,药理学共同特性,口服吸收良好，部分品种可静脉给药；体内分布广，组织体液浓度高，可达有效抑菌或杀菌水平；血浆半衰期相对较长，血浆蛋白结合率低（14%30%），多数经尿排泄，尿中浓度高；,适用于敏感病原菌所致的尿路感染、呼吸道感染、前列腺炎，淋病及革兰氏阴性菌所致各种感染，骨、关节、皮肤软组织感染。,.,喹诺酮类,-不良反应及应用注意,1.胃肠道反应,2.,CNS,毒性,不宜用于有中枢神经系统病史者，尤其是有癫痫病史的患者。,3.皮肤反应及光敏性皮炎,4.对幼年动物可引起,软骨组织损害,，,对喹诺,酮类药物过敏者、妊娠及哺乳期妇女、18岁以,下患者禁用。,.,喹诺酮类,-不良反应及应用注意,5.可抑制茶碱类、咖啡因和口服抗凝血药在肝中代谢，使上述药物浓度升高引起不良反应。环丙沙星，左氧氟沙星无明显影响。,6.与抗酸药同时应用，可形成络合物而减少吸收，应避免合用。,7.肾功能低下者应用主要经肾排的药物如左氧氟沙星应减量。,8与口服降血糖药同时使用时可能引起低血糖，用药过程中应注意监测血糖浓度，一旦发生低血糖时应立即停用本品。,.,（八）硝基呋喃类,呋喃妥因、,呋喃唑酮,抗菌作用机制：为干扰细菌体内氧化还,原酶系统，从而阻断其代谢过程。,适应症：用于对其敏感的大肠埃希菌、,肠球菌属、葡萄球菌属以及克雷伯菌属、,肠杆菌属等细菌所致的急性单纯性下尿,路感染，也可用于尿路感染的预防。,.,（九）硝咪唑类,甲硝唑,药理作用机制：,抗阿米巴原虫：,抑制原虫的氧化还原反应，使,虫体氮链发生断裂。,抗厌氧菌：,抑制细菌的DNA合成。,杀灭滴虫,的作用：其机理未明,适应症：肠道和肠外阿米巴病；阴道滴虫病、,小袋虫病和皮肤利什曼病、麦地那龙线虫感,染；厌氧菌感染等,.,硝咪唑类,-,甲硝唑,药代动力学：,口服或直肠给药后能迅速而完全吸收，静脉给药后迅,速达峰值。吸收后广泛分布于各组织和体液中，且能,通过血脑屏障，健康人脑脊液中血药浓度为同期血药,浓度的43%。有效浓度能维持12小时。本品经肾排出,60%80%，其余以代谢产物由尿排出。,不良反应：,15%30%,病例出现不良反应，以,消化道反应,最为常,见，一般不影响治疗；,神经系统症状,.,硝咪唑类,-,甲硝唑,注意事项：,有活动性中枢神经系统疾患和血液病者，孕妇及哺乳,期妇女禁用。,1对诊断的干扰：其的代谢产物可使尿液呈深红色,2原有肝脏疾患者，剂量应减少。出现运动失调或,其他中枢神经系统症状时应停药。重复一个疗程前，,应做白细胞计数。厌氧菌感染合并肾功能衰竭者，给,药间隔时间应由8小时延长至12小时。,3本品可抑制酒精代谢，用药期间应戒酒，饮酒后,可能出现腹痛、呕吐、头痛等症状。,.,硝咪唑类,-,甲硝唑,药物相互作用：,甲硝唑能抑制华法林和其他口服抗凝药的代谢，引,起凝血酶原时间延长。,与苯妥英钠、苯巴比妥等合用，可加强甲硝唑代,谢，使血药浓度下降。,与西咪替丁合用，可减缓甲硝唑在肝内的代谢及其,排泄。,与土霉素合用可干扰甲硝唑清除阴道滴虫的作用。,与糖皮质激素合用，可加速甲硝唑从体内排泄，,血药浓度下降约30%。,.,硝咪唑类-,替硝唑,【药代动力学】,在生殖器官、肠道、腹部肌肉、乳汁中可达较,高浓度，在胆汁、唾液中的浓度与同期血药浓,度相仿，,对血脑脊液屏障的穿透性较甲硝唑,高,，脑膜无炎症时脑脊液中的浓度为同期血药,浓度的,80%，,这与其脂溶性较高有关。,可通过血胎盘屏障，在胎儿及胎盘中可达高浓,度。在肝脏代谢。血消除半衰期平均为12.6小,时。,.,硝咪唑类-,替硝唑,【注意事项】,本品滴注速度应缓慢，浓度为2mg/ml时，每次滴注时,间应不少于1小时，浓度大于2mg/ml时，滴注速度宜,再降低12倍。,妊娠3个月内应禁用。3个月以上的孕妇只有具明确指,征时才选用本品。乳汁中浓度与血中浓度相似，哺乳,期妇女应避免使用。,12岁以下患者禁用。,如疗程中发生中枢神经系统不良反应，应及时停药。,用药期间不应饮用含酒精的饮料，可导致双硫仑样反,应。,.,（十）抗结核病药,抗结核病根据其作用特点可分为两类,（1）对结核杆菌有杀灭作用的药物：,链霉素,、阿,米沙星、,异烟肼、利福平、吡嗪酰胺,、环丙沙星、,左氧氟沙星等。氟喹诺酮类药物可渗入巨噬细胞，,能较好的发挥细胞内杀菌作用。,（,2）对结核杆菌有抑制作用的药物：,乙胺丁醇、,对氨基水杨酸钠,等。均为抑菌剂，与其它抗结核药,合用有协同作用且可延缓耐药菌株的产生。,.,抗结核病药,一线抗结核病药：,异烟肼,（口服常缓释剂、注,射剂）、,利福平,（口服常缓释剂）、,吡嗪酰胺,（口服常缓释剂）、,乙胺丁醇,（口服常缓释,剂）、,链霉素,（注射剂）；,二线抗结核病药：,对氨基水杨酸钠,（口服常缓,释剂、注射剂）；,对以上药物耐药者可酌情选用,阿米卡星,、,环丙,沙星、,左氧氟沙星,；,.,抗结核病药,本类药物的应用原则：,1最早用药，药物愈易渗入，对药物的敏感性,高，用药效果好。,2联合用药34种药物联合应用，可增强疗效、,减轻毒性和耐药性的产生。至少联合23种杀,菌或未曾用过的敏感抗结核药。,3规律用药，严格遵照化疗方案所规定的品种、,剂量、给药次数及间隔时间，以保持稳定有效,的血药浓度。,.,抗结核病药,4疗程足够，用药疗程应维持68个月，并定,期复查，防止复发和耐药。,5注意用法，抗结核病药物在短时间内达到最,高有效浓度比长时间维持低浓度疗效好，因,此，可采用每天总量或多日总量一次给药的方,法。,6给药期间定期检查肝、肾功能，及时调整药,物或剂量。,.,抗结核病药-异烟肼,【药代动力学】,口服后迅速自胃肠道吸收，并分布于全身组织和体,液中，包括脑脊液、胸水、腹水、皮肤、肌肉、乳汁,和干酪样组织。并可穿过胎盘屏障。代谢主要在肝,脏中乙酰化而成无活性代谢产物，慢乙酰化者常有肝,脏N-乙酰转移酶缺乏。服用相同剂量的异烟肼，慢乙,酰化因药物蓄积而发生周围神经炎，快乙酰化者则由,于异烟肼代谢较快，产生大量肝毒性代谢产物,乙酰,肼,，较易产生肝损害。,主要经肾排泄，在24小时内排出。,.,抗结核病药-利福平,【药代动力学】,口服吸收良好，在大部分组织和体液中分布良好，包括脑脊液；,在唾液中亦可达有效治疗浓度；可穿过胎盘。进食后服药可使药,物的吸收减少，t1/2为35小时。在肝脏中可被自身诱导微粒,体氧化酶的作用而迅速去乙酰化，成为具有抗菌活性的代谢物,去,乙酰利福平,，水解后形成无活性的代谢物由尿排出。,主要经胆和肠道排泄，可进入肠肝循环，但其去乙酰活性代,谢物则无肠肝循环。60%65%的给药量经粪便排出，其余经尿,排出。亦可经乳汁排出。肾功能减退的患者中本品无积聚。,.,抗结核病药-吡嗪酰胺,【作用特点】,对于酸性环境中生长缓慢的结核杆菌作用强，并可渗入吞,噬细胞和结核杆菌体内，延缓结核杆菌产生耐药性。,【药代动力学】,口服后吸收迅速而完全。广泛分布于全身组织和体液中，,脑脊液内药浓度可达血浓度的87%105%,。t1/2为910,小时，肝、肾功能减退时可能延长。主要在肝中代谢，水,解成,吡嗪酸,，为具有抗菌活性的代谢物。,.,抗结核病药-乙胺丁醇,【药代动力学】,口服后经胃肠道吸收75%80%。广泛分布于全身组,织和体液中(除脑脊液外)。红细胞内药浓度与血浆浓,度相等或为其2倍，并可持续24小时；肾、肺、唾液,和尿内的药浓度较高；蛋白结合率约为20%30%。,半衰期(t1/2)为34小时，肾功能减退者可延长至8,小时。主要经肝脏代谢。经肾小球滤过和肾小管分泌,排出；给药后约80%在24小时内排出。乳汁中的药浓,度约相当于母血药浓度。,.,（十一）抗真菌药,真菌感染有,浅部,真菌感染和,深部,真菌感,染。,抗真菌药,是指具有抑制或杀死真菌生长,或繁殖的药物。,制霉素：,浅部,真菌病,氟康唑：念珠菌病、隐球菌病，,主要用于,各种深部真菌感染，也可用于免疫缺陷者的粘,膜念珠菌感染。,.,抗真菌药,-氟康唑,抗真菌谱广，口服吸收迅速而完全，血药浓度高，蛋白结合率低，组织分布好，可透过血脑屏障。,不良反应主要为消化道反应。,既有口服，又有静脉制剂。,本品主要由肾排出。,孕妇用药前应慎重考虑本品的利弊。哺乳期妇女慎用。,.,（十二）抗病毒药-阿昔洛韦,【,药代动力学】,口服吸收差，约15%30%由胃肠道吸收。广泛分布,至各组织与体液中。在肾、肝和小肠中浓度高，脑脊,液中浓度约为血中浓度的一半。可通过胎盘。在肝内,代谢。t1/2约为2.5小时，无尿者t1/2长达19.5小,时，主要经肾排泄。,给药期间应给予患者充足的水，防止本品在肾小管内,沉淀。,警示,急性肾功能衰竭,.,抗病毒药,-阿昔洛韦,【,适应症】,单纯疱疹病毒感染：用于生殖器疱疹,病毒感染初发和复发病例，对反复发作病例口服,本品用作预防。带状疱疹、免疫缺陷者水痘的治,疗。,【,用法用量】,成人常用量一次0.2g，一日5次，,或一日1g，分次给予。,.,抗病毒药,-利巴韦林,【药理学特点】,广谱抗病毒药。具有抑制呼吸道合胞病毒、流感病毒甲肝,病毒、腺病毒等多种病毒生长的作用。,【药代动力学】,口服吸收迅速，迅速分布到身体各部分，并,可通过血-,脑脊液屏障,。药物在呼吸道分泌物中的浓度高于血药浓度,。能进入红细胞内，且蓄积量大,在红细胞内可蓄积数周,。,可,透过胎盘,，也能进入乳汁。在肝内代谢。主要经肾排,泄。,.,抗病毒药,-利巴韦林,【,注意事项】,1有较强的致畸作用，禁用于孕妇和有可能怀孕的,妇女(在体内消除很慢，停药后4周尚不能完全自体内,清除)。,2哺乳期妇女在用药期间需暂停哺乳，因哺乳期妇,女呼吸道合胞病毒感染具自限性，故不用于此种病例。,3.用氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释成每1ml含1mg的溶液后静脉缓慢滴注。,.,抗病毒药,-,炎琥宁,【适应症】,本品有清热解毒及抗病毒作用，主,要用于病毒性肺炎和病毒性上呼吸道感染。,【用法用量】,临用前，加灭菌注射用水适量使溶解。,肌内注射,一次4080mg 一日12次。,静脉滴注,用5%葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化钠,注射液稀释后滴注 一日0.160.4g 一日12次。,小儿酌减或遵医嘱。,.,抗病毒药,-,炎琥宁,【注意事项】,1对本品过敏者禁用。,2本品对胎盘绒毛滋养叶细胞有细胞毒(杀灭作用)，,故孕妇禁用。,3小儿酌减或遵医嘱。,4本品忌与酸、碱性药物或含有亚硫酸氢钠、焦亚硫酸,钠为抗氧剂的药物配伍。,5本品不宜与氨基糖甙类、喹喏酮类药物配伍。,6本品需输注前新鲜配制。,.,（十三）眼科及外用药,眼科用药,氯霉素滴眼液,左氧氟沙星滴眼液,阿昔洛韦滴眼液,红霉素眼膏,妥布霉素滴眼液,妥布霉素地塞米松滴眼液、眼膏,金霉素眼膏,羟苄唑滴眼液,复方托吡卡胺滴眼液,毛果芸香碱滴眼液,噻吗洛尔滴眼液,氧氟沙星滴耳液,.,氯霉素滴眼液,【作用机制】为广谱抗生素，抑制细菌的蛋白质,合成。对多数革兰阴性菌、某些革兰阳性菌、,沙眼衣原体及立克次体等有抑制作用。,【适应证】结膜炎、角膜炎、眼睑缘炎和沙眼。,【不良反应】偶见眼睛疼痛、视力改变、持续性,发红或刺激感；口腔苦味；偶见,儿童,使用后出,现,再生不良性障碍性贫血,。,【注意事项】,（1）出现不良反应立即停止使用。,（2）如使用34日不见症状改善，应停止使用。,（3）妊娠及哺乳期妇女慎用。,.,红霉素眼膏,【注意事项】,（1）避免接触其他黏膜（如口、鼻等）。,（2）用药部位如有烧灼感、瘙痒、红肿等情况应停药，并将局部药物洗净。,（3）过敏体质、妊娠及哺乳期妇女慎用。,【用法和用量】涂于眼睑内，一日23次，最后1次宜在睡前使用。,.,青光眼用药,青光眼是一组威胁和损害视神经视觉功能、表现为与病理性眼压升高有关的临床症群或眼病。青光眼可分为原发性青光眼、继发性青光眼和发育性青光眼。最常见的是原发性青光眼；其又可分为原发性闭角型青光眼和原发性开角型青光眼。,青光眼用药可通过不同的作用机制降低眼压，用于治疗青光眼。,毛果芸香碱滴眼液、噻吗洛尔滴眼液,.,毛果芸香碱滴眼液,【药理学】本品是拟胆碱药物，,可增加房水排出，降低眼,压,，其作用机制为激动位于瞳孔括约肌、睫状体及分泌腺上,的毒蕈碱型乙酰胆碱受体。,【药物相互作用】,（1）本品与受体阻断剂、碳酸酐酶抑制药、和肾,上腺能受体激动药或高渗脱水剂合用有,协同作用,。,（2）本品与拉坦前列素合用可降低葡萄膜巩膜途径房水,流出的量，,减低降眼压作用。,（3）与局部抗胆碱药物合用可干扰本品的降眼压作用。,与适量的全身抗胆碱药物合用，因全身用药到达眼部的浓,度很低，通常不影响本品的降眼压作用。,.,噻吗洛尔滴眼液,是一种,非选择性-肾上腺能受体拮抗药，,没有明,显的内源性拟交感活性和局麻作用，对心肌无直,接抑制作用。,对高眼压患者和正常人均有降低眼,内压作用,。,【禁忌证】,（1）支气管哮喘或有支气管哮喘史和严重慢性,阻塞性肺病患者。,（2）窦性心动过缓、II或III度房室传导阻滞、,明显心衰、心源性休克者。,（3）对本品过敏者及1岁以下婴幼儿。,.,眼科及外用药,外用药,阿昔洛韦软膏,红霉素软膏,甲硝唑栓剂、阴道泡腾片,克霉唑软膏、栓剂,硝呋太尔制霉菌素阴道栓,布替萘芬乳膏,.,甲硝唑,（阴道栓、泡腾片）,【适应证】用于厌氧菌性阴道病、滴虫性阴道炎及混合感染。,【禁忌证】对本品过敏者、妊娠及哺乳期妇女禁用。,【不良反应】偶见过敏反应。,【用法和用量】阴道给药，用戴上指套的,手指将本品塞入阴道深处，一次12枚,（片），每晚1次。,.,抗寄生虫药-,前言,在由传染性病原体所致的人类疾病,中，原虫和蠕虫感染占很大部分。,疟疾感染者 6亿,蛔虫和鞭虫感染者 10亿,血吸虫和丝虫感染者 6亿,.,抗疟药-蒿甲醚,【适应症】,适用于各型疟疾，但主要用于抗氯喹恶性,疟治疗和凶险型恶性疟的急救。,【,用法用量,】,1.成人常用量，肌内注射，首剂160mg，第2日起每日,1次，每次80mg，连用5日。,2.小儿常用量，肌内注射，首剂按体重3.2mg/kg；第,25日，每次按体重1.6mg/kg，每日1次。,【,注意事项,】,本品遇冷如有凝固现象，可微温溶解后,使用。,.,驱肠虫药-,阿苯达唑,【适应症】,为广谱驱虫药，除用于治疗钩虫、蛔虫、鞭虫、蛲虫、,旋毛虫等线虫病外，还可用于治疗囊虫和包虫病。,【,注意事项,】,1蛲虫病易自身重复感染，故在治疗2周后应重复治,疗一次。,2脑囊虫病人必须住院治疗，以免发生意外。,3合并眼囊虫病时，须先行手术摘除虫体，而后进行,药物治疗。,4孕妇、哺乳期妇女禁用。两岁以下儿童不宜服用。,.,谢 谢,.,